新医科背景下基础与临床融合式教学的研究与实践

为探索新医科背景下医学人才培养新模式,中南大学湘雅医学院积极推动临床五年制教育教学改革,在基础医学学科和临床学科协同开展系统性研究,从教育理念、教学内容、教学模式、教学资源、评价体系等方面进行改革实践,构建以知识整合为抓手的基础-临床融合式教学模式,建设优质共享资源,多学科整合与渗透、多种教学方法并用,为培养卓越医学人才综合素质提供了新思路。

外科手术治疗甲状腺手术所致喉返神经损伤

目的探讨外科手术治疗喉返神经(RLN)损伤的疗效。方法回顾性分析38年来外科手术治疗的57例甲状腺手术所致RLN损伤的原因、部位、类型及其疗效。结果57例中共损伤RLN 61支(其中双侧神经损伤4例)。右侧RLN损伤27支,左侧34支。造成RLN损伤的手术:甲状腺叶全切除26例次(42.6%),甲状腺叶次全切除术30例次(49.2%),腺瘤或囊肿摘除术5例次(8.2%)。损伤部位位于RLN入喉处下方2cm以内者49支(80.3%),其他部位12支(19.7%)。RLN横断性损伤者23支(37.7%),缝扎或瘢痕压迫者38支(62.3%)。术后51例(89.5%)获1年以上随访,发音恢复正常或明显好转者49例,占96.1%;声音好转者2例,占3.9%。42例46支神经接受间(直)接镜喉镜检查,其中声带活动恢复正常的26侧(支)(56.5%),部分恢复活动的8侧(支)(17.4%),未恢复活动的12侧(支)(26.1%)。4例双侧RLN损伤者均于出院前拔除气管导管。全组患者发音及声带活动的恢复与修复手术时间及手术方式均无明显关系。结论绝大部分甲状腺手术所致RLN损伤发生在其入喉处附近,外科手术是RLN损伤确切有效的治疗方法。

外科治疗急性胆源性胰腺炎

目的探讨急性胆源性胰腺炎(ABP)手术时机和术式的选择。方法回顾性分析2 4 7例急性胆源性胰腺炎的临床资料。结果非手术治疗1 0例,死亡4例;1 2例急诊手术后发生并发症5例,死亡2例;1 6 9例延期手术术后发生并发症1例,治愈;5 6例择期手术无并发症发生。结论以胆道梗阻为主的ABP应急诊手术解除胆道梗阻;胆道无梗阻先采用非手术治疗,胰腺炎控制后,再处理胆道病变。

胰腺假性囊肿的外科治疗:附89例报告

目的探讨胰腺假性囊肿的治疗策略。方法回顾性分析近5年湘雅医院普通外科收治的8 9例胰腺假性囊肿临床资料,根据囊肿部位、形成时间及囊壁厚度,采用非手术治疗2 0例,经皮囊肿穿刺引流7例,开腹手术6 2例(外引流8例、内引流4 5例、囊肿切除9例)。结果全组无死亡病例,手术后并发症发生率1 5.9%,随访3个月至5年,复发率5.6%。结论胰腺假性囊肿的治疗宜根据情况采用不同方式,非手术治疗适于无并发症者;急诊手术应选择外引流;囊壁成熟者,选择内引流术疗效好。

顽固性慢性传输性便秘的诊断和外科治疗

顽固性慢性传输性便秘是一种常见的慢性肠道疾病,病因不明,常规检查手段众多,但易受到人们的忽视,以往的治疗均为单纯的内科保守治疗,对重症者治疗较为棘手且效果不佳。而近年来,对内科处理失效后的病人采用外科手术的方法效果明显,也越来越受到肯定。笔者着重对该病的诊断和外科治疗作一综述。

Epstein-Barr病毒相关淋巴上皮瘤样肝内胆管癌3例并文献复习

肝淋巴上皮瘤样癌(Lymphoepithelioma-like carcinoma,LELC)是一种极其罕见的恶性肿瘤,其特点是未分化的恶性上皮细胞及明显的淋巴浸润。肝LELC主要包括淋巴上皮瘤样肝细胞癌(lymphoepithelioma-like hepatocellularcarcinoma,LEL-HCC)和淋巴上皮瘤样肝内胆管癌(lymphoepithelioma-likeintrahepatic cholangiocarcinoma,LEL-CC)。EB病毒(Epstein-Barr virus,EBV)感染被认为是LELC癌变的重要因素。中南大学湘雅医院自2005年以来共收治3例EBV相关LEL-CC患者,CT均提示肝脏肿块,经手术切除后,3例患者EBV编码的RNA(EBV-encoded RNA,EBER)和CK19表达均为阳性,病理学证实为EBV相关的LEL-CC。2例患者术后预后良好,1例患者术后接受相关免疫治疗及化学治疗。结合现有文献分析,笔者认为可将肝LELC纳入肝肿瘤的分类,这将为肝LELC的精准诊断及治疗提供新思路。

