护理不良事件电子上报系统在护理安全管理中的应用

护理不良事件是指与护理相关的损伤,在诊疗护理过程中任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件[1]。医疗安全、护理安全已成为医疗护理质量的生命线,对以往的护理不良事件进行分析,减少或消除对患者和医务人员的危害,

医院护理不良事件电子上报系统的开发与应用

通过专家座谈法遴选出医院护理不良事件上报要素,并与信息软件公司合作,开发不良事件电子上报系统,在医院信息系统中增设了护理不良事件上报模块,提高了护士上报不良事件的工作效率,为护理管理者分析、处理与反馈不良事件提供了信息化平台。

给药错误事件根因类型信息指标的确定与电子上报系统设计

目的确定给药错误事件电子上报系统的根因类型信息项,以实现事件根因类型分析的结构化、自动化。方法参考根因分析理论框架,研究小组初步拟定给药错误事件根因类型信息项并形成函询问卷,以德尔菲法确定给药错误事件根因类型结构化信息内容,由软件工程师根据上报表模块设计需求,开发给药错误事件根因分析结构化电子上报系统。结果给药错误事件电子上报表根因类型结构化信息内容有激发问题(一级指标)18项,提示答案(二级指标)84项;开发的电子上报系统有上报模块和报表模块,报表模块有查询和分析功能。结论确定的根因类型信息涵盖了质量管理的主要因素,上报系统能帮助护理管理者快速、有效地查寻给药错误事件的根本原因,并根据高发原因采取针对性管理措施,提高管理效率及效能。

护理不良事件管理实践

建立护理不良事件电子上报系统,明确事件定义、分类及分级标准,严格按要求进行事件上报、分析与审核,实施护士—护士长—护理部的扁平化管理及主动上报零惩罚策略,使护理人员主动上报护理不良事件,方便了管理者对不良事件的实时监控,有利于护理质量持续改进。