整形外科学(第三版)——第三卷 颅面、头颈外科及小儿整形外科

本巷的主编Eduardo D．Rodriguez是颅面显微外科的先驱，曾在台湾长庚医院接受培训。另一主编JosephE．Losee是著名的小儿整形外科专家，并带领自己的团队完成了面部及手部异体移植．本版将颅面外科与小儿外科合为一册，本卷配有2000余幅图片及28段视频，新增内容有连体婴儿的整形、颅面外科的最新进展。

北京协和医院年轻医师切口缝合培训的现状调查

探讨年轻医师缝合技能现状,为教学改革提供前期支持。2021年1月21—25日,中国医学科学院北京协和医院整形外科通过网络自制问卷对年轻医师进行调查,统计被调查者一般信息、现阶段缝合技能培训途径及自我评估和缝合技能提升意愿。共收集调查问卷170份,接受调查医师含硕士、博士、八年制、博士后。其中134名(78.8%)年轻医师缝合技能培训主要来自临床教学,只有3名(1.8%)接受过缝合技能专业培训教学;掌握腹部、四肢、颈部、头部等部位切口缝合层次和缝线的年轻医师仅20名(11.8%);可应对各种切口医师仅1名,占0.6%;接受调查的年轻医师均表示愿主动提高自己的缝合技术。临床医学教育尚未建立系统性切口缝合技能培训体系,年轻医师缝合技能有待提高。

面部外伤二次清创缝合中整形外科技术应用研究

目的探讨面部外伤在普通急诊清创处理后,术后24h内拆除手术缝线行二次整形缝合的恢复效果。方法回顾性分析从2017年2月~2018年8月笔者医院收治的10例面部外伤患者,所有患者均于外院普通缝合后24h内于笔者医院行二次整形缝合。术前、术后及术后半年行伤口局部数码拍照,并于术后半年采用患者和观察者瘢痕评价量表(patient and observer scar assessment scale,POSAS)对瘢痕进行评估,同时统计患者满意度。结果10例患者伤口均愈合良好,无伤口感染、裂开等情况。所有患者均对手术效果非常满意。12例患者自评量表和观察者评分量表分数均较低,OSAS评分为6.20±0.98分,PSAS评分为6.90±1.22分。结论笔者建议面部外伤患者行Ⅰ期整形清创缝合,减小术后瘢痕。若初次清创于普通急诊完成,缝合粗糙,术后24h内可于整形外科拆除缝线行二次整形缝合,亦可获得良好的手术效果。

白癜风研究概况及其外科治疗进展

白癜风是一种常见的获得性皮肤色素脱失疾病,表现为上皮色素细胞脱失引起的白色斑点或斑块。白癜风的全球发生率约为1%~5%,男、女性发生率没有明显差别。白癜风发病的相关因素有很多种,目前大多数研究认为免疫损害、氧化应激、遗传等是其主要发病机制。关于白癜风的治疗主要包括药物治疗、物理治疗和外科治疗,以上几种治疗方法常联合使用以达到较好的治疗效果。白癜风常用的外科治疗包括:皮肤钻孔移植、负压吸疱表皮移植、刃厚皮移植、表皮细胞移植,多个研究证实外科治疗对于稳定型白癜风以及对药物和物理治疗反应不敏感的患者有极好的治疗效果,但治疗之前需要严格筛选患者,掌握手术适应证和禁忌证,本文主要介绍目前有关白癜风的研究进展和外科治疗方法。

Blau综合征一例

Blau综合征是一种罕见的遗传性疾病,其特征为肉芽肿性关节炎、葡萄膜炎和皮炎三联征。患者通常表现出多系统受累,包括眼部、皮肤和骨骼异常。Blau综合征发病率极低,全球范围内儿童中的患病率不到百万分之一。本次多学科会诊为一例21岁的青年女性患者,病程始于儿童时期,表现为患者多关节肿痛、皮肤病变、眼睑分泌物增多,确诊为葡葡膜炎,并伴高血压和动脉异常等。患者自6岁开始接受激素治疗,并尝试了多种药物治疗,在改善关节肿痛和眼部症状方面有一定疗效。通过罕见病多学科会诊,以明确患者的分子诊断、多系统评估、治疗方案的选择与制订。同时通过本病例的报道,提高临床医师对Blau综合征诊断和综合治疗策略的认知,从而提高罕见病的管理和治疗水平。

