专项质控管理在提高护理病历书写质量中的作用效果分析——评《病历书写基本规范及解读2018新版》

《病历书写基本规范及解读2018新版》由辽宁科学技术出版社出版,卢娜、郑艳、赵可晓撰写。该书以国家卫计委、中医院管理局2010-2017年各项文件、规定为依据,结合等级医院评审标准及医疗工作实际,在原有图书基础上予以更新、补充、完善,更加注重规范执业行为、加强医患沟通、提高诊疗技术和病历书写质量。

过程管理方法和根本原因分析法对规范病历书写及加强医疗质量管理的影响研究

目的探究过程管理方法和根本原因分析法在规范病历书写及加强医疗质量管理中的应用效果。方法选取2022年10月—2023年10月平度市人民医院188名医务人员为研究对象,按照不同的病历书写管理方法将其分为对照组和研究组,每组94名,分别对应实施常规书写法管理、过程管理方法和根本原因分析法,于每组抽取94份病历。比较两组的病历书写合格率及总缺陷率、病历书写及医疗质量管理评分、管理满意度。结果研究组病历的合格率(97.87%)优于对照组,总缺陷率(4.26%)低于对照组,差异有统计学意义(χ^(2)=4.799、6.505,P均<0.05)。研究组医务人员的病历书写评分、医疗质量管理评分、管理满意度均高于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。结论过程管理方法和根本原因分析法的实施,可以优化病历书写情况,提高医务人员的病历书写和医疗质量管理水平,提高医务人员对管理模式的满意度。

互动反馈式教学在病历书写线上教学中的应用研究

目的:探索互动反馈式教学在医学生病历书写线上教学中的应用效果.方法:将学生分为试验组和对照组,对照组采用常规的病历纠正指导教学,试验组采用互动反馈式病历纠正指导教学.比较两组病历书写考核成绩的差异.结果:试验组病历书写得分显著高于对照组,差异具有统计学意义.结论:互动反馈式教学有助于提高病历书写教学成效.

病历书写教学模式的研究进展

病历书写教学模式包括理论和实践两个方面,学生通常更喜欢实践性教学,这就要求临床教学科室加强自身教学体系建设,加强相关科室的横向联合,利用教学课件和多媒体等多种形式,使教学工作更加生动。近年来,量化的病历书写评估,为教学质量的评价和方法的改进,提供了很好的工具。各种教学模式,如病案为基础的教学、病案为基础的教学、问题教学、标准化病人、微信平台的应用、基于导师制的教学等,均取得了很好的效果。病历书写教学模式及其研究呈现多样化。

病历导师制教学方式在病历书写教学中的应用

目的 探讨病历导师制教学方式在病历书写教学中的应用效果。方法 选取2022年4月至2022年9月在浙江大学医学院附属第一医院、浙江大学医学院附属第二医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院进行内科学实习的本校2015级八年制临床医学专业共57名学生作为研究对象。将在浙江大学医学院附属第一医院进行内科学实习的19名学生设为试验组,采用病历导师制教学方式;将在浙江大学医学院附属第二医院和浙江大学医学院附属邵逸夫医院进行内科学实习的38名学生设为对照组,采用传统教学方式。18周内科学实习结束后,采用病历书写标准化考核方式,比较两组学生病历书写成绩的差异,并对试验组学生开展有关病历导师制教学满意度的问卷调查。结果 试验组学生的病历书写考核成绩为(87.34±5.38)分,对照组学生的病历书写考核成绩为(79.64±9.89)分,其差异具有统计学意义(P<0.001);试验组学生对病历导师制教学方式给予高度认可,其病历教学时间、教学内容、教学方式的认可度评分分别为(9.21±0.71)分、(8.53±0.77)分、(8.89±0.66)分。结论 病历导师制教学方式有助于提高医学生的病历书写能力,获得医学生的高度认可,未来值得进一步推广。

PDCA在住院医师病历书写督导中的应用

目的探讨PDCA循环在住院医师病历书写督导中的应用。方法抽取我院2022年1月—2023年3月期间住院医师书写大病历共1434份,采用每月一次基于计划(plan)、实施(do)、检查(check)、处理(act)(简称PDCA)循环的病历书写督导,对上述手写大病历进行检查。结果经过PDCA循环,住院医师病历提交率、完成率及批改率持续升高,通报率不断下降。随着病历督导的进行,住院医师病历书写成绩呈现上升趋势,且差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于PDCA循环的病历督导对提高住院医师病历书写质量能起到较好的效果。

基于PDCA的质量控制理念对院前急救病历书写和管理质量的影响

目的 分析研究基于PDCA的质量控制理念对院前急救病历书写和管理质量的影响。方法 采用随机数字表法选取芜湖市中医医院急诊科院前急救病历260份,选取2020年3月1月-2021年10月31日的130份病历作为对照组,行传统病历质量干预;将2021年11月1日-2022年11月30日的130份病历作为研究组,行PDCA病历质量干预。观察2组的病历书写质量、病历管理质量。结果 研究组各维度的缺陷率、病历不合格率、病历返修率均低于对照组(P<0.05),2 h病历归档率、4 h病历归档率均高于对照组(P<0.05)。结论 基于PDCA的质量控制理念可以提高院前急救病历的书写和管理质量,值得临床进一步推广。

