劈离式供肝儿童肝移植门静脉并发症的诊断与治疗

目的探讨劈离式供肝儿童肝移植门静脉并发症的诊断及治疗策略。方法回顾性分析接受劈离式肝移植的88例儿童受者的临床资料。术中根据受者门静脉内径、发育情况,利用门静脉左右分支处进行吻合或间置供者髂静脉搭桥吻合,围手术期采用规范化的门静脉血流监测,术后按肝素钠桥接华法林的方案进行抗凝治疗。经增强CT或门静脉造影确诊门静脉狭窄或血栓形成后,予切开取栓、全身抗凝、介入下取栓、球囊扩张和(或)支架置入等处理。结果88例受者中共10例患儿确诊门静脉并发症,其中4例门静脉狭窄,确诊时间分别为术后1 d、2个月、8个月、11个月,6例门静脉血栓形成,确诊时间分别为术中、术后2 d、术后3 d(2例)、术后6 d、术后11个月。1例门静脉狭窄者和1例门静脉血栓形成者于围手术期死亡,门静脉并发症相关病死率为2%(2/88)。其余8例患者中,1例行全身抗凝治疗、2例行门静脉切开取栓术、1例行介入下球囊扩张、4例行介入下球囊扩张及支架置入,术后均长期随访,未再出现门静脉相关症状,复查门静脉血流参数正常。结论规范化的术中及术后门静脉血流监测有助于早期发现门静脉并发症,及时采取术中门静脉切开取栓,术后介入下球囊扩张、支架置入等手段可有效治疗门静脉并发症,减少门静脉并发症导致的移植物丢失和受者死亡。

遗传代谢性肝病的肝移植治疗

遗传代谢性肝病(IMLD)是一类基因异常导致的肝脏代谢性疾病。IMLD发病机制复杂,常见的原因包括特定酶缺陷导致有害代谢底物或产物蓄积以及糖、脂肪等物质代谢异常导致的能量缺陷或异常沉积等。近年来,随着肝移植技术的发展,肝移植在治疗IMLD中发挥着越来越重要的作用。目前,在儿童肝移植中,IMLD已成为继胆道闭锁后的第二大适应证。目前接受肝移植治疗的IMLD患者主要分为两大类:第1类为IMLD合并肝脏病变;第2类患者肝脏结构正常,但相关代谢酶缺陷。肝移植一方面能替换结构和功能异常的肝脏,另一方面能提供患者代谢所需的正常酶,改善患者生活质量,甚至挽救患者生命。本文对常见的可行肝移植治疗的IMLD、肝移植治疗IMLD的预后及手术方式进行综述,旨在为肝移植治疗IMLD提供参考依据。

成人再次肝移植研究进展

再次肝移植是肝移植术后移植肝衰竭的唯一治愈性手段。首次肝移植与再次肝移植间隔时间的长短,将直接影响成人再次肝移植的手术适应证、技术难度和治疗转归。既往多项研究认为再次肝移植术后移植肝及受者总体生存率明显低于首次肝移植,但随着器官保存方法、麻醉管理理念、重症监护策略、外科手术技术和新型免疫抑制药等各个领域的全面进步,成人再次肝移植的疗效显著提高。本文就成人再次肝移植手术适应证的变迁、手术时机的选择、长期疗效及其影响因素、手术技术难点、免疫抑制方案的选择以及活体再次肝移植的开展情况进行评述,总结目前成人肝移植取得的成果、面临的挑战及潜在解决方案,以期为提高成人再次肝移植的临床疗效提供参考。

肝移植适应证的变迁

自1963年美国医生Starzl施行世界首例人体原位肝移植以来,临床肝移植历经60年的发展,取得了巨大进步,各种类型的终末期肝病均已纳作肝移植适应证^([1])。适应证通常是指适合于采用某一治疗措施的疾病或情况,而伴随时代与科技的进步,适应证常经过悄然变迁而促成历史性跨越。回眸肝移植发展历程,同样可见证其适应证变迁的细节与成果。

