长三角门诊费用跨省直接结算政策实施效果初探--以上海数据为例

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出要“加快完善异地就医直接结算服务”。为贯彻落实长三角区域一体化国家战略,推进长三角民生领域一体化发展,2018年9月起,长三角沪苏浙皖三省一市在全国率先启动门诊费用跨省直接结算的区域试点。为充分评估长三角门诊结算政策实施效果,向国家进一步推广提供区域经验,笔者于近期开展了长三角门诊结算实施效果专项调研。结果显示,长三角门诊结算政策普惠性强,以异地就医需求内部结构调整为主,患者受益面广,就医状态有序可控。为解决调研中发现的结算系统不稳定、病种覆盖不全等问题,未来应在加强信息化建设、推进目录统一、加强宣传引导等方面再做努力,更大程度满足参保群众异地就医便利结算需求。

门诊费用跨省直接结算驶入“快车道”

近日,国家医保局发布《关于优化医保领域便民服务的意见》,明确了跨省异地就医直接结算的工作目标和进度。2021年底前,各省份60%以上的县至少有一家普通门诊费用跨省联网医疗机构,各统筹地区基本实现普通门诊费用跨省直接结算;2022年底前,每个县至少有一家定点医疗机构能够提供包括门诊费用在内的医疗费用跨省直接结算服务。

普通门诊费用跨省直接结算试运行范围扩大了[2021-02-01]

2018年以来,长三角、京津冀、西南五省相继开展区域内普通门诊费用跨省直接结算试点。截至2020年底,北京、天津、河北、上海、江苏、浙江、安徽、重庆、云南的所有统筹地区,以及四川、贵州西藏的部分统筹地区。

医保局 财政部关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知(医保发[2021]27号)

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保局、财政厅(局):为贯彻落实2021年《政府工作报告》重点任务和《国务院办公厅关于加快推进政务服务"跨省通办"的指导意见》(国办发[2020]35号)要求,解决人民群众在跨省异地就医结算中的"急难愁盼"问题,加快推进门诊费用跨省直接结算,现就有关事项通知如下.

两部门下发通知:加快推进门诊费用跨省直接结算服务

国家医保局、财政部近日下发了《关于加快推进门诊费用跨省直接结算工作的通知》(以下简称《通知》),要求在2021年年底前,各省60%以上的县至少有1家普通门诊费用跨省联网医疗机构,能够实现普通门诊费用跨省直接结算服务。《通知》要求,对于高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗5个群众需求量大、各地普遍开展的门诊慢特病,每个省份至少有一个统筹地区能够实现相关治疗费用跨省直接结算服务。

医保局 财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知

医保发[2020]40号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医疗保障局、财政厅(局):为贯彻落实党的十九届四中全会精神,按照《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》和2020年《政府工作报告》要求,加快落实异地就医结算制度,稳妥有序推进门诊费用跨省直接结算试点工作,决定在京津冀、长三角、西南5省(重庆、四川、贵州、云南、西藏)12个试点省(区、市)的基础上,稳步扩大试点地区、定点医药机构覆盖范围和门诊结算范围。

跨省异地就医直接结算数字监管问题及对策研究

目的对跨省异地就医直接结算数字监管问题进行识别与分析,并提出对策建议。方法采用文献研究、专家访谈与问卷调查法,于2023年1月29日—2月13日选择H省各级医保局从事异地医保业务的管理人员、工作人员以及医保领域的学者为调查对象,采用主成分分析法对问题进行提取,基于提取结果,构建多元logistic回归模型,探究对跨省异地就医直接结算数字监管效果造成明显影响的问题。结果跨省异地就医直接结算数字监管问题分为7大类,累计方差贡献率为63.17%。其中数字监管系统的衔接、审核规则与预警问题,缺乏法律制度及界定的问题对监管效果有明显影响(P<0.05)。结论跨省异地就医就医地与参保地数字监管系统体系建设不完善,跨省异地就医直接结算数字监管法律制度保障不健全。因此,加强跨省异地就医直接结算数字监管系统的基础性建设、健全跨省异地就医直接结算数字监管法律制度对我国跨省异地就医直接结算数字监管有重要的指导意义。

