分层教学在风湿免疫科住院医师规范化培训中的应用探索

风湿免疫科是新兴学科,由于其专业性强、所涉疾病临床表现复杂多样、师资力量相对薄弱,导致部分学员难以掌握风湿免疫病的诊疗相关知识。分层教学模式,即根据不同培养对象对知识的掌握情况,将培养对象和教学内容分为若干层次,使教学内容、教学目标、教学方法更符合培养对象的知识水平和接受能力。临床教学中,笔者根据分层培养的原则,对风湿免疫科培训课程进行分层设计,从理论知识、临床技能、临床工作能力、医患沟通、临床思维、英语能力等多个模块进行实施教学,收到良好的教学效果。认为分层培养可针对不同层次的住培医师制定出相对个性化的培养方案和培养目标,促进和带动了住培医师的学习潜能,提高了教学质量,有助于风湿免疫科住培医师培训质量的提高。

青蒿琥酯对类风湿关节炎滑膜细胞TNF-α分泌的抑制作用及其机制研究

目的研究青蒿素衍生物青蒿琥酯对类风湿关节炎(RA)滑膜细胞(FLS)分泌肿瘤坏死因子(TNF)-α的影响,并进一步探讨其机制。方法来自活动性RA患者的FLS用脂多糖(LPS)刺激和青蒿琥酯处理,TNF-α水平用酶联免疫吸附试验(ELISA)测定,核因子(NF)-κB活性检测采用电泳迁移率改变试验(EMSA)。结果青蒿琥酯显著抑制LPS诱导的TNF-α分泌,并且呈剂量依赖性。青蒿琥酯对LPS刺激的NF-κB活化有明显抑制作用,NF-κB抑制剂二硫代氨基吡咯烷(PDTC)亦显著抑制LPS刺激的滑膜细胞分泌TNF-α。结论青蒿琥酯通过调节NF-κB活性抑制LPS诱导的RA滑膜细胞分泌TNF-α,提示青蒿琥酯可能具有抑制RA滑膜炎症的作用。

FXR通过调节促甲状腺素胚胎因子减轻Con A诱导的自身免疫性肝炎病变

目的:观察法尼酯衍生物X受体(farnesoid X receptor,FXR)-促甲状腺素胚胎因子(thyrotropin embryonic factor,TEF)通路在自身免疫性肝炎模型小鼠肝损害中的作用,探讨FXR-TEF通路改善自身免疫性肝炎的部分可能机制。方法:检测FXR在伴刀豆球蛋白A(concanavalin A,Con A)诱导的肝炎(Con A-induced hepatitis,CIH)小鼠肝脏的表达;检测FXR激活对TEF表达的影响;观察C57BL/6小鼠和鹅去氧胆酸(chenodeoxycholic acid,CDCA)激活FXR的CIH小鼠肝脏病理、肝脏酶学及炎症因子变化。结果:FXR在CIH小鼠中低表达;CDCA激活FXR的C57BL/6小鼠TEF表达上调;FXR被激活的CIH小鼠的肝损害较轻,FXR激活可减轻肝脏炎症因子释放。结论:CDCA激活FXR能减轻CIH引起的肝功能损害和炎症反应。FXR激活使TEF上调。FXR可能是自身免疫性肝炎的保护因素,其保护作用可能是通过TEF来实现的。激活FXR可能成为治疗自身免疫性肝炎的一个途径。

