上海市提升基层儿科服务能力政策实施效果分析研究

目的:分析提升基层儿科服务能力的相关政策出台后,社区儿科服务开展现状和存在问题。方法:于2019年5—7月选取上海市245家社区卫生服务中心的主任/副主任作为调查对象,分别对其进行问卷调查,共发放245份问卷,回收有效问卷245份,问卷有效回收率100.0%。于2019年8月采取整群抽样方法从已开展儿科诊疗服务的111家社区卫生服务中心中抽取4家,从未开展儿科诊疗服务的134家社区卫生服务中心中抽取4家,对这8家社区卫生服务中心的10名主任/副主任进行半结构式访谈。结果:截至2018年年底,上海市开展儿科诊疗服务的社区卫生服务中心为111家,共有84家社区卫生服务中心加入儿科医疗联合体。自2016年起上海市共举办5期社区全科医生儿科能力专项培训,获得合格证书的学员为1443名,其中369名(25.6%)学员经培训合格后在社区卫生服务中心开展儿科诊疗服务。访谈结果显示,社区医生缺乏临床诊疗经验、儿科基本药物配备不齐全、儿科诊疗相关技术支持有待完善、儿科医疗联合体互联互通有待加强和社区居民认可度较低等为基层开展儿科诊疗服务面临的主要问题。结论:建议对我国基层全科医生和儿科医生加强以下几方面培训:(1)在住院医师规范化培训中增加儿科技能培训内容;(2)进一步加强全科医生和儿科医生的在职儿科技能相关培训;(3)定期委派全科医生和儿科医生到上级医疗机构儿科进行进修学习。

上海市安宁疗护收费服务项目开展现况调查研究

目的:分析上海市安宁疗护收费服务项目开展现况与存在问题。方法:于2020年10月采用典型机构调查法在上海市范围内选取开展安宁疗护收费服务的不同类别医疗机构进行问卷调查,共发放调查表37份,回收有效调查表36份,问卷有效回收率97.3%。结果:36家医疗机构中,开展安宁疗护住院服务的有35家,开展居家安宁疗护服务的有26家,全部为社区卫生服务中心。社区卫生服务中心开展的安宁疗护住院服务项目数量最多,其次是康复护理机构,不同类别医疗机构开展安宁疗护住院服务项目的数量差异没有统计学意义(P> 0.05)。社区卫生服务中心共开展居家安宁疗护服务项目449项,不同社区卫生服务中心间开展的中医及民族医诊疗类居家安宁疗护服务项目数量差异较大。中心城区社区卫生服务中心安宁疗护住院服务项目总体开展数量多于近郊和远郊区,其中临床诊疗类和医技诊疗类安宁疗护住院服务项目的数量差异有统计学意义(P <0.05)。近郊区社区卫生服务中心开展综合医疗服务类居家安宁疗护服务项目的数量多于远郊区,差异有统计学意义(P <0.05)。结论:应通过实施安宁疗护相关政策,引导各级各类医疗机构广泛开展同质化安宁疗护服务,探索中医药特色安宁疗护服务模式,建立完善“住院-居家-社区”协同联动的安宁疗护服务提供体系和转介制度。

上海市安宁疗护服务提供现况调查分析

目的:于上海市安宁疗护试点工作实施前和实施1年后对开展安宁疗护服务的医疗机构分别进行调查,分析和比较试点前后上海市安宁疗护服务提供情况。方法:于2019年5月选取上海市所有已开展安宁疗护服务的203家医疗机构进行问卷调查,共发放问卷203份,回收有效问卷203份,问卷有效回收率100.0%。于2020年9月选取上海市所有已开展安宁疗护服务的274家医疗机构进行问卷调查,共发放问卷274份,回收有效问卷274份,问卷有效回收率100.0%。结果:截至2018年12月31日,上海市注册有临终关怀科的医疗机构为212家,开展安宁疗护服务的医疗机构为203家,已开展安宁疗护服务的社区卫生服务中心为138家。截至2020年8月31日,上海市注册有临终关怀科的医疗机构为236家,开展安宁疗护服务的医疗机构为274家,已开展安宁疗护服务的社区卫生服务中心为246家。截至2020年8月31日,上海市安宁疗护服务团队人数为7912名,其中执业医师2740名(34.6%),开设安宁疗护门诊的医疗机构为106家,开展居家安宁疗护服务的医疗机构为218家,开设安宁疗护病房的医疗机构为122家。结论:根据实际情况落实安宁疗护相关政策和制度,开展安宁疗护服务能力培训,建立符合上海实际情况的安宁疗护服务收费标准,进一步提升安宁疗护整体服务质量。

