北京协和医院内科住院医师第一年培训效果分析

目的 了解在北京协和医院内科完成第1年临床培训的住院医师的培训效果.方法 通过对北京协和医院2012-2013年完成第1年住院医师培训的内科住院医师进行问卷调查,了解其培训效果以及需求与建议.结果 完成第1年培训的内科住院医师共49人,收回问卷49份.培训前住院医师自我报告仅有部分人曾有独立管理病人及值班经验（分别为18人及10人）.经过1年培训,所有住院医师（100％）均认为能力有不同程度的提高（尤其是临床实践能力）,并顺利通过了相关考核.部分参加调查者认为在带教能力和医患沟通方面仍有明显欠缺[分别有26人（53.1％）和4人（8.2％）],希望通过更多形式的教学活动得到进一步提高,包括值班经验总结/分享会和基础技能培训.第1年培训期间95.9％的住院医师积极参加了内科组织的各项教学活动.结论 北京协和医院内科的住院医师培养传统和目前的模式对于第1年住院医师的成长影响重大,重视基本技能培训、开展分层教学对于提高住院医师的综合素质十分必要.

北京协和医院普通内科住院医师小组长制实施效果初步评估

目的评估北京协和医院普通内科住院医师小组长制的实施效果。方法选取北京协和医院2014年10月到2018年9月被选拔担任普通内科小组长的内科临床医师进行问卷调查,应用视觉模拟评分法(0~10分)对小组长岗位培训后的效果进行评估,以及收集对于普通内科小组长制的意见和建议。结果22名曾担任小组长的医师完成问卷调查。其中95.5%(21/22)认为接受普通内科小组长培训收获优于在专科作为高年住院医师进行轮转。接受培训医生在临床方面的收获评分为(7.23±1.27)分,对教学能力方面的提高评分为(7.86±1.32)分,对领导力培训的收获评分为(8.14±0.89)分。小组长培训经历对于担任内科总住院医师的帮助评分为(8.44±1.26)分。对于上岗前的培训需求,72.7%(16/22)的受访者希望管病房主治医师能在岗前明确提出对小组长工作的期望和要求;36.4%(8/22)希望能接受更系统的教学技能培训。结论普通内科住院医师小组长制有助于高年住院医师综合能力的提高,为综合医院内科住院医师培养的改革和创新做出了有益探索,值得进一步推广实践。

北京协和医院建立普通内科临床教学基地方法效果初探

北京协和医院普通内科是国内首个综合教学医院学术性普通内科。我们在部分协和医科大学2000级学生中进行了普通内科病房教学内容和形式的改革，通过综合考试及问卷进行初步评估，发现学生在理论知识掌握的同时临床综合能力也得到很大提高，证明综合医院普通内科可以成为良好的临床教学基地。

2012-2015年北京协和医院中间型、重型及复合型珠蛋白生成障碍性贫血病例基因分析

目的：分析2012—2015年北京协和医院中间型、重型及复合型珠蛋白生成障碍性贫血（简称地贫）病例的基因型分布特点。方法回顾性分析近4年间1084例地贫基因分析病例。基因分析采用跨越断裂点 PCR 检测α珠蛋白常见3种缺失突变、PCR－反向点杂交检测α珠蛋白常见3种点突变及β珠蛋白常见17种突变，同时，采用毛细管电泳法进行血红蛋白电泳、血细胞分析仪及血涂片染色进行血常规和红细胞形态分析。结果702例被确诊为珠蛋白生成障碍性贫血，检出率达64．76％（702／1084），共检出19种基因型。23例中间型α－地贫表现为4种基因型，即－α3．7／－－SEA、－α4．2／－－SEA、αCSα／－－SEA和αQSα／－－SEA ，以－α3．7／－－SEA为主（检出18例）。 3例中间型β－地贫，为βCD17（A→T）／β－29（A→G）、β－28（A→G）／β－28（A→G）和βIVS－Ⅱ－654（C→T）／βCD17（A→T）。1例重型β－地贫为βCD41－42（－TTCT）／βCD17（A→T）。2例 HbE 复合β－地贫， 为βCD41－42（－TTCT）／βE 和βCD17（A→T）／βE。5例αβ复 合 型 地贫， 包 括 2例βCD41－42（－TTCT）／βA 复合αα／－α3．7、1例βIVS－Ⅱ－654（C→T）／βA 复合－－SEA ／αCS α、1例βCD17（A→T）／βA 复合－αα／－α4．2／和1例βCD41－42（－TTCT）／βA 复合αCSα／αα。其中－－SEA ／αCSα复合βIVS－Ⅱ－654（C→T）／βA 者出现 HbA2未升高及 HbH 缺失的不典型特征。结论北京协和医院就诊的中间型、重型及复合型地贫的基因型复杂多样。