风湿性疾病患者非甾体抗炎药胃病的临床分析

背景:非甾体抗炎药(NSAIDs)因具有良好的抗炎、解热、镇痛作用而广泛应用于临床,但胃肠道不良反应较明显。目的:探讨风湿性疾病患者NSAIDs胃病的临床特征。方法:对服用NSAIDs至少2周的风湿性疾病患者行问卷调查和内镜检查。结果:共109例患者纳入研究。52例(47.7%)患者发生胃十二指肠黏膜损伤,其中黏膜糜烂36例(33.0%),溃疡13例(11.9%),糜烂和溃疡同时存在3例(2.8%);29例(26.6%)患者病变位于胃部,11例(10.1%)位于十二指肠球部,12例(11.0%)为复合性损伤。各类风湿性疾病患者间的损伤发生率无明显差异。服用不同种类NSAIDs患者间的损伤发生率有显著差异(P<0.05)。溃疡发生率随NSAIDs暴露时间的延长而上升(P<0.05)。高龄(≥60岁)、幽门螺杆菌(H.pylori)感染、联合应用泼尼松可增加NSAIDs胃病发生的风险。结论:风湿性疾病人群中NSAIDs胃病的发生率较高,损伤多发生于胃部,以糜烂为主。传统NSAIDs、高龄(≥60岁)、H.pylori感染和联合应用泼尼松是风湿性疾病患者发生NSAIDs胃病的危险因素。

抗风湿药物合用奥美拉唑对胃肠道高危患者的安全性

目的:评价合用奥美拉唑时美洛昔康等抗风湿药物对活动性胃肠道出血的高危患者的安全性。方法:6 3例并发胃肠道出血的风湿病患者应用奥美拉唑4 0 mg/ d基础上随机分成治疗组32例,同时予美洛昔康、泼尼松等联合抗风湿治疗,疗程1周;对照组31例仅用奥美拉唑4 0 mg/ d而不进行抗风湿治疗。结果:治疗组和对照组疗程结束时大便潜血均已消失或减轻;胃十二指肠黏膜好转率分别为4 3.8%和6 4 .5 % ,差异无统计学意义(P=0 .0 98)。结论:美洛昔康等抗风湿药物与奥美拉唑合用,对轻中度胃肠道出血的高危患者有良好的安全性。

BET蛋白抑制剂JQ1对MRL/lpr狼疮小鼠外周B细胞分化的影响

目的:探讨BET蛋白抑制剂JQ1对MRL/lpr狼疮小鼠外周B细胞分化的影响及其治疗作用。方法:12周龄MRL/lpr小鼠分别腹腔注射JQ150 mg/(kg·d)或10%DMSO;每2周检测24 h尿蛋白定量;6周后检测血清中尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、补体C3、补体C4、抗ds-DNA抗体、ANA及IgG、IgG1、IgG2a、IgM等免疫球蛋白水平;PAS染色观察肾脏组织病理学改变,免疫荧光染色观察IgG和C3免疫复合物沉积情况。利用流式细胞术检测小鼠B细胞各亚群细胞的比例;RT-qPCR检测脾脏prdm1 mRNA表达水平。结果:与DMSO组相比,JQ1治疗组小鼠24 h尿蛋白定量显著减少,血清BUN、Cr水平明显降低,补体C3、C4水平明显升高,抗ds-DNA抗体、ANA以及IgG、IgG1、IgG2a和IgM等免疫球蛋白水平明显降低;此外,JQ1治疗组小鼠肾小球、肾血管的病理损害程度均明显减轻,肾脏IgG和C3免疫复合物沉积显著减少。同时,JQ1治疗组小鼠脾脏、淋巴结、外周血B细胞中浆细胞和记忆B细胞亚群的比例显著下降;JQ1治疗亦显著抑制狼疮小鼠B细胞内调节浆细胞分化的关键转录因子prdm1 mRNA表达。结论:BET蛋白抑制剂JQ1对MRL/lpr狼疮小鼠具有显著的治疗作用,通过抑制Blimp1表达进而调节浆细胞分化可能是其发挥治疗作用的机制之一。BET蛋白可能是SLE治疗的新靶标。

