2024KDIGO慢性肾脏病评估和管理指南要点解读

2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)发布了慢性肾脏病(CKD)评估和管理指南,为广大临床工作者对CKD的诊治提供了详尽的指导意见。近年来CKD领域大量循证医学证据不断出现,工作组时隔12年后对该指南做出更新,主要涉及CKD评估、CKD患者的风险评估、延缓CKD进展及其并发症的管理、CKD的医疗管理和药物管理,以及CKD护理的最佳模式等方面。本文就该指南的要点进行解读。

慢性肾脏病中西医结合一体化治疗的关键和展望

慢性肾脏病发病率逐年增高,已成为全球重要的公共卫生问题。中国成人发病率高达10.8%,终末期肾脏病为其主要结局,带来巨大经济和医疗负担[1,2]。现代医学在治疗慢性肾脏病并发症和合并症以及防治危险因素方面有一定效果,但难以进一步改善患者症状及营养状态,提高患者生存质量。慢性肾脏病中西医结合一体化治疗是中西医结合医学发展和慢性肾脏病防治过程中新的探索,可有效改善肾功能,具有较好的临床疗效[3],在慢性肾脏病的防治中具有重要地位。现阶段,中西医结合一体化治疗体系尚未完善,仍需进一步研究和发展,以便发挥其最大优势。现就慢性肾脏病中西医结合一体化治疗现状及关键进行分析探讨,并展望未来发展方向。

遗传性罕见肾脏病:精准肾脏病学的窗口

作为罕见病的重要组成部分,遗传性罕见肾脏病病种繁多,近年来其诊疗研究管理策略均有较大进步,越来越多新基因和新机制被揭示,催生了一批精准医学诊疗新技术和新药临床应用。本文系统梳理了中国罕见病目录中泌尿系统受累的罕见病,举例说明遗传性罕见肾脏病诊疗研究和管理思路、通过拓展生理机制推动新药临床应用的启示,特殊血液净化在危重罕见病领域的应用,展望了未来罕见肾脏病精准诊疗前景。

调虚解毒方辅助治疗2~4期慢性肾脏病的疗效及对肾功能、肠道菌群的影响

慢性肾脏病(CKD)是指在临床指标肾小球过滤率(eGFR)持续降低或出现肾损伤时间超过3个月的慢性进展性疾病 [1] 。有关数据 [2] 显示,我国成年人CKD患病达10.8%。CKD患者常伴有高血压、酸中毒、高血钾、矿物质代谢异常等临床表现 [3] ,且CKD有不可逆,持续进展的特点,如不对其进行干预,最终会发展成为终末期肾脏病(ESRD) [4] 。目前没有治愈CKD的特效药,临床上一般进行干预治疗以延缓其进展。CKD在中医上属于肾精亏虚、脾失健运等多脏腑亏虚之症 [5] ,当以调虚解毒为治则。调虚解毒方以多种中草药调配而成,有补养血气、巩固肾源以及调节免疫力等作用。目前调虚解毒方相关文献极少且只对疗效进行了初步研究 [6] 。鉴于此,本文研究调虚解毒方在辅助治疗CKD患者上的疗效,及对肾功能、肠道菌群的影响。具体内容如下。

