宏基因组学测序技术在成人医院获得性肺炎中的临床应用专家共识

医院获得性肺炎主要是指包括细菌、真菌、病毒、原虫及支/衣原体等病原体在入院48 h后引发的各类肺实质炎症。对于不明病原体感染的医院获得性肺炎,宏基因组测序技术能够检测几乎所有病原体核酸,所以该技术尤为适用于病原检测。宏基因测序技术实验流程操作略显繁琐,分析流程复杂,检测结果冗长,因此对实验室操作人员及解读人员的素质要求颇高,对相关的质量控制也需要标准化。简述了该技术在医院获得性肺炎中的应用及关键环节的质量控制。

连续性血浆滤过吸附对重症急性胰腺炎细胞因子的调节作用

目的探讨连续性血浆滤过吸附(CPFA)治疗重症急性胰腺炎的效果及其对肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-10(IL-10)的影响。方法选择2014年10月～2018年6月大连市中心医院重症医学科收治的40例重症急性胰腺炎患者,根据治疗方法将其分为对照组(n=20)和治疗组(n=20)。对照组在常规治疗基础上行连续性静脉静脉血液滤过(CVVH)治疗72 h,治疗组在对照组基础上加用CPFA治疗。治疗前及治疗3、7 d后,测量血液中的TNF-α、IL-6、IL-10水平;比较治疗前后两组患者的生命体征、腹腔内压力、急性生理与慢性健康(APACHEⅡ)评分等,评估脏器功能,观察不良反应及预后。结果两组患者治疗前各临床指标比较,差异无统计学意义(P> 0.05)。治疗3 d后,两组心率、氧合指数、腹腔内压力及APACHEⅡ评分均较治疗前降低,平均动脉压、白细胞计数较治疗前升高,差异有统计学意义(P <0.05);治疗组心率、腹腔内压力低于对照组,平均动脉压高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。治疗7 d后,两组心率、白细胞计数、腹腔内压力及APACHEⅡ评分均较治疗前降低,平均动脉压、氧合指数较治疗前升高,差异有统计学意义(P <0.05);治疗组心率、腹腔内压力及APACHEⅡ评分低于对照组,平均动脉压高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。治疗前两组的TNF-α、IL-6、IL-10水平差异无统计学意义(P> 0.05)。血液净化治疗3 d,两组的促炎性细胞因子TNF-α、IL-6均较治疗前下降,且治疗组的TNF-α及IL-6水平低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05);两组的抗炎性细胞因子IL-10均升高,治疗组IL-10水平高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。治疗7 d后,两组的促炎性细胞因子水平进一步下降,且治疗组低于对照组,差异有统计学意义(P <0.05);而抗炎性细胞因子水平进一步升高,且治疗组高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。治疗组的平均住院天数及需要继续血液净化治疗的时间明显短于对照组,差异有统计学意义(P <0.05),但两组的病死率差异无统计学意义(P> 0.05)。结论CPFA可以更好地调节血液中的细胞因子水平,从而改善临床症状,缩短治疗时间,治疗重症急性胰腺炎。