suPAR在原发性局灶节段性肾小球硬化足细胞损伤的作用

[目的]探讨suPAR在原发性FSGS患者足细胞损伤中的作用。[方法]①收集原发性FSGS患者(17例)血清,以健康志愿者(10例)及其他类型原发性肾病综合征患者(10例)作为正常及疾病对照,采用ELISA检测suPAR水平;②采用suPAR体外刺激足细胞,收集细胞行流式细胞术分析细胞凋亡情况;收集细胞,提取RNA,行RNAseq;③足细胞RNAseq数据差异基因筛选,上下调基因行KEGG及GO通路富集分析,热图展示足细胞局部黏附、滤过膜、细胞骨架及内吞相关基因变化情况,并行qPCR验证。[结果]①FSGS患者suPAR水平显著升高,且其他肾病综合征(NS)患者suPAR水平显著升高;②suPAR刺激显著改变人足细胞转录组,共筛选出272个上调基因和288个下调基因;③上下调基因分别行KEGG和GO通路富集分析发现focal adhesion及DNA复制及损伤修复相关通路显著下调;④suPAR未显著增加足细胞凋亡。[结论]原发性FSGS患者suPAR水平显著升高;suPAR可能通过干扰基因组稳态,破坏足细胞局部黏附、滤过膜及细胞骨架相关功能分子促进足细胞损伤。

成人风湿免疫病患者新型冠状病毒疫苗接种及风险防控中国专家共识(2023版)

新型冠状病毒感染从2019年年底以来席卷全球, 给人类健康带来危害, 疫苗接种是预防新型冠状病毒感染和降低感染后重症化的有效手段。加快新型冠状病毒疫苗接种速度、扩大接种范围、提高全人群疫苗接种率已成为国际社会防控新型冠状病毒蔓延的共识。风湿免疫病患者是罹患新型冠状病毒感染的高危人群, 该群体因疾病本身和长期用药往往处于免疫功能紊乱状态, 存在新型冠状病毒疫苗类型选择、使用方法、免疫应答减弱、突破性感染等一系列问题。本文基于国内外最新循证医学证据, 就成人风湿免疫病患者接种新型冠状病毒疫苗与新型冠状病毒预防的相关问题提出建议并形成专家共识, 以供临床医生及卫生保健人员参考。

褪黑素抑制狼疮性肾炎血清诱导的人肾小球内皮细胞炎症

目的探讨褪黑素对狼疮性肾炎(LN)病人血清诱导的肾小球内皮细胞(HRGEC)炎症的影响。方法将不同剂量的褪黑素(10、100、250、500、750、1000μmol/L)加入HRGEC培养体系中24 h,应用CCK-8测定细胞活力。采集抗双链DNA阳性(抗dsDNA阳性)的10例LN病人血清刺激HRGEC,应用Western blot检测HRGEC中NOD样受体热蛋白结构域蛋白3(NLRP3)炎症小体活化、ELISA测定细胞上清液中IL-1β水平、DCFH-DA和DHE检测细胞活性氧(ROS)的产生,利用免疫荧光法检测NF-κB/p65的核转位。结果CCK-8测定结果提示≥750μmol/L的褪黑素显著降低HRGEC细胞活力(P<0.05)。褪黑素抑制人LN血清诱导的HRGEC中NLRP3炎症小体激活及下游的IL-1β产生(P<0.05);褪黑素逆转人LN血清刺激的HRGEC细胞ROS产生(P<0.05);褪黑素抑制人LN血清诱导的HRGEC细胞NF-κB活性。结论褪黑素可能通过抑制炎症反应改善LN病人血清导致的肾小球内皮细胞损伤,它可作为LN的一种潜在的治疗药物。

应重视风湿免疫科的血管内科角色

临床医学的各个学科，多数是按照系统或脏器划分，并且多有内科与外科的相互对应，如胸外科与呼吸科、心外科与心内科，胃肠外科、肝胆外科、胰腺外科、肛肠外科等也共同与消化内科相呼应。疾病有手术指征者归外科，无手术指征者归内科。许多情况下，疾病需要内外科配合，尤其是择期手术者，常需要先控制疾病活动，为手术创造条件，术后也还需要长期的内科治疗，以防复发。

