正中开胸上腔静脉人工血管置换的程序化处理在胸部肿瘤外科治疗中的应用

背景与目的上腔静脉系统受累是局部晚期胸部肿瘤较常见的一种情况,手术可能获益,但风险极高。本研究针对正中开胸入路,提出一种程序化的手术方案,旨在优化流程,使得这一类以往认为风险极高的手术能够更加安全地实施。方法 35例胸部疾患累及上腔静脉系统,经正中开胸进行人工血管置换的患者资料,分期检查明确为局部晚期。包括肺部肿瘤16例,纵隔肿瘤19例。手术方法采用从左至右的单向推进,先游离左无名静脉起始部,阻断后切断,掀起瘤体,打开心包,用人工血管桥接左无名静脉和右心耳。游离上腔静脉近心端未受侵部分后,向尾侧牵拉肿瘤,剪开右侧纵隔胸膜,结扎切断右侧乳内血管,可以充分显露右无名静脉。向左上方牵拉瘤体,于肺门上方结扎切断奇静脉,此时可以阻断右无名静脉和上腔静脉,切除中间受侵的血管,以人工血管行右无名静脉-上腔静脉桥接,完成受侵的上腔静脉系统全部替换。结果全组病例均顺利完成手术。术后并发症包括:心律失常6例,低氧血症5例,肌无力危象1例,心脏疝1例,真菌感染2例。2例患者死亡,死亡率5.12%,分别死于心梗和肺部感染。其余33例顺利出院。平均术后住院日15 d。在10例术前出现上腔静脉综合征的患者中,除2例术中即出现人工血管内血栓形成的患者,其余8例症状均明显改善。结论上腔静脉人工血管置换手术经程序化的处理,规范治疗的细节,在手术操作过程中可降低手术风险,本组病例手术能够安全实施的实践也支持这一点。

ⅣA期胸腺瘤的外科治疗——附7例报告

目的探讨外科手术治疗ⅣA期胸腺瘤的安全性及远期疗效。方法回顾性收集并分析北京大学第一医院胸外科2007年1月-2014年12月收治的7例ⅣA期胸腺瘤患者的临床资料。结果 7例ⅣA期胸腺瘤患者中男4例,女3例,中位年龄38（27~57）岁,左侧病变4例,右侧病变3例。5例为初治病例,2例为术后复发患者。手术时间为10.4±2.8h,中位出血量1000（300~8200）ml,术后中位住院时间14（10~54）d。无围术期死亡,3例（42.9%）术后出现严重并发症,5例（71.4%）出现轻微并发症。清扫淋巴结4~47个,平均12个,1例发现转移。中位随访时间24（5~81）个月,6例存活,肿瘤无复发,1例患者术后81个月时死于肿瘤复发。结论ⅣA期胸腺瘤目前推荐的治疗方式是包括手术和放化疗在内的综合治疗。对于经过选择的患者手术治疗是安全有效的,患者可获得长期生存。应根据疾病进展程度和患者状况选择合适的手术方式。