小剂量甲状腺素对重症肺炎感染性休克合并低T_3综合征患者血流动力学及炎性因子的影响

目的研究小剂量甲状腺素对重症肺炎(SP)感染性休克(IS)合并低T3综合征(LT3S)患者血流动力学及炎性因子的影响。方法选择2016年9月～2018年5月在大连市中心医院诊治的SP及IS合并LT3S患者99例进行研究。根据随机数字表法将其分为两组,其中观察组49例,对照组50例。对照组给予常规集束化治疗,观察组在对照组治疗基础上另给予小剂量左甲状腺素片,均连续治疗7 d。随访28 d,比较两组生存预后及用药安全性,比较治疗前后的甲状腺有关激素、血流动力学有关指标、肺功能及炎性因子。结果观察组随访28 d的生存率高于对照组,死亡率低于对照组(P <0.05)。治疗后,观察组的总三碘甲状腺原氨酸(T_3)、总甲状腺素(T_4)及游离T3(FT_3)水平高于对照组,促甲状腺激素(TSH)低于对照组(P <0.05);观察组的全身血管阻力指数(SVRI)、平均动脉压(MAP)及中心静脉压(CVP)水平高于对照组,肺血管阻力指数(PVRI)、左心做功(LCW)、右心做功(RCW)、心脏指数(CI)及每搏指数(SI)低于对照组(P <0.05);两组的肺功能有关指标比较,差异无统计学意义(P>0.05),而治疗后观察组肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及白细胞介素-6(IL-6)水平低于对照组(P <0.05);两组不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(P> 0.05)。结论应用小剂量甲状腺素治疗SP及IS合并LT3S,能够较好地改善患者的预后,且对甲状腺有关激素、血流动力学及炎性因子均有明显的改善效果,用药安全性较高,值得给予推广。

重症血液净化与集成

重症血液净化学是在重症医学理论指导下,研究机体内环境与重症相关性及变化规律,并运用血液净化技术治疗重症的科学。重症患者病情的复杂多变性,决定了重症血液净化的方式需灵活选用不同血液净化技术,因而表现出集成的特点。其具体形式包括序贯集成和同步集成。本文详细阐述了重症血液净化的集成特征和主要集成技术。

ICU医院感染的危险因素及护理对策

探究重症加强护理病房(ICU)医院感染的危险因素及护理对策。对ICU医院感染的相关危险因素进行分析,常见的危险因素有环境因素、药物因素、侵入性诊疗操作和患者自身因素等,通过加强对患者呼吸道、泌尿道、血管内导管和动静脉留置针等方面的管理,提高医护人员的感染防范意识,增强患者自身免疫力等措施控制ICU医院感染情况。经过一段时间观察后,发现采取的护理措施有效控制了ICU医院感染的危险因素,降低了患者的医院感染率,提高了重症患者的治愈率。

ICU中CRRT患者肝素敏感性与AT-Ⅲ和BMI的相关性研究

目的 分析在重症加强护理病房(ICU)接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)患者肝素敏感性与抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)及体质量指数(BMI)的相关性。方法 57例在ICU接受CRRT治疗的患者,根据患者肝素敏感性差异分成甲组(低敏, 17例)、乙组(中敏, 28例)及丙组(高敏, 12例)。三组患者均采用标准CRRT治疗方案。对比三组患者负荷量肝素后第1次测定的活化部分凝血活酶时间(APTT)及肝素敏感指数, AT-Ⅲ-mRNA表达水平,分析肝素敏感性与AT-Ⅲ及BMI的相关性。结果 甲组患者负荷量肝素后第1次测定的APTT为(31.05±3.87)s、肝素敏感指数为(103.57±28.64)s/(mg·kg),乙组患者负荷量肝素后第1次测定的APTT为(65.23±3.69)s、肝素敏感指数为(175.36±27.71)s/(mg·kg),丙组患者负荷量肝素后第1次测定的APTT为(82.35±3.64)s、肝素敏感指数为(310.82±38.54)s/(mg·kg)。三组患者负荷量肝素后第1次测定的APTT及肝素敏感指数对比,差异具有统计学意义(P<0.05);且丙组患者负荷量肝素后第1次测定的APTT显著长于甲组与乙组、肝素敏感指数显著高于甲组与乙组,乙组患者负荷量肝素后第1次测定的APTT显著长于甲组、肝素敏感指数显著高于甲组,差异均有统计学意义(P<0.05)。三组患者AT-Ⅲ-mRNA表达水平对比,差异具有统计学意义(P<0.05);且丙组患者AT-Ⅲ-mRNA表达水平为(2.04±0.57),高于甲组的(1.19±0.65)与乙组的(1.66±0.71),乙组患者AT-Ⅲ-mRNA表达水平高于甲组,差异均有统计学意义(P<0.05)。肝素敏感指数与AT-Ⅲ-mRNA呈正相关,与BMI呈负相关(r=0.379、-0.311, P<0.05)。结论 ICU中CRRT患者肝素敏感性与BMI呈负相关,与AT-Ⅲ呈正相关。临床可根据不同个体对肝素敏感性的差异及BMI状况选择最低有效浓度肝素剂量抗凝。

