初始不可切除肝癌行介入联合靶免转化治疗后序贯手术的疗效分析

目的评估初始不可切除的晚期肝癌行局部介入治疗联合系统靶免转化治疗后序贯手术切除的临床疗效,分析其安全性、可行性。方法回顾性收集并分析西安交通大学医学院附属三二〇一医院自2021年6月至2023年4月期间收治的10例初始不可切除的晚期肝癌病人的临床资料。结果10例病人中,男性8例,女性2例,中位年龄55岁(33~72岁);Child-Pugh分级标准A级6例,B级4例;中国肝癌分期Ⅱb期4例,Ⅲa期6例;转化治疗前肿瘤最大径为13 cm,甲胎蛋白>400μg/L者7例,甲胎蛋白<400μg/L者3例;合并门静脉癌栓者6例,无门静脉癌栓者4例;转化治疗方案:肝动脉灌注化疗栓塞+靶免治疗的有6例、肝动脉灌注化疗+靶免的有4例,转化治疗过程中合并高血压4例、乏力2例、腹泻1例;中位转化时间为4个月;转化结束后术前的中位甲胎蛋白水平为7.2μg/L,肿瘤最大径缩小至8.8 cm,影像学评估完全缓解4例,部分缓解3例,疾病稳定3例;转化后行手术切除:3例行肝脏部分切除(2例右后叶切除,1例VI段切除),7例行半肝切除(2例左半肝切除,5例右半肝切除);经腹腔镜手术7例,开腹手术3例。中位手术时间为40 min,中位出血量为400 mL,术后中位住院时间为8 d,中位拔除腹腔引流管时间为7 d。术后病理提示病理学完全缓解3例,病理学部分缓解有7例,微血管侵犯分级M0(无微血管侵犯)有8例,M1(≤5个微血管侵犯)有2例,术后切缘均为阴性。术后中位随访时间为8个月,1例复发,无病例死亡。结论部分初始不可切除的晚期肝癌病人,行介入联合靶免转化治疗后序贯手术切除,疗效确切,安全性可。

晚期肝细胞癌转化治疗的挑战与思考

近年伴随生物治疗药物不断涌现,晚期肝癌系统治疗取得了巨大进展。免疫阻断点抑制剂抗体联合抗血管生成靶向药物已成为晚期肝癌治疗的一线推荐方案并取得明确的肿瘤学获益与生存获益;免疫靶向联合局部治疗研究方案不断涌现,明确提高了客观反应率;靶免转化序贯外科治疗方案正在重塑晚期肝癌治疗格局,最终提高了根治性手术切除率与远期生存率。这场由免疫治疗±靶向治疗为基本架构引导的治疗新变局中,注定挑战不断,思考亦须随行。以免疫靶向联合转化序贯外科方案探索为例来看,任一适用方案在被广泛、成熟地应用于常规诊疗之前,均应包括药物联用方案的选择、疗效的评估、毒副反应的处理、手术标准与时机、术后辅助治疗方案、长期生存获益验证、原发与继发耐药的后线治疗方案的选择等一系列新问题与挑战。本文将择其部分要点提供一些建议与思考。

肝细胞癌转化治疗的策略及实践

原发性肝癌因发病隐匿及预后较差,多数初始诊断即为不可切除。近些年,随着靶向治疗、免疫治疗及局部治疗等转化治疗方案的兴起,部分中晚期肝癌患者成功转化并行根治性手术切除,但同时也带来了诸多问题,如潜在转化人群的界定、转化方案的选择、转化后手术切除的必要性及时机、转化手术后辅助治疗的必要性及持续时间等。本文将结合笔者的自身经验,针对肝癌转化治疗中上述问题进行探讨。