供体与受体年龄差距和供肝重量与受体体重比值对肝移植术后伤口感染的影响

目的探讨供体与受体年龄差距和供肝重量与受体体重比值对受体术后伤口感染的影响。方法回顾性收集2017年6月1日至2023年9月1日在武汉大学人民医院行肝移植手术患者的临床资料。通过卡方检验分析组间倾向性匹配评分前和倾向性匹配评分后受体伤口感染率的差异。结果供体受体年龄差距大于等于10岁共32例。51例供体和受体年龄差距小于10岁。倾向性匹配评分前:早期感染率无差异,晚期感染率无差异。46例供肝重量与受体体重的比值大于0.01,37例供肝重量与受体体重的比值小于等于0.01。倾向性匹配评分前:早期感染率无差异,晚期感染率无差异。32例供体受体年龄差距大于等于10岁,按照1∶1匹配了32例供体和受体年龄差距小于10岁的患者。倾向性匹配评分后:早期感染率有统计学差异(χ^(2)=4.27,P=0.04),晚期感染率无差异。37例供肝重量与受体体重的比值小于等于0.01。按照1:1匹配了37例供肝重量与受体体重的比值大于0.01的患者。倾向性匹配评分后:早期感染率有统计学差异(χ^(2)=9.95,P<0.01),晚期感染率无差异。结论供体与受体年龄差距大于等于10岁和供体肝重量与受体体重的比值小于等于0.01是受体术后早期伤口感染的危险因素。

中国肝癌肝移植临床实践指南(2021版)解读

肝移植是肝癌等多种终末期肝病的最有效根治方式之一。自20世纪90年代第二次肝移植浪潮,特别是2015年成功实现移植器官来源转型后,我国肝移植事业蓬勃发展。目前,我国年肝移植实施例数已逾6000例,位居世界第二,其中肝癌肝移植占比超过40%。改善肝癌肝移植受者预后对于提升肝移植总体疗效至关重要。因此,为指导全国肝癌肝移植工作更规范、有效、安全展开,中华医学会器官移植学分会及中国医师协会器官移植医师分会等组织专家在《中国肝癌肝移植临床实践指南》2014版及2018版的基础上再次进行更新。

异种肝移植的探索之路:从科学研究走向临床应用

随着手术技术进步及围手术期管理水平提升,器官移植受者及移植物存活率显著提高,供器官短缺已成为限制器官移植进一步发展的主要障碍。近期,以基因修饰猪为供体的异种肾移植和异种心脏移植已进入临床试验并取得了不错的效果,异种移植再一次成为生物医学研究的热点。与心脏和肾脏相比,基因修饰猪的肝脏在非人灵长类动物体内的存活时间还比较短,且实验结果差异性较大,尚不具备进入临床试验的条件。因此,本文从术式选择、凝血功能障碍和急性血管性排斥反应3个方面,总结目前异种肝移植的研究进展,讨论阻碍异种肝移植进入临床试验的主要问题及可能的解决策略,以期为异种肝移植从科学研究走向临床提供参考。

终末期肝泡型包虫病的肝移植治疗

肝泡型包虫病(HAE)是我国西部地区常见的人畜共患地方性寄生虫病,早期缺乏典型临床表现,症状明显时常已进入终末期,具有极高的致死率。在终末期HAE(es-HAE)治疗中,因残余肝体积不足、无法控制的出血、脉管在体重建困难等,同种异体原位肝移植几乎成为唯一根治的方式。但因供肝短缺、术后需长期使用免疫抑制药等因素限制了其应用,离体肝切除联合自体肝移植术(ELRA)的出现打破了这一窘境,极大拓宽了es-HAE手术指征。此外,我国多中心对ELRA进行了诸多优化与改良,进一步完善es-HAE的治疗体系。目前,es-HAE的肝移植(包括ELRA)治疗仍是临床医师研究的热点。本文对原位肝移植、ELRA、辅助性ELRA等多种手段在es-HAE的外科治疗进行综述,旨在进一步提升es-HAE的诊治水平,改善患者临床预后。

肝移植治疗结直肠癌肝转移的研究进展

结直肠癌是中国常见的恶性肿瘤之一,有研究显示超过50%的结直肠癌患者会发生转移,对于可切除的结直肠癌患者术后辅以系统治疗后有较好的5年生存率,然而对于不可切除的结直肠癌肝转移患者预后往往很差。尽管目前随着医疗的进步,如采取介入联合靶向和免疫治疗等多种方式治疗不可切除结直肠癌肝转移患者,但效果仍然不佳,因此部分临床研究人员将目光转移到了肝移植上。肝移植作为近年来兴起的治疗方式,有望改善不可切除结直肠癌肝转移患者的预后,本文就肝移植治疗不可切除结直肠癌肝转移这一方向做一论述,主要包括肝移植治疗结直肠癌肝转移的历史概况、近期结果、预后因素、适应标准、与系统治疗的关系以及肝源短缺和供者分配等问题,旨在为结直肠癌肝转移患者的肝移植治疗提供参考。