胸部SMARCA4缺失性未分化肿瘤的病理诊断与联合免疫检测点抑制剂治疗

探讨胸部SMARCA4缺失性未分化肿瘤(SMARCA4-deficient undifferentiated tumor,SMARCA4-UT)的临床病理特点和治疗策略。SMARCA4-UT是2021版《世界卫生组织胸部肿瘤分类》中的新类型,各科医生对其诊断、治疗、预后等问题均较为陌生。本次多学科研讨会以北京大学第一医院收治的1例胸部SMARCA4-UT为例,集中研讨了该类肿瘤的病理诊断、分子检测、治疗相关分子靶点、免疫检验点抑制剂治疗以及新辅助治疗反应的病理学评估等问题。患者为老年男性,有长期吸烟史,以右肺下叶实性肿瘤快速进展入院。病理学检测,肿瘤细胞上皮样,组织结构上无任何分化特点;免疫组织化学染色显示,CD34弥漫阳性,SALL4部分细胞阳性,SMARCA4基因编码的蛋白BRG1表达缺失;二代测序证实,肿瘤存在SMARCA4基因突变(c.2196T>G,p.Y732Ter)。综上,病理诊断符合胸部SMARCA4-UT。术前TNM分期为T1N2M0(ⅢA)。程序性细胞死亡1-配体1(programmed cell death 1-ligand 1,PD-L1,克隆号SP263)抗体免疫组化染色显示,阳性肿瘤细胞比例评分(tumor proportion score,TPS)为2%。肿瘤突变负荷(tumor mutation burden,TMB)检测结果为16.3/Mb,微卫星检测结果为微卫星稳定型(microsatellite stability,MSS)。经化疗联合免疫检测点抑制剂新辅助治疗两周后,行胸腔镜下右肺下叶切除术。术后新辅助治疗反应的病理学评估结果为病理学完全缓解(complete pathologic response,CPR),新辅助治疗后病理学分期为ypT0N0M0。术后完成了5周期化疗联合免疫检测点抑制剂辅助治疗。随访截止2022年10月,肿瘤无复发、转移,微小残留病灶(minimal residual disease,MRD)检测阴性。目前认为,只要BRG1免疫组织化学染色阴性,无论是否检测到SMARCA4基因突变,均可归入SMARCA4缺失性肿瘤,SMARCA4缺失性肿瘤包括多种癌和肉瘤。SMARCA4-UT的诊断,除了BRG1表达缺失以外,还必须具备相应的组织形态,并排除其他伴有BRG1表达缺失的鳞癌、腺癌、大细胞癌等胸部常见恶性肿瘤。SMARCA4-UT恶性度高、总体预后差,几乎没有靶向治疗驱动基因突变,化疗效果差,而免疫检测点抑制剂是目前唯一显示疗效的药物。本病例是SMARCA4-UT病理诊断、分子检测和免疫检测点抑制剂治疗的一个成功案例,对于所有SMARCA4缺失性肿瘤的诊治都有启发意义。

非心脏胸外科手术对于血清CTnI的影响

目的对照CK-MB结果,观察非心脏胸外科手术对于血清cTnI的影响。方法全部29例病人分成3组:胸腔镜组;肺手术组;食管手术组。术前、术后16￣18h、42￣48h、72h、术后1周各1次采取静脉血,测定血清cTnI及CK-MB,数据采用SPSS软件进行配对t检验及单因素方差分析。结果cTnI术后各时点与术前相比较差异无统计学意义,CK-MB在术后48h内数值明显升高,72h基本恢复正常;年龄,手术切口,手术时间,术中出血量,手术方式等因素对于CTnI组间及组内的影响均无统计学意义,以上因素对于CK-MB存在不同程度影响。结论血清cTnI在非心脏胸外科手术术中、术后受心外因素影响轻微,假阳性率低,具有可靠的心肌特异性。

中国胸外科切口方法研究获突破性进展

北京大学第一医院胸外科经过10余年的反复探索．成功地建立了一个全新的切口方法——保留神经微小开胸切口．使胸外科领域中一个长期存在的难题——开胸术后疼痛综合症得到了解决。

肺癌术后乳糜胸的诊断和营养治疗研究进展

乳糜胸是肺癌根治术后常见的并发症。肺癌术后乳糜胸可导致血清白蛋白、免疫球蛋白、脂溶性维生素、矿物质、免疫细胞及免疫因子等大量丢失,导致患者出现蛋白质-能量营养不良、脂溶性维生素缺乏、电解质紊乱、严重感染等并发症,且死亡率高,需要及时正确的干预。乳糜胸的诊断目前仍缺乏统一标准,治疗手段也较为繁多。近年来,乳糜胸的一线治疗措施为营养治疗这一观点越来越受到认可,但营养治疗存在多种途径,包括特殊自然饮食、口服营养补充、肠内营养、补充性肠外营养和全肠外营养等。本文针对肺癌术后乳糜胸的诊断标准、定位诊断方法、多种治疗手段等进行综述,并重点对营养治疗的最新研究进展和方法进行综述,同时阐述不同营养治疗方法的优势和存在的问题,并提供便于临床实践的不同营养方案的多种实现办法,为临床进一步开展规范治疗、改善患者营养状况、加速乳糜胸痊愈提供依据。