上海市安宁疗护服务管理中心建设情况及服务质量管理探索

安宁疗护作为新兴学科正在全国快速推进,但其质量管理方面的进展却相对缓慢,在一定程度上导致我国现阶段安宁疗护服务同质化程度不高。文章以上海市安宁疗护服务管理中心为例,梳理中心成立后在安宁疗护服务质量管理领域的实践模式与成果,并进一步基于全市安宁疗护服务质量评价结果,分析存在问题,总结相关经验,提出相应思考,丰富医疗质量管理领域的研究案例和实践支撑,对提升区域内安宁疗护服务同质化程度具有较强的实际应用价值和指导意义。

以实践为导向构建社区医务人员安宁疗护服务能力评价工具及信效度研究

背景我国安宁疗护服务已进入深度实践时期,许多城市将基层医疗卫生服务机构作为开展安宁疗护的首要场所。社区安宁疗护服务主要为全科团队式服务,但目前尚缺乏切实统一的社区安宁疗护服务人员相关能力考核标准与要求。目的结合社区安宁疗护服务实践,编制社区卫生服务中心医务人员安宁疗护服务能力评价工具,并对其信效度进行研究。方法于2022年6月—2023年3月,通过文献回顾、质性访谈、两轮德尔菲专家咨询进行条目分析,形成安宁疗护服务能力评价工具;于2023-04-01—2023-05-12对上海市浦东新区1281名社区卫生服务中心医务人员开展一般资料、对安宁疗护服务的认知和经历、安宁疗护服务能力评价工具和人文关怀能力量表的问卷调查,检验安宁疗护服务能力评价工具的信度、效度,并采用多元线性回归分析探讨安宁疗护服务能力的影响因素。结果通过文献检索分析和质性访谈形成49个初始条目。德尔菲专家咨询法共邀请上海市15名研究和开展安宁疗护服务的权威专家,其中专家权威系数为0.87,整体指标体系的Kendall和谐系数为0.624(P<0.01),经过两轮德尔菲专家咨询,最终形成具有50个条目的评价工具。问卷调查部分共发放1300份问卷,回收1284份,问卷回收率为98.77%(1284/1300)。安宁疗护服务能力评价工具标准化后的Cronbach'sα系数为0.993,Spearman-Brown折半信度为0.935,总体信度较好。效度检验显示,KMO值为0.987,Bartlett's球形检验值为119119.104,P<0.001,表明该量表效度良好,且适合因子分析。因子分析显示,所有条目的因子载荷系数≥0.4,共同度>0.2,因此保留50个条目。抽取4个公因子,累积方差贡献率为86.517%。相关分析显示,本次构建的安宁疗护服务能力评价工具的总得分和人文关怀量表总分呈显著正相关关系(r=0.819,P<0.001),说明该评价工具具有良好的校标关联效度。多元线性回归分析结果显示,性别、学历、从事社区工作年限、是否经历亲属离世、是否经历安宁疗护培训、安宁疗护服务工作时长、是否愿意从事安宁疗护服务工作是安宁疗护服务能力的影响因素(P<0.05)。结论本研究构建的社区卫生服务中心医务人员安宁疗护服务能力评价工具有较好的科学性和可靠性,信效度较好,可用于评价社区医务人员在安宁疗护服务中的各项能力。