国际肝移植学会《肝移植手术加速康复共识建议》要点解读

肝移植作为终末期肝病唯一有效的治疗手段,具有手术复杂、时间长、创伤大等特点,患者术后恢复面临感染、腹腔出血、排斥反应等诸多挑战,直接影响康复质量。加速术后康复(enhanced recovery after surgery,ERAS)作为一种新型围术期管理策略,可有效促进患者术后康复,目前已广泛应用于外科各领域,但目前我国肝移植领域尚缺乏全面、科学的ERAS共识方案。2022年12月,国际肝移植学会发布了首个《肝移植手术加速康复共识建议》,对接受死亡后器官捐献和活体器官捐献的肝移植受者、活体肝移植供者ERAS策略提出建议。本文对该共识要点进行详细解读,以期为我国肝移植患者围术期ERAS实践提供参考。

肝昏迷患者经人工肝治疗后成功行跨血型肝移植1例报告

本文报告1例经过人工肝支持治疗并成功过渡到肝移植的肝昏迷患者,经过积极治疗后患者后期恢复较好。并且对肝移植手术的时机进行了讨论。

基于广西区域性特点构建肝移植患儿随访模式的临床研究

目的 构建基于广西区域性特点的肝移植患儿随访模式,并探讨其应用效果。方法 将120例肝移植患儿分为对照组66例、观察组54例。对照组采用常规电话随访模式进行随访,观察组采用基于广西区域性特点的肝移植患儿随访模式进行随访。比较两组出院前及出院后1个月、3个月、6个月的照顾者照顾能力[家属照顾能力量表(FCTI)评分]、患儿免疫抑制剂服药依从性[Basel免疫抑制药物依从性评估量表(BAASIS)评分],比较两组术后1年的随访依从性(随访依从性调查问卷评分)。结果 两组的FCTI评分、BAASIS评分差异有统计学意义,有随时间变化而变化的趋势,分组与时间存在交互效应,且出院后3个月、6个月,观察组的FCTI评分低于对照组,BAASIS评分高于对照组(P<0.05)。术后1年,观察组随访依从性调查问卷评分高于对照组(P<0.05)。结论 基于广西区域性特点的肝移植患儿随访模式可以提高照顾者的照顾能力和随访依从性,以及患儿免疫抑制剂服药依从性。

儿童肝移植受者重返重症监护室的危险因素分析

目的探讨儿童肝移植受者重返重症监护室(ICU)的危险因素,为儿童肝移植术后临床决策提供参考。方法回顾性分析2019至2021年上海交通大学医学院附属仁济医院接受肝移植手术后所有转入ICU患儿的临床资料,统计住院期间重返ICU的情况,以及重返的原因。以1∶3比例匹配未发生重返ICU的患儿作为对照组,比较两组患儿基本信息、移植后转出ICU当天的生命体征及各项实验室指标、免疫抑制剂种类及药物浓度等。采用多因素Logistic回归分析探讨儿童肝移植受者重返ICU的危险因素。结果儿童肝移植术后ICU重返率为4.36%,其中48 h内重返率为16.00%,主要原因包括呼吸系统并发症、腹腔感染和肝血管栓塞。多因素Logistic回归分析显示,术后输注红细胞(OR=4.554,95%CI=1.743~11.901,P=0.002)、高血尿酸(OR=1.005,95%CI=1.001~1.009,P=0.014)是重返ICU的危险因素;高舒张压(OR=0.922,95%CI=0.885~0.960,P<0.001)和高总蛋白水平(OR=0.937,95%CI=0.891~0.986,P=0.012)是重返ICU的保护因素。结论术后输注红细胞、高血尿酸水平是儿童肝移植受者重返ICU的独立危险因素。

