针对晚期心力衰竭患者应规范使用正性肌力药物——《欧洲心脏病学会心力衰竭协会临床专家共识》解读

2023年2月欧洲心脏病学会心力衰竭协会发布《晚期心力衰竭患者中正性肌力药物的应用:欧洲心脏病学会心力衰竭协会临床专家共识》。以往国内外心力衰竭指南建议,应在有器官灌注不良或休克证据的急性失代偿心力衰竭患者中使用正性肌力药物。而这版临床专家共识指出,在一些没有急性严重失代偿的晚期慢性心力衰竭患者中,应用正性肌力药物(如多巴胺、多巴酚丁胺、米力农和左西孟旦等)可能也是合理的,这为正性肌力药物的使用开辟了新的适应人群,也对临床医生合理规范使用正性肌力药物提出更高要求。目前,我国临床工作者对正性肌力药物在晚期心力衰竭的使用仍存在困惑,且不规范用药的情况也时有发生。为帮助我国广大临床医生更好的理解此版专家共识,合理、规范的使用正性肌力药类药物,结合我国国情及临床实践,对此版专家共识进行解读。

非体外循环下冠状动脉旁路移植术中应用正性肌力药物的相关因素

目的：观察和分析冠状动脉旁路移植手术（coronary artery bypass graft，CABG）中应用正性肌力药物的相关因素。方法： 以2012年1月-2013年12月在北京市大兴区人民医院心脏中心接受非体外循环下CABG的患者630（男351，女279）例为研究对象。按术中是否应用正性肌力药物分为应用组（n=330）和未应用组（n=300）。通过回顾原始病历收集临床资料。需要应用正性肌力药物被定义为使用多巴胺剂量超过5 μg/（kg·min）、任何剂量的肾上腺素或去甲肾上腺素、米力农。结果： 确定了3个应用正性肌力药物的独立的相关因素：①心脏指数（CI）≤2.5 L/（min·m2）；②左室射血分数（LVEF）≤35%； ③左室舒张末压（LVEDP）≥25 mmHg。结论： CI≤2.5 L/（min·m2）、LVEF≤35%和LVEDP≥25 mmHg是增加非体外循环下CABG中应用正性肌力药物风险的独立相关因素。

心力衰竭的进展 (7)心功能不全:正性肌力药物的地位正在变化(续4)

心功能不全患者使用正性肌力药物多年,近年来对此进行了重新审视。洋地黄用于慢性收缩功能不全可以改善症状,但不能改善预后。非洋地黄类正性肌力药物主要应用于急性心力衰竭。本文强调要参考循证医学的证据和指南,正确认识正性肌力药物在当今的位置,以远期预后和患者的安全性为主要目标决定治疗的策略。

正性肌力药物治疗充血性心力衰竭的一些新观点

本文对近年新型或传统正性肌力药物治疗充血性心力衰竭(CHF)更新的观点略加综述. 一、正性肌力药物的作用机制一般认为衰竭心肌的收缩力不足主要由于Ca^(2+)转运减少.严重CHF时心肌Ca^(2+)代谢至少可能有三种异常:①心肌儿茶酚胺含量减少及腺苷酸环化酶活性降低,因此Ca^(2+)向衰竭心肌细胞内的转运减少.②肌质网摄Ca^(2+)减少.③肌球蛋白ATP酶对Ca^(2+)的敏感性下降.因此增加心肌细胞胞浆游离Ca^(2+)及增加心肌收缩系统对Ca^(2+)的敏感性仍是治疗CHF的合理疗法.现有正性肌力药物的作用机制均与改善心肌细胞钙动力学有关,可概括为嗜钙性和嗜蛋白性二类.

非洋地黄类正性肌力药物的临床应用

正性肌力药物一直是临床医生治疗心力衰竭的有力武器，但直到20世纪80年代早期才有较多大规模的临床试验来评价这类药物的作用。近年来，人们意识到神经内分泌因素在心力衰竭的病理生理过程中起到至关重要的作用，正性肌力药物临床评价试验结果的公布，

伴有失代偿性心力衰竭慢性肾脏病的正性肌力药物的选择与应用

正性肌力药物是治疗失代偿性心力衰竭的常用药物,但慢性肾脏病患者如何选择与应用,缺乏指导性意见。本文在介绍不同种类正性肌力药物的药理作用基础上,基于循证证据评价正性肌力药物治疗伴有失代偿性心力衰竭的慢性肾脏病患者的获益与风险,旨在为临床医生合理应用正性肌力药物提供借鉴和参考。

