基于疾病特征的医保支付方式优化策略研究——以结核病为例

目的:探索符合结核病疾病特征的医保支付方式。方法:基于文献研究,分析当前我国结核病的医保支付方式。结果:当前我国结核病支付政策存在制度安排与临床实际不匹配、患者经济负担较重等问题,有必要从疾病特征出发,优化结核病医保支付方式。结论:实行科学动态的结核病门诊单病种支付方式,紧扣疾病特征优化按病种分值付费支付方式,建立全程治疗管理体系,探索捆绑支付模式,减轻结核病患者经济负担。

医保政策与健康伦理的冲突与对策分析

针对现行医保政策与患者健康伦理的冲突现象进行原因分析,汇总原因如下:医保基金的可持续发展状况堪忧、医保管理体系有待完善、医保管理部门与医疗机构协商谈判机制不健全、医疗卫生资源配置和人民群众的卫生服务需求不匹配。针对上述原因,应从调整医保基金筹资机制、构建多层次医疗保障体系、健全医保管理体系、建立医保管理部门与医疗机构协商谈判机制、促进医疗机构精细化管理程度等方面入手,维护医保基金安全,提高患者就医满意度。

DIP付费下抑郁症患者住院费用的结构变动及灰色关联分析——以江苏省扬州市某综合性医院为例

[目的]分析综合性医院心理科按病种分值付费(DIP)改革前后抑郁症患者住院费用的变化情况,为完善医保支付方式改革提供实证数据支持。[方法]将样本医院DIP实际执行时间收集抑郁症住院患者分为改革前和改革后两组,采用卡方检验对基本信息进行组间差异性分析;采用结构变动分析和灰色关联分析抑郁症患者次均住院总费用和分项费用变化情况。[结果]DIP改革前后,患者年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05);改革后住院天数缩短(P<0.05),次均住院总费用下降(P<0.01);结构变动分析显示2021-2023年抑郁症患者次均住院费用结构变动度(DSV)为33.08%,变动较大;单项次均住院费用结构变动贡献率(CSV)排名前3的是治疗费、医技诊断项目费和药品费,是导致抑郁症患者住院费用变动的主要影响因素。灰色关联分析显示患者次均住院费用中治疗费与总费用的关联系数度为0.930,关联度最高。[结论]DIP改革对优化住院费用结构、缩短平均住院日、降低总费用、提高医务人员合理控费有促进意义,但仍有进一步提升的空间。

基于决策树模型的中医特色医保付费方式研究——以结直肠恶性肿瘤为例

目的:以结直肠恶性肿瘤住院患者为例,探索适合中医医疗机构的医保付费方式。方法:使用2021年北京市部分中医及综合医院住院患者病案首页数据,选取结直肠恶性肿瘤病例28083例。采用非参数检验、多元线性回归分析确定住院费用影响因素,以决策树模型构建病组分组方案。结果:以是否手术、其他诊断数量和中医治疗费用占比等8个费用影响因素作为住院费用分类节点纳入决策树模型,形成12个病例组,CV及RIV值显示分组结果较好。结论:将代表中医特色的指标“中医治疗费用占比”作为分类节点纳入分组模型,能够得到体现中医特色的结直肠恶性肿瘤治疗分组方案,为建立适合中医医疗机构的医保付费方式提供参考。

DIP支付方式下医保供给侧政策协同对费用控制的影响研究

目的:本研究旨在探索DIP支付方式与其他医保供给侧政策间的协同效果。方法:以全国DIP改革试点城市A市为处理组,未改革城市B市为对照组进行比较研究。收集2019—2022年共1120个公立医疗机构样本,采用双重差分法对住院医疗总费用及部分费用结构进行分析。结果:A市DIP改革对医疗机构住院医疗总费用、住院检查化验总费用产生显著的抑制效应,对住院药品总费用和住院材料总费用未产生影响。结论:DIP支付方式发挥显著控费效果,住院医疗总费用得到有效控制;单纯采取调价政策与集采政策的控费效果尚有不足;DIP与其他供给侧政策协同,促进医疗费用结构更加合理。建议医保部门注重发挥供给侧政策协同作用,共同推动医保基金使用效率提升。