福建省实现五种门诊慢特病医疗费用跨省医保直接结算

近日,福建省门诊慢特病跨省直接结算服务已正式上线,实现全省11个统筹区与全国280个统筹区5种门诊慢特病相关治疗费用双向直接结算。一是门诊慢特病可跨省直接结算病种。目前,共有5种门诊慢特病病种相关治疗费用可跨省直接结算,分别为高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、肾透析、器官移植术后抗排异治疗,为更多参保人员就医提供便利。二是门诊慢特病跨省直接结算适用人群。已在参保地完成上述五种门诊慢特病病种待遇资格认定,并按参保地规定办理了跨省异地就医备案手续的参保人员。三是门诊慢特病跨省直接结算定点医院。全国各省(市、区)开通门诊慢特病直接结算试点地区和定点医疗机构等信息实时更新,参保人员可以通过“国家医保服务平台”App进行线上查询。

一文读懂门诊慢特病跨省直接结算

近日,国家医疗保障局公布了2023年一季度跨省异地就医直接结算情况。普通门诊实现了每个县都有一家以上联网定点医疗机构,5种门诊慢特病费用跨省直接结算范围进一步扩大,异地门诊就医拿药更加方便。今天就给大家讲讲门诊慢特病跨省直接结算相关的政策。

跨省门诊慢特病直接结算存在问题与对策研究——以苏州市S医院为例

目的探究跨省门慢特直接结算政策实施现状及存在问题,提出改进对策和建议,为进一步完善跨省门慢特直接结算政策提供参考,提升患者就医满意度和便捷性,共同维护医保基金安全。方法提取S医院跨省门慢特结算数据和医保服务平台数据,收集并梳理日常结算中遇到的困难,分析政策实施存在的问题及原因。结果跨省门慢特直接结算给患者带来了便利,结算人次日益增多,但仍存在结算流程繁琐、结算人次不高、部分病种无法结算、患者不清楚结算政策、开通医疗机构数量不多及结算数据不准确等问题。结论各级医保部门和医疗机构需共同努力,制定统一门慢特目录、扩大试点病种和医疗机构覆盖范围、优化结算流程、加强信息化建设、加强政策宣传和人员培训力度、建立异地门慢特结算监管机制。

门诊费用跨省直接结算的策略与路径——以“长三角”地区为例

在医疗保险碎片化及人口流动常态化背景下,门诊费用异地直接结算成为实践界和理论界共同关注的问题。文章基于利益相关者分析框架和整体治理理念,聚焦长三角地区门诊费用跨省直接结算试点实践,归纳诠释了其在推行门诊费用跨省直接结算过程中的经验与举措。基于长三角地区在推行异地就医政策过程中所面临的"医疗资源配置的区域不均衡性短期难以降低、各地医保政策缺乏深度协同、跨省就医行为和就医费用监管难以及医疗、医保机构信息一体化建设依然存在诸多壁垒"等现实挑战,从协同治理视角提出了短期要发挥异地协作功能,加强医保异地直接结算信息化管理工作;中长期要建立跨区域分级诊疗长效机制,推动医保报销目录统一、报销政策协同以及减少异地参保数量,鼓励符合条件的民众就地参保的整体路径,以期为我国早日实现全国统一的门诊费用跨省直接结算制度提供参考。

长三角门诊费用跨省直接结算政策推行现状及效果分析

为解决居民异地就医带来的"跑腿、垫资、报销周期长"等问题,2018年9月苏浙皖沪三省一市在全国率先启动门诊费用跨省直接结算的区域试点,迄今已两年多。在探索全国统一的门诊费用跨省直接结算制度体系的背景下,对长三角门诊费用跨省直接结算试点政策推行现状及政策效果进行分析刻不容缓。本文通过对相关政府部门及就医民众进行调研发现,长三角门诊费用跨省直接结算政策推行后,方便了参保人就医、减少了参保人垫付压力,取得了良好的社会效应,但仍需进一步推进跨省直接结算政策协调统一,加强对于直接结算系统的维护与建设。

门诊费用跨省直接结算的问题及对策研究——基于就医地医疗机构的视角

门诊费用跨省直接结算,是指参保人在异地定点医疗机构就医买药时,只需按照就医地目录、参保地的报销待遇支付需要个人负担的部分,无须支付医保基金支付的费用。门诊费用跨省直接结算可以为参保人就医带来更大的便利,同时也便于医保监管,意义非凡。但是从就医地医疗机构结算的角度,目前还是面临一些困难和问题。本文结合就医地医疗机构实际工作,分析了门诊费用跨省直接结算从收费、退费、对账和回款等环节面临的系统、政策及沟通机制等方面的困难和问题,并提出相关改进措施,以期为门诊费用跨省直接结算工作的顺利开展提供可行性建议。