IL-17、PCT/ALB、mHLA-DR对老年ICU COPD多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染患者病情评估的价值及对预后的影响

目的探讨白细胞介素-17(IL-17)、降钙素原与白蛋白比值(PCT/ALB)、单核细胞人白细胞抗原-DR(mHLA-DR)在老年重症监护病房(ICU)慢性阻塞性肺疾病(COPD)多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染患者病情评估中的价值及对预后的影响。方法选取2018年9月—2020年10月我院收治的80例老年ICU COPD多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染患者,根据28 d预后分为死亡组21例和生存组59例,比较2组治疗前及治疗3、7 d后IL-17、PCT/ALB、mHLA-DR、急性生理学与慢性健康状况评分系统(APACHE)Ⅱ评分,采用Pearson相关性分析探讨IL-17、PCT/ALB、mHLA-DR与APACHEⅡ评分的关系,采用Cox回归分析探讨预后影响因素,采用受试者工作特征(ROC)曲线分析上述指标评估预后的效能。结果与生存组比较,死亡组治疗3、7 d后IL-17、PCT/ALB升高,mHLA-DR降低,APACHEⅡ评分升高(P<0.05,P<0.01)。Pearson相关性分析显示,治疗3、7 d后IL-17、PCT/ALB与APACHEⅡ评分呈正相关(P<0.01),mHLA-DR与APACHEⅡ评分呈负相关(P<0.01)。Cox回归分析显示,治疗3、7 d后IL-17、PCT/ALB、mHLA-DR是老年ICU COPD多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染患者预后的影响因素(P<0.01)。ROC曲线分析显示,治疗7 d后IL-17、PCT/ALB、mHLA-DR评估预后的曲线下面积最大,联合评估预后的效能优于任一单一指标评估。结论IL-17、PCT/ALB、mHLA-DR与老年ICU COPD多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染患者病情程度和预后有关,在缺乏有效预测手段时,可作为评估预后的生物学标志物,为临床干预提供参考信息。

1例高龄新型冠状病毒肺炎患者人文关怀经验介绍

2019年末新型冠状病毒肺炎(简称新冠肺炎)疫情暴发,其来势凶猛,传播速度快,短时间内造成大量患者感染.作为一种新型的传染病,新冠肺炎不仅会造成患者身体上的损伤,还会使其心理饱受煎熬.在积极进行药物治疗的同时,针对此类患者的人文关怀也是治疗过程中不可或缺的一部分,关注他们的生活世界转换以及与社会、他人的交往互动中的伦理问题显得尤为重要.本文介绍了1例高龄新冠肺炎患者接受恰当的人文关怀并取得良好效果的成功经验,为治疗此类患者提供了新的思路.

人文关怀:ICU不容忽视的问题

ICU挽救了大量重症患者的生命,但也让很多患者留下了痛苦的回忆,ICU内人文关怀的缺失是发生这种现象的重要原因。疾病及医疗护理行为、ICU的环境、失眠、生命尊严与求生欲望之间的矛盾都使患者产生痛苦,由此提出要从制度层面完善学科设置,明确学科定位,加强专科人才培养,合理配置人力资源,完善管理政策,技术层面要对患者进行有效的镇静、镇痛治疗,重视患者诉求,减少有创操作,开展ICU床旁早期活动和康复治疗,从心理层面建立友好的ICU环境,注重医护患沟通,从多角度实施临终关怀,帮助患者减少痛苦。

肌肉注射致臀部蜂窝组织炎的原因分析及护理体会

目的 分析肌肉注射致臀部蜂窝组织炎的发生原因,总结护理方法.方法 对9例因肌肉注射致臀部蜂窝组织炎患者的发病原因进行分析,交替使用硫酸镁湿敷与冰袋冷敷对其进行护理.结果 9例全部痊愈,平均痊愈时间为9.5天.结论 交替使用硫酸镁湿敷与冰袋冷敷治疗急性蜂窝组织炎可使药物快速到达病灶,提高该病的治愈率,避免对患者进行切开引流.