以血小板异常增高为表现的慢性粒细胞白血病合并脑出血患者成功救治一例

血小板升高为慢性粒细胞白血病(chronic myeloid leukemia,CML)患者外周血的罕见表现。本文首次报道1例以血小板异常增高为表现的CML合并脑出血病例。该患者外周血血小板升高,凝血功能正常,因脑出血行颅内血肿清除术,术后出现术区和其他系统出血,结合骨髓活检及基因检测确诊为CML。予以氟马替尼经空肠管给药后,患者病情得以控制,此项治疗尚属国内外首次报道。本文对该患者的诊治过程进行梳理,以期为临床医师提供警示与借鉴。

皮肤T细胞淋巴瘤的治疗进展

皮肤T细胞淋巴瘤(CTCL)是一组原发于皮肤的非霍奇金淋巴瘤。蕈样肉芽肿是最常见的CTCL类型,多数患者处于疾病早期,发展缓慢,以局部治疗为主。但进展期(ⅡB期~Ⅳ期)患者可累及淋巴结、血液和内脏器官,尚缺少有效的治疗方法,进展期患者预后不佳,5年生存率仅为47%。近年随着对肿瘤发病机制的认识加深,出现多种新型疗法,如单克隆抗体和抗体偶联药物、表观遗传学修饰药物、免疫检查点抑制剂等。该文对CTCL的发病机制及治疗进展作一综述。

阵发性睡眠性血红蛋白尿症多学科诊疗专家共识(2024)

阵发性睡眠性血红蛋白尿症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria,PNH)是一种由于磷脂酰肌醇聚糖A基因突变引起细胞膜上锚链蛋白糖基磷脂酰肌醇(glycosylphosphatidylinositol,GPI)表达异常所致的后天获得性克隆性造血干细胞疾病,临床常表现为血管内溶血、反复血栓形成及骨髓衰竭,也可出现肾功能异常、肺动脉高压、吞咽困难、胸痛、腹痛、勃起功能障碍等多系统受累的症状。由于PNH为罕见病,且临床表现异质性强,常需进行多学科协作诊疗。北京协和医院依托罕见病诊疗平台,邀请多学科临床专家,在PNH诊疗方面达成了统一意见,并形成《阵发性睡眠性血红蛋白尿症多学科诊疗专家共识(2024)》,以期促进PNH诊疗的标准化、规范化。

罗沙司他治疗难治性NSAA和低风险MDS相关贫血的疗效和安全性

目的探讨罗沙司他治疗难治性非重型再生障碍性贫血(NSAA)和低风险MDS(LR-MDS)的整组及亚组疗效、亚组疗效差异、疗效预测因素及安全性。方法收集2020年8月至2022年12月在北京协和医院血液内科就诊的难治性NSAA和LR-MDS患者,所有患者在罗沙司他治疗前,都接受过一线的标准治疗,并包括至少3个月以上的重组人促红细胞生成素(rhEPO)。患者均使用过罗沙司他2.5 mg/kg隔天1次,至少3个月,并随访至少8个月。分析患者临床特征、罗沙司他的疗效、疗效预测因素、不良反应、复发及疾病克隆演变情况。结果共纳入40例患者,包括24例难治性NSAA和16例LR-MDS。年龄18~81岁,中位年龄56岁,男性占40%。65%的患者有输血依赖。随访9~34个月,中位随访21个月,在第1、2、3、4、5、6个月及随访期末,分别有22.5%、25.0%、47.5%、55.0%、57.5%、60.0%和50.0%的患者达到血液学改善-红系反应(HI-E),未发现影响HI-E的因素。两组患者组间血红蛋白较基线变化在随访期末差异有统计学意义(P<0.05)。50%患者脱离输血依赖。22.5%患者报告了不良反应。28.5%患者在达到HI-E后复发,复发时间4~12个月,复发中位时间为7个月。在随访期末未观察到克隆演变。结论罗沙司他对传统疗法和rhEPO难治的NSAA或LR-MDS患者可能有效,不良反应轻微,复发率较低。难治性NSAA患者血红蛋白改善的程度可能更好。