乡村振兴战略背景下上海村级医疗机构人才队伍建设调查分析

目的:为了解乡村振兴战略背景下村级医疗机构人才队伍建设情况,于2016年、2020年对上海市村级医疗机构与乡村医生的现状进行调查,为进一步完善上海市村级医疗机构人才队伍建设提供建议。方法:于2016年6月选取上海市9个区的1224家村级医疗机构进行问卷调查,共发放问卷1224份,回收有效问卷1224份,问卷有效回收率100.0%。于2020年6月选取上海市9个区的1449家村级医疗机构进行问卷调查,共发放问卷1449份,回收有效问卷1449份,问卷有效回收率100.0%。结果:与2015年相比,新乡村医生的占比有所上升,差异有统计学意义(P<0.001)。与2015年相比,2019年本科及以上学历的乡村医生占比有所上升,差异有统计学意义(P<0.05)。与2015年相比,2019年上海乡村医生中具有执业医师资格的占比有所上升,具有执业助理医师资格的占比有所下降,差异均有统计学意义(P<0.05)。浦东新区未来3年需求的乡村医生缺口数量最大,与已培养人数相差75名,青浦区已毕业的定向培养乡村医生流失率较高,达7.4%。结论:应将乡村医生纳入家庭医生服务团队,为社区居民提供综合、连续、全程的健康管理服务。发挥乡村医生在社区卫生服务平台中的作用,调动乡村医生的工作积极性,逐步形成社区卫生服务中心对乡村医生进行任务分派、绩效考核、薪酬分配的管理对接机制,同时建立以标化工作量为依据的薪酬机制,逐步提升乡村医生收入。

上海市医务人员安宁疗护态度状况及影响因素分析

目的调查上海市医务人员对安宁疗护的态度状况,并分析态度的主要影响因素。方法采用抽样调查的方法,于2019年11—12月,选择上海市16个区223家注册临终关怀科或开展安宁疗护服务的机构,抽取共7074名医务人员进行安宁疗护的态度状况问卷调查,并分析相关影响因素。结果回收有效问卷7027份,有效回收率为99.3%。医务人员对安宁疗护态度的总体得分为(91.9±11.6)分,条目均分为(3.7±0.5)分,平均得分率为73.50%;“对于安宁疗护提升生命质量方面的益处”维度得分率最高(87.08%),“面对疾病晚期情况不断恶化的患者”维度得分率最低(60.88%)。医生(B=-1.207)、护士(B=-0.912)、未亲眼目睹过临终患者死亡过程(B=-1.417)、未参与过安宁疗护服务(B=-1.203)以及不愿意从事安宁疗护服务(B=-7.849)的医务人员的态度得分较低(均P<0.05)。结论医务人员对安宁疗护态度总体较为积极,但主动从事安宁疗护服务的积极性不高,应针对性开展医务人员相关专业知识培训,综合提升医务人员安宁疗护态度及从业积极性。

上海市医务人员安宁疗护知识水平及影响因素分析

目的探讨上海市医务人员对安宁疗护知识的总体掌握水平,并分析其相关影响因素。方法采用抽样调查的方法,于2019年11—12月,选择上海市16个区223家注册临终关怀科或开展安宁疗护服务机构,抽取共7 074名医务人员进行安宁疗护知识水平问卷调查,并分析安宁疗护知识水平的影响因素。结果回收有效问卷7 027份,有效回收率为99.3%。男1 460名(20.8%),女5 567 名(79.2%);年龄(36.9±9.3)岁;护士2 682名(38.2%),医生2 442名(34.8%);来自社区卫生服务中心者5 065名(72.1%);参与过安宁疗护服务工作者2 982名(42.4%),愿意从事安宁疗护工作者4 039名(57.5%)。医务人员对安宁疗护知识应答的得分为(8.9±2.6)分,平均正确率为59.0%;其中对于安宁疗护专业团队构成认知率最高(93.9%,6 597/7 027),对于安宁疗护服务情感投入的认知率最低(16.6%,1 165/7 027)。学历大专(B=-0.429)、学历中专及以下(B=-0.544)、护士(B=-0.652)、近郊区(B=-0.278)、社会办医疗机构(B=-0.891)、未亲眼目睹过临终患者死亡过程(B=-0.329)、未参与过安宁疗护服务(B=-0.283)以及不愿意从事安宁疗护服务(B=-0.820)的医务人员的知识得分较低(P<0.05)。结论上海市医务人员对安宁疗护知识的总体掌握水平一般,应加强安宁疗护知识的系统学习和培训,促进安宁疗护事业的良好发展。