胰十二指肠切除术后胰瘘的危险因素

目的探讨胰十二指肠切除术(PD)后胰瘘(PF)发生的危险因素及处理措施。方法回顾性分析近1 2年来连续完成的2 1 8例PD的临床资料,并对围手术期可能与PF有关的1 6个因素进行单因素及非条件Logistic多因素分析。结果全组术后并发症发生率为2 9.8%(6 5/2 1 8),病死率4.1%(9/2 1 8)。PF3 0例,发生率为1 3.8%,占总并发症的4 6.1%。PF中2 5例经引流通畅或B超或CT定位下穿刺引流处理后均痊愈;5例继发腹腔感染者,其中2例拒绝再手术者均死于多器官功能衰竭,1例死于迟发性腹腔大出血,2例经再手术腹腔引流后1例痊愈,1例死亡;PF病死率为13.3%(4/3 0),占总病死率的4 4.4%。PF组并发症发生率及病死率均显著高于无PF组(P<0.01,P<0.0 5)。单因素分析结果显示胰腺质地、胰管直径、胰管引流、手术时间、营养支持及应用生长抑素等6个因素与PF有关,多因素分析结果显示胰腺质地(正常)、胰管直径(细小)是PF的独立危险因素(OR分别为9.3 9 4和4.2 3 2)。结论胰腺质地正常、胰管细小是PD后PF发生的危险因素。根据胰腺质地、胰管直径及术者的经验,合理选择胰腺残端处理和吻合方式,是降低PF发生率的关键。早期诊断、早期处理PF及其他相关并发症对改善PF的预后至关重要。

七氟烷和丙泊酚麻醉对肺癌患者围术期细胞因子平衡的影响

目的:探讨七氟烷单纯吸入麻醉和丙泊酚全凭静脉麻醉对肺癌患者围术期细胞因子平衡的影响。方法:选择90例择期开胸行单纯性肺叶切除术的肺癌患者,随机分为两组:A组采用七氟烷单纯吸入麻醉;B组采用丙泊酚全凭静脉麻醉,每组45例。分别于麻醉诱导前即刻(T0)、单肺通气开始前即刻(T1)、单肺通气结束前即刻(T2)、手术关胸后即刻(T3)、术后24 h(T4)5个时间点抽取两组患者的静脉血,采用双抗夹心ELISA法测血清中细胞因子IL-6、IL-8、IL-10及TNF-α浓度。结果:(1)两组血清IL-6浓度在T1时均明显上升,与术前水平相比均有显著差异(P<0.05),T2及T3时IL-6水平继续升高,至T4时有所下降,但仍维持在一个较高的水平,与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较,B组T1和T2时IL-6浓度低于A组(P<0.05)。(2)两组血清IL-8浓度在T1、T2及T3时进行性上升,与术前水平相比均有显著差异(P<0.05)。T4时两组血清IL-8浓度较术中明显降低,但与术前比较仍有显著差异(P<0.05)。组间比较,B组在T1、T2及T3时IL-8浓度低于A组(P<0.05)。(3)两组血清IL-10浓度在T1时开始明显上升,与术前水平相比有显著差异(P<0.05)。T2及T3时IL-10水平继续升高,至T4时两组血清IL-10浓度较术后有所回落,但仍维持在较高水平。组间比较,B组T1到T4时IL-10浓度明显高于A组(P<0.05)。结论:丙泊酚全凭静脉麻醉可减轻肺癌患者围术期不良炎症反应,更有利于围术期细胞因子平衡的维持,其效果优于七氟烷单纯吸入麻醉。

甲状腺日间手术的临床初探

目的:探讨甲状腺日间手术的优点及临床应用前景。方法:回顾性分析中南大学湘雅医院2014年6月至2015年4月按日间手术标准收治的66例患者(包括分化型甲状腺癌16例,甲状腺良性肿块50例)作为实验组,在同时期住院病历中,选取同样符合日间手术标准的133例(包括分化型甲状腺癌50例,甲状腺良性肿块83例)作为对照组,两组患者的手术均由同一医生及其团队完成,并对两组患者术中情况、术后并发症发生情况、人均住院时间、人均住院费用、再入院率、患者满意度等方面进行比较。结果:两组间手术时间与术中出血量差异无统计学意义(均P>0.05);两组在术中放置引流管及手术切除范围方面,实验组手术切除范围较对照组小(P<0.05),放置引流管患者明显较对照组少(P<0.05);在手术方式的选择上,实验组患者选择腔镜手术的比例较对照组大(P<0.05);两组间术后并发症发生率以及再入院率差异无统计学意义(均P>0.05);实验组人均住院时间较对照组明显缩短(P<0.05),人均住院费用较对照组明显降低(P<0.05)。实验组患者满意度较对照组患者高(P<0.05)。结论:甲状腺日间手术在严格控制适应证的情况下,具有安全高效、方便快捷的特点,能明显降低住院时间和住院费用,是一种合理的选择,甲状腺腔镜手术的选择和日间手术的选择无冲突。

