脾功能亢进在肝移植术后的转归及顽固性脾亢的危险因素分析

目的探讨脾功能亢进在肝移植术后的转归情况,并分析影响术后出现顽固性脾亢的危险因素及其对患者预后的影响。方法收集105例术前合并脾功能亢进的肝移植患者的临床资料,比较脾脏长径、RBC、WBC、Plt和Hb在肝移植术前和术后超过1年时的变化,同时进行术前脾脏长径与RBC、WBC、Plt、Hb的线性回归分析;根据术后是否存在顽固性脾亢,将纳入的患者分成脾亢缓解组和顽固性脾亢组,将两组间单因素分析差异具有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归模型,分析得出影响肝移植术后出现顽固性脾牌亢的独立危险因素;并进行两组间的生存分析。结果脾功能亢进在肝移植术后1年时的完全缓解率为74.3%,脾脏长径在肝移植术后>1年时显著减小(P<0.05),RBC、WBC、Plt和Hb在肝移植术后>1年时显著升高(P<0.05),术前WBC和Plt与脾脏长径呈线性负相关(P<0.05);脾脏长径>16cm、BMI>24kg/m^(2)、WBC≤3×10^(9)/L、PLT≤50×10^(9)/L、术后并发胆道狭窄是肝移植术后出现顽固性脾亢的独立危险因素,年龄>45岁是保护性因素;脾亢缓解组的术后累积生存率好于顽固性脾亢组(P<0.05)。结论肝移植能有效缓解患者术前合并的脾功能亢进,且大部分都能完全缓解,而少部分脾功能亢进在肝移植术后持续存在,术前脾大程度高、白细胞和血小板计数低,超重及术后并发胆管狭窄,会增加肝移植术后顽固性脾亢发生的风险,同时顽固性脾亢更容易在年轻患者中出现,最终对患者的预后造成不利影响。

肝癌微环境中肿瘤相关巨噬细胞的研究进展

由于肝细胞癌早期临床症状不明显,患者确诊时大多已发展到晚期阶段。错失最佳手术机会的肝癌患者治疗手段有限,因此寻找新的治疗靶点变得十分重要。肿瘤相关巨噬细胞(TAM),是存在于肿瘤免疫微环境中一群巨噬细胞,影响着肝癌细胞的各种恶性行为和肿瘤内的免疫逃逸状态。介绍了TAM的起源和分类,归纳了TAM在肝癌血管增生、侵袭转移、干细胞特性的形成和维持、以及抗肿瘤免疫中的作用和机制,简述了当前针对TAM的治疗靶点的研究进展等,认为靶向TAM可能是一个有前景的临床治疗方向。

肝移植治疗难治性肝炎性肌纤维母细胞瘤1例报告

肝炎性肌纤维母细胞瘤(hepatic inflammatory myofibroblastic tumor,HIMT)是一种少见的间叶组织起源的交界性实体肿瘤,病因及发病机制尚不明确,临床表现及影像学特征不典型,很容易误诊,大多数经保守治疗或手术局部切除后治愈,预后较好,少数有复发倾向和恶变潜能。本文主要介绍1例难治性HIMT,病灶肝内多发并累及肝门部胆管引发胆管狭窄,患者反复出现梗阻性黄疸症状7年余,予以多种治疗手段效果均欠佳,最终行肝移植术后成功治愈,结合患者病史及相关资料,现将病例报告如下。