非糖甙类正性肌力药物在小儿心衰中的应用

心力衰竭(心衰)是儿科常见的急、危重症。传统的治疗方法主要是用洋地黄加强心肌收缩力和利尿剂利尿等。随着对心衰的基础研究不断深入,正确应用血管扩张剂和非糖甙类正性肌力药物,使心衰的治疗有了很大进展,改变了传统的治疗方法。近年来,对非糖甙类正性肌力药物的研究颇多,如果能合理应用,不仅对早期心衰疗效确切,而且对顽固性心衰也有良好效果。本文就几种常用的,近几年研究较多的非糖甙正性肌力药物,从药理作用和临床应用方面作一简单介绍。

正性肌力药物负荷对左室同步性的影响

目的心肌运动的不同步性与心功能不全症状严重程度密切相关,心室内运动不同步可导致心脏收缩功能的减低和排血量下降,左心室异常重构。正性肌力药物常用于治疗心功能衰竭,但正性肌力药物对左室同步性的影响尚不明了。组织多普勒(tissue Doppler imaging,TDI)通过测量不同节段心肌的收缩期和舒张期达峰时间,可定量评估左室运动的同步性。有关药物对心脏同步性的影响乃至药物再同步治疗,目前研究很少。本试验旨在研究正性肌力药物多巴酚丁胺对左室同步性的影响。方法本研究入选26例患者,男24例,女2例,平均年龄(60．9±11．7)岁。多巴酚丁胺负荷试验采取常规剂量法。超声仪器(GE Vivid 7,USA)自带负荷试验方案软件。在彩色多普勒组织速度成像条件下,采用美国超声心动图学会推荐的12节段法,采集心尖四腔、心尖两腔和心尖左心室长轴观的动态图像,分别记录左心室侧壁和后间隔(心尖四腔观)、左心室前壁和下壁(心尖两腔观)、前间隔和左心室后壁(心尖长轴观)的心肌运动信息。在GE EchoPac工作站上由专人完成全部测量分析。Simpson法测量左室射血分数(EF),定量分析软件分别测量基线状态和峰值剂量每一节段的收缩期峰值速度(Vs)和达峰时间(Ts),舒张早期峰值速度(Ve)和达峰时间(Te),舒张晚期峰值速度(Va)和达峰时间(Ta)。利用速度达峰时间变异系数(cv)作为评价心室内同步性的指标,计算12节段平均Ts-cv,Te-cv和Ta-cv,作为衡量收缩期和舒张期左心室内不同步的指标。基线和峰值剂量阶段比较采用配对亡检验。结果随着多巴酚丁胺剂量的增加,心率从基础的(66±12)次／min增加到峰值剂量的(96±20)次／min。EF明显改善,从基础的(53．6±9．9)％升高到峰值剂量的(57．6±12．4)％(P<0．05)．平均Ts和Ta明显缩短[(133．9±36．1)ms比(89．4±40．6)ms,P=0．001: (854．7±165．8)ms比(565．1±135．5)ms, P=0．049],但Ts-cv变化差异无统计学意义(0．28±0．12比0．30±0．13,P>0．05),Te-cv和Ta-cv有明显恶化趋势(分别为0．07±0．05比0．11±0．07, P=0．01和0．03±0．02比0．05±0．03,P<0．01)。结论正性肌力药物不影响左室收缩期的同步性,但可诱导左室舒张期的不同步。

正性肌力药物在心衰治疗中的应用

心力衰竭(心衰)的治疗目标不仅仅是改善症状,提高生活质量,更重要的是针对心肌重构的机制,防止和延缓心肌重构的进展,从而降低心衰的死亡率和住院率。随着对心力衰竭病理生理和治疗研究的进展,确立了以神经内分泌抑制剂为基础的治疗原则,且已获得大量循证医学的依据。而针对心衰时心肌收缩力减弱的正性肌力药物的地位在降低,循证医学的试验只能显示此类药物有症状疗效,但不能改善预后、降低死亡率。洋地黄的适应证从I类降为IIa类,而非洋地黄类正性肌力药物多为静脉制剂,只是作为短期治疗措施来应用,这些药物能增加心肌耗氧及钙负荷,有潜在风险,因此应用更需谨慎。

正性肌力药物对急性心衰治疗仍起重要作用

10月11日下午．正性肌力药物在心衰治疗中的再评价讨论会在国家会议中心隆重举行。会议由江苏省人民医院心内科黄峻教授主持，来自上海华山医院的著名心血管病专家范维琥教授、施海明教授出席了本次会议。

治疗心力衰竭的正性肌力药物研究进展

近年来,心力衰竭的治疗取得了较大的进展,一些新的正性肌力药物不断出现,但目前这类药物仍处于进一步研究、提高阶段,其作用机理和药理效应并未完全明了, 因此,尚无统一的分类方法.Goldenberg结合药物的分子结构和药理作用所作的分类,比较客观地反映了近年来的进展(表1).