电刀切割和机械切割在全胸腔镜肺段切除术段间平面分离中应用的对照研究

背景与目的全胸腔镜肺段切除术随早期肺癌的高检出率逐渐受到关注,其中肺段切除术段间平面分离最常用的方法是电刀切割手工缝合和应用直线切割缝合器机械切割两种。但仅有很少的研究对两者进行对比,且均针对开放式肺段切除术,目前尚未有相应的研究针对全胸腔镜肺段切除术。本研究旨在探讨两种方法在全胸腔镜手术中的应用及安全性对比。方法回顾性分析2013年9月-2016年3月北京大学第一医院胸外科行全胸腔镜肺段切除术的连续58例患者,根据段间平面分离方法不同分为电刀切割组30例和机械切割组28例,对两组患者手术时间、出血量、术后胸管留置时间、术后住院时间、胸腔引流量及术后并发症进行比较。结果除手术时间[电刀切割组(248.70±54.46)min和机械切割组(209.39±67.25)min]两组间有统计学差异(P=0.017)外,术中出血量(60.00mL vs 65.00 mL)、胸腔引流总量(445.00 mL vs 590.00 mL)、术后3天胸腔引流量[(455.33±318.333)mL vs(422.32±194.95)mL]、术后胸管留置时间(3.50天vs 4.00天)和术后住院时间(6.00天vs 6.00天)、术后并发症发生率(5/30vs 2/28),两组差异均无统计学意义。结论全胸腔镜肺段切除术段间平面的分离方法中,应用电刀切割手工缝合手术时间相对较长,但安全性不劣于应用切割缝合器机械切割缝合。

局麻下电视辅助胸腔镜手术诊治恶性胸腔积液11例

目的 :探讨局麻下电视辅助胸腔镜手术 (VATS)诊治恶性胸腔积液的安全性和效果。方法 :自 2 0 0 0年 1月～ 10月 ,在局麻下 ,对 11例胸腔积液病人实施了VATS诊治。其中包括胸膜活检、滑石粉喷洒胸膜固定术7例 ,肺纤维剥脱、滑石粉喷洒胸膜固定 2例 ,胸膜腔探查 2例。结果 :手术时间 30～ 12 0min ,经过均顺利 ,无术后严重并发症和死亡。随访 1～ 8个月 ,平均 5个月 ,胸腔积液均得到控制 ,尚未见复发。与控制积液有关的花费平均为 2 0 0 0元。结论 :局麻下进行VATS诊治恶性胸腔积液的操作不但是安全的 ,而且也能够取得良好的效果 ,并可使医药消费大幅度降低。

电视胸腔镜在胸部结核诊断及治疗中的应用分析

1992年 11月～ 2 0 0 0年 7月运用电视胸腔镜技术进行胸部疾病诊断及治疗 5 0 0余例次 ,其中结核病变 2 3例。包括肺结核球 16例 ,双肺多发结核结节 1例 ,胸膜结核瘤 2例 ,结核性胸膜炎 1例 ,结核性心包炎、心包积液 1例 ,食管结核 2例。手术时间 35～ 2 30min ,平均 10 4.9min ,中转开胸 3例 ,1例术后因乳糜胸再次开胸结扎胸导管。术后平均胸腔引流时间为 2 .9d ,术后平均住院时间为 9.9d。无围手术期死亡。对于肺内及胸膜结节不能与其它病变相鉴别时 ,电视胸腔镜手术 (VATS)可切除病灶明确诊断并指导术后治疗。与开胸手术相比 ,VATS创伤小 ,手术时间短 ,操作简便 ,术后恢复快 ,住院时间短 ,疗效满意。因此认为VATS在胸部结核病变的诊断和治疗上均有较大的临床应用价值。