上海市医务人员安宁疗护行为测量及影响因素分析

目的调查上海市医务人员的安宁疗护行为状况并分析其影响因素,为提升医务人员安宁疗护服务能力提供科学依据。方法科学研制医务人员安宁疗护行为测量量表,于2019年11—12月抽样调查上海市16个区217家注册临终关怀科或开展安宁疗护服务机构,选择调查2982名开展过安宁疗护工作的医务人员的行为状况,并分析其影响因素。结果医务人员安宁疗护总体行为频度介于“偶尔做”(3分)和“经常做”(4分)之间,得分(3.7±0.9)分,总分(52.1±10.0)分,平均得分率为74.5%。在与患者及家属建立良好关系方面行为频度最高(77.7%,2317/2982),在主动向临终患者及家属推荐临终照护医疗机构方面实践不足(46.4%,1383/2982)。男性、本科及以上学历、已婚或其他婚姻状况(离异或丧偶)、医生、副高职称、目睹死亡过程、目前在安宁疗护科室岗位工作医务人员的行为实践较好。结论医务人员安宁疗护行为总体频度较好,不同特征医务人员的行为状况存在差异。需通过完善相关政策支持、加强多学科团队协作、开展专业技能培训,提升医务人员的安宁疗护行为能力。

上海市医务人员安宁疗护培训需求及影响因素分析

目的调查上海市医务人员对安宁疗护的培训需求现状及影响因素,为完善安宁疗护培训项目提供实证依据。方法基于布鲁姆教育目标分类法,结合文献评阅和专家咨询,研制上海市医务人员安宁疗护培训需求问卷,于2019年11—12月,对上海市223家注册临终关怀科或开展安宁疗护服务机构的7 074名医务人员进行培训需求调查。结果回收有效问卷7 027份,有效回收率为99.3%。医务人员对所有条目的培训需求均>71.0%,培训需求总分为(2.58±0.63)分。各维度培训需求从高到低依次为知识[(2.59±0.64)分]、动作技能[(2.57±0.68)分]和情感[(2.56±0.70)分],具体需求最高的前3项为生前预嘱和法律知识(80.5%,5 660/7 027),安宁疗护社会工作方法(75.3%,5 290/7 027),安宁疗护服务中的压力和适应(75.1%,5 279/7 027)。女性[(2.61±0.62)分]、行政管理、医技及其他岗位[均为(2.68±0.56)分]、初级职称[(2.61±0.62)分]、未目睹临终患者死亡的过程[(2.65±0.58)分]、未参与过安宁疗护服务工作[(2.68±0.55)分]的医务人员的培训需求更高(P<0.05)。结论各级各类医疗机构医务人员对安宁疗护的培训需求均较高,建议靶向开展多层次、针对性强的安宁疗护培训,满足不同医务人员的培训需求。

上海市安宁疗护按服务单元付费改革研究

通过典型机构调查系统开展安宁疗护住院和居家服务费用分析和成本核算,结合文献评阅和专家咨询设计基本安宁疗护服务包,并参考国际经验和上海实证提出两个按服务单元付费改革方案:方案一提出住院基本安宁疗护服务包和居家服务包,并测算2020年付费标准为住院1041元/床日,居家580元/诊次;方案二提出住院基本安宁疗护服务包和居家服务包,并测算2020年付费标准为住院958元/床日,居家557元/诊次。安宁疗护采取按服务单元付费支付方式能够体现医务人员技术劳务价值,提高安宁疗护服务机构积极性,同时鼓励与引导更多机构参与安宁疗护服务,进一步促进安宁疗护融入到各级各类服务体系。