多学科联合营养测评在肝癌病人营养评估中的价值和护理体会

目的:本研究探讨了NRS 2002和PG-SGA两种营养测评工具在肝癌肝切除病人围术期营养评估中的价值,以及多学科团队(MDT)门诊护理团队的作用。方法:在南京大学医学院附属鼓楼医院接受肝切除的95例肝癌病人中,采用MDT门诊护士使用NRS 2002,外科病房临床营养药师使用PG-SGA的工作流程。比较了上述两种方法,单独以及联合测评与病人术前的营养不良指标、围术期营养治疗后的改善,以及术后住院时间和术后并发症的相关性。结果:①与单独使用NRS 2002或PG-SGA比较,联合测评与病人术前营养不良指标更具相关性(P<0.05);②对比BMI和血清前白蛋白术前术后的变化值,联合测评筛查出的存在营养风险的病人从营养治疗中的获益更大(P<0.05);③与单独使用NRS 2002或PG-SGA比较,联合测评与病人术后住院时间及术后并发症更具有相关性(P<0.05)。结论:联合应用NRS 2002与PG-SGA营养测评可有效识别出存在营养风险的肝癌病人,对制定合理有效的围术期营养支持策略具有很大的帮助,MDT门诊护士对肝癌病人营养风险的初筛和对后续精准的营养评估具有重要意义。

机器人与开腹手术治疗肝内胆管细胞癌患者近期疗效研究

目的比较机器人与传统开腹手术行肝叶切除术治疗肝内胆管细胞癌(ICC)患者的安全性和短期疗效。方法2019年1月~2020年12月我院诊治的ICC患者27例,其中9例接受机器人手术,18例接受传统开腹肿瘤根治术,比较两组手术情况。结果两组均完成肿瘤根治术;机器人组和开腹组患者手术时间【(198±32)分对(215±74)分】、术中出血量【200(100,250)ml对275(200,300)ml】和术中输血次数(0次对2次)均无统计学差异(P>0.05);机器人组和开腹组患者肿瘤直径【4.0(2.5,5.5)cm对6.3(3.9,6.5)cm】、R0切除率(100.0%对88.0%)和淋巴结转移率(44.4%对38.9%)比较,差异无统计学意义(P>0.05);机器人组术后卧床时间和住院日分别为2(1,2.5)d和7(4,8)d,显著短于开腹组【分别为3(1.8,3.5)d和11(8,12)d,P<0.05】,机器人组住院费用为11.3(9.1,13.5)万,与开腹组的10.1(8.8,11.5)万比,无统计学差异(P>0.05);两组术后并发症发生率为11.1%和27.8%,无统计学差异(P>0.05)。结论开展机器人肿瘤根治术治疗ICC患者安全,术后恢复快。

肝门部胆管癌多学科营养评估在围术期管理中的价值

目的探讨基于多学科团队(multidisciplinary team,MDT)的营养评估在肝门部胆管癌围术期管理中的作用.方法本团队自2013年制定了多学科营养评估流程和营养支持策略,建立了肝门部胆管癌围术期营养管理的临床病例队列,至2019年共有50例病人纳入本研究队列.其中,28例接受多学科营养评估并完成全程营养治疗(全程营养组),22例虽然接受了营养评估,但因多种原因未完成营养治疗(对照组).比较两组病例术后恢复情况和各项检测指标变化.结果①与对照组比较,全程营养组术前减黄时间显著缩短,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,全程营养组术后住院时间缩短近一周,术后严重并发症的发生率下降,但没有统计学意义(P>0.05).②与对照组比较,全程营养组术后1、3、7日的血清胆红素有所下降,差异有统计学意义(P<0.05);与对照组比较,全程营养组术后3日的血清C反应蛋有所降低,差异有显著意义(P<0.05).与对照组比较,全程营养组术后血清谷丙转氨酶、谷草转氨酶、血清白蛋白、前白蛋白等检测指标的差异均没有统计学意义(P>0.05).结论由肝胆胰外科医师,营养专业的临床药师,以及营养专科护士共同参与的多学科营养评估和支持模式有利于改善肝门部胆管癌围术期的肝功能,缩短术前减黄时间,促进术后康复.