外周血高迁移率族蛋白B1、血小板活化因子水平预测脓毒症休克患者近期预后的价值

目的探讨外周血高迁移率族蛋白B1(HMGB1)、血小板活化因子(PAF)水平预测脓毒症休克患者近期预后的价值。方法选取2018年5月—2021年5月大连市中心医院收治的脓毒症休克患者85例作为研究对象,收集所有患者临床资料,包括治疗前HMGB1、PAF,患者治疗后随访28 d并统计其生存情况。分析影响脓毒症休克患者近期预后的因素,分析HMGB1、PAF水平预测脓毒症休克患者近期预后的价值。结果85例脓毒症休克患者随访期间死亡28例,57例生存。逐步多因素Logistic回归分析结果显示,急性生理学和慢性健康状况评估Ⅱ(APACHEⅡ)评分[OR=5.441(95%CI:2.392,12.378)]、氧合指数[OR=4.577(95%CI:2.012,10.411)]、HMGB1[OR=4.341(95%CI:1.908,9.874)]、PAF[OR=4.491(95%CI:1.974,10.215)]是影响脓毒症休克患者近期预后的独立因素(P<0.05)。ROC曲线结果显示,HMGB1、PAF及两者联合预测脓毒症休克患者近期预后的敏感性分别为71.43%、75.00%和71.43%,特异性分别为70.18%、73.68%和89.47%,AUC分别为0.752、0.764和0.879。结论脓毒症休克患者预后不良风险较高,HMGB1、PAF与脓毒症休克患者近期预后有关,两者联合预测脓毒症休克患者预后效能较好。

不同类型急性心肌梗死并心源性休克患者使用主动脉内球囊反搏的疗效对比

目的探讨不同类型急性心肌梗死（AMI）并心源性休克（CS）患者行主动脉内球囊反搏（IABP）治疗的有效性及预后影响。方法选择AMI并CS患者62例,其中男性38例,女性24例;年龄36~80岁,平均年龄66.5岁。分为2组,A组为非ST段抬高的心肌梗死（NSTEMI）并CS组,30例;B组为ST段抬高的心肌梗死（STEMI）并CS组,32例。2组患者均应用IABP,观察2组术后7 d、左心室射血分数（LVEF）、心脏指数（CI）、心肌肌钙蛋白T（c Tn T）及急性肾损伤（AKI）发生率变化及30 d病死率。结果 A组术后7 d LVEF及CI均较术前增加[38.60%±27.15%vs 35.73%±4.56%,（1.77±0.24）L/（min·m2）vs（1.59±1.28）L/（min·m2）;P均〈0.05],且A组CI明显高于B组,组间差异具有统计学意义[（1.77±0.24）L/（min·m2）vs（1.54±1.93）L/（min·m2）;P〈0.05]。两组AKI发生率较术前均无明显变化,差异无统计学意义（P〉0.05）。A组术后7 d c Tn T明显低于B组[（1.48±1.42）μg/L vs（2.88±2.29）μg/L;P〈0.05];两组术后AKI发生率及30 d病死率比较,差异有统计学意义（P〉0.05）。结论对于不同类型AMI并CS患者,IABP的使用未改善30 d病死率或加重肾损伤,但可改善NSTEMI患者左心室收缩功能,提高其心输出量。