科创承载型功能社区家庭医生服务需求及其影响因素研究

背景上海市作为国家科技创新中心重要承载区,除了满足创新创业的政策支持、创业环境、资金投入等需求外,满足各类人才在健康保健等方面的延伸需求对于促进“产城融合”至关重要。发展功能社区卫生服务是完善功能配套、促进“产城融合”的关键环节,但当前功能社区服务存在短板,无法为“产城融合”提供支撑,亟须突破。目的 分析科创承载型功能社区人群多样化的健康服务需求,并为家庭医生健康服务在功能社区的拓展提供建议。方法 2019年3—11月,通过对上海市科创承载型功能社区进行分层随机抽样调查,共发放1 500份问卷,获得功能社区人群基本情况及生活方式、心理健康状况、卫生服务需求与利用等相关数据,了解功能社区人群的健康状况、卫生服务需求与利用情况,并分析功能社区家庭医生服务需求的影响因素;并参考文献研究结果,对比与其他类型功能社区人群的主要健康问题与卫生服务需求的差异。结果 共回收有效问卷1 487份(99.13%),其中调查对象两周患病率〔5.92%(88/1 487)〕、慢性病患病率〔5.98%(89/1 487)〕较低;功能社区人群健康服务主观需求主要是常见疾病处理(1 251人,84.13%)、健康管理(858人,57.70%)、健康体检(699人,47.01%)、健康咨询(586人,39.41%)、心理咨询(470人,31.61%)。功能社区人群家庭医生签约服务知晓率为57.03%(848/1 487),45.73%(680/1 487)有签约意愿,且性别、年龄、文化程度、自我感觉健康状况、慢性病患病情况对家庭医生签约意愿产生影响(P<0.05);就诊意愿调查中,患病后想去的卫生机构前3位分别是市级医院(620人,41.69%)、区级医院(404人,27.17%)、门诊部(所)/卫生室/卫生服务站(153人,10.29%),其中质量(734人,25.41%)、距离(732人,25.34%)和有可信赖的医生(391人,13.48%)是主要影响因素;卫生服务实际利用情况与就诊意愿基本一致。结论在科创承载型功能社区中开展健康保健服务具现实意义和可操作性。不同类型功能社区卫生服务需求可能存在差异,应针对不同需求提供差异化的健康服务方案,并吸取其他类型功能社区健康服务发展的优秀经验。建议从明确覆盖人群与服务内容、丰富供给方式、优化筹资来源、加强统筹协调等角度完善功能社区家庭医生服务的推进工作。

居家安宁疗护服务医疗费用及直接成本核算

目的科学测算居家安宁疗护服务的医疗费用及直接成本,为完善居家安宁疗护服务、改革医疗保险支付激励机制提供科学依据。方法结合文献研究和专家咨询,制定居家安宁疗护服务费用及成本核算数据收集表。采用典型抽样调查法,选取上海市已开展居家安宁疗护服务的43家典型社区卫生服务中心,收集并分析其2018—2019年实际发生的居家安宁疗护服务医疗费用和直接成本数据。结果2018—2019年社区卫生服务中心累计建立居家安宁疗护病床868张,累计开展居家安宁疗护服务7321人次。核算费用及成本发现:每诊次居家安宁疗护服务的医疗费用为224.12元,其中,药品费和建床/查床费分别占53.06%和27.68%;直接成本为571.52元,其中,人力成本、药品成本及交通成本分别占67.65%、20.81%和5.49%。结论居家安宁疗护服务的总体医疗费用不高,每诊次居家安宁疗护的直接成本高于每诊次的医疗费用。居家安宁疗护服务应将积极评估、心理疏导等未纳入收费项目的常规服务项目计入成本,以体现医务人员的技术劳务价值。应探索对居家安宁疗护服务采用按诊次付费的支付方式,提高医疗机构和医务人员开展居家服务的积极性,促进居家安宁疗护事业的可持续发展。

安宁疗护服务综合评价指标体系构建研究

背景 在全国推进安宁疗护试点初期阶段,亟须综合评价试点机构的安宁疗护服务质量和效果。目的 探索构建一套适用于中观机构层面的安宁疗护服务综合评价指标体系,以期为各试点机构的安宁疗护服务评价和比较提供科学工具。方法 于2021年4—5月,通过文献评阅和小范围专家访谈初步构建安宁疗护服务综合评价指标池;于2021年6—7月,采用兰德(RAND)/加州大学洛杉矶分校(UCLA)德尔菲法开展两轮专家咨询,从相关性、可测量性、可行性3个维度对指标进行1~9级评价。结果 经过两轮专家咨询对指标体系进行修正完善,最终构建的指标体系包含3个一级指标(结构、过程、结果)、9个二级指标(政策保障、服务提供、患者负担等)、25个三级指标(机构制度保障、服务数量、次均费用等)和81个四级指标(纳入机构发展规划、出院人数及人均医药费用等)。第一轮专家咨询的专家积极系数为93.3%,权威系数为0.900,3个一级指标的肯德尔(Kendall’s W)系数分别为0.194、0.115、0.126;第二轮专家咨询的专家积极系数为92.9%,权威系数为0.900,3个一级指标的Kendall’s W系数分别为0.417、0.241、0.322。结论 基于“结构-过程-结果”框架构建的包含四级指标的安宁疗护服务综合评价指标体系,具有一定的创新性和实践性,能够作为量化评价和比较不同试点机构、不同区域间安宁疗护服务质量和效果的科学工具,有助于促进试点地区安宁疗护服务规范化、同质化发展。