营养风险指数在胰十二指肠切除术后手术部位感染预测中的价值

目的分析营养风险指数(nutritional risk index,NRI)与胰十二指肠切除术后手术部位感染(surgical site infection,SSI)的关系,以探讨NRI在预测胰十二指肠切除术后SSI中的价值。方法回顾性收集南京大学医学院附属鼓楼医院胰腺外科2017年1月至2017年12月行胰十二指肠切除术的108例病人临床资料,根据是否出现SSI分为SSI(-)组和SSI(+)组,通过单因素分析评价SSI风险因素,通过多因素回归分析评价NRI在预测胰十二指肠切除术后SSI中的价值。结果本组36例病人出现SSI(33.3%),其中切口感染16例,腹腔感染28例,24例胰瘘(B或C级)。单因素分析显示:胰瘘、NRI、营养风险筛查2002(nutritional risk screening 2002,NRS-2002)与胰十二指肠切除术后SSI相关。多因素回归分析显示:胰瘘(P<0.001)、NRI(P=0.018)是胰十二指肠切除术后SSI的独立危险因素。术前胆道引流、NRI、NRS-2002与胰十二指肠切除术后非胰瘘病人SSI相关,NRI也是胰十二指肠切除术后非胰瘘病人SSI的独立危险因素(P=0.023)。结论 NRI是胰十二指肠切除术后SSI的独立危险因素,在预测SSI中有重要作用。

循环肿瘤细胞在胰腺癌诊疗中的应用

胰腺癌(pancreatic cancer,PC)是一种预后极差的消化系统恶性肿瘤,2020年全球癌症数据显示:PC的死亡病例数与新发病例数相当^([1])。2021年最新数据显示,其5年生存率仅为10%^([2,3])。但一组来自日本的研究数据显示,小于2 cm的Ia期PC预后良好,5年生存率可达到68.7%,原位癌的5年生存率更是高达85.8%^([4])。因此,提高早期诊断率对于改善PC不良预后至关重要^([5])。另一方面,即使接受了根治性切除,许多PC患者仍然死于术后早期复发和转移,可能的原因是术前评估没有办法确定是否已经存在微转移病灶^([6])。

依据国内外指南对“保胆手术”正误

1882年,Langenbuch医生成功实施了第一例胆囊切除术,经过100多年的临床实践,其安全性和有效性已得到广泛认同。当前,对于常见的胆囊良性疾病诸如胆囊结石、息肉等,国内外临床指南均推荐腹腔镜胆囊切除术作为治愈性手段。胆囊是一个具有浓缩、储存、排泄胆汁并能调节胆道压力的重要消化器官,部分病人在胆囊切除后可能出现腹痛、消化不良等症状,极少数病人还会出现严重的并发症。因此,把握好手术适应证和手术时机,提高手术技术,防治并发症是治疗胆囊良性疾病的基本原则。

胰腺导管内管状乳头状肿瘤的影像学表现及病理特点分析

目的总结胰腺导管内管状乳头状肿瘤(intraductal tubulopapillary neoplasm,ITPN)病人的影像学表现、病理特点,旨在增强对该病的认识,提高对其综合诊断的准确性。方法回顾性分析2011年10月至2021年2月南京大学医学院附属鼓楼医院收治的5例经病理证实的ITPN病人的临床、影像及病理学资料。结果5例病人中1例病灶弥漫分布于整个胰腺,其余4例均为局灶性病变,肿瘤以实性成分为主,边界清晰,累及主胰管,增强后轻度不均匀强化,镜下肿瘤以密集的管状腺体为主,甚至仅有小管结构,少许病例乳头可见,很少有明显的黏液分泌。免疫组织化学显示黏蛋白MUC2和MUC5AC大部分为阴性表达。结论ITPN是一种罕见的胰腺肿瘤,需联合影像学、病理形态学特征及免疫组织化学进行诊断及鉴别诊断。