单操作孔全胸腔镜下肺癌单发肋骨转移切除术

背景与目的随着全胸腔镜手术经验的增加,其适应症也在向复杂的术式延伸。本研究旨在探讨单操作孔全胸腔镜下同期行肺叶联合肋骨切除术的可行性。方法结合我科为1例肺癌单发肋骨转移的患者进行了"单操作孔全胸腔镜下肺叶及部分肋骨切除术"进行病例分享并复习有关文献。结果肿瘤分期为T1N1M1。患者术后恢复良好并于术后第4天出院。最近一次随访于术后18个月,患者无病生存良好。结论筛选后的肺癌伴肋骨转移病例,适合行单操作孔全胸腔镜手术切除。

肿瘤合并冠心病患者的同期外科治疗

目的：探讨肿瘤合并冠心病患者同期冠状动脉旁路移植术和肿瘤切除术的可能性和可行性。方法：自2000年8月至2006年7月,10例怀疑肿瘤（泌尿系肿瘤4例、消化系肿瘤2例、肺部肿瘤4例）合并冠心病的患者接受同期冠状动脉旁路移植术和肿瘤切除术。根据肿瘤的不同部位选用不同的手术切口。除1例外均先行冠状动脉旁路移植术,后行肿瘤切除术。2例采用体外循环下冠状动脉旁路移植术,其余8例采用非体外循环冠状动脉旁路移植术。术后随诊。结果：同期手术效果好,无住院死亡,未出现术后外科性出血,无心肌缺血梗死,并发症少。术后住院时间10～34d（平均22.4d）,均病愈出院。1例失去随访,9例患者随诊6个月至7年3个月,其中2例死于肿瘤转移,其余随诊满意,均未出现心血管事件。结论：对于合并冠心病的良、恶性肿瘤患者实施同期冠状动脉旁路移植术和肿瘤切除术可行,而且效果满意。

局部麻醉下电视胸腔镜肺切除术的探讨

目的 研究局麻下电视胸腔镜肺切除术的可行性。 方法 自 2 0 0 0年 2月至 12月 ,对 8例患者 (周围型肺小结节病变 6例 ,间质性肺病 2例 )在局麻下实施电视胸腔镜手术。 结果 1例因胸腔内致密粘连转行全麻开胸手术 ,其余均在局麻下完成肿物切除。术中病理诊断为结核 3例 ,转移癌及炎性假瘤各 1例 ,肺间质纤维化 2例。手术时间 40～ 2 0 0min。无术后并发症和死亡。手术花费平均 5 40 0元。 结论 局麻下经胸腔镜进行肺部分切除术可行。该方法对麻醉要求低、经济、微创。

局麻下电视胸腔镜手术诊治恶性胸腔积液的探讨

目的：探讨局麻下电视胸腔镜手术（ｖｉｄｅｏ－ｔｈｏｒａｃｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｒｇｅｒｙ，ＶＴＳ）诊治恶性胸腔积液的安全性和效果。方法：自２０００年１月到２００１年１月，探索性地在局麻下对８例恶性胸腔积液患者和７例疑患恶性胸腔积液者实施了ＶＴＳ。其中３例为无法耐受全麻的高危患者。结果：对８例恶性胸腔积液患者分别进行了ＶＴＳ－肺纤维膜剥脱、滑石粉喷洒胸膜固定术（２例）和ＶＴＳ－滑石粉喷洒胸膜固定术（６例）。对７例疑患恶性胸腔积液者首先进行了ＶＴＳ－胸膜腔探查，发现积液由胸膜病变引起者５例，胸膜活检均诊为转移性腺癌，随后进行了ＶＴＳ－滑石粉喷洒胸膜固定术；另２例脏壁层胸膜均正常，证实积液为纵隔淋巴结广泛肿大造成胸膜淋巴液引流障碍所致。以上操作均在局麻下顺利完成。手术时间 ３０～ １２０ ｍｉｎ。期间病人的心率、血压及血氧饱和度均无明显变化。术后无严重并发症和死亡。术后住院时间７～１０天。随访１～８个月，平均５个月，胸腔积液均得到控制，未见复发。与控制积液有关的花费平均为３０００元。结论：局麻下进行ＶＴＳ诊治恶性胸腔积液是安全、有效的。该方法经济、创伤少，值得推广应用。