我国基本实现普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖

据国家医保局消息,目前,我国基本实现普通门诊费用跨省直接结算统筹地区全覆盖,大部分的县都有一家定点医疗机构可以提供普通门诊费用跨省直接结算服务。2021年年初,在全面打通京津冀、长三角、西南5省先行试点的基础上,国家医保局会同财政部进一步扩大了试点范围,新增了山西等15个省作为国家门诊试点省份,进而实现了全面推开。

我国门诊费用跨省直接结算在试点片区取得初步成效

国家医保局在京津冀、长三角、西南5省三个片区开展的门诊费用跨省直接结算试点工作已取得初步成效。截至2020年9月28日,已累计结算202.56万人次,医疗总费用4.96亿元,医保基金支付2.87亿元。下一步,国家医保局将全面总结上述先行试点地区工作经验,按照《国家医疗保障局财政部关于推进门诊费用跨省直接结算试点工作的通知》要求,加快试点探索步伐,依托国家医保局跨省异地就医管理子系统,进一步扩大门诊费用跨省直接结算试点范围.

上海市在长三角门诊跨省异地就医直接结算中的转出与转入情况分析

分析了上海同时作为参保地和就医地,在长三角地区门诊跨省异地就医结算系统中的交易情况。截止2019年4月15日,上海参保人在江浙皖三地门诊跨省就医共发生2928人次,次均费用155元,报销比例86.6%,与上海本地就医的报销比例基本持平;上海作为就医地,共接收转入结算人次30347人次,总医疗费用915万余元,次均费用302元,报销比例52.6%。结果显而易见:江浙皖转入上海进行门诊跨省异地就医联网结算的人次和次均费用均远高于上海转入江浙皖三地的人次,代表江浙皖三地来上海就医的疾病种类偏向于疑难杂病,符合上海是长三角医疗中心的定位。

北京市医疗保障局关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知(京医保发〔2022〕41号)

各区医疗保障局、北京经济技术开发区社会事业局,各定点医药机构:为持续提升人民群众异地就医结算的获得感、幸福感和安全感,根据国家医保局、财政部《关于进一步做好基本医疗保险跨省异地就医直接结算工作的通知》(医保发〔2022〕 22号)精神,本市进一步完善基本医疗保险跨省异地就医直接结算(以下简称直接结算)办法,规范直接结算服务管理。现就有关事项通知如下。

跨省异地就医住院费用直接结算进展评价及绩效分析

跨省异地就医住院费用直接结算改变了传统的异地就医结算方式,从根本上解决了参保人异地就医"跑腿、垫资"问题,兑现了政府承诺,增加了民生福祉,取得明显成效,并将产生深远影响。本文旨在梳理跨省异地就医直接结算的进展,并从公平性、流动性、可持续性等方面,分析跨省异地就医直接结算政策产生的社会效益和管理效益。

推动长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算的实践

分析长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算的需求,总结长三角地区跨省异地就医门急诊费用直接结算试点的主要做法及初步成效,提出对长三角地区医疗保险一体化建设的思考。

农村参保人群跨省就医直接结算行为特征及费用研究--以海南省为例

目的:分析农村参保人群跨省就医直接结算的就医流向、病种、费用等特征,了解不同备案类型人群差异。方法:以海南省为例,抽取2017年-2019年全省新型农村合作医疗跨省就医直接结算数据进行描述性分析,采用Kruskal Wallis H检验及卡方检验对不同备案类型人群费用及病种差异进行分析。结果:海南省跨省就医农村参保人群呈现流入地区集中、大病转诊为主、肿瘤患者占比较多等特征,其中大病转诊患者的住院费用、医保支付费用及医保报销比例均高于长期异地居住及长期异地工作患者(p<0.05),而长期异地居住及长期异地工作患者差异较小;同时,不同病种组别中各种备案类型人员占比也有显著差异,肿瘤病组中80.6%为大病转诊患者,消化系统疾病、肌肉骨骼和结缔组织疾病以及循环系统疾病组中近50%为异地长期工作人员,呼吸系统、眼科以及先天性疾病组中近半数为异地长期居住人员,体现了不同跨省就医人群差异化的医疗服务需求。讨论与建议:针对不同类型异地就医农民群体应结合其群体特征进行分类管理,对于长期异地居住或工作的农民群体,流入地区应制定配套的医疗、教育、职业、公共服务制度体系,保障其权益,流出地区应加强本地医疗服务体系建设,提高医疗卫生服务水平,政府相关部门可以备案制度为抓手,核实患者就医类型和待遇,提高精细化管理水平,保障医保基金合理利用。