肝癌转化治疗中几个需要重视的问题

近年来,随着系统治疗和局部治疗的进步,肝细胞癌(下文简称肝癌)的诊疗理念正在发生深刻的变化。从原来“以手术为主”的“手术优先”理念,逐步转变为现在“以手术为基础”的“策略优先”理念。如何合理利用新型治疗手段围绕达到最优治疗效果来设计更为科学的治疗方案变得十分重要,肝癌转化治疗是其中重要的一环。通过综合治疗手段使初始外科学不可切除的肝癌病人获得手术切除机会,或者对初始可手术切除但预期疗效不佳的病人先行适当干预后实施手术以达到更好的肿瘤学效果。肝癌转化治疗是当前的研究热点,但是临床实施过程中仍面临一些有争议的问题:如何科学而个体化地筛选病人实施新辅助治疗?成功实现转化的肝癌病人是否必然需要手术?如何确定其手术时机以达到最佳疗效?如何在病人中合理使用肝动脉灌注化疗这一治疗手段以达到最优的转化效益?如何科学评价和使用促进剩余肝脏体积增生的治疗手段,如末梢门静脉栓塞或联合肝脏离断和门静脉结扎的二步肝切除术等等。此文作者结合自身经验就前述几个值得关注的问题进行了浅析。

《肝癌转化治疗中肝功能全程管理中国专家共识(2022版)》解读

对于每1例晚期不可切除的肝癌患者,除原发疾病的治疗外,均有接受介入治疗、放射治疗、靶向治疗与免疫治疗的机会,新辅助治疗使肿瘤逐渐缩小,患者可能进行手术切除。这一过程需要多学科的共同努力。绝大部分肝癌患者有肝硬化,在获得肿瘤经手术根治的全过程中,任何一种治疗措施和方式,都会带来不同程度的肝损伤,全程管理尤为重要。本专家共识给予的路径简明、清晰,贴近临床需求,任何一种治疗方案实施的前后均需要对患者的全身营养状况及肝功能作出评估,这也是本专家共识的突出亮点之一,期待更多的临床实践。

免疫治疗在胃癌的围手术期及转化治疗中的应用和挑战

胃癌是中国常见的消化系统恶性肿瘤之一,进展期及晚期患者占比高,围手术期治疗方案的选择始终是临床上的难点。对多数局部进展期胃癌,围手术期治疗模式相较于标准根治术联合术后辅助化疗的模式,也许可以进一步改善患者生存,但传统化疗方案的疗效已达到平台期,传统分子靶向治疗进展相对缓慢,近年来,随着免疫治疗在晚期胃癌治疗中的地位不断提升,越来越多的临床研究表明,免疫治疗在围手术期胃癌患者中也可以取得较好的疗效。本文就近年来免疫治疗在胃癌围手术期中应用的研究进展进行述评。

晚期胃癌腹膜转移转化治疗最新进展

腹膜转移是晚期胃癌患者常见的转移和复发方式,约10%~20%的胃癌患者被发现存在腹膜转移[1]。一旦发生腹膜转移,可能会出现难治性腹腔积液、恶病质、肠梗阻等症状,这是晚期胃癌患者死亡的主要原因[2]。目前,伴有腹膜转移的晚期胃癌患者,其中位生存时间约3~10个月[3]。一项Ⅲ期临床研究REGATTA[4]显示,存在不可治愈因素的晚期胃癌患者并不会从化疗前手术治疗+术后化疗中获益。

一例FOLFIRINOX方案转化治疗后胰腺癌进展患者的手术治疗与疗效评估

胰腺癌是一种治疗难度较大的恶性肿瘤,目前仍以手术治疗为主。在临床上对于交界可切除及不可切除的胰腺癌患者,在体能状态良好时,多采用FOLFIRINOX化疗方案进行转化治疗,再择期行手术治疗,可取得较好预后。杭州市第一人民医院收治了一例交界可切除的胰腺癌患者,在术前实施为期3个月的FOLFIRINOX治疗,因化疗效果不佳,患者疾病进展,肿瘤侵犯周围血管,经多学科讨论后,研究团队对患者进行了根治性胰十二指肠切除术治疗,术后患者癌胚抗原(CEA)与糖类抗原(CA)199水平持续下降,取得较为良好的生物学效果。术后患者因肾功能衰竭,低蛋白血症无法纠正死亡。研究团队总结认为,FOLFIRINOX化疗方案存在个体差异,其是否能有效进行转化取决于胰腺肿瘤细胞CES2的表达。在临床上常规选择的化疗方案无法取得收益时,可通过PTC药敏实验检测来指导后续的治疗决策,制定患者个体化的精准治疗方案。