改良胸腔镜下肺动脉成形术在全肺切除术中的应用

目的探讨改良胸腔镜下肺动脉成形术在全肺切除术中应用的可行性。方法2012年4～10月，我科对15例侵犯肺门的肺癌行改良胸腔镜下肺动脉成形联合全肺切除术，与传统方法不同之处在于游离肺静脉、肺动脉及支气管后，在阻断肺动脉时，采用0号不可吸收丝线环绕肺动脉主干2周后收紧，暂不打结，将线的两端用蚊式钳固定于操作孔周围的无菌中单，然后将哈巴狗钳置于0号线远端约5mm处，远端血管使用0号线阻断。结果10例左全肺切除联合纵隔淋巴结清扫术，5例右全肺切除联合纵隔淋巴结清扫术。肺动脉成形时间平均14min（10～19min），平均手术时间180．6min（120～231min），平均出血量100ml（50～250ml）。术中、术后未输血，无围手术期并发症发生。术后病理：10例鳞癌，2例腺癌，2例小细胞肺癌，1例大细胞肺癌；病理分期：ⅢA期12例，ⅡB期2例，ⅡA期1例。平均住院时间7d（6～9d）。14例术后随访1年，1例术后5个月死于对侧肺部感染，1例术后10个月死于脑转移，余12例无复发。结论改良肺动脉成形方法可行。

局麻下经电视胸腔镜肺肿物切除术

目的：研究局麻下经电视胸腔镜切除肺部小肿物的可行性。方法：在熟练掌握常规电视胸腔镜手术技术的基础上，并在局麻下行电视胸腔镜治疗自发性气胸获成功后，自2000年2月到12月，对6例周围型肺肿物患者实施了局麻下胸腔镜手术。结果：除1例因发现胸腔内有致密粘连、而转行全麻开胸手术外，其余均在局麻下完成肿物切除。术中冰冻病理诊为结核病变3例，转移癌和炎性假瘤各1例。手术时间120～200分钟。无术后并发症和死亡。结论：局麻下经胸腔镜能够完成肺周围病变切除术。该方法经济、微创、对麻醉要求低，利于临床普遍开展。

电视胸腔镜手术诊治纵隔肿瘤26例

目的 :通过对 2 6例纵隔肿瘤病人诊治经验的总结 ,得出应用电视胸腔镜手术诊治纵隔的初步体会。方法 :自 1992年 4月～ 2 0 0 1年 1月应用电视胸腔镜诊治纵隔肿瘤病人 2 6例。结果 :有 1例神经鞘瘤病人术后出现短暂的Horner综合征 ,1例胸腺病人术后 3年局部复发 ,其他病人无严重并发症 ,手术效果满意。结论 :应用胸腔镜手术诊治纵隔肿瘤 ,创伤小 ,术后恢复快 ,符合美容要求 ,可在一定程度上代替传统开胸手术。

3D胸腔镜系统在单孔胸腔镜手术中的初步应用

目的初步探讨3D胸腔镜系统在单孔胸腔镜手术中的初步应用效果。方法选择北京大学第一医院胸外科2015年11月-2015年12月应用3D胸腔镜系统行单孔胸腔镜手术的患者,共7例。其中纵隔肿物2例,肺楔形切除2例,肺癌根治手术3例。结果手术过程顺利,术后恢复顺利,无重大术后并发症,无围手术期死亡病例,均顺利出院。术后及随访3个月期间均无出血、肺不张、胸腔包裹性积液、支气管胸膜瘘和乳糜胸等并发症,恶性肿瘤患者影像学复查无复发、转移情况。结论 3D胸腔镜系统可以在单孔胸腔镜手术中安全地应用。它可以提供更加清晰的视野和更好的景深感,增加安全性。