三级质控法在病历书写质量控制中的应用效果

目的探讨三级质控法在病历书写质量控制中的应用效果。方法选取阳信县中医医院病案室2022年1月—2023年12月病案室30名工作人员为研究对象,在2022年1—12月进行常规管理(对照组),2023年1—12月进行三级质控法管理(研究组),两组各随机抽取病案室的病历200份。对比两组病历书写的质量评分、不合格率、投诉率、医疗纠纷事件发生率。结果相较于对照组,研究组病历资料的书写质量评分均提高,差异有统计学意义(P均<0.05)。研究组病历书写不合格率低于对照组,差异有统计学意义(P均<0.05)。研究组因病历书写不合格导致的投诉率为1.50%(3/200)、医疗纠纷事件发生率为1.00%(2/200),低于对照组的7.00%(14/200)、6.50%(13/200),差异有统计学意义(χ^(2)=7.434、8.381,P均<0.05)。结论在医院病案室病历书写质量管理中,采用三级质控法进行加强质量控制,不仅能够有效提高病历书写质量,减少书写不合格情况,还能减少投诉、医疗纠纷事件。

结合病例大赛探讨外科住院医师问诊及病历书写的现状与提升对策

目的 以广东省第一届住院医师病例大赛为契机,探讨外科住院医师问诊和病历书写的现状与提升对策。方法 在大赛初赛前,调研中山大学附属第三医院2019年1月至2020年3月间102份包含腹痛为主诉的结直肠癌患者初诊的病历资料,发现病史问诊及首次病程记录书写缺陷比例较高,均超过60%。在复赛前,采用标准化病人问诊以及批判性复盘方法培训。结果 经过赛前培训后,住院医师病史问诊及首次病程记录成绩明显提升。复赛后1年回访,住院医师表示该培训对提升问诊条理性及临床思维能力有帮助。结论 外科住院医师病史问诊和首次病程记录书写仍有很大提升空间,短期集中培训可以作为日常带教的重要补充,但是具体实施方法仍需要进一步探索。

论PDCA在病历书写时限质量控制中的应用

分析在病历书写时限质量控制管理中实施PDCA管理的价值,为日后的医院管理打下坚实的基础。方法 本院2023年1-6月实施的病历书写时限PDCA管理(实验组),和之前的常规管理(对照组)对比,两组22人医护人员作为研究对象,对比对比差异。结果 实验组管理后的入院记录24h完成率、首次病程记录8h内完成率、质量管理评分、上级医师首次查房记录48h完成率、满意度评分高于对照组(P<0.05)。结论 在提高病历书写时限管理质量中给予PDCA质量循环干预可以起到很好的效果,能及时有效的解决病历书写不及时问题,建立起病历书写时限质量的改进优化模式,为日后的病历质控工作打下坚实的基础。

四位一体教学方法在临床住院医师病历书写教学中的应用

目的 探索四位一体教学方法在临床住院医师病历书写教学中的应用效果。方法 选取2019~2022年105名住院医师为研究对象,按每两年为一时间段分为两组,2019~2020年48名医师为对照组,采用传统教学模式;2021~2022年57名医师为试验组,采用“基本理论+系列专场+一对一缺陷反馈+追踪反馈”四位一体教学模式,比较两组医师完成全套培训后病历书写质量的差异。结果 试验组病历书写质量总体评分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论 四位一体教学法可明显提高临床住院医师病历书写质量,其教学效果优于传统教学模式。

三级质控法结合专项质控管理模式对病历书写质量的影响

目的探讨临床病历书写质量控制中,三级质控+专项质控管理的实施价值。方法选取湖北省天门市第一人民医院2021年1月—2022年4月收治的200份病历,随机分为对照组和观察组,每组各100例。对照组给予专项质控管理,观察组在此基础上增加三级质控管理,两组均由同一批医师负责书写病历(共15名医师),比较不同质控管理模式的临床效果。结果观察组病历书写缺陷率低于对照组(P<0.05);观察组病历书写质量评分高于对照组(P<0.05);医师书写两组患者病历后,观察组自我工作能力评分高于对照组(P<0.05);观察组医师对管理工作的满意度明显高于对照组(P<0.05)。结论病历书写质量控制过程中,联合应用专项质控、三级质控法能够取得良好效果,在降低病历书写缺陷率的同时,提高了医师工作能力和病历书写质量,且医师对这一管理模式更为认可。

在实践中运用《病历书写基本规范》提高病历书写质量

2010年初,国家卫生部发布了新的《病历书写基本规范》（以下简称《规范》）[1],它对于规范病历书写行为,保证病案的真实性,增强病案的举证作用,都起到了重要的指导作用[2]。依据《规范》要求,结合医院实际,我院编写了《病历书写规范》,对指导临床医师书写病历,提高病历质量,起到了较好的指导和推动作用。