胰腺癌转化治疗:焦点与展望

随着更有效化疗方案的出现和外科技术的进步,胰腺癌转化治疗的概念在近些年被提出用于改善初始不可切除胰腺癌患者的预后,并得到广泛关注。本文从转化治疗概念入手,结合最新研究进展和笔者经验,对胰腺癌转化治疗的患者选择与评估、转化方案选择、手术指征及手术时机等尚存争议的焦点问题进行梳理讨论,探索转化治疗在临床实践中的具体应用价值,以期为初始不可切除胰腺癌的治疗提供循证依据和建议。

局部治疗联合系统治疗在肝细胞癌转化治疗中的价值

肝细胞癌是临床中最常见的恶性肿瘤之一。由于早期缺乏典型的临床表现,我国大多数患者确诊时已达中晚期,错失手术切除机会,预后较差。因此通过相关治疗手段将不可切除肝细胞癌转化为可切除肝细胞癌的探索十分必要。近年来,随着经动脉介入治疗、放射治疗技术等局部治疗的不断进步完善、新的靶向及免疫药物的临床应用,为肝细胞癌的转化治疗模式带来了新的机遇和挑战,而局部治疗联合系统治疗产生更好联合治疗作用,提高手术转化率。本文旨在对目前局部联合系统治疗在肝细胞癌转化治疗中的价值,为不可切除肝细胞癌的临床治疗提供参考。

初始不可切除结直肠癌肝转移患者转化治疗结局的影响因素及风险预测模型构建

目的探讨初始不可切除结直肠癌肝转移患者转化治疗结局的影响因素,并构建风险预测模型。方法采用回顾性研究,选取转化治疗失败的50例初始不可切除结直肠癌肝转移患者作为转化失败组,另选取同期转化治疗成功的81例患者作为转化成功组。收集两组患者的基线资料及相关临床指标,采用Logistic回归性分析检验影响初始不可切除结直肠癌肝转移患者转化治疗结局的影响因素,依据回归结果构建风险预测模型,再绘制受试者工作曲线(ROC)分析风险预测模型效能。结果两组患者在肿瘤原发部位、肝转移灶数量、是否侵犯门静脉、血清白蛋白、是否贫血方面比较,差异有统计学意义(P<0.05)。经Logistic回归性分析显示肿瘤位于右半结肠,转移灶数量≥5个,侵犯门静脉,血清白蛋白<36 g/L,贫血是影响初始不可切除结直肠癌肝转移患者转化治疗结局的影响因素(P<0.05)。构建风险预测模型,ROC内部验证显示曲线下面积(AUC)为0.784,AUC的95%CI为:0.703~0.864、P<0.001、特异度:0.654,敏感度:0.880,约登指数:0.534。外部验证:AUC为0.793,AUC的95%CI为0.714~0.873、P<0.001、特异度:0.654,敏感度:0.880,约登指数:0.534。结论肿瘤原发部位、侵犯门静脉、血清白蛋白、贫血及肝转移灶数量是影响初始不可切除结直肠癌肝转移患者转化治疗结局的影响因素,基于上述因素构建的风险预测模型对转化治疗效果具有中等预测价值。

中医药联合信迪利单抗注射液转化治疗晚期胃癌1例

晚期胃癌患者因对化疗药物、靶向药物耐受性差,优势人群较少等因素,临床疗效亟需提高。近年来,免疫治疗异军突起,最新研究表明,信迪利单抗注射液联合化疗,为晚期胃癌患者的治疗提供了一个新的一线标准治疗方案。现报道1例胃癌晚期患者,通过中医药联合信迪利单抗注射液超前治疗,显著缩小肿瘤、消除转移病灶、使肿瘤降期、创造手术条件;术后继发腹壁转移,继续中医药联合信迪利单抗注射液配合化疗、放疗完成根除治疗,最终实现成功转化和根治。目前该患者病情评估完全缓解(CR)且持续随访中,确诊至末次评估总生存(OS)共计52个月,目前仍健康生存,至今超过60个月,临床效果显著,特此报道,以供参考。

原发性肝细胞癌转化治疗研究进展

肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)是全球第三大癌症相关死亡原因,每年新发病例约90万例。由于早期HCC临床症状不明显,约70%的患者在首次诊断时已错过切除手术或肝移植等根治性治疗机会。通常,HCC无法进行手术切除的原因分为外科手术不可切除和肿瘤学不可切除。前者指肿瘤无法完全切除,或者切除后患者的剩余肝体积(future liver remnant,FLR)不足等。而后者则意味着肿瘤切除带来的生存获益并不优于非手术治疗。