培本清利通络方治疗慢性肾脏病3~5期伴CKD-MBD脾肾两虚兼湿瘀证的临床研究

目的:观察基于吴门医派“络病理论”创立的培本清利通络方联合骨化三醇胶丸治疗慢性肾脏病(CKD)3~5期伴CKD-矿物质及骨代谢紊乱(CKD-MBD)脾肾两虚兼湿瘀证患者的效果。方法:选择2022年7月—2023年6月于南京中医药大学附属苏州市中医医院就诊的脾肾两虚兼湿瘀证CKD 3~5期合并有CKD-MBD的患者60例,随机分为治疗组和对照组,每组30例。对照组予控制血压、控制血糖、改善贫血等基础治疗,同时口服骨化三醇胶丸;治疗组在对照组治疗基础上加服培本清利通络方,两组疗程均为12周。比较两组患者治疗前后肾功能[血肌酐(Scr)、血尿素氮(BUN)、尿酸(UA)]、矿物质及骨代谢[钙(Ca)、磷(P)、全段甲状旁腺激素(iPTH)、碱性磷酸酶(ALP)]、中医症候积分、生活质量评分,并评估临床疗效;治疗前后检测两组血常规、肝功能、血钾,以评估用药安全性。结果:两组治疗后中医症候积分均较治疗前降低,且治疗组低于对照组(P<0.05);治疗组总有效率为93.33%,明显高于对照组的73.33%(P<0.05);治疗后,治疗组BUN、UA均明显低于治疗前,且Scr、BUN均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗后,治疗组P、iPTH均明显低于治疗前,Ca明显高于治疗前,且治疗组Ca高于对照组,iPTH低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05);治疗后,治疗组生活质量评分较治疗前明显下降,且治疗组低于对照组(P<0.05);两组治疗后安全性指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:培本清利通络方可改善CKD 3~5期合并CKD-MBD脾肾两虚兼湿瘀证患者Ca、P、iPTH指标,延缓肾功能减退,减轻患者腰脊酸痛、皮肤瘙痒、倦怠乏力等症状,并可提高患者生活质量。

中西医结合从早、中、晚三期防治糖尿病肾脏病经验

糖尿病肾病(diabetic kidney disease,DKD)是由糖尿病(DM)所致的慢性肾脏病,主要包括尿白蛋白/肌酐比值(urinary albumin/creatinine ratio, UACR)≥30 mg/g和(或)估算的肾小球滤过率(eGFR)<60 ml·min^(-1)·1.73 m^(-2),且持续超过3个月^([1])。

应用移动APP调整透析患者慢性肾脏病矿物质与骨异常指标的效果研究

目的基于医患管家应用程序(肾关爱APP)管理模式下,对规律透析患者慢性肾脏病矿物质与骨代谢异常(chronic kidney disease-mineral bone disease,CKD-MBD)指标的调整及效果分析。方法选取2021年8月至2022年3月期间于新疆维吾尔自治区人民医院及北京市垂杨柳医院行规律血液透析及腹膜透析的患者104例作为研究对象,用随机数字表法将其分为软件使用组和对照组,对照组为常规临床治疗CKD-MBD,软件使用组为APP管理模式下治疗CKD-MBD。对所有患者每3个月进行一次随访,累计随访12个月。记录患者血钙、血磷、血清甲状旁腺激素(intact parathyroid hormone,iPTH)的变化及患者满意度、复诊率等。结果软件使用组第二次至第四次随访中iPTH达标率分别为69.2%、73.1%、67.3%高于对照组,相应的达标率(34.6%、34.6%和25.0%),差异有统计学意义(P<0.05),软件使用组患者满意度为73.47%显著高于对照组55.55%(P<0.05)。结论采用APP管理模式的干预方式有利于改善规律透析患者的CKD-MBD相关指标达标率,改善患者依从性,提高患者满意度,具有临床推广意义。