肝移植受者自我感受负担与生活质量的关系:焦虑抑郁的作用路径

背景自我感受负担和焦虑抑郁是生活质量的重要影响因素。目前关于肝移植受者自我感受负担的研究现状及影响因素尚缺乏了解。既往研究显示,自我感受负担、焦虑抑郁与生活质量两两相关,但三者之间的作用路径尚不明确。目的探讨肝移植受者自我感受负担、焦虑抑郁与生活质量三者之间的关系,为其心理护理提供参考。方法选取2022年3月—2023年2月江苏省人民医院和中国人民解放军东部战区总医院秦淮医疗区肝移植中心住院和门诊随访的200例肝移植受者为研究对象。采用自我感受负担量表(SPBS)、医院焦虑抑郁量表(HADS)、中文版肝移植后生活质量调查问卷(pLTQ)进行评定。采用Spearman相关分析考查各量表评分的相关性。应用Mplus 8.3构建结构方程模型,探究肝移植受者自我感受负担、焦虑抑郁和生活质量三者之间的关系,使用Bootstrap法检验作用路径。结果不同受教育程度和家庭年收入的肝移植受者SPBS总评分比较,差异均有统计学意义(H=9.656、18.796,P均<0.05)。不同躯体症状数量的肝移植受者HADS总评分比较,差异有统计学意义(H=9.859,P<0.05)。不同受教育程度、术后存活时间和躯体症状数量的肝移植受者中文版pLTQ总评分比较,差异均有统计学意义(H=6.892、8.023、16.099,P均<0.05)。肝移植受者SPBS总评分及各维度评分与HADS总评分及焦虑、抑郁维度评分均呈正相关(r=0.464~0.586、0.460~0.593、0.286~0.408、0.464~0.583,P均<0.01),与中文版pLTQ总评分及各维度评分均呈负相关(r=-0.572~-0.416、-0.599~-0.441、-0.365~-0.213、-0.559~-0.428,P均<0.01)。结构方程模型结果显示,自我感受负担可负向影响生活质量(β=-0.186,P<0.01),焦虑抑郁可负向影响生活质量(β=-0.679,P<0.01)。自我感受负担通过焦虑抑郁影响肝移植受者的生活质量,间接效应值为-0.429,占总效应的69.76%。结论肝移植受者生活质量可能与自我感受负担和焦虑抑郁相关,自我感受负担可能通过焦虑抑郁影响其生活质量。

再次肝移植治疗慢性移植物功能衰竭4例报告及文献复习

目的:探讨针对慢性移植肝功能衰竭行再次肝移植治疗的经验。方法:回顾性分析2019年1月—2020年12月南京医科大学第一附属医院肝胆中心4例因慢性移植物衰竭行再次肝移植患者的手术时间、术中输血量、ICU住院时间、总住院时间、术后并发症等主要指标,同时行文献复习,总结再次肝移植的手术经验。结果:4例患者手术均取得成功,采用原位经典肝移植术式,平均手术时间为420 min(385~480 min),术中平均输注红细胞11.5 U(8~16 U)、新鲜冰冻血浆1350 mL(1000~2075 mL),术后平均ICU住院时间3 d(2~4 d),术后平均住院时间21 d(14~31 d)。4例患者中3例住院期间无明显并发症出现。1例出现肝上下腔静脉吻合口狭窄,行经皮球囊扩张后治愈。出院后定期随访至今,3例病情均平稳,1例术后20个月死亡,死亡原因为非缺血性胆道病。结论:再次肝移植是治疗肝移植术后慢性移植物功能衰竭的唯一有效治疗手段。通过选择合适病例,改进手术技巧,提高围术期管理水平,有望取得较好疗效。

肝移植治疗慢加急性肝衰竭的临床实践细节

慢加急性肝衰竭(ACLF)患者病情发展迅速,常伴多器官衰竭,预后较差。肝移植在ACLF患者治疗中发挥重要作用,但治疗过程中仍有多种风险导致术后患者死亡。本文就ACLF的原发病治疗、病情评估、手术时机选择、桥接治疗、供肝选择、手术特点、术后免疫抑制剂应用等临床实践进行探讨,为优化ACLF患者的肝移植治疗提供新方向。