10例晚期肝癌行介入联合靶免转化治疗序贯手术切除的临床特征分析

目的评估晚期肝细胞癌行介入联合靶向及免疫转化治疗后序贯手术切除的临床特征,探讨其安全性及有效性。方法回顾性收集并分析西安交通大学附属三二〇一医院自2021年6月—2023年5月期间收治的10例初始不可切除的晚期肝癌患者的临床数据。结果10例患者中,8例为男性,2例为女性,中位年龄55(33~72)岁;Child-Pugh分级标准A级6例,B级4例;CNLC分期Ⅱb期4例,Ⅲa期6例;ECOG ps评分均≤1分;6例合并肝硬化,4例无肝硬化;合并门静脉癌栓6例,无门静脉癌栓者4例;转化治疗前最大肿瘤直径13 cm,治疗前AFP>400 ng/mL者7例,AFP<400 ng/mL者3例;乙肝患者7例,丙肝2例,1例无肝炎;转化治疗方案:TACE+靶向+免疫方案治疗的有5例、HAIC+靶向+免疫方案5例,治疗过程中发生高血压4例、乏力2例、腹泻1例;中位转化时间为4月;转化治疗后术前的肿瘤最大直径为8.8 cm,转化治疗后术前的中位AFP水平17.2 ng/mL,术前影像学评估(mRECIST)CR 4例,PR 3例,SD 3例;术前PS评分均≤1分。转化后行手术切除:3例行肝部分切除,7例行半肝切除;经腹腔镜手术7例,开腹手术3例。中位手术时间240 min,中位术中出血量400 mL,术后中位住院天数为8 d,术后中位拔除引流管的时间为7 d。术后病理结果pCR 3例,pPR有7例,MVI分级M0有8例,M1有2例,术后切缘均为阴性。术后出现腹水1例,胆漏1例,余无明显术后并发症。术后中位随访时间8个月,1例出现复发,随访期间无患者死亡。结论部分晚期肝细胞癌患者行介入等局部治疗联合靶向及免疫转化治疗后序贯手术切除是安全有效的。

BACE联合PD-1抑制剂成功转化治疗晚期非小细胞肺癌1例

患者男,68岁。突发胸痛伴胸闷、咳嗽急诊收入院。胸部强化CT显示右肺上叶靠近肺门肿块影,大小约6.3 cm×6.0 cm,呈轻度不均匀强化,分期为cT4N1Mx(图1)。查体及一般情况无异常。手术探查病灶下缘包绕肺动脉无法直接行根治性切除,术后给予紫杉醇脂质体化疗,替雷利珠单抗维持治疗。并行支气管动脉化疗性栓塞治疗,取右侧股动脉为穿刺点,用2%利多卡因5 ml局麻成功后,用Seldinger穿刺技术穿刺右侧股动脉,引入5F动脉鞘,引入超滑导丝及C导管送至右侧支气管动脉,造影可见右肺门处团块状肿瘤染色区,由右侧支气管动脉分支供血,未见脊髓动脉显影(图2A)。遂经导管缓慢灌注甲泼尼龙80 mg、托烷司琼3 mg、顺铂120 mg后以300~500μm微球栓塞,术后造影可见右肺门处染色区消失(图2B)。

局部不可切除的进展期胃癌转化治疗研究进展

根据《CACA胃癌整合诊治指南(精简版)》等资料~([1-2])显示,胃癌在全球恶性肿瘤中的发病率排名第5位,病死率排名第4位,在中国的恶性肿瘤中发病率和病死率均排名第3位。我国每年新发胃癌病例超过67.9万例,死亡人数高达49.8万例。由于我国人口老龄化的加剧,胃癌的发病率和病死率逐渐增加,严重威胁患者的健康和增加社会的医疗负担~([3])。目前国内仍缺乏有效的胃癌普查手段,导致多数患者在被确诊时已处于肿瘤进展期,约占90%~([4])。

肝动脉灌注化疗在肝癌转化治疗中的应用进展

肝细胞癌是我国常见恶性肿瘤之一,早期诊断困难,手术切除率低,即便行手术切除,患者总体预后较差。转化治疗可提高肿瘤切除率和手术获益,是目前肝癌治疗领域的研究热点。近年来,我国学者创新性地改进了以奥沙利铂为基础的FOLFOX方案,使肝动脉灌注化疗(HAIC)在肝癌转化治疗中取得了可喜的成果。笔者就国内外研究进展,对HAIC在肝癌转化治疗中的应用进行综述。