慢性肾脏病腹膜透析患者血脂水平与冠状动脉钙化严重程度的关系

[目的]探讨慢性肾脏病(CKD)腹膜透析(PD)患者血脂水平与冠状动脉钙化(CAC)严重程度的关系。[方法]选取2018年6月—2021年12月本院收治的205例进行PD治疗的CKD患者作为研究对象,根据CAC评分将患者分为钙化组(n=152)和未钙化组(n=53),并将钙化组分为轻度钙化组(n=61)、中度钙化组(n=50)和重度钙化组(n=41),采用单因素分析比较患者临床资料及实验室指标差异;采用限制性三次样条拟合Logistic回归模型分析血脂水平与CAC的关系;采用多元Logistic回归模型分析影响因素,并绘制受试者工作特征(ROC)曲线探讨血脂水平对CAC严重程度的预测价值。[结果]与未钙化组相比,钙化组年龄、糖尿病比例、体质指数(BMI)、甘油三酯(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)、血磷水平显著增加,血尿酸(UA)、高密度脂蛋白胆固醇(HDLC)、血镁、25-羟维生素D3(25-(OH)-VitD3)水平显著降低(P<0.05);Logistic回归显示,调整年龄、糖尿病等因素后TC(OR=1.79,95%CI:1.56~2.10)、TG(OR=2.13,95%CI:1.86~2.41)、HDLC(OR=0.67,95%CI:0.42~0.84)、LDLC(OR=2.01,95%CI:1.78~2.32)仍是CAC发生的危险因素,且随着TG、TC、LDLC水平升高,HDLC水平降低,其关联效应值也相应增高(P趋势<0.05);与轻度钙化组相比,中度钙化组、重度钙化组年龄、TG、TC均显著增加,HDLC均显著降低,中度钙化组UA显著增加,重度钙化组LDLC、血磷显著增加,血镁、25-(OH)-VitD3显著降低;与中度钙化组相比,重度钙化组TC、LDLC显著增加,UA、HDLC显著降低(均P<0.05),且多元Logistic回归模型表明高龄,TG、TC、LDLC水平升高及HDLC水平降低是CKD患者PD治疗后发生重度CAC的独立危险因素(均P<0.05);限制性三次样条回归分析表明血脂水平与CAC严重程度呈明显的相关性;ROC曲线分析显示,血TG、TC、HDLC、LDLC联合检测的AUC为0.897,灵敏度为0.899,特异度为0.826,表明TG、TC、HDLC、LDLC联合检测对进行PD治疗的CKD患者CAC严重程度的预测价值高于任一单一指标。[结论]进行PD治疗的CKD患者,血TG、TC、LDLC水平升高及HDLC水平降低与CAC发生风险显著相关,并且参与了CAC的发生发展,临床可通过联合检测提高其预测价值。

集束化护理对ICU重症慢性肾脏病5期血液净化患者胃肠道功能恢复及预后的影响

目的:分析集束化护理应用于ICU重症慢性肾脏病5期血液净化治疗患者的干预效果,探讨该干预方式对患者胃肠道功能恢复和预后的影响。方法:选取2020年8月~2022年1月汕头大学医学院第二附属医院重症医学科收治的55例ICU重症慢性肾脏病5期血液净化治疗患者作为研究对象,按随机数字表法进行分组。对照组(n=27)实施常规护理干预,在此基础上,给予观察组(n=28)集束化护理干预,比较两组患者的胃肠功能恢复情况、好转率、希望水平等。结果:观察组的血液净化次数、ICU住院天数、血液净化总时长等均低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组好转率为82.14%,高于对照组的37.04%,差异有统计学意义(P<0.05);干预后,观察组胃肠道症状分级量表(GSRS)评分为(15.62±3.53)分,低于对照组的(20.29±4.32)分,差异有统计学意义(P<0.05);观察组急性生理与慢性健康评分(APACHEⅡ)为(20.89±5.38)分,低于对照组的(30.21±5.74)分,差异有统计学意义(P<0.05);观察组希望水平评分为(42.16±5.27)分,高于对照组的(35.81±5.77)分,差异有统计学意义(P<0.05)。结论:集束化护理能够有效改善ICU重症慢性肾脏病5期血液净化治疗患者的临床指标,促进胃肠道功能恢复,提高患者的希望水平,有利于改善预后。