保留乳头乳晕乳房切除联合Ⅰ期扩张器植入术的并发症及处理

目的总结保留乳头乳晕乳房切除(nipple-areola complex-sparing mastectomy,NSM)联合Ⅰ期扩张器植入术的并发症处理经验。方法回顾性分析2014年1月~2017年2月我科22例NSM联合Ⅰ期扩张器植入术后发生并发症的临床资料。结果 12例乳头乳晕复合体(nipple-areola complex,NAC)血运障碍,包括单纯环乳晕切口9例,环乳晕边缘延长切口3例。单纯环乳晕切口1例NAC完全坏死,手术切除乳头乳晕,其余11例局部换药后好转。1例切口感染,经清创换药后愈合。1例皮下积液合并感染手术取出扩张器,经清创换药后好转。扩张器暴露1例,手术取出扩张器更换假体。扩张器上移7例,待Ⅱ期更换假体手术时调整位置。结论可以通过改进手术操作及术后管理减少NSM联合Ⅰ期扩张器植入术并发症的发生。

人脂肪间充质干细胞生物学特征及体外向类角质细胞的分化

目的:在体外不同培养条件下,脂肪来源间充质干细胞可以向成骨细胞、成软骨细胞、神经细胞、内皮细胞、肌肉细胞、脂肪细胞和肝脏细胞等不同胚层来源的细胞分化。观察脂肪间充质干细胞在体外培养并向类角质细胞分化的能力。方法:实验于2005-06/2006-03在解放军军事医学科学院完成。实验方法:取20～45岁健康女性(已取得患者同意)脂肪组织行脂肪抽吸术后的脂肪颗粒。参照Zuk等方法分离脂肪间充质干细胞。取培养的第3代细胞,采用流式细胞仪鉴定细胞表面分子及细胞周期。取状态良好、融合至瓶底80%的第20代细胞,在5mg/L的秋水仙素处理后采集分裂细胞,以Giemsa染色进行核型分析。取第3代细胞以5μm维甲酸和5μg/L表皮细胞生长因子培养基向角质细胞诱导分化。对照组用含体积分数为0.05胎牛血清的L-DNMEM培养基。实验评估:采用倒置显微镜观察细胞形态,免疫组织化学方法检测角质细胞的标志物CK19。结果:①脂肪来源间充质干细胞表面分子CD29、CD90、CD44呈阳性,而CD34呈阴性。②细胞增殖曲线呈S型,接种的前3d细胞处于滞留期,3d后进入对数生长期,6d后进入平台期,细胞的群体倍增时间约为29h。处于对数生长期的细胞80%以上处于G0和G1期。③细胞染色体核型分析显示,染色体数目2n=46,核型46,xx,为女性正常核型。④对照组细胞贴壁后,呈成纤维细胞样,细胞呈长梭形,排列成漩涡状,贴壁较好。诱导组从诱导的第3天开始,细胞逐渐变成不规则,诱导第10天出现铺路石改变,形似角质细胞。⑤免疫组织化学方法检测显示,部分细胞专一地对CK19抗体呈阳性反应,有棕色染色。结论:可从人脂肪抽吸物中分离出间充质干细胞,脂肪间充质干细胞在体外一定条件下可向类角质细胞分化。