DRG支付方式带给中国医疗服务体系发展的机遇与挑战分析

DRG支付方式是中国医疗服务体系高质量发展的机遇,体现在DRG是促进医疗管理和绩效管理升级的有效工具,DRG支付方式改革将促进医院病案质量的提升、促进合理用药和临床药学的发展、推动医用耗材的精细化管理、促进检验与临床诊疗的更好结合及医疗服务效率的提高、医疗服务体系的重塑。同时,DRG的科学设置与执行能力、门诊统筹的建立对医保支付管理的要求、基层医务人员的素质对建立基层首诊与转诊制度的阻碍、门诊共济制度下的基层与医院门诊服务支付方式等问题,是对支付方式改革和中国医疗服务体系的挑战。中国医疗服务提供体系未来的变化趋势为三级医疗机构规模的压缩和基层社区守门人制度的建立,影响改革的重要因素之一是医疗服务价格机制改革。

基于转移支付理论的渔业保险中央财政补贴适度规模估测

渔业保险财政补贴是有效促进政策性渔业保险发展的重要形式,但现行补贴规模较小,保费补贴比例平均,中央财政在补贴分配的差异化对待上有所不足,结果产生了补贴的区域不公平问题。采用因素法构建了渔业保险中央财政补贴适度规模估测指标体系,结合因子分析法、熵值法对各个指标进行客观赋权,测算出中央对试点省份转移支付的分配权重,继而估测出在现行专项资金标准(1000万元)下中央财政对各地区渔业保险进行补贴的适度规模。针对渔业保险发展及财政补贴责任合理划分等提出可行的对策建议。

按病种分值付费背景下医院科室收入核算模式探索

医保支付方式改革已迈入了全面实施阶段,按病种分值付费对公立医院经济运营管理与科室绩效管理提出了新的挑战。样本医院从改革科室收入核算模式入手,创新性提出了与按病种分值付费制度高度融合的科室收入核算模式。通过运用于科室绩效考核,切实引导医务人员理解医保支付制度,推动医疗收入内涵式增长与医疗费用合理管控,促进医院高质量可持续发展。

DIP付费改革实施前后住院费用分析及医疗服务绩效综合评价

目的对比研究医院实施DIP付费改革措施前后住院费用等指标变化,分析和评价医疗服务绩效。方法纳入某院未实施DIP付费改革措施的2023年1季度数据和实施DIP付费改革后的2024年1季度数据,对比住院费用和医疗服务绩效变化。结果DIP付费改革后,患者住院总费用和自付费用均有明显降低,差异有统计学意义(P<0.05),医务性费用占比明显提高,CMI、DRG总量、时间消耗指数、费用消耗指数、低风险死亡率等医疗服务绩效指标均优于改革前。结论DIP付费改革后,医院住院费用控制良好,患者自付费用降低,住院费用结构合理,同时医疗服务绩效水平有明显提高。

医用耗材集中带量采购对心内科住院患者医疗费用及医保基金使用情况的影响——以内蒙古赤峰市某三甲医院为例

目的本文通过对内蒙古赤峰市某三甲医院心内科实施集中带量采购前后一般医疗费用、部分运行指标、费用构成情况以及医保基金支付情况进行分析,探讨医用耗材集中带量采购政策对医保支付方式改革发挥的作用效果及价值。方法采用一般描述性分析对心内科实施医用耗材集中带量采购前后患者的基本信息、部分运行指标、医疗费用构成情况进行分析,采用独立样本T检验对实施医用耗材集中带量采购前后住院患者医疗费用情况、医保基金使用情况进行比较。结果实施医用耗材集中带量采购政策后心内科住院患者医疗总费用、材料费均降低,其他费用有所提升,患者个人支付费用降低,医保基金支付率提高6.02%。结论实施医用耗材集中带量采购政策后,科室成本降低,控费效果显著,同时有效减轻了患者的医疗费用负担。实施医用耗材集中带量政策,能够优化医疗机构内部成本管理,提高医保基金使用效率,对医保支付方式改革发挥正向推动作用。