健脾固肾化瘀方治疗脾肾两虚夹瘀型糖尿病肾脏病的疗效及对相关生物标志物的影响

[目的]探讨健脾固肾化瘀方联合氯沙坦钾片治疗脾肾两虚夹瘀型糖尿病肾脏病(DKD)的临床疗效以及其对患者血清基质金属蛋白酶-9(MMP-9)、单核细胞趋化因子-1(MCP-1)和血管内皮生长因子(VEGF)水平的影响。[方法]选择沧州中西医结合医院2019年1月—2021年5月纳入80例脾肾两虚夹瘀型DKD患者作为研究对象,采用随机数字表法分成观察组与对照组各40例。观察组给予健脾固肾化瘀方联合氯沙坦钾片治疗,对照组单用氯沙坦钾片治疗,连续治疗12周后观察两组临床疗效。治疗前后检测受试者血糖[空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)和糖化血红蛋白(HbA1c)]、血脂[总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)]及肾功能指标[尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UACR)、肌酐(SCr)和尿素氮(BUN)]。选用酶联免疫吸附法测定血清MMP-9、MCP-1和VEGF水平。并统计两组不良反应情况。[结果]观察组总有效率为92.50%(37/40),较对照组72.50%(29/40)有所提高(P<0.05)。两组治疗后FPG、2 h PG和HbA1c均较治疗前降低(P<0.05),且均以观察组的改善更显著(P<0.01)。两组治疗后血清TC、TG和LDL-C浓度均较治疗前下降(P<0.05),且均以观察组的改善更显著(P<0.01)。两组治疗后UAER和血清SCr、BUN水平均较治疗前降低(P<0.05),且均以观察组的改善更显著(P<0.01)。两组治疗后血清MMP-9水平均较治疗前升高(P<0.05),血清MCP-1、VEGF浓度均较治疗前下降(P<0.05);且治疗后,观察组对血清MMP-9水平的升高作用及对血清MCP-1、VEGF水平的降低作用较对照组更显著(P<0.01)。所有患者均无明显不良反应发生。[结论]应用健脾固肾化瘀方联合氯沙坦钾片治疗脾肾两虚夹瘀型DKD能安全有效地上调患者MMP-9表达水平,下调MCP-1、VEGF表达水平,改善肾功能,整体疗效确切。

中医药治疗糖尿病肾脏病的现状及研究进展

糖尿病肾脏病(DKD)是糖尿病常见的微血管并发症之一,威胁着人类的生命健康。对中医、西医在DKD的发病机理及治疗方面的研究进展进行总结,发现中医和西医在DKD治疗中各有利弊,但中西药联合治疗能明显提高DKD的治疗效果,并能有效干预肾实质病变,延缓病情发展。

浅谈慢性肾脏病的中医疗效评估

慢性肾衰竭患者通常以血尿蛋白尿、肾功能异常、高尿酸血症等化验指标异常就诊,许多肾脏病患者没有症状或仅表现为乏力、水肿等非特异性症状,基于症状证候及证型量表积分改善的中医疗效评价缺乏客观性且操作困难,此时化验指标的变化为中医疗效评价提供了极大的参考。

慢性肾脏病3~5期患者血清维生素K2与腹主动脉钙化的相关性

目的探讨慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)3~5期患者血清维生素K_(2)(vitamin K_(2),VitK_(2))与腹主动脉钙化(abdominal aortic calcification,AAC)的相关性,分析影响血管钙化(vas‐cular calcification,VC)的危险因素,为控制或延缓VC提供新的思路和诊治方法。方法选取2020年9月—2023年5月在天长市人民医院肾内科诊治的CKD 3~5期住院患者作为研究对象。根据腰椎侧位片是否存在AAC设置为钙化组和对照组。比较2组VitK_(2)及其相关指标的差异,用二元Logistic回归法分析AAC的独立影响因素,探讨VitK_(2)与AAC的相关性。结果共纳入178例患者。钙化组104例,男性59例,女性45例,年龄(67.58±11.90)岁;对照组74例,男性54例,女性20例,年龄(52.86±14.17)岁。钙化率58.43%。与对照组相比,钙化组估算肾小球滤过率(eGFR)(Z=1.974,P=0.041)、VitK_(2)(Z=3.765,P=0.025)、血尿酸(t=2.373,P=0.022)降低,25羟维生素D_(3)(Z=2.077,P=0.042)、C反应蛋白(CRP)(Z=3.214,P=0.001)升高。多因素分析显示VitK_(2)(OR=0.425,95%CI:0.146~0.617,P=0.005)、eGFR(OR=0.854,95%CI:0.814~0.886,P=0.023)和年龄(OR=1.123,95%CI:1.075~1.176,P=0.001)为AAC的独立影响因素,回归模型方程为ln[P/(1-P)]=-2.657+0.122×年龄-0.166×eGFR-0.866×VitK_(2)。相关性分析显示AAC与VitK_(2)(r=-0.253,P=0.034)、eGFR(r=-0.263,P=0.005)呈负相关;与年龄(r=0.343,P=0.001)、CRP(r=0.241,P=0.001)和全段甲状旁腺激素(r=0.191,P=0.011)呈正相关。结论血清VitK_(2)与AAC具有一定的相关性,血清VitK_(2)、eGFR和年龄是AAC的独立影响因素,检测血清VitK_(2)水平可作为评估VC的重要参考指标。