281例初始不可切除结直肠癌肝转移的转化治疗疗效及影响因素分析

探究初始不可切除结直肠癌肝转移转化治疗的临床疗效,分析其影响因素。方法 研究时间设为2015年8月-2022年8月,选取本院收治的281例初始不可切除结直肠癌肝转移患者作为研究对象,分析患者的转化治疗方案,并探究转化治疗结局的影响因素。结果 在281例患者中,共有164例患者转化成功,其转化成功率为59.36%,其中有102例接受肝切除联术中射频消融,62例接受单纯肝切除。经一线化疗后,有131例患者获得部分缓解,占比46.62%;有73例患者病情稳定,占比25.98%;有77例患者病情进展,占比27.40%。单因素分析发现,基线癌胚抗原水平提升(P=0.022)、肝脏肿瘤双叶分布(P=0.002)、转移瘤数目>8(P=0.001)、肿瘤侵犯门静脉(P=0.001)、非FOLFOXIRI治疗方案(P=0.004)、未使用靶向治疗(P=0.035)是初始不可切除结直肠癌肝转移转化治疗失败的高危因素。多因素分析发现,初始不可切除结直肠癌肝转移转化治疗失败的独立危险因素有转移瘤数目>8个与门静脉侵犯。结论 初始不可切除结直肠癌肝转移转化治疗结局的关键性影响因素包括门静脉侵犯情况与转移瘤数量,若患者具有良好的耐受度,可对其采用联合靶向治疗方案开展积极的转化治疗。

免疫治疗在胃癌围手术期及转化治疗中的探索

胃癌是中国最常见的恶性肿瘤之一,随着药物治疗的进步,胃癌的治疗已经进入免疫时代。标准D2术后辅助免疫治疗需要筛选免疫优势人群。针对高度微卫星不稳定性/错配修复缺陷(microsatellite instability-high/mismatch repair deficiency,MSIH/dMMR)的局部进展期胃癌,双免序贯新辅助治疗可以获得60%的病理完全缓解(pathological complete response,pCR),值得进一步探索。多项局部进展期胃癌的Ⅱ期研究近期结果显示,与单纯化疗比较,免疫联合化疗可以获得更高的pCR,并且与患者CPS评分正相关。针对Her-2阳性的局部进展期胃癌,靶向治疗+免疫治疗+化疗(下文统称为“靶免化”)新辅助治疗可以获得30%以上的pCR,显著优于单纯化疗或化疗+靶向治疗。针对局部进展期胃癌采取免疫联合同步放化疗可以获得40%以上的pCR,是一种值得探索的治疗模式。局部进展期胃癌新辅助免疫治疗+化疗的Ⅲ期临床研究,近期疗效达到预期,其中Keynote585研究的无事件生存(event-free survival,EFS)和总生存(overall survival,OS)未达到预期,而MATTERHONE和DRAGONⅣ研究远期结果正在随访中。CPS≥5是公认的免疫优势人群,而CPS<1的患者很难从免疫治疗中获益。靶免化模式用于Ⅳ期胃癌转化治疗可以获得较高的手术转化率和pCR率,需要高级别循证证据。

《中国肿瘤临床》文章推荐:腹腔热灌注化疗序贯腹腔-静脉滴注紫杉醇联合替吉奥转化治疗胃癌腹膜转移的疗效分析—HIPEC 02研究单中心数据

胃癌是全球常见的恶性肿瘤之一,其发生率以及死亡率仍处于较高水平。腹膜转移是最常见的转移部位,患者预后极差。腹腔热灌注化疗(HIPEC)也广泛应用于治疗胃癌腹膜转移,其可以通过化疗和温热治疗,更加直接地作用于腹腔转移灶。2024年第51卷第13期《中国肿瘤临床》胃癌诊治进展专栏-短篇交流栏目刊发了由天津医科大学肿瘤医院梁寒教授撰写的《腹腔热灌注化疗序贯腹腔-静脉滴注紫杉醇联合替吉奥转化治疗胃癌腹膜转移的疗效分析—HIPEC 02研究单中心数据》一文。