终末期癌症患者照顾者自杀行为及其相关因素

目的:了解终末期癌症患者照顾者的自杀行为,并探讨睡眠相关症状、生活质量、抑郁症状与自杀行为的关系。方法:选取213例终末期癌症患者,采用世界卫生组织生存质量测定量表简表(WHOQOL-BREF)、病人健康问卷(PHQ-9)、睡眠相关症状3个标准化问题及自杀行为3个标准化问题对其照顾者进行调查。结果:自杀行为检出率为16.43%。终末期癌症患者照顾者生活质量得分与抑郁症状得分、睡眠相关症状、自杀行为呈负相关(r=-0.66、-0.29、-0.44,均P<0.01),抑郁症状得分、睡眠相关症状、自杀行为两两之间均呈正相关(r=0.27、0.51、0.10,均P<0.01)。生活质量得分在抑郁症状得分和睡眠相关症状关系中的中介效应有统计学意义(r=0.29),中介效应占总效应的55%;抑郁症状得分在睡眠相关症状对自杀行为的影响中起完全中介效应(r=0.34,P<0.05)。结论:终末期癌症患者照顾者自杀行为检出率高,睡眠相关症状、生活质量、抑郁症状可能是自杀行为的相关因素。

运动康复在血友病性关节病患者中应用的范围综述

目的:对运动康复在血友病性关节病患者中的应用进行范围综述,以期为医护人员开展相关工作提供参考。方法:按照范围综述的方法,系统检索国内外数据库从建库至2023年12月31日的相关文献,由2名研究者独立筛选并提取资料。结果:纳入24篇文献,年龄、出血情况、治疗方式及关节损伤程度为运动康复前的主要筛选条件。运动康复类型多为温和性运动,包括抗阻运动、柔韧性训练、有氧运动、本体感觉训练、关节松动和筋膜松解,且多种方式联合应用。强度趋于个体化进行,多为低、中强度,呈渐进式递增,频率和时间多为4~12周,1~3次/周,30~60min/次,并呈间歇性训练。效果评价涉及疼痛、出血、关节肌肉功能、活动能力、生活质量及心理状况6个方面。结论:运动康复在血友病性关节病患者中有积极效果,目前研究主要针对早期关节病变及出血维持稳定的患者,采用相对温和的运动,关于凝血因子替代治疗方案尚未达成共识。

口服抗凝治疗增加易栓症患者异常子宫出血的发生风险:一项单中心回顾性研究

目的 探讨女性易栓症患者口服抗凝治疗期间异常子宫出血(abnormal uterine bleeding,AUB)的发生率及其不良影响。方法 以2013年1月—2023年5月于北京协和医院血液内科出凝血疾病门诊就诊,并接受口服利伐沙班或华法林抗凝治疗的女性易栓症患者为研究对象。回顾性收集抗凝治疗前及治疗后患者的一般临床资料及AUB情况,并根据抗凝治疗药物不同将患者分为利伐沙班治疗组和华法林治疗组。采用广义估计方程分析女性易栓症患者抗凝治疗前后AUB的发生率,探讨不同抗凝治疗药物对AUB发生率的影响。结果 共入选符合纳入与排除标准的女性易栓症患者106例,相较于用药前,AUB的发生率显著增加(56.6%比26.4%,P<0.001),以月经过多(48.1%)和经期延长(21.7%)为主要临床表现。相较于华法林,利伐沙班更易导致AUB(OR=3.3,95%CI:1.5~7.4,P=0.003)。在发生月经过多和经期延长的54例患者中,72.2%(39/54)采取了干预措施,其中经期暂停服用抗凝药是主要干预措施(37.0%),相较于华法林治疗组,利伐沙班治疗组患者更易在经期停药(OR=10.4,95%CI:1.2~87.2,P=0.019)。结论 口服抗凝治疗可显著增加女性易栓症患者AUB的发生风险,且利伐沙班相关AUB的发生风险明显高于华法林。