脑源性生长因子与神经损伤的修复及再生

背景:脑源性生长因子具有促进神经元生长存活,引导轴突延伸塑型的作用。周围神经损伤后的再生和髓鞘形成需要内源性脑源性神经生长因子。目的:归纳总结脑源性生长因子的研究现状。方法:以中文检索词"神经再生;脑源性生长因子"和英文检索词"nerve,regeneration,BDNF"检索2000-01/2009-08中国期刊全文数据库和Pubmed数据库。纳入具有原创性、论点论据可靠的试验文章,观点明确,分析全面的文章,及文献主题与此课题关系紧密的文章。排除重复性研究和综述文章。结果与结论:神经损伤后在髓鞘形成过程中脑源性神经生长因子通过高亲和力Trk受体和低亲和力受体P75NTR促进髓鞘形成。与神经生长因子在周围靶组织合成不同,脑源性神经生长因子主要在中枢神经系统中合成,但当周围神经受损后其mRNA表达增多,大量的实验表明正常周围神经的许旺细胞同样有少量脑源性神经生长因子表达。现在人们通过将脑源性神经生长因子基因通过病毒介导转染干细胞后移植到神经损伤区域治疗疾病,有望成为新的治疗方法。

乳房假体植入术后乳房下皱襞低的原因分析及处理

目的:分析乳房假体植入手术后下皱襞低的原因及处理方法。方法:回顾性分析2006年5月～2007年4月期间192例各种乳房假体植入手术患者,共有5例因术后出现单侧乳房下皱襞低,其中1例为乳癌术后再造,2例为单纯隆乳术,2例为乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术后再次隆乳术患者,均施行乳房下皱襞重建手术修整。结果:所有患者术后恢复顺利,两侧乳房基本对称,随访3～6月,矫正效果稳定。结论:整形外科医师应当重视乳房整形手术中下皱襞的保护和重建。

淋巴水肿诊疗进展

为庆祝中华人民共和国成立70周年,展现我国卫生健康事业改革发展新局面,《医学研究杂志》将以追溯医学发展进程和报道医学领域研究成果的形式为伟大祖国70年华诞献礼。自2019年第7期起,《医学研究杂志》将设立4期《卫生健康事业发展70年巡礼》栏目。该栏目以基础研究或临床研究为主要方向,邀约学科领域内权威专家科学报道祖国医学发展历程和卓越成就,以此展现新中国成立70年来我国医学研究领域的科研成果和诊疗经验。本期栏目推荐的论文为整形外科研究领域——淋巴水肿诊疗进展。

比较两种经乳晕路径乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术

目的:比较两种经乳晕不同路径行乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出手术的效果。方法:2007年1月～2007年7月期间,共35例已育女性患者接受经乳晕路径聚丙烯酰胺水凝胶取出手术。随机分为两组,其中18例采用乳晕缘下半环切口入路,17例采用经乳晕中线切口入路。比较二者手术时间、术后乳房外形,部分随访患者应用B超检查比较残留注射物情况。结果:二者平均手术时间无差异。采用乳晕中线切口入路较乳晕缘切口入路组保留乳房外形效果更好,瘢痕更加隐蔽。所有随访患者于术后3～6月接受B超复查,提示无明显注射物残留。结论:和常规经乳晕缘切口相比,乳晕中线切口入路在美学方面有明显优势。

生物电阻抗分析在乳腺癌术后上肢淋巴水肿疗效观察中的应用

目的探讨生物电阻抗分析在乳腺癌术后上肢淋巴水肿诊断及疗效评估中的应用。方法回顾性分析接受乳腺癌改良根治术、腋窝淋巴结清扫术及腋窝区放疗后继发患侧上肢淋巴水肿的22例患者的临床资料。针对上肢淋巴水肿,所有患者均接受物理康复治疗(保守治疗)或淋巴管静脉吻合术治疗(手术治疗)。所有患者均于治疗前、治疗后3 d及治疗后1年测量双侧肢体周径,并应用生物电阻抗仪对患肢进行体成分分析。结果22例患者中,保守治疗11例,手术治疗11例。治疗后1年两组患者的上肢周径均缩小,患侧肢体水含量下降。结论生物电阻抗分析可以为乳腺癌术后淋巴水肿肢体的周径测量提供客观数据,可以作为单侧上肢淋巴水肿诊断及疗效评估的手段之一。