系统性硬化症的临床特征及合并间质性肺病的危险因素

目的:探讨系统性硬化症(SSc)患者的一般临床特征及合并间质性肺病(ILD)的危险因素,为SSc-ILD患者提供预测信息参考,有助于指导治疗并改善SSc患者的结局。方法:纳入2001年7月至2021年7月在中山大学附属第一医院住院的成年患者,按照2013年ACR/EULAR系统性硬化症分类标准对患者临床资料进行回顾性分析。总结归纳系统性硬化症患者的一般临床特征及合并ILD的危险因素。结果:共有149例患者符合标准,SSc患者的平均就诊年龄为(48.21±1.11)岁(20~79岁),男女比例约为1∶2。SSc患者常见的首发症状包括雷诺现象58例(38.9%)、皮肤硬化55例(36.9%)、皮肤肿胀52例(34.9%)。就诊年龄与SSc-ILD的发生具有相关性,肺动脉高压、抗Scl-70抗体阳性是SSc-ILD发生的危险因素,抗着丝点抗体阳性可能是SSc-ILD发生的保护因素。结论:SSc中女性患者多见,雷诺现象为SSc患者最常见的首发症状,ILD为SSc患者最常见的合并症。对于就诊年龄较大、合并肺动脉高压和抗Scl-70抗体阳性的患者应该密切监测SSc-ILD的发生,给予更积极强力的治疗,以便改善患者的结局。

年轻人,咋成了痛风的『主力军』

自古,痛风是“富贵病”“中老年病”。这些年,患病的年轻人却越来越多。年纪轻轻,咋就痛风了呢?杨岫岩教授也常要面对这样的提问。杨岫岩是中山大学附属第一医院风湿免疫科的“开科元老”。与痛风打交道多年来,他发现,症状还是原来的症状,可患病的人却越来越多,越来越年轻,其中不乏二十几岁的年轻人。“说白了,痛风是个酒肉病。”杨岫岩教授指出,痛风的年轻化与年轻人的饮食结构密切相关。

系统性红斑狼疮合并结核的临床特征和相关因素分析

目的探讨系统性红斑狼疮(SLE)患者合并结核的临床特点及相关因素。方法回顾性分析42例SLE合并结核患者的临床特点、治疗及预后。结果 782例SLE住院患者中,共有42例患者(5.4%)发生活动性结核,其中17例肺结核,11例肺结核合并肺外结核,14例肺外结核。胸片异常见于34例(81.0%)患者,19例为多肺叶受累,9例累及单个肺叶。共有23例(54.8%)肺部病变位于肺中下叶或为粟粒性结节。多因素回归分析显示贫血(OR=2.7,95%CI=1.2~6.2,P=0.02)及糖皮质激素的日均剂量(OR=1.03,95%CI=1.01~1.06,P=0.02)是SLE合并活动性结核的危险因素。结论 SLE患者合并活动性结核临床表现不典型。贫血与糖皮质激素的日均剂量与活动性结核的发生相关。

甲氨蝶呤联合环孢素A治疗难治性狼疮肾炎的临床疗效

目的:探讨甲氨蝶呤联合环孢素A治疗难治性狼疮肾炎的临床效果。方法:收集2010年9月至2012年12月在梅州市人民医院风湿科门诊或住院的21例难治性狼疮肾炎患者。给予甲氨蝶呤每周10～15mg联合环孢素A3～5mg/(kg·d),分2次服用,泼尼松≤1mg/(kg·d),观察期为6个月。结果:患者治疗前后的系统性红斑狼疮活动指数、24h尿蛋白定量、血清白蛋白、补体C3和抗ds-DNA抗体滴度差异均有统计学意义(P<0.05)。在治疗1个月内,34%的患者起效,第3个月末时,有效率达71%,在研究6个月时,6例患者获完全缓解,11例患者达部分缓解,有效率达81%。本组患者不良反应少,且经对症处理后症状可逐渐减轻消失。2例甲氨蝶呤及环孢素A减量过快的患者出现了病情波动。结论:应用甲氨蝶呤联合环孢素A治疗难治性狼疮肾炎快速且有效,不良反应小。甲氨蝶呤及环孢素A减量过快时,可出现狼疮肾炎的病情复发。