CAR-T细胞疗法在自身免疫性疾病中的应用与挑战

嵌合抗原受体T(chimeric antigen receptor T,CAR-T)细胞疗法通过基因编辑技术,赋予患者自体T细胞特异性识别和杀伤肿瘤细胞的能力,近年来已在肿瘤免疫治疗中取得了显著成果。随着CAR-T细胞疗法的不断发展,其研究领域逐渐扩展至自身免疫性疾病。本文综述了CAR-T细胞疗法在治疗系统性红斑狼疮、抗合成酶综合征、系统性硬化症等自身免疫性疾病中的研究进展,分析了临床应用的疗效和安全性,并探讨了深度B细胞耗竭及免疫重建的潜力。尽管CAR-T细胞疗法在部分难治性患者中显示出长期无药物缓解的疗效,但仍在生产难度、安全性、持久性等方面存在挑战。未来的研究方向将集中于提高治疗的个性化,以期更好地管理疾病复发并减少不良反应。

新型冠状病毒感染与CAR-T耐药双重挑战下的格菲妥单抗治疗:难治性弥漫大B细胞淋巴瘤1例报告

本文总结1例嵌合抗原受体T(chimeric antigen receptor T,CAR-T)细胞治疗失败的难治性弥漫大B细胞淋巴瘤患者,在合并新型冠状病毒(coronavirus disease 2019,COVID-19)情况下接受格菲妥单抗治疗后获得完全缓解,且未见COVID-19感染加重等其他严重不良反应的治疗经验,同时回顾文献中格菲妥单抗治疗难治性弥漫大B细胞淋巴瘤的疗效,以及双特异性抗体在合并COVID-19的淋巴瘤患者中的安全性。

恶性血液病继发侵袭性肺部真菌感染的临床特点

目的总结恶性血液病患者继发侵袭性肺部真菌感染（IPFI）的临床特点。方法回顾性分析1995年1月~2008年12月在北京协和医院就诊的52例恶性血液病继发IPFI患者的临床资料。结果急性髓细胞白血病（AML）、急性淋巴细胞白血病（ALL）、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和再生障碍性贫血（AA）患者中IPFI发病率分别为4.6%、3.2%、2.8%和2.5%。在AML继发IPFI者中,88.5%（23/26）发生于未缓解期（包括复发）,11.5%（3/26）发生于完全缓解期。86.5%（45/52）恶性血液病继发IPFI者存在粒细胞缺乏或减少,67.3%（35/52）在抗真菌治疗前存在≥96 h的广谱抗生素应用。抗真菌治疗后总死亡率为13.7%（7/51）。首选氟康唑与首选伊曲康唑者一半以上因感染未控制而需更换为其他抗真菌药物。结论IPFI在恶性血液病中最常见于AML。AML未缓解、粒细胞缺乏或减少和长时间广谱抗生素应用时易发生IPFI。氟康唑与伊曲康唑的有效率偏低,需重视其他强效抗真菌药物的应用。

一例结节性硬化症多器官受累患者的多学科诊疗

结节性硬化症(TSC)是一种罕见的遗传性疾病,可于皮肤、脑、眼、口腔、心脏、肺脏、肾脏、肝脏和骨骼等多部位器官发生良性血管平滑肌脂肪瘤,主要表现为癫痫、智力障碍、皮肤白斑和面部血管纤维瘤等症状,发病率为1/10000~1/6000新生儿。本例展示了一例中年女性,以癫痫、结节样白斑起病,后期出现下腹包块、肌酐升高、重度贫血,根据临床特征和全外显子组测序明确原发病为TSC,实验室和影像学检查明确下腹包块为子宫来源,CT引导下穿刺活检病理和手术病理考虑平滑肌瘤伴脓肿。患者多器官受累,存在主线诊断之外诸多合并症,该例患者的诊治过程体现了严谨的临床思维和多学科协作在疑难罕见病诊疗过程中的重要意义。

记一位难忘的患者

我打算以这样一个朴素的标题,来开启这篇文字记录。这是个平淡如水的故事,这里没有抵御病魔的奇迹,没有视死如归的释然,却充斥着想要活下去的深切期望。第一次见到H先生是在内科病房。当时他60岁,因为“频繁呕吐隔夜宿食”就诊,超声检查发现上腹部大包块,患者精神状态很好,很乐观,说话不疾不徐,神色、语气中还隐藏着细微的孩子气,让人印象深刻。住院期间,他买了一本《协和医事》捧在手里读。

大医精诚:“协和”的追求与准则

《协和医学杂志》创刊了!这是在“协和”将近百年的历史中出现的新事物，值得祝贺与关注。既然冠以“协和”之名，不由地又引起我们对“协和”的种种思考。

西达本胺联合阿扎胞苷治疗复发/难治性血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤的前瞻性临床研究