肝癌肝切除围术期的规范化营养药物治疗服务模式的研究

目的:在接受肝切除的肝癌患者中,围术期的营养支持对于患者的预后起着至关重要的作用,有必要建立在临床药师指导下的肝癌肝切除围术期营养治疗服务模式。方法:针对肝癌肝切除患者进行了队列研究,对于临床药师管理的肝癌肝切除围术期营养治疗的用药效果以及最终收益进行评估比较。结果:在药师监护下,肝癌肝切除围术期规范化营养药物治疗模式,用药方案较传统的经验性治疗模式有着良好的临床效益与经济学收益,患者并发症更少,病状更轻,住院费用及药费更低,且该药学服务模式具有良好的卫生经济学收益。结论:肝癌肝切除围术期规范化营养治疗模式有着良好的临床及经济学收益,可推广至更多病种予以实践验证。

胰十二指肠切除术后超疗程使用质子泵抑制剂致感染性并发症的风险因素分析

目的探讨胰十二指肠切除术后不同用药方案对患者感染并发症发生的危险因素。方法针对胰十二指肠切除术患者进行回顾性研究。收集共150名患者围术期的药物治疗方案及相关临床数据进行多因素分析,寻找术后感染性并发症发生的独立危险因素。结果共65名患者发生了感染性并发症,胰十二指肠切除术后感染性并发症的发生与是否发生胰瘘、术中胆汁培养阳性以及超疗程使用质子泵抑制剂有关。发生胰瘘的患者较未发生胰瘘患者感染风险高3.51倍(OR=4.51,95%CI:1.54~13.18,P=0.006);术中胆汁培养阳性的患者术后感染风险增加2.76倍(OR=3.76,95%CI:1.71~8.23,P=0.001)。而超疗程使用质子泵抑制剂的46例患者中有30(65.2%)例发生感染性并发症,超疗程使用质子泵抑制剂使得感染风险上升1.58倍(OR=2.58,95%CI:1.15~5.82,P=0.020),但是消化道出血的风险和正常使用组比较差异无统计学意义(1.0%vs 2.2%,P=0.55)。结论质子泵抑制剂在胰十二指肠切除术后的超疗程使用可能增加感染性并发症发生的风险。

术前CT图像评估人体成分在预测胰腺癌术后并发症中的价值

目的探讨术前CT图像评估人体成分在预测胰腺癌根治术后并发症中的价值。方法回顾性分析2018年1月至2021年1月在南京大学医学院附属鼓楼医院胰腺外科行胰腺癌根治术的79例病人的临床及影像学资料。其中行胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)47例,行顺行性模块化根治性胰脾切除术(radical antegrade modular pancreatosplenectomy,RAMPS)32例。观察指标:基线指标、术式及围术期并发症发生情况、CT测量的第3腰椎层面骨骼肌及内脏脂肪的含量。结果79例病人中术前发生肌肉减少症36例(45.6%),发生内脏型肥胖23例(29.1%)。所有病人均顺利手术治疗,术后胰瘘、腹腔内感染、Clavien-DindoⅢ级及以上并发症发生率分别为13.9%(11/79)、10.1%(8/79)、6.3%(5/79)。按照手术方式亚组分析结果显示,术前伴肌肉减少症者骨骼肌指数(skeletal muscle index,SMI)、内脏脂肪面积(visceral fat area,VFA)、体质量指数(body mass index,BMI)较无肌肉减少症者低(P<0.05),但未显示与术后胰瘘、腹腔感染、Clavien-DindoⅢ级及以上并发症发生有统计学关联(P>0.05)。术前伴内脏肥胖者SMI、VFA、BMI较无内脏肥胖者高(P<0.05),但与术后腹腔感染、Clavien-DindoⅢ级及以上并发症发生无统计学关联(P>0.05);PD病人中,伴内脏肥胖者胰瘘发生率低于无内脏肥胖者(0比26.5%,P=0.039),RAMPS病人中,有无内脏肥胖者术后胰瘘发生率差异无统计学意义(P=0.534)。结论术前CT图像可较准确判断病人人体成分组成,可作为术前营养状况评估的参考指标,术前伴肌肉减少症及内脏肥胖与术后并发症的关系仍需大样本、多中心的研究。