我国DRG支付方式改革问题与对策探讨

目的:梳理和探讨DRG支付方式改革现存问题,为医院探索和实施改革提供参考依据,以期加快推动DRG支付方式改革。方法:采用文献分析法对问题进行梳理,结合社会网络分析法对问题网络进行可视化解读和中心度分析,运用TOPSIS法对问题的中心度测量结果进行综合评价,找出DRG支付方式改革的核心问题。结果:DRG支付方式改革在推行中存在相关政策支持不足、临床对DRG改革认知不足和高编高套等问题;通过TOPSIS综合排序,排在前列问题分别是信息化水平不足(Ci=1.000)、绩效考核机制不健全(Ci=0.882)、病案首页质量有待提升(Ci=0.399)和临床路径管理不规范(Ci=0.385)。结论:医院应搭建信息管控平台,完善绩效考核机制,夯实病案首页质量,规范临床路径管理,进一步推动DRG支付方式改革有效实施。

三明市医共体总额预付对医疗服务下沉的影响分析

目的:分析三明市医共体总额预付改革对医疗服务下沉的影响。方法:收集2016—2019年三明市医共体运行和医保收支数据,通过描述性分析和间断时间序列模型对医共体、医院及基层医疗机构的医疗服务数量及效率变化、医保基金运行情况进行分析。结果:总额预付改革后,医共体内医院门急诊服务量占比由63.3%下降至58.1%,基层医疗机构占比呈上升趋势;2016—2019年医院住院服务量占比和每百人门急诊住院人次数显著减少。医保基金总体结余率由2016年的8.2%降至2019年的2.6%。结论:三明市总额预付改革实施后医保基金总体运行平稳,医共体医疗服务效率有所提升,医疗服务逐步下沉,医院住院人次数下降,基层住院患者占比有所上升。建议各地开展医共体总额预付制改革时应合理制定医共体预算总额,完善医共体内部分配制度与协作机制。

门诊病例组合系统的国际经验及启示

当前我国门诊费用不断增长,付费机制不够成熟,门诊医保支付方式改革处于起步阶段。美国、韩国、英国较早开始研究并建立门诊病例组合系统,积累了一定的经验,能够为我国建立门诊病例组合系统、推动门诊医保支付方式改革提供参考。主要启示有:建立适用于全部门诊范围的病例组合系统,组建专业团队完善编码系统,建立以操作为初始分类变量、诊断和辅助服务为次变量的分组逻辑,单个患者可分配多个组别以保证同质性,使门诊支付方式与住院支付方式相配套。

美国门诊预付费系统支付方式研究及启示

目的:梳理美国门诊预付费系统(APC)的发展历程、分组方案及付费方式,为我国探索门诊医保支付方式改革提供参考。方法:基于文献研究,系统总结美国APC的主要措施与特点。结果:美国APC以医疗保健通用程序编码系统为基础,基于临床、资源消耗相似原则及成本二倍规则,对门诊医疗服务项目进行分组,考虑门诊医疗服务特征形成多样化支付单元。结论:我国可借鉴美国APC,建立门诊预付费制度,需考虑门诊医疗服务特点合理设计支付政策,完善门诊医疗服务编码系统,兼顾创新技术发展需求,并做好不同支付方式之间的统筹协调工作。

我国安宁疗护按床日付费政策进展与发展建议

目的:梳理2017年以来我国安宁疗护各试点地区按床日付费相关政策文件,为完善安宁疗护支付政策提供科学依据。方法:从地区分布、机构覆盖范围、患者准入标准、床日付费标准、最高付费期限、医保支付情况六个方面整理分析各试点地区安宁疗护支付政策。结果:我国安宁疗护按床日付费试点以小范围典型机构为主,患者准入以终末期恶性肿瘤患者为主,按床日付费标准相对较低,最高付费期限以90天和180天为主,多数纳入基本医保参保对象。结论:安宁疗护按床日付费制度尚需完善,建议扩大按床日付费试点范围,厘清患者准入标准和基本服务项目内容,科学制定按床日付费标准并提高医保支付比例,促进安宁疗护服务可持续发展。

美国医保支付方式改革经验及对我国的启示

文章梳理了美国医保支付方式从按项目付费到DRG、RBRVS再到按价值付费(VBP)演变的做法及经验,总结了我国正积极探索的以DRG和DIP为代表的按病种付费为主的多元复合式医保支付方式实践及挑战。结合美国经验和我国实践提出以下完善建议:①不断优化完善DRG和DIP为主体的预付制改革;②探索构建以价值为导向的支付方式改革评价机制;③建立绩效激励机制,推动支付方式改革落地;④构建医方、保方对话平台,建设具有中国特色的支付方式。