SOAP教学方法联合Mini-CEX在口腔住院医师规范化培训门诊病历书写教学中的应用研究

目的探讨SOAP[主观资料(subjective data,S)、客观资料(objective data,O)、评估(assessment,A),诊疗计划(plan,P)]教学方法联合迷你临床演练评估(mini clincal evaluation exercise,Mini-CEX)在口腔住院医师规范化培训(以下简称住培)门诊病历书写教学中的应用效果。方法选择2019—2021年在浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院接受口腔住院医师规范化培训的52名学员为研究对象,在口腔综合科轮转期间采用SOAP教学方法进行门诊病历书写培训,入科前和出科时分别对其采用Mini-CEX考核和门诊病历书写笔试考核,采用SPSS 22.0软件对考核成绩进行统计学处理和比较。结果Mini-CEX考核包括病史采集、体格检查、辅助检查、临床诊断4项指标,口腔住培学员出科时考核评分比入科前考核评分均有明显提高,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。门诊病历书写笔试的各项内容,口腔住培学员出科时评分比入科前评分均有明显提高,其差异均具有统计学意义(均P<0.05)。结论SOAP教学方法联合Mini-CEX可以有效提高口腔住培学员门诊病历书写质量,是一种高效的培训方式,值得推广应用。

护士病历书写态度及相关法律知识的现状调查

目的 了解护士对护理病历书写规范要求所持态度和相关法律知识掌握情况 ,为管理层制定相关政策提供依据。方法 采用自行设计问卷 ,随机对本院不同学历、不同职称的 97名护士进行问卷调查。结果 认为长期医嘱执行单需签字占 2 2 6 8% ;护理文书未注册护士不能签字占 5 8 76 % ;对自己写的护理记录认为需承担法律责任占 79 38% ;对某些必要的阴性体征和辅助检查结果需记录占 6 1 86 %。 95 %CI分别为 14 2 %～ 31 16 % ;4 8 79%～ 6 8 74 % ;71 19%～87 5 8% ;5 2 0 1%～ 71 7%。不同学历、不同职称之间对护理书写的态度经x2 检验 ,P >0 0 5 ,差异无显著性。结论 护士对相关法律知识掌握薄弱 ,法律意识淡漠。认为护理管理者对这一现象应引起高度重视 ,从法律高度去审视护理工作的严谨性、烦琐性 ,阐述了转变护士这种态度的策略和方法 ,从而使护士真正自觉、自愿地执行《病历书写规范》

认真执行《病历书写规范》是防范医疗纠纷的关键

病案是处理医疗纠纷的重要法律依据。重视病历书写质量是防范因病案书写存在缺陷或过失引起的医疗纠纷的关键。因此,应加强病案质量管理,健全病案管理制度,建立病案质量监控网络。临床医务工作者要加强学习《病历书写规范》,重视病案书写,是减少因病历书写缺陷引起的医疗纠纷的关键。

新时期护理病历书写探讨

随着社会的进步发展及国家各项法律制度不断地完善，患者维护自身权益的法律意识也越来越强，近年来，医疗纠纷呈明显上升趋势。在医疗纠纷中，护理病历是其主要的依据，具有重要的法律效力。因此，如何提高护理病历书写质量，成为当前护理人员探讨的重要课题。

我们是如何抓病历书写质量的

我院是一所拥有830张床位的综合性医院,担负着医疗、教学、科研等方面的繁重任务。文化大革命以前,我院有一套完整的病历书写规范和制度,病历质量较高,促进了医疗质量的提高。但在十年浩劫中,病历书写,不能准确反映病人客观情况,使医疗质量、教学质量、科研质量也受到了一定的影响。粉碎“四人帮”以后,我院建立和健全了以岗位责任制为中心的各项规章制度,病历书写制度也随之恢复和健全了。医院在制订医疗计划和培干计划时,就把病历书写正规化作为住院医师学习和提高内容之一。每次医疗检查也把病历书写质量作为重要的内容。经过两年多的努力,我院的病历书写质量已有显著的提高。我们的具体做法如下:

影响住院病历书写质量的因素分析

目的 :了解病历书写缺陷 ,以便采取有效措施提高病历质量。方法 :回顾性调查 6 348份住院病历的入院记录、病程记录、诊断、治疗、手术及抢救记录等书写质量。结果 :发现缺陷少于 5项的病历 3836份 ,占 6 0 4 3% ,其中仅 1项缺陷的 2 76份 ,占 7 19% ;5～ 10项缺陷的 2 5 12份 ,占 39 5 %。按轻、中及重度缺陷分类 ,轻度缺陷病历占97 6 7% ,中度缺陷占 2 33% ,无重度缺陷病历。入院记录、病程记录、出院记录的缺陷率分别为 1 10 7%、0 84 2 %、0 2 16 % ,高于诊断、治疗、死亡及其讨论等记录缺陷率 (0 0 0 4 %～ 0 183% )。结论 :病历书写缺陷与实习医师、进修医师及本院临床医师素质密切相关。提高病历书写质量的关键在于加强临床医师素质培养 ,提高诊疗水平 ,严格执行病历书写规范 ,主动查找缺陷 ,并及时纠正。