糖尿病肾脏病的诊治进展与热点问题

糖尿病肾脏病(diabetic kidney disease,DKD)是糖尿病的主要微血管并发症之一,也是终末期肾脏病(end-stage renal disease,ESRD)的最常见原因,据统计,全球30%~50%的ESRD由DKD导致[1-2]。DKD的发病机制复杂,临床表现以持续性白蛋白尿和/或估算的肾小球滤过率(estimated glomerular filtration rate,eGFR)进行性降低为特征,最终发展为ESRD。

加减参芪地黄汤治疗慢性肾脏病3-4期的临床研究

目的探讨加减参芪地黄汤在慢性肾病3-4期患者临床治疗中的作用。方法将2019年1月至2023年5月在苏州市中医医院住院及门诊治疗的慢性肾病3-4期患者60例,按随机数字表分组,各30例。对照组在常规治疗的基础上辅以肾衰宁片口服,治疗组在常规治疗的基础上给予加减参芪地黄汤中药治疗。检测两组患者肌酐、尿素氮、尿酸等指标,比较两组患者中医证候积分及临床疗效。结果治疗组总有效率为86.67%,显著高于对照组(77.33%)(P<0.05)。治疗组治疗后血Scr、BUN、UA显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗组倦怠乏力、食少纳呆、腰膝酸软、肢体困重等证候积分与对照组比较均有统计学差异(P<0.01或P<0.05)。结论加减参芪地黄汤对慢性肾病3-4期患者疗效良好,可降低血肌酐、尿素氮、尿酸,改善临床症状,延缓慢性肾脏病进展。

增强性体外反搏联合运动训练对老年慢性肾脏病患者衰弱和运动能力的影响:一项前瞻性研究

目的本研究旨在探索增强型体外反搏联合运动训练对老年慢性肾脏病患者衰弱程度和运动能力的影响。方法本研究为前瞻性试验,共招募112例年龄60~80岁的慢性肾脏病患者。采用随机对照研究将观察对象分为4组,包括常规组27例、运动组32例、增强性体外反搏组25例和联合组28例。研究期限为3个月,主要评估指标为衰弱评分和运动能力。结果治疗后,增强性体外反搏组、联合组在疲劳分项变化明显低于治疗前,差异有统计学意义(P<0.01);联合组在体力活动下降分项有改善,较治疗前差异有统计学意义(P<0.05);联合组衰弱总分显著降低,差异有统计学意义(P<0.05);运动组、联合组30s⁃STS评分比治疗前显著升高,差异有统计学意义(P<0.05)。结论运动可以提高老年慢性肾脏病患者的活动能力,增强性体外反搏能显著缓解疲劳,增强性体外反搏联合运动训练对缓解老年慢性肾脏病患者衰弱症状,改善运动能力有显著效果。

糖尿病肾脏病患者中医证型与血清维生素D和炎症因子的关系研究进展

糖尿病肾脏病(DKD)的辨证分型是中医遣方用药的理论基础,在病程各个阶段其中医证型往往存在差异。归纳总结了DKD进展过程中医证型的变化,发现脾肾气虚证是DKD主要证型,认为DKD中医证型迁移过程主要为“气阴两虚型-阴阳两虚型-阳衰湿浊瘀阻型”。进一步归纳DKD患者中医证型与炎症因子的关系的研究结果,发现单核细胞趋化蛋白1(MCP-1)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、超敏C反应蛋白(hs-CRP)、肿瘤坏死样凋亡微弱诱导因子(TWEAK)等炎症因子与DKD进展及中医证型变迁有关。此外,DKD中医证型从阴虚燥热证、脾肾气虚证、气阴两虚证变化至阴阳两虚证,25羟-维生素D水平也发生改变,能够为DKD辨证分型提供依据。

