关于病案书写中潜在性法律问题的探讨

正在修订、不久将要出台的<医疗事故处理办法>中明确规定,患者有权查阅和要求复印门诊病历、住院日志、体温单、医嘱单、化验单等病历资料[1].这一重大举措意味着多年来一直由医院严密保管,病人及家属不得查阅的内部专业资料要全部向患者公开.也就是说,当出现医疗纠纷医患双方对簿公堂时,病案将作为诊疗过程中的原始记录,其字字句句都是法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的重要法律依据之一.即使我们在疾病的诊断上没有失误,但由于病案记录不及时、不完整、不准确,甚至有错误,也有可能在纠纷处理和事故鉴定时处于极其被动的局面,承担本可以避免的责任,接受法律的制裁.看来"写出来的官司"绝不是危言耸听.

从全民医保看病案书写内涵的重要性

病案完整地反映了参保人病情发生、发展及转归情况,是市劳动和社会保障局医保中心(以下称社保中心)或商业保险对参保人是否承保、合理赔付的主要依据。将社保中心对病案的要求纳入病案书写及检查中有利于保护参保人、医院、保险机构的合法利益,本文就医保病案的首页、入院记录、病程记录、各种知情同意书的书写及自查要点加以阐述。

病案书写对学生中医辨证思维形成的影响研究

目的:探讨培养学生中医辨证思维形成的方法。方法:把同专业同年级的两个班级随机分为对照组和实验组,实验组采用病案书写教学法,对照组进行传统病案教学法。课程结束后,采取匿名形式对两组进行问卷调查和比较。结果:实验组的学生在中医辨证的过程中能较好地运用类比、演绎、分析、综合等思维方法和形象思维方式。结论:病案书写有利于培养学生的中医辨证思维的形成。

论病案书写质量的“七性”

病案是医疗活动的真实历史记录,是重要的法律文书,病案质量的好坏,可直接反映医务人员对病人的责任心和医院的医疗技术及管理水平;严格遵守"七性"在维护医患双方的合法权益的同时可以减免医疗风险引发医疗纠纷案。因此,建议医学院校在后期临床教学中开设病案书写规范化的课程,强化医疗文件书写规范化教育,注重培养学生对医疗文件书写的"七性"方面的训练和考核,只有这样才能使学生毕业后进入临床从事医疗工作时确保病案的书写质量。

关于修改军队系统《病案书写常规》的建议和讨论

住院病历的质量管理是医院医疗质量管理的重要内容之一。影响病历书写质量的因素很多,最重要和最基础的影响因素是有没有一个能全面规范医务人员病历书写行为的标准和范本。我国现有的病历书写标准是沿用临床诊断学的内容,从建国初期至今基本没有改变,但是国内的医疗诊治水平、疾病诊治种类、医疗服务范围和项目在半个多世纪进程中有了极大的发展,旧有的书写标准已不能满足临床现有病历书写要求,需要进行补充和更新,部分书写内容也存在问题,同时还不够细化,书写标准的自身缺陷和不足直接影响着病历书写水平和质量。针对这一情况,我们专门开设关于改进和完善“病历书写标准和范本”的研讨专栏,安排李小平主任给大家进行有关病历书写内容的专题讲座。

病案书写中常见错别字的预防

病案书写是医疗工作中的重要环节，是临床工作的基本功之一，为减少和杜绝病案书写中的错别字，提高病案质量，笔者将自己在病案质量检查中发现的常见错别字进行分析，提出应采取的对策．并将常见的错别字及其更正列表，以引起同行的重视。

病案书写存在的常见问题与对策

医疗质量是医院的生命线,是医院维系和发展的根本。而病案质量是医疗质量的综合体现,是反应医疗质量且具有原始法律依据的重要文件之一,它可以体现出一个医生、一个科室,甚至是一个医院的人员素质、医院文化和企业精神,是升二甲必查项目,甲级率≥95%,具有一票毁决权。

“病案书写”的归类以及“病案管理”类目设置的探讨

本文结合实际工作中类分“病案书写”等图书资料所遇到的问题 ,提出《中图法》应根据学科发展和文献保证原则 ,增设“病案管理”类目 ,“病案书写”

病案书写对科研资料收集的影响

病案书写对科研资料收集的影响南京市第二医院（２１０００３）张林沈玲一、在科研资料收集中存在的病案质量问题（一）病案首页填写不全或不准确，给资料收集和随访工作带来困扰。病案首页上的姓名、年龄、职业、籍贯、地址（邮编）等都对资料收集有一定的价值，而地址不...

增强法律意识 提高病案书写质量

病案是医疗档案的重要组成部分,它记载着病人住院期间的整个病情变化及治疗护理的全过程.近来,随着社会发展进入信息化、法制化,人们通过合法使用病案信息来维护自身合法权益的观念不断增强,病人拥有对医疗服务及包括病案信息在内的相关信息的知情权利.近年来,医疗纠纷呈不断上升趋势,而一旦发生医疗纠纷,作为法律文件的病案对医疗纠纷的妥善处理起着举足轻重的作用.

加强诱导启发 提高实习生病案书写水平

病案书写是重要的临床基本功之一。本文结合作者多年临床带教的体会，就如何加强诱导启发，提高实习生病案书写的水平进行了探讨。