胃癌手术后胃瘫综合征的多因素分析

目的探讨胃癌手术后发生胃瘫的危险因素。方法回顾性分析6年手术治疗的486例胃癌患者的临床资料。以与发生胃瘫有关的因素为变量组单因素及多因素非条件行回归分析。结果486例中发生胃瘫43例(8.85%)。单因素及多因素分析显示,与胃瘫发生有关有5个因素,即术前出现幽门梗阻,B-Ⅱ式远端胃癌根治性胃大部分切除,术后腹腔感染,术后高血糖水平和围手术期低清(白)(≤30g/L)蛋白血症;而血清蛋白>30g/L是预防胃癌术后发生PGS的保护因素。结论胃癌手术后发生胃瘫的原因是多因素的,作好围手术期处理对预防术后胃瘫的发生有重要的作用。

粘连性肠梗阻的多层螺旋CT诊断及其临床应用价值

目的探讨多层螺旋CT对粘连性肠梗阻的诊断作用。方法对35例手术证实为粘连性肠梗阻患者的术前全腹多层螺旋CT征象进行回顾性分析,并以手术、病理结果为标准,评价CT诊断的准确性。结果35例患者CT均确定了梗阻的存在。31例单发梗阻CT均准确确定了梗阻部位,4例多发梗阻者CT确定了11处梗阻中的9处。26例非癌性粘连中23例在CT上均有相应的CT征象支持粘连性肠梗阻的诊断;9例癌性粘连中5例CT发现癌性粘连的直接征象,2例提示癌灶复发或淋巴结转移。根据CT征象判断绞窄性肠梗阻的敏感性93.3%,特异性87.5%,准确性为91.4%。结论多层螺旋CT可较为全面地评价粘连性肠梗阻,对于指导临床诊疗有较大帮助。

胆石性肠梗阻的诊断与治疗

回顾性分析12例胆石性肠梗阻的临床资料。术前确诊率为83.3%,有8例(66.7%)表现为突发性腹痛、呕吐,自行缓解或治疗后症状减轻及消失的交替性变化的特征,即“滚动性肠梗阻”。12例均经手术治疗,其中二期手术8例(66.7%),1例采用一期手术解决肠道梗阻同时处理病变胆囊和内瘘。3例胆肠内引流术后患者均一期行肠管切开取石,胆肠吻合口切开取石整形术。手术并发症发生率为41.7%,均治愈,无死亡病例。提示:滚动性梗阻是胆石性肠梗阻的特征表现,及时的B超和X线检查有助于早期明确诊断,手术治疗是治疗胆石性肠梗阻最有效的方法。

自动胶圈套扎法与传统手术切除治疗Ⅲ期内痔的比较分析

采用自动胶圈套扎法治疗Ⅲ期内痔40例,并与60例行传统内痔手术切除者作比较,术后随访均在2个月以上。结果示,自动胶圈套扎组有36例1次治愈,另4例经2次套扎后亦治愈。手术组共有58例1次治愈,另有2例术后仍有便血,经对症处理后缓解,但未再行手术治疗。提示与传统手术方法相比较,采用自动胶圈套扎法治疗Ⅲ期内痔,近期疗效确切,并具有恢复快、痛苦小、并发症少,无需麻醉和住院,经济方便等优点,更易为患者所接受,是一个具有广阔应用前景的内痔治疗方法,但其远期疗效尚待进一步观察。