拱顶石穿支岛状皮瓣修复皮肤软组织缺损的应用

目的探讨拱顶石穿支岛状皮瓣在皮肤软组织缺损修复中的应用。方法选取2012年1月~2016年5月各类软组织缺损患者11例,应用拱顶石穿支岛状皮瓣修复缺损区。结果 1例患者皮瓣部分坏死,经换药后好转。其余患者随访3个月~1年,皮瓣成活良好,术后形态满意。结论拱顶石穿支岛状皮瓣因其设计简单、血供充分、术时较短、术后外观良好等优点,可广泛用于除头皮以外的身体绝大多数部位,是一种值得临床推广的局部皮瓣。

2-甲氧基雌二醇对瘢痕疙瘩成纤维细胞活性及Bcl-2和Bax表达水平的影响

目的探讨2-甲氧基雌二醇(2ME2)对瘢痕疙瘩成纤维细胞活性及细胞凋亡蛋白Bcl-2、Bax表达水平的影响。方法对6例胸部瘢痕疙瘩患者经手术切除的瘢痕疙瘩组织行成纤维细胞原代培养,取第3代细胞分为对照组(K组)、DMSO对照组(CTL组)及实验组(2ME2组),分别用常规培养基、含有0.7‰DMSO的培养基、含有6.975μmmol/L 2ME2+0.7‰DMSO的培养基进行培养,培养24 h后通过CCK8细胞活性试验和蛋白质印迹(Western Blot)法检测细胞活性及Bcl-2、Bax蛋白的表达水平。结果细胞培养24 h后,2ME2组可见细胞凋亡形态,细胞膜内陷,细胞质成分减少。2ME2组的细胞活性为(50.40%±5.59%),明显低于K组的(99.12%±7.39%)和CTL组的(98.67%±3.78%),差异均有统计学意义(P﹤0.001)。Western Blot结果显示,2ME2组的Bcl-2蛋白表达水平为(0.11±0.04),高于K组的(0.06±0.02)和CTL组的(0.07±0.01),差异均有统计学意义(P﹤0.05);2ME2组的Bax蛋白表达水平为(2.64±3.12),高于K组的(0.40±0.47)和CTL组的(0.54±0.50),差异均有统计学意义(P﹤0.05);2ME2组的Bcl-2/Bax比值为(0.08±0.06),明显低于K组的(0.61±0.62)和CTL组的(0.53±0.48),差异均有统计学意义(P﹤0.001)。结论 2ME2能够抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞的增殖活性,提高Bcl-2和Bax的表达水平,降低Bcl-2/Bax的比值,促进细胞凋亡。

液质联用色谱测定聚丙烯酰胺水凝胶中丙烯酰胺含量

目的探讨聚丙烯酰胺水凝胶中丙烯酰胺含量的可靠测定方法。方法采用液质联用色谱（HPLC—MS／MS）和同位素稀释定量技术，以选择反应监测（SRM）方式测定医用聚丙烯酰胺样本及20例聚丙烯酰胺临床样本中的丙烯酰胺含量。以丙烯酰胺标准品为对照，样本经水溶液振荡提取，硅藻土柱净化。色谱条件：MG120C18色谱柱（5μm粒径，150mm×4．6mm），柱温均26℃；流动相为甲醇：0．1％甲酸=1：9，流速为0．6mL/Mmin；进样量为10μL。结果丙烯酰胺分离良好。峰面积与浓度呈良好的线性关系，线性范围可达3000μg,／L。加标水平在50斗g／L时，回收率为103．1％，相对标准差（RSD）为6．20％。医用聚丙烯酰胺样本中丙烯酰胺含量为3．9×10^-9-3．1×10^-8g／L。20例聚丙烯酰胺临床样本中丙烯酰胺含量为（14．39±6．40）×10^-9g/L。结论该方法样本处理简单，准确度高，灵敏度高，适合聚丙烯酰胺水凝胶中丙烯酰胺含量的测定。