非全麻下电视辅助胸腔镜手术治疗复发性气胸的探讨

目的 :探索微创、价廉的治疗复发性气胸 (RPT)的手术方法。方法 :在探索出可诊治胸腔积液的局麻电视辅助胸腔镜手术 (VATS)技术后 ,自 2 0 0 0年 2月～ 11月 ,对 10例RPT患者在非全麻下进行了VATS治疗。结果 :除 1例改行气管插管全麻外 ,其余均在强化加局麻下 (6例 )或 /和硬脊膜外麻醉下 (3例 )完成。见肺大疱者 6例 ,缝扎 (4例 )或切除 (2例 )肺大疱后 ,予以摩擦胸膜固定术 ;未见大疱者 3例 ,予以摩擦加滑石粉胸膜固定术。手术时间 80～ 12 0min。 4例病人诉中度疼痛。但血液动力学和血氧饱和度均无明显变化。术后无严重并发症和死亡。随访 3～ 12个月无复发。结论 :非全麻下行VATS治疗RPT是安全有效的 ,并可使治疗费用大幅度降低。

局部麻醉下经电视胸腔镜和小切口开胸诊治胸膜、肺部疾病

目的探讨局部麻醉下经电视胸腔镜和胸部小切口诊治胸膜、肺部疾病的可行性。方法自2002年2月至2005年3月,对30例胸膜、肺疾病患者施行局部麻醉下开胸手术。按手术方法的不同将患者分为两组,小切口开胸组:16例,在局部麻醉下采用胸部小切口在开放性气胸状态下对增厚的胸膜和弥漫性肺疾病进行活组织检查;电视胸腔镜组:14例,在局部麻醉下经胸腔镜在闭合性气胸状态下诊治恶性胸水、复发性气胸等。结果小切口开胸组中行胸膜活检13例,其中10例为恶性肿瘤胸膜转移、胸膜淀粉样变1例、胸膜纤维增生样改变2例;弥漫性肺疾病活检3例,3例中肺间质性纤维化2例、型肺结核1例。电视胸腔镜组14例中,除1例因发现胸腔内有致密粘连而转行全身麻醉下开胸手术外,其余13例均在局部麻醉下完成胸膜活检,复发性气胸肺大泡切除,顽固性胸水的胸膜固定术;电视胸腔镜组中用胸腔镜辅助诊断为恶性胸水4例,肝性胸水1例;胸腔镜辅助治疗10例,其中顽固性(含肝性胸水)胸水行胸膜固定术8例,复发性气胸行肺大泡切除和胸膜固定术2例。两组患者均无手术并发症和死亡。结论局部麻醉下经胸腔镜及胸部小切口能够完成胸膜、肺疾病活检术及简单的手术。该方法经济、微创、对麻醉要求低,有利于临床普遍开展。

硬质胸腔镜和可弯曲胸腔镜在胸膜疾病诊断和治疗中的效果比较

目的比较外科硬质胸腔镜和内科可弯曲胸腔镜在诊断和治疗胸膜疾病时的各自优缺点。方法收集2004年在该院进行治疗的24名胸膜疾病患者的资料,其中内科胸腔镜组(简称为内科组)8人,外科胸腔镜组(简称为外科组)16人,比较两组在确诊率、术后并发症率、手术时间、带胸管时间、住院时间、住院花费和术后复发率各项指标之间的差别。结果外科组的确诊率比内科组稍高(88%VS75%,P=0.4386)。外科组在带胸管时间、住院时间和住院花费等指标上均明显低于内科组,差异有显著性(P<0.05)。术后并发症包括(滑石粉导致的)发热、感染、呼吸衰竭和死亡,但内科组出现的并发症均不严重且顺利康复,外科组出现3例严重并发症(2例死亡,1例呼吸衰竭)。术后随访显示内科组2例患者出现胸水复发,外科组患者没有复发。结论两种胸腔镜检查各有优缺点,应根据患者自身条件选择。一般情况和心肺功能好的胸腔积液患者应首选外科胸腔镜,一般情况和心肺功能差不适于全麻的患者在进行严格筛选后应选择内科胸腔镜。