改良德尔菲法构建《雷公藤多苷片治疗慢性肾脏病合理用药指南》的临床问题

目的:确定纳入《雷公藤多苷片治疗慢性肾脏病合理用药指南》临床问题与结局指标。方法:通过文献检索和专家头脑风暴会议形成临床问题与结局指标清单,经3轮改良德尔菲法调查问卷进行重要性评分和排序,最后召开专家共识投票会确认。由专家积极系数、权威系数以及变异系数进行问卷质量控制。结果:13个临床问题达成共识,主要涉及雷公藤多苷片单独使用或与治疗慢性肾脏病的常规西药联合使用时,与单独使用常规西药比较,是否有额外的获益;使用雷公藤多苷片期间出现肝功能异常时,是否需要停药;有生育需求的人群,使用雷公藤多苷片后需要停药多长时间。纳入结局指标51个,疗效性指标26个,包括蛋白尿改善、肾功能评价、远期预后、生命质量、免疫功能5方面。安全性指标25个,主要为系统性毒性,还包括血浆白蛋白降低、血尿酸升高、血糖以及血脂异常等。结论:通过改良德尔菲法确定了临床问题与结局指标,初步形成指南的结构体系,为指南的后续制定奠定了工作基础。

透析前慢性肾脏病管理对维持性血液透析患者1年内住院费用以及长期死亡率的影响

目的进一步探讨透析前慢性肾脏病(chronic kidney disease,CKD)管理是否在血液透析后具有“长期效应”,为更好的推动C K D管理从经济学以及人口学角度贡献力量。方法纳入2015年3月一2018年3月在江苏大学附属医院CKD管理门诊随诊并进入透析的70例患者(管理组),及同时期从肾脏内科专科门诊进入透析的142例患者(非管理组),随访5年,比较2组患者透析启动时以及透析后1年内的住院情况及费用,以及透析后1年、5年的死亡情况,并分析各种因素对患者全因死亡的影响。结果启动透析时管理组人均总住院费用少于非管理组(t=-3.100,P=0.002)。透析后1年内管理组的人均总住院费用少于非管理(t=-2.269,P=0.024),主要归因于药品、检验、治疗、手术及输血费用的减少。在透析启动时以及透析开始后1年内,多元线性回归发现不管是未调整、根据年龄和性别进行调整、根据合并症进行调整、根据进入血液透析时的基线实验室指标进行调整还是根据启动血液透析时的血管通路情况进行调整,C K D管理与住院人均总费用的降低独立相关(透析启动时β=0.386、0.392、0.392、0.359、0.248,P分别<0.001、<0.001、<0.001、<0.001、0.018;透析1年内β=0.151、0.154、0.148、0.168、0.343,P=0.028、0.025、0.038、0.021、0.002)。Kaplan-Meier分析显示管理组透析5年的累积生存率差异有统计学意义(χ^(2)=3.947,P=0.047)。多因素分析结果显示年龄(HR=1.042,95%CI:1.021~1.062,P<0.001)和合并糖尿病(HR=0.390,95%CI:0.226~0.671,P=0.001)是患者全因死亡的独立危险因素,而透析前CKD管理则是患者全因死亡的保护性因素(HR=0.503,95%CI:0.295~0.857,P=0.012)。结论透析前C K D管理对透析后经济结果有遗留影响,能改善维持性血液透析患者的长期预后,在管理工作中尤其要关注糖尿病及老年患者。

国医大师张大宁教授以膏方辨治阴虚型慢性肾脏病经验总结

慢性肾脏病逐渐成为临床最常见的慢性疾病之一,严重影响了人民群众的身体健康,国医大师张大宁教授作为中医肾脏病的奠基人,在长期的临床实践中,最早提出了“肾虚血瘀论”并首创“补肾活血法”,同时将补肾活血法融入膏方之中来治疗阴虚型慢性肾脏病。文章总结了张大宁教授利用膏方治疗慢性肾脏病的经验,供读者参考。