改良Ⅰ期重睑成形联合内眦赘皮矫正术的疗效探讨

目的:探索一种设计简单、操作灵活、效果确实的Ⅰ期重睑成形联合内眦赘皮矫正术的新方法,以期达到自然、美观的眼部外形。方法:选取2011-09/2015-05采用Ⅰ期重睑成形术联合内眦赘皮开大术矫治单睑合并内眦赘皮患者62例124眼,包括对双上睑单睑常规行切开法重睑术,向内眦部延长重睑线切口,将内眦切口隐蔽在重睑线内;随后松解纵形内眦韧带,并重新定位理想的内眦形态,以减少内眦部皮肤张力;再根据新定位内眦形态适度去除多余皮肤组织,同时矫正双上睑单睑合并内眦赘皮外形。术后3mo^1a对患者进行随访,随访时间点分别为3、6mo,1a,在以上时间点对患者双上睑重睑的形态及内眦形态、内眦瘢痕等进行观察。结果:患者57例114眼获得3mo^1a的完整随访。通过对随访的57例114眼患者的重睑形态进行评估,永久性重睑、内眦赘皮矫正充分,形态满意者51例102眼,内眦赘皮部分矫正、形态改善者6例12眼,所有随访患者均未见内眦赘皮复发及严重瘢痕增生。结论:将内眦开大术与重睑成形术同期施行,内眦开大充分,切口隐蔽,可按实际皮肤量切除皮肤,术后切口瘢痕隐蔽,能够有效地解决内眦部皮肤的张力分布,获得永久性重睑和自然的内眦开大效果,是矫正单睑合并内眦赘皮的理想手术方法。

跨面神经移植及舌下神经在面瘫中的应用进展

由于感染、外伤、面部肿瘤手术等原因造成的面神经损害，出现面部表情功能丧失和组织营养障碍为主要表现的症候群，引起功能和美学上的并发症，临床称之为面瘫。对于它的治疗，至今还没有统一的治疗方案，各种治疗方法效果不一。而对于神经移植物在国外的研究和使用较多，国内这方面的资料较少，下面就其在面瘫中的应用进展作一综述。

端侧吻合中供体神经的损伤处理促进神经再生作用的研究

目的:研究端侧吻合中供体神经对于受体神经再生作用。方法:选用雄性SD大鼠20只,随机分为2组,每组10只,每组后肢共20侧。A组:左侧腓总神经的切断后,同时行在左侧胫神经待吻合口处先开窗后再横向切开一半,后将腓总神经远端以端侧吻合法45°缝合于胫神经开窗处(已横向切开一半处)。B组:除不作供体胫神经的横向切开一半的处理外,其余与A组处理相同。术后2个月行组织学检查,胫神经及腓总神经传导速度检查,腓总神经和胫神经电生理检查,胫前肌肌湿重量,电镜观察再生神经纤维数量。结果:两组肌湿重量无统计学意义(P>0.05),腓总神经的传导速度差异(P<0.05),腓总神经有髓神经纤维计数的差异(P<0.01),A组胫神经传导速度明显小于B组。结论:说明我们对供体神经进行横向切开处理对于神经再生是有必要的,但是对于胫神经的横向切开一半的处理对于胫神经产生了影响,在促进神经再生的同时需要重新对供体神经横向切开的范围进行更深的研究。

51例乳头内陷患者自制矫正器治疗并发症分析及护理

回顾分析51例(95侧)应用自制矫正器矫正乳头内陷患者,统计并发症种类及发生率,分析并发症的原因,采取针对性的护理措施,提高手术疗效。本组患者并发症发生率为33%(31/95侧),其中乳晕皮肤色素脱失21%(20/95侧)、乳晕皮肤糜烂5%(5/95侧)、钢丝浅行4%(4/95侧)、乳头坏死2%(2/95侧)。自制矫正器治疗乳头内陷并发症发生与术中操作和术后护理不当有关,术中应牵出乳头力度适当,不要急于求成;术后护理工作防患于未然,及时观察乳头血运;选择合适的敷料,保持伤口清洁干燥及皮肤的完整性;佩戴过程中,纱布确切、均匀隔开矫正器与皮肤;通过增加纱布垫厚度来逐渐增加牵引高度等护理措施以减少并发症的发生。