基于分子机制的肝内胆管癌研究和诊疗进展

胆管癌(cholangiocarcinoma,CCA)是一种高度致命的肝胆系统恶性肿瘤,发病率处于逐步上升的趋势。其中,病灶发源于肝脏实质内胆管的称为肝内胆管癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,ICC)或胆管细胞癌。根据大体形态,ICC可分为肿块形成型、导管周围浸润型、导管内生长型和混合型(肿块+管周浸润)。每个亚型都有不同的遗传变异性、临床表现和治疗方法。不同流行病学因素相关的ICC呈现显著的异质性,对于复发和不能切除的ICC病人,采用现有的治疗措施5年生存率依然欠佳,从而使临床诊治ICC成为一个非常棘手的难题。针对病理特点、分子发病机制的研究逐步深入,探索有效诊疗策略和干预措施显得极为重要和迫切。ICC是一种高度促结缔组织增生性癌症,分子靶向、免疫微环境等治疗可能是一种潜在的方法。此文对于ICC分子机制研究和治疗现状作一综述。

胰十二指肠切除术前胆道引流病人术后胰瘘及腹腔感染的危险因素分析

目的探讨胰十二指肠切除术(pancreaticoduodenectomy,PD)术前胆道引流病人术后胰瘘及腹腔感染的相关危险因素。方法收集2018年6月至2020年12月南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰中心连续收治的86例PD术前因胆道梗阻行胆道引流的病例资料。根据术后是否出现胰瘘和腹腔感染,分为胰瘘组和非胰瘘组;感染组和非感染组;胰瘘合并感染组和对照组。分析术后胰瘘、腹腔感染、胰瘘合并腹腔感染发生的危险因素。结果(1)PD术前胆道引流,术后胰瘘的发生率为43.0%(37/86),腹腔感染的发生率为43.0%(37/86),胰瘘合并腹腔感染的发生率为29.1%(25/86)。(2)PD术前胆道引流,术后发生胰瘘的多因素分析显示:术前胆汁培养中出现肺炎克雷伯杆菌、术后第1天血清白细胞计数升高是发生胰瘘的独立危险因素,其中术后第1天血清白细胞计数的最佳截断值为10.9×10^(9)/L。(3)PD术前胆道引流,术后发生腹腔感染的多因素分析显示:术前胆汁培养中出现肺炎克雷伯杆菌、术后第1天血清白细胞计数升高是出现腹腔感染的独立危险因素,其中术后第1天血清白细胞计数的最佳截断值为15.8×10^(9)/L。(4)PD术前胆道引流,术后发生胰瘘合并腹腔感染的多因素分析显示:术前胆汁培养中出现肺炎克雷伯杆菌、术后第1天血清白细胞计数升高是出现胰瘘合并腹腔感染的独立危险因素,其中术后第1天血清白细胞计数的最佳截断值为11.0×10^(9)/L。结论PD术前胆汁培养中出现肺炎克雷伯杆菌、术后第1天血清白细胞计数升高是胆道引流病人PD术后出现胰瘘和腹腔感染的独立危险因素。