按病种分值付费对基层医疗卫生机构住院人次和费用的影响分析

目的探讨按病种分值付费(diagnosis-intervention packet,DIP)对基层医疗卫生机构住院服务量和费用变化的影响。方法收集Z市2020—2022年连续36个月的住院患者费用明细数据,采用单组间断时间序列分析DIP改革前后Z市所有医疗机构住院服务量和基层医疗卫生机构住院费用趋势的变化。结果DIP改革后Z市所有医疗机构出院人次数均呈现下降趋势,但基层医疗卫生机构出院人次数在所有医疗机构中的占比未出现明显下降趋势;住院医疗总费用在DIP改革前呈现大幅上升趋势,每月平均增长120.29万元(P=0.001),DIP改革后则呈下降趋势;次均住院医疗费用在DIP改革后变化趋势不显著。DIP改革后患者自费费用、自负费用均呈下降趋势,患者自费费用平均每月减少1.18元(P=0.033),患者自负费用平均每月减少2.08元(P<0.001)。结论DIP改革有效减少非必要住院患者,未出现明显大医院虹吸基层医疗卫生机构的现象。DIP改革后,患者自费费用、自负费用减少。

基于史密斯模型的DRG点数法付费政策执行偏差分析及对策研究

基于史密斯政策执行模型,以浙江省义乌市为例,通过理想化政策、执行机构、目标群体和政策环境四个方面,对总额控制下DRG点数法付费政策执行偏差进行分析,提出修正政策执行偏差的对策,为深化医保支付方式改革提供实证依据。

DRG支付方式改革对医院病组结构的影响

目的分析疾病诊断相关分组(DRG)支付方式改革对医院病组结构的影响。方法以某市唯一一家三级甲等医院作为样本医院,提取其2017—2019年及2021年依据国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS‑DRG)1.0分组方案入组的住院病例结算数据。分析4年间该院住院病例的基本情况。利用服务组合赫芬达尔‑赫希曼指数(SPEC)描述该院的病组结构集中度;采用中断时间序列分析(ITSA)评估DRG支付方式改革前后该院SPEC的变化趋势。采用多元线性回归模型分析该院病组选择偏好的影响因素。结果(1)2017—2021年(不含2020年),该院的总权重、DRG病组数、病例组合指数均呈增长趋势。(2)ITSA结果显示,在改革前,该院的SPEC每月下降0.0002(P<0.05),但改革后SPEC每月较改革前多增长0.0005(P<0.05),即在改革后SPEC每月上升0.0003。(3)改革后,DRG病组权重每增加1,DRG病组占比增长率较改革前多增加6.114%(P<0.05);DRG病组市场份额每增加1%,DRG病组占比增长率较改革前多增加1.066%(P<0.05)。结论DRG支付方式改革使得样本医院收缩住院服务范围,病组结构更加集中,并且样本医院在改革后更加注重符合自身功能定位的高难度病组的发展。

DRG支付方式下脑出血患者住院费用影响因素分析

目的对比福建医科大学附属第二医院脑出血患者在实行疾病诊断相关分组(diagnosis related groups,DRG)支付方式前后的住院费用,并分析其影响因素,为有效调整区域化DRG费用标准提供参考依据。方法本研究以福建医科大学附属第二医院2021年9月—2023年6月病案首页诊断编码(疾病分类代码国临版2.0)为I60~I62的病例为研究对象,采用Kendall相关性分析进行单因素分析,将差异有统计学意义的变量纳入多元线性回归模型进行多因素分析。结果实行DRG支付费改革后,脑出血住院患者平均住院费用与自付金额分别下降26.17%和45.55%,控费效果较好;DRG支付方式下对住院费用影响最大的前4位因素是住院天数、是否手术、出院时已治愈以及住院时病重状态;DRG支付方式下,脑出血相关DRG分组呈盈利状态。结论DRG支付方式有效实现控费目标,改革成效明显;医疗机构应注意缩短住院天数,合理提高体现医疗价值的治疗费用占比,减少不必要的医药、耗材、检查等支出;医保部门应考虑将住院天数纳入DRG分组标准,综合考虑医疗服务质量、医保支付能力、患者个人经济负担,动态调整DRG分组支付标准。