目的 探讨西达本胺联合阿扎胞苷治疗复发/难治性血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma,AITL)的疗效和安全性。方法 本研究为单中心前瞻性临床研究,研究中心为北京协和医院,入组患者均病理确诊AITL,且符合复发/难治性淋巴瘤的诊断标准。采用皮下注射阿扎胞苷(100 m/d,持续7 d)联合口服西达本胺(20 mg/次,每周2次)的治疗方案,每4周为1个周期。主要研究终点为客观有效率,次要研究终点为无进展生存时间、疗效持续时间、总生存时间、完全缓解率及安全性指标。结果 自2021年3月至2022年8月共入组7例患者,中位发病年龄为53(范围:45~75)岁,既往中位治疗线数为2(范围:1~4)线。应用西达本胺联合阿扎胞苷方案治疗后最佳疗效达完全缓解者2例,达部分缓解者3例,客观有效率为71.4%,完全缓解率为28.6%。截至2022年8月,中位随访时间为14(范围:4~17)个月。7例AITL患者中6例存活,1例死亡,整组患者的中位无进展生存时间、疗效持续时间和总生存时间均未达到,1年无进展生存率和总生存率分别为51.4%和100.0%。治疗相关不良反应主要为血液学毒性,3~4级中性粒细胞减少发生率为28.6%(2/7),3~4级血小板减少发生率为14.3%(1/7)。结论 阿扎胞苷联合西达本胺治疗复发/难治性AITL的缓解率高且安全性良好,双表观调控方案可作为AITL的二线治疗选择之一。

Erdheim-Chester病的^(99m)Tc-MDP全身骨显像特点

目的对Erdheim-Chester病(Erdheim-Chester disease,ECD)的^(99m)Tc-亚甲基二膦酸盐(methylene diphosphonate,MDP)全身骨显像特点进行总结,以期为临床诊疗提供参考。方法本研究为描述性分析,研究对象为2015年1月—2022年12月北京协和医院^(99m)Tc-MDP全身骨显像示骨受累的ECD患者,总结病变累及部位、病变特征并分析骨骼病变评分与常见骨代谢分子标志物的相关性。结果共入选44例出现骨受累的ECD患者。^(99m)Tc-MDP全身骨显像示,全身骨骼均可受累,其中四肢骨(100%,44/44)、颅骨与颌面骨(84.1%,37/44)、肢带骨(65.9%,29/44)受累最为常见,肋骨与胸骨(38.6%,17/44)、脊柱(29.5%,13/44)受累相对少见。除累及部位具有特征性外,病灶呈双侧对称性分布是ECD患者^(99m)Tc-MDP全身骨显像的另一重要特征。其中以四肢骨、颌面骨、锁骨病变呈双侧对称性分布的患者比例较高,尤其下肢骨受累,病变均为双侧对称(100%)。四肢骨病变中,多为骨干和干骺端共同受累,81.8%(36/44)的患者下肢骨病变形成了以膝关节为中心的对称性干骺端和骨干高摄取表现;颌面骨病变主要表现为副鼻窦区域局灶性摄取增高,伴或不伴下颌骨弥漫性摄取增高,并可出现“林肯征”(61.1%,22/36)。Spearman相关性分析显示,骨骼病变评分与血钙、血磷、碱性磷酸酶、甲状旁腺激素等骨代谢分子标志物均无线性相关(P均>0.05)。结论ECD可出现全身多处骨骼受累,其中以四肢骨尤其下肢骨受累最为常见,并常伴颅骨和颌面骨病变;膝关节周围干骺端和骨干对称性摄取增高是^(99m)Tc-MDP骨显像最常见的特征,对ECD的诊断及鉴别诊断具有重要参考价值。

白细胞介素-6靶向治疗前时代的中国Castleman病诊疗现状

Castleman病是纳入我国《第一批罕见病目录》的罕见血液系统疾病,该病临床异质性强,分为多种亚型。其中,特发性多中心型Castleman病(idiopathic multicentric Castleman disease, iMCD)病情重、预后差,是临床医师面临的重大挑战。白细胞介素(interleukin, IL)-6靶向药物(如司妥昔单抗)是国内外多个指南、共识推荐治疗iMCD的首选药物,2022年7月司妥昔单抗在国内上市,标志着我国针对iMCD的IL-6靶向治疗时代的开启。IL-6靶间治疗已在国内陆续展开,本文阐述过去20年间(IL-6靶向治疗前时代)中国Castleman病的诊疗现状,以及国内研究者在该领域取得的研究成果。