腹腔镜保留与不保留脾脏的胰体尾切除术临床疗效观察

目的探讨腹腔镜保留与不保留脾脏的胰体尾切除术治疗胰腺良性或交界性肿瘤的临床疗效。方法回顾性分析南京大学医学院附属鼓楼医院肝胆胰中心2017年2月至2018年11月实施的40例胰体尾良性或交界性肿瘤行腹腔镜胰体尾切除术病人的临床资料。其中23例不保留脾脏者设为腹腔镜胰体尾联合脾脏切除(laproscopic distal pancreatectomy with splenectomy,LDPS)组,17例保留脾脏者设为腹腔镜保留脾脏胰体尾切除(laproscopic spleen-preserving distal pancreatectomy,LSPDP)组。观察指标包括手术相关指标、术后并发症、随访情况。结果40例病人均成功实施腹腔镜胰体尾切除术。两组病人一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。LDPS组和LSPDP组手术时间分别为(211±50)min和(217±68)min,术中出血量分别为(254±194)ml和(231±205)ml,差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后两组病人肛门排气时间分别为(3.0±0.8)d和(2.8±1.0)d,术后住院时间分别为(11.3±4.9)d和(11.1±5.1)d,差异均无统计学意义(均P>0.05)。LDPS组11例出现术后并发症,其中胰瘘9例,LSPDP组11例出现术后并发症,其中胰瘘8例,两组差异无统计学意义(P>0.05)。术后实验室检查,LDPS组白细胞计数、术后1 d C反应蛋白及术后7 d血小板计数均高于LSPDP组(均P<0.05)。术后随访18个月,LSPDP组病人生活质量评分高于LDPS组,差异有统计学意义(P<0.05),而两组在新发糖尿病、肿瘤复发等方面比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论治疗胰体尾良性及交界性肿瘤时,腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术是安全可行的,也有利于提高病人术后生活质量,建议有条件的单位稳步实施。

胰腺术后胰源性糖尿病研究进展

胰腺疾病近年来发病率呈增长趋势,手术仍是治疗的首选方案。胰腺良性疾病病人预后较好,而继发于胰腺术后的糖尿病不同程度地影响病人的生活质量。目前尚未有针对胰源性糖尿病统一的诊治规范。此文作者通过对文献复习并结合南京大学医学院附属鼓楼医院既往研究结果对胰源性糖尿病的定义、发病机制、发病率、诊断、治疗做一综述,以期为胰腺术后胰源性糖尿病的诊治提供参考。

胰腺导管内管状乳头状肿瘤伴浸润性癌一例报道

胰腺导管内管状乳头状肿瘤是一种少见的胰管内病变,在临床表现及影像学特征上较难同胰腺导管内乳头状黏液瘤相鉴别。该文通过分析1例胰腺导管内管状乳头状肿瘤病例的临床病理特征并结合国内外文献复习以提高对该病的认识。

胆管癌的治疗进展

胆管癌(cholangiocarcinoma)是一种起源于胆管上皮细胞且具有较高恶性程度的肿瘤,其发生位置遍布于毛细胆管至胆总管。胆管癌是仅次于肝细胞性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)的恶性肿瘤,近40年来其发病率显著上升[1]。肝内胆管细胞癌(intrahepatic cholangiocarcinoma,iCCA)主要指位于肝内二级及以上胆管上皮来源的恶性肿瘤。

华法林预防肝移植术后人工血管重建的下腔静脉血栓有效性及安全性研究

目的:评估肝脏移植受者使用华法林预防人工血管重建下腔静脉血栓的有效性及安全性。方法:回顾性收集2018年1月到2020年12月在南京鼓楼医院肝胆胰中心行LDLT或接受右半肝的SLT共12名肝脏移植受者的临床资料,对患者INR、人工血管通畅性及出血事件进行分析。结果:肝脏移植术后平均6.5天开始口服华法林,术后1~7、8~14、15~30 d的平均INR分别为1.29(1.22,1.44)、1.71±0.55、1.85±0.69;90、180、360、720、1080 d的INR分别为1.40±0.19、1.35±0.19、1.38±0.15、1.44±0.33、1.34±0.28。9例患者始终保持人工血管通畅,术后30、90、180、360、720、1080 d人工血管累积通畅率分别为100.00%、100.00%、91.67%、81.48%、67.90%、67.90%。抗凝中出血发生率8.33%(1/12),暂停华法林、治疗原发病后好转。结论:肝移植受者使用华法林预防人工血管重建的下腔静脉血栓疗效确切,INR达标对于血栓预防十分重要,尤其是术后早期,建议控制INR 1.5~2.0,抗凝治疗出血发生率低且症状轻微,安全性较高。