心衰患者正性肌力药物的应用

心力衰竭是心脏病患者终末期常见疾病,治疗原则是纠正血流动力学异常,缓解临床症状,提高运动耐量,改善生活质量,防止心肌损害进一步加重,降低病死率.在心力衰竭的治疗中,正性肌力药物起着至关重要的作用.我们通过一个病例介绍正性肌力药物在心衰治疗中的应用.

慢性心力衰竭其它正性肌力药物的治疗

由于慢性心力衰竭(下称心衰)患者心肌收缩力严重受抑，因而经常采用正性肌力药物治疗。正性肌力药物的短期或长期治疗可使心功能得到改善，因这类药物有心脏的刺激作用，而且能扩张外周血管，但是尽管正性肌力药物能产生有益的血液动力学效果，长期口服治疗并不能使症状和临床状况得到确切的改善，而且长期使用这类药物反而增加病死率，严重心衰患者的这种有害作用尤其突出。

体外循环心脏手术后血浆不同粒径循环微粒含量变化及其与正性肌力药物剂量的相关性

目的通过分析体外循环(CPB)心脏手术前、后不同粒径范围循环微粒(MPs)的含量变化,及其与术后正性肌力药物剂量的相关性,研究MPs与术后心功能的关系。方法收集103例行体外循环下心内直视手术的患者为手术组,分别采集术前、术后12 h、术后72 h静脉血标本;56名同期经过年龄、性别匹配的健康志愿者为正常对照组。通过梯度离心分离MPs,用纳米颗粒跟踪分析法检测各组MPs含量。根据MPs粒径大小将MPs分成不同亚组,比较各组间MPs的含量变化,分析不同粒径范围MPs与术后正性肌力药物剂量的相关性。结果手术组术前、术后血浆MPs含量均较正常对照组升高(P<0.05);手术组不同时间点MPs总含量变化差异无统计学意义(P>0.05)。根据粒径大小将MPs分成0~100、100~200、200~300、300~1 000 nm共4个亚组,术后12 h和术后72 h 0~100 nm MPs含量较术前减小(P<0.05),200~300 nm MPs含量较术前增加(P<0.05)。术后12 h 0~100 nm MPs含量与氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)水平、多巴胺、去甲肾上腺素、米力农剂量呈负相关(P<0.05),200~300 nm MPs含量与NT-proBNP呈正相关(P<0.05);术后72 h 0~100 nm MPs含量与NT-proBNP呈负相关(P<0.05),200~300 nm MPs含量与多巴酚丁胺剂量呈负相关(P<0.05)。结论 CPB辅助心脏外科手术后,不同粒径范围的MPs与术后正性肌力药物剂量有相关性,提示其与术后心功能存在一定的关系。因此,检测术后不同时间不同粒径范围的MPs对临床有指导意义。

复杂先天性心脏病术后正性肌力药物的早期合理应用

目的探讨复杂先天性心脏病（CHD）术后正性肌力药物的早期合理应用。方法选择接受一期矫治手术的复杂CHD患儿51例。利用UrnRandomization法将患儿随机分配进入相应试验组，给予相应剂量的正性肌力药物，用正性肌力药物评分（Is）来表示，分为低剂量组（0〈IS〈10）和高剂量组（10≤IS〈20）。通过脉波指示剂连续心排血量（PiCCO）监测患儿术后24h的心脏指数（cI）、体循环血管阻力指数（SVRI）和肺循环血管阻力指数（PVRI）等血液动力学指标，以术后3h的血液动力学指标作为基础对照值。结果15例发生低心排血量综合征（LCOS），发病率为29．4％。术后12h低剂量组和高剂量组C1分别下降了12．5％[（3．0±0．8），P〈0．01]和18．8％[（2．94-0．8），P〈0．01]，两组SVRl分别增加了5．4％[（1780．4±526．7），P〈0．05]和19．9％[（1741．1±575．2），P〈0．01]。结论复杂CHD患儿心排血量的降低通常发生在术后6—18h，该时段是防治心功能降低的关键时期，低剂量联合应用米力农、多巴胺等正性肌力药物对改善CHD术后的心脏功能有重要意义，高剂量（10≤IS〈20）应用正性肌力药物并不能很好改善患儿心脏功能。

新型正性肌力药物,OPC—8212,对犬循环,呼吸功能的影响

我校于1985年合成的OPC—8212,是一种具有正性肌力作用的抗心衰新药。其理化特征及药理、毒理等指标已经或正在由联合科研组进行广泛的研究,但对循环,呼吸等的整体生理效应尚无报导。本实验的目的在于观察该药对健康麻醉犬循环,呼吸功能的影响,以助了解其临床用药的可行性。