慢性胰腺炎致胰管结石的临床研究

目的:探讨慢性胰腺炎致胰管结石的可能发病机制。方法:从2000年8月至2008年10月将我科收治的67例慢性胰腺炎、62例胰管结石及43例胰腺外伤的手术病例分成3组,术前采用计算机断层扫描(CT)或逆行胰胆管造影(ERCP)检查明确诊断,经手术探查及活检证实,并抽取胰液检查胰石蛋白(PSP)、乳铁蛋白(LF)和钙离子(Ca2+)浓度。结果:慢性胰腺炎(CP组)者仅有胰腺缩小变硬、表面呈结节状改变、胰管扩张,胰管结石(PS组)者除此之外,扩张的胰管内有大小不一形态各异的结石,胰腺外伤(PI组)病例示胰腺不同部位、不同程度的断裂伤,胰周积液或积血。与对照组(PI组)相比,PS组、CP组的PSP浓度均明显升高(P<0.05),且CP组升高更明显,LF及Ca2+浓度亦明显升高(P<0.05),但PS组升高更明显。结论:慢性胰腺炎至胰管结石的发展过程中,胰液中PSP浓度降低、LF及Ca2+浓度增加可能起着非常重要的作用。

全脾切除术后近期并发症分析

为探讨全脾切除术后各种并发症发生的原因及处理方法。笔者对湘雅医院近8年来306例行开腹全脾切除术术后1个月出现各种并发症的43例(14.1%)的临床资料进行回顾性分析。43例中包括腹腔内出血5例(1.6%)、门静脉系统血栓形成10例(3.3%)、左膈下感染6例(2%)、左胸腔积液6例(2%)、肺部感染8例(2.6%)、肺不张7例(2.3%)、多器官功能不全1例(0.3%)。其中2例死亡,其余病例分别经再次手术和保守治疗后痊愈。全组资料提示正确的手术操作和积极有效地围手术期处理是防治全脾切除手术后各种并发症发生的关键。

胰胆管合流异常与先天性胆总管囊肿

目的探讨胰胆管合流异常(PBM)致先天性胆总管囊肿(CCC)的可能机制。方法将21例经B超诊断为胆总管囊肿患者行ERCP检查,检查时经选择性胆管插管抽取胆汁检测其中淀粉酶(AMS)及C反应蛋白(CRP)浓度。结果21例PBM均合并CCC,其中13例为胆管合流型(C-P型),8例为胰管合流型(P-C型)PBM。21例胆汁中AMS及CRP浓度均较对照组显著升高(P<0.01),C-P型较P-C型升高更明显(P<0.05)。结论PBM可能是CCC形成的解剖学基础,胰液返流至胆管,被激活的高浓度胰酶破坏胆管壁,则可能是CCC形成的促发因素。

ADAMTS-2及TGF-β1在肝硬化组织中的表达

目的:检测含Ⅰ型凝血酶敏感蛋白模体的解整合素样金属蛋白酶(a disintegrin and metalloprotease with thrombospondin motif,ADAMTS)-2及转化生长因子(transforming growth factor,TGF)-β1在肝硬化组织中的表达,探讨ADAMTS-2与TGF-β1在肝硬化发生和发展中的作用。方法:收集武汉总医院2010年3月至6月肝硬化门静脉高压症患者的肝组织16例及外伤性肝破裂正常肝组织8例作为正常对照组。采用免疫组织化学及Western印迹法检测ADAMTS-2及TGF-β1在肝硬化组织及正常组织中的表达。结果:免疫组织化学结果显示肝硬化组织中ADAMTS-2和TGF-β1表达较正常肝组织明显增高(P<0.05)。Western印迹分析亦显示ADAMTS-2及TGF-β1在肝硬化组织中表达强度明显高于正常组织(P<0.05),而且两者的表达呈正相关(r=0.862,P<0.01)。结论:ADAMTS-2和TGF-β1可能存在协同致肝纤维化作用。

低分子量肝素预防ERCP术后急性胰腺炎的临床研究

目的探讨低分子量肝素(LMWH)预防ERCP术后急性胰腺炎发生的作用。方法将6 0例患者随机分成ERCP组(E组)和ERCP术前LMWH预处理组(H组),每组3 0例。观察ERCP术后患者的腹痛程度,血清淀粉酶(AMS),内毒素(ET),一氧化氮(NO)、白细胞介素6(IL-6)等生化指标以及B超下胰腺形态学变化;观察H组术前术后的凝血功能变化。结果E组腹痛症状加重者5例(1 6.7%,5/3 0),明显高于H组(0,0/3 0)(P<0.0 5)。两组患者术前各项生化指标水平均无显著差异(P>0.0 5),术后4 h、2 4 hE组血清ET和AMS水平明显高于H组(P<0.0 5),2 4 h达高峰;E组血清NO水平明显低于H组(P<0.0 5);E组各时点IL-6水平均明显高于H组(均P<0.05)。B超下E组1例胰腺有急性炎性改变,H组无凝血功能变化。结论LMWH能预防或减轻ERCP术后胰腺急性炎症的发生,是一种简便、经济而安全的方法。其机制可能是通过改善微循环、降低炎症介质水平来实现的。