医务人员从事安宁疗护服务意愿分析:基于决策树与logistic回归模型

目的 分析医务人员提供安宁疗护服务的意愿状况及其主要影响因素,为提高医务人员参与安宁疗护工作的积极性,促进安宁疗护事业发展提供依据。方法 采用抽样调查方法,调查上海市16个区228家机构医务人员的安宁疗护从业意愿,分别建立决策树CHAID模型和logistic回归模型,分析安宁疗护从业意愿的主要影响因素,并对两种模型结果进行比较。结果 回收有效问卷7 704份,愿意从事安宁疗护工作的医务人员共4 513名(58.6%)。构建决策树CHAID模型经10折交叉验证,结果显示,安宁疗护经历是影响从业意愿的最主要因素,工作岗位、机构类型、目睹临终患者死亡过程的经历、机构性质及学历也对安宁疗护服务意愿产生影响。logistic回归模型结果显示,安宁疗护服务经历、目睹临终患者死亡过程的经历、机构性质、机构类型、工作岗位是影响医务人员安宁疗护从业意愿的主要因素。结论 在上海市全面推进安宁疗护试点的背景下,医务人员安宁疗护从业意愿有待提升,决策树CHAID模型与logistic回归模型显示,安宁疗护服务经历是最主要的影响因素。应加强医务人员安宁疗护专业知识和技能培训,建立健全相应的安宁疗护绩效考核标准和激励制度,加大公众宣传和社会支持,鼓励引导更多机构和医务人员主动参与安宁疗护服务。

基于重复测量研究的医务人员安宁疗护培训干预效果评价

目的设计短期培训干预方案,以参加安宁疗护培训的医务人员作为研究对象,在培训干预前后采用“医务人员安宁疗护知识态度行为调查表”(Knowledge,Attitude and Practice of Hospice Care,KAPHC)进行重复测量,分析评价教学干预对医务人员安宁疗护知识、威胁感、益处感、障碍感、主观规范、自我效能、行为意向的影响效果,为全国安宁疗护试点地区开展同类安宁疗护服务能力培训提供可参考借签的模式样板。方法采用问卷法进行干预前后的调查,采用描述统计、卡方检验、t检验进行干预前后的对比分析。结果通过重复测量发现,医务人员培训干预前后的知识(t=−14.07,P<0.001)、威胁感(t=−3.10,P<0.001)、益处感(t=−4.36,P<0.001)、障碍感(t=−3.03,P<0.001)、主观规范(t=−2.35,P=0.019)、自我效能(t=−7.44,P<0.001)维度的得分均有提高。结论短期教育培训可有效帮助和促进医务人员及时更新安宁疗护知识和技能,减轻医务人员提供安宁疗护服务的威胁感和障碍感,提升其益处感和自我效能,是当前推动安宁疗护开展和提高安宁疗护服务质量行之有效的干预手段。

家庭医生:从“点点星火”到“健康之光”

家庭医生制度以家庭医生为核心,与居民建立长期、稳定、紧密的签约服务关系,以家庭医生首诊为基础,为居民提供安全、方便、有效、连续、经济的基本卫生健康服务。随着社会发展与居民健康意识的提高,居民对健康的需求不仅仅是疾病诊疗,还包括专业性的健康咨询、针对性的健康照顾、权威性的健康指导和持续性的健康关怀,单一的服务提供模式已经不能适应多层次的实际需求,真正能够全面串联、融会贯通、综合供给的,唯有家庭医生。