韦格纳肉芽肿20例临床分析

目的:探讨韦格纳肉芽肿的临床特点和诊治经验,提高对该病的诊治水平。方法:收集并分析20例韦格纳肉芽肿患者的临床资料。结果:发病年龄为8个月～79岁,中位年龄46岁,平均病程1.8年。临床表现:发热占95%,上呼吸道受累90%,肺部受累75%,肾脏受累70%,部分患者有关节、皮肤、眼、神经系统、心脏、消化系统受累。经肾上腺皮质激素及免疫抑制药治疗后19例疗效良好,1例表现为急进性肾炎综合征的患者死亡。结论:韦格纳肉芽肿临床表现多种多样,大部分有上呼吸道、肺、肾受累,首发症状多样化,常导致误诊、误治;早期诊治是改善预后的关键。

依那西普逐渐减量对活动性强直性脊柱炎疗效的维持

目的:评估为期48周的依那西普剂量递减疗法对活动性强直性脊柱炎(AS)疗效的维持。方法:52例活动性AS患者纳入研究,其中47例完成48周疗效观察。患者均接受50 mg/周依那西普皮下注射治疗,12周后改为每2周注射50 mg,12周后再次减为每2周注射25 mg并维持24周。记录0、12、24和48周患者的各项炎症和功能评价指标:ESR、CRP、BASDAI、BASFI、BASMI和ASDAS。结果:47例活动性AS患者的BASDAI、BASFI、BASMI、ASDAS评分和ESR/CRP水平在治疗12周后比治疗前明显改善(P<0.05)。随着依那西普剂量逐渐减少,患者在随后的36周中仍然表现出良好的ASAS40应答率(87.2%,41/47)。在随访过程无严重不良事件发生。结论 :依那西普可有效缓解活动性AS的炎症、疾病活动度和关节功能情况。在患者达到低疾病活动状态后,逐渐减少依那西普注射剂量仍然可以使大部分患者保持病情稳定。足量依那西普治疗后逐渐减量的方法对于活动性强直性脊柱炎不失为一种有效、经济和安全的治疗策略。

系统性红斑狼疮患者胎儿脐动脉血流彩色多普勒超声对早产的监测作用

目的探讨胎儿脐动脉彩色多普勒超声对系统性红斑狼疮(SLE)孕妇早产的监测作用。方法回顾性分析于中山大学附属第一医院、广州中医药大学附属第一医院活胎分娩的160例SLE孕妇。结果 SLE孕妇妊娠时平均年龄为(29.7±3.7)岁(20~37岁),早产52例(32.5%),未出现不良妊娠结局足月产76例(47.5%)。<34周的早产发生率为26.9%,≥34周的早产发生率为73.1%。早产原因依次为治疗性早产(30例)、自发性早产(12例)和未足月胎膜早破早产(10例)。胎儿脐动脉血流彩色多普勒超声检查提示早产组脐动脉血流搏动指数(PI)、阻力指数(RI)、S/D值均高于足月产组(P<0.05)。受试者运算特征曲线(ROC)中PI、RI、S/D曲线下面积分别为0.6(95%CI 0.5~0.7)、0.7(95%CI 0.6~0.8)、0.6(95%CI 0.5~0.7)。选取PI、RI、S/D的最佳截点:1.0、0.7、2.8,其敏感性分别为34.6%、50.0%、50.0%,特异性分别为84.2%、81.6%、81.6%。结论 SLE妊娠早产发生率较高。脐动脉血流多普勒彩超检查可作为SLE患者孕晚期的无创监测手段,对指导分娩时机有重要的临床意义。