驱动压导向呼气末正压通气对原位肝移植患者术中氧合和术后并发症的影响

目的评价驱动压导向呼气末正压(PEEP)通气对原位肝移植术(OLT)患者术中氧合和术后并发症的影响。方法选择2020年1月至2023年9月行OLT患者118例,男89例,女29例,年龄18~70岁,BMI<28 kg/m^(2),ASAⅢ或Ⅳ级。采用随机数字表法将患者分为两组:驱动压组(D组)和固定PEEP组(P组),每组59例。两组全麻期间均采用容量控制通气,I∶E 1∶2,V_(T)6 ml/kg(理想体重),RR 10~15次/分。D组在机械通气5 min后开始PEEP滴定试验,将PEEP从2 cmH_(2)O逐渐递增到10 cmH_(2)O,选择能产生最低驱动压的PEEP,维持该PEEP直至手术结束。P组术中维持PEEP 5 cmH_(2)O。记录术中出入量、血管活性药物使用情况。记录插管后5 min(T_(1))、无肝期(T_(2))、新肝期(T_(3))、手术结束即刻(T_(4))的HR、SBP、DBP、气道峰压(Ppeak)、气道平台压(Pplat)、PEEP、血气分析结果,并计算驱动压、动态肺顺应性(Cdyn)、氧合指数(OI)、死腔率(V_(D)/V_(T))。记录术后7 d内术后肺部并发症(PPCs)的发生情况。结果与P组比较,D组晶体液输注量明显增加,去甲肾上腺素、去氧肾上腺素及肾上腺素使用率明显升高(P<0.05)。与T_(2)时比较,两组T_(1)、T_(3)、T_(4)时HR明显减慢,SBP、DBP明显升高(P<0.05)。与T_(1)时比较,两组T_(2)—T_(4)时Ppeak、Pplat、驱动压、OI明显升高,T_(3)、T_(4)时Cdyn明显降低(P<0.05)。与P组比较,D组术后7 d内PPCs发生率明显降低(P<0.05)。两组其余指标差异无统计学意义。结论驱动压导向PEEP通气可改善原位肝移植患者术中氧合,降低PPCs发生率,但术中血管活性药物的使用率升高。

Alagille综合征的肝移植治疗单中心经验分析

Alagille综合征(alagille syndrome,ALGS)是一类可累及多个脏器的常染色体显性遗传性疾病,其突变位点为JAG1或NOTCH2^([1])。ALGS的发病率约1/70000,是儿童慢性胆汁淤积的重要原因之一^([2-3])。ALGS累及的脏器包括肝脏、心脏、骨骼、眼、颜面部等,大多数ALGS患者因胆汁淤积导致的临床症状就诊,但导致患者死亡的原因多为心血管受累。约21%~31%的患者需行肝移植,严重的皮肤瘙痒、门静脉高压.

妊娠中期并发慢加急性乙型肝炎感染后成功实施原位肝移植:病例报道

我们报告了一名36岁的孕妇,因慢性和急性肝功能衰竭(Chronic and acute liver failure,CALF)和肝性脑病被转到重症监护病房。实验室检查显示肝功能异常,其他血清学检查符合乙肝病毒(HBV)感染。超声波检查显示一个死胎。该患者接受了非常紧急的供体肝移植(Liver transplantation,LT),使用的是一名死于蛛网膜下腔出血的ABO血型相同的56岁男性。肝脏组织学检查显示小结节性肝硬化,急性和慢性肝炎,符合坏死性HBV感染。手术后,患者同种异体移植功能逐渐恢复。免疫抑制方案是巴利昔单抗联合他克莫司。原位肝移植(OLT)后第6天,在超声引导下羊膜腔穿刺后,注射利凡诺引产。OLT后第8天,一个死胎在阴道分娩,并出现大量阴道出血。全麻下超声引导下进行胎盘钳夹术。到目前为止,患者在术后2个月一般状况良好和肝功能正常。

肝移植围手术期门静脉血栓管理的研究进展

门静脉血栓是肝硬化的常见并发症之一,其发生率随着疾病的发展而增加。门静脉血栓的发生发展与多种因素有关,抗凝治疗的指征仍需进一步研究探索。门静脉血栓目前已不再认为是肝移植手术的禁忌,但是复杂的门静脉血栓会增加肝移植围手术期风险,如何恢复门静脉系统血流是临床手术方案决策的难点,合理的术前分型、手术规划和门静脉重建方式是保障肝移植受者远期良好预后的关键。本文就门静脉血栓的流行病学现状、危险因素、分型与鉴别,肝移植术前门静脉血栓管理和术中处理,以及门静脉血栓对肝移植结局的影响进行综述,为肝移植围手术期门静脉血栓的管理提供参考。