系统性红斑狼疮血液系统受累的骨髓表现

目的探讨出现血液系统损害的系统性红斑狼疮患者骨髓检查结果的特点。方法对150例因狼疮血液系统损害而进行骨髓穿刺检查的患者资料进行回顾性分析。结果在150例患者中有68例患者出现骨髓检查异常,常见的骨髓检查异常分别为低增生性骨髓(26例,占38.2%)、噬血现象(17例,占25%)、纯红细胞再生障碍性贫血(6例,占8.8%),再生障碍性贫血(12例,17.6%)及巨核细胞数减少(7例,10.4%)。10例重度及极重度贫血(占重度及极重度贫血患者的90.9%)以及21例严重血小板减少的患者(占严重血小板减少患者的67.7%)出现了骨髓检查异常。结论系统性红斑狼疮患者出现骨髓异常并不少见,外周血检查发现严重贫血或是严重血小板减少时,需及早完善骨髓穿刺以及骨髓活检检查。

抗磷脂综合征55例临床分析

目的:探讨抗磷脂综合征(APS)的临床特点和诊治经验,提高对该病的诊治水平。方法:收集并回顾性分析55例APS患者的临床资料。结果:男8例,女47例,男女比例1∶5.9,确诊时年龄为15～71岁,中位年龄34岁。原发性APS(PAPS)35例,继发性APS(SAPS)20例。55例患者中,30例(54.5%)发生血栓事件,血栓事件以下肢深静脉血栓(27.3%)和脑梗死(14.5%)常见。18例(32.7%)出现血小板减少。2例患者发生恶性APS。24例(43.6%)女性患者出现病态妊娠。所有患者抗心磷脂抗体(ACL)均为阳性。结论:APS以血栓形成和病态妊娠为主要特点,其免疫学特征主要是高滴度ACL阳性,由于血栓可以累及多个部位,首发症状多样化,早期诊治是改善预后的关键。

胎儿脐动脉彩超检查在监测SLE合并妊娠期高血压疾病不良妊娠结局中的作用

目的探讨胎儿脐动脉彩色多普勒超声(彩超)检查对SLE合并妊娠期高血压疾病(HDP)患者不良妊娠结局(APO)的监测作用。方法收集285例妊娠合并SLE患者的临床资料,记录SLE合并HDP者的母儿结局,比较SLE合并HDP者(HDP组,30例)与无合并HDP且无发生APO者(对照组,86例)在脐动脉彩超检查搏动指数、阻力指数、脐动脉收缩末期血流峰值与舒张末期血流峰值比值(S/D)的差异。绘制受试者工作特征(ROC)曲线,分析搏动指数、阻力指数和S/D监测SLE合并HDP者发生APO的作用。结果 285例妊娠合并SLE患者中,合并HDP 38例(13.3%)。38例SLE合并HDP孕妇中,妊娠期高血压4例、子痫前期34例,无子痫患者;32例(84.2%)发生1种或1种以上APO,其中早产20例、宫内发育迟缓9例,胎儿宫内窘迫7例、妊娠丢失6例、新生儿SLE 5例。HDP组的脐动脉血流搏动指数、阻力指数、S/D均高于对照组(P均﹤0.05),该3项指标的ROC曲线下面积分别为0.78(95%CI 0.67~0.89)、0.72(95%CI 0.61~0.84)和0.76(95%CI0.65~0.87)。选取搏动指数、阻力指数、S/D的最佳诊断界值(分别为1.01、0.67、3.36),其预测SLE合并HDP者发生APO的灵敏度分别为30.0%、63.6%、43.3%,特异度分别为88.4%、83.7%、88.4%。结论 SLE合并HDP患者的APO发生率高,尤其是早产。脐动脉彩超检查是监测SLE合并HDP患者胎儿生长情况的有效手段。