血浆置换与双重血浆置换在高脂血症性胰腺炎治疗中应用的比较

目的比较血浆置换和双重血浆置换在治疗高脂血症性胰腺炎中的作用。方法将22例高脂血症性胰腺炎患者分为两组,分别进行血浆置换和双重血浆置换治疗,比较两组甘油三酯清除率、不良反应及住院时间。结果血浆置换组24、48、72 h甘油三酯清除率分别为36.7%、66.1%和84.6%,而双重血浆置换组24、48、72 h甘油三酯清除率分别为52.1%、81.3%和89.5%;血浆置换组出现输血浆相关并发症4例,而双重血浆置换组无并发症出现;血浆置换组平均住院时间14.5 d,而双重血浆置换组平均住院时间11.7 d。结论血浆置换与双重血浆置换均可有效治疗高脂血症性胰腺炎,与血浆置换相比,双重血浆置换甘油三酯清除率高,并发症少,病人住院时间缩短。

目标温度管理对脓毒性休克犬血流动力学和心脏型脂肪酸结合蛋白的影响

目的探讨温度管理对脓毒性休克犬血流动力学和心脏型脂肪酸结合蛋白(H-FABP)的影响。方法 30只平均体质量20 kg的健康杂种犬按照随机数字法分为常温非感染组(NTNS)和温度管理非感染组(TMNS)各5只、常温感染组(NTS)和温度管理感染组(TMS)各10只。NTS和TMS感染组麻醉后,经股静脉以0.5 m L/(kg·h)的速度注入大肠埃希菌(1×109CFU/m L)制作犬高动力循环脓毒性休克模型。NTS和TMS组制模后,利用低温恒温槽及血泵装置,对TMNS组及TMS组实施体外血液冷却至温度维持于(33±1)℃。经左侧股动脉置入脉波轮廓温度稀释连续心排量测量技术(Pi CCO)动脉热稀释导管,通过压力传导系统与Pi CC连接,取0.5、24、48、72 h为观察时点,监测各组的全身血流动力学指标及心血管系统实验室指标的变化。结果 NTNS组与TMNS组:心率(HR)、收缩压(SBP)、心排血量(CO)、外周血管阻力(SVR)和左心室收缩力指数(dp/dtmax)在0.5 h时点和24~72 h各时点差异无统计学意义(P>0.05)。24、48、72 h各时点,NTS组和TMS组HR呈上升趋势,各时点TMS组低于NTS组;NTS组和TMS组SBP、SVR、dp/dtmax呈下降趋势,各时点TMS高于NTS组;NTS组和TMS组CO呈先升高后降低趋势,各时点TMS组低于NTS组。两组上述指标组间、时点间、组间·时点间交互作用比较差异均有统计学意义(P<0.05)。NTNS、TMNS不同时点间H-FABP无变化;NTS和TMS组24、48、72 h的H-FABP呈上升趋势,各时点间TMS组H-FABP低于NTS组。结论目标温度管理能改善脓毒性性休克犬的血流动力学指标,能降低H-FABP水平,减轻心肌损伤,改善心脏功能。

枸橼酸抗凝在心脏术后早期急性肾损伤患者血液净化治疗中的应用

目的研究局部枸橼酸抗凝技术(RCA)在心脏术后早期急性肾损伤(AKI)连续性血液净化治疗(CRRT)中的抗凝效果以及安全性。方法 47例心脏术后早期出现急性肾损伤的患者接受CRRT治疗,所有患者随机分为两组,治疗组24例采用枸橼酸局部抗凝技术,对照组23例采用无抗凝技术,监测两组滤器及管路的使用寿命,比较治疗后血小板计数、部分凝血活酶时间(APTT)、pH值、HCO3-、离子钙(iCa2+)及血乳酸(Lac)水平等指标,比较两组预后。结果治疗组滤器及管路的使用寿命明显高于对照组(P<0.05);治疗48 h后,两组患者的血小板水平较之前均有下降,但治疗组下降程度较小(P<0.05)。治疗48 h后两组的APTT、pH、iCa2+、Lac等指标差异无统计学意义;两组患者的病死率差异无统计学意义。结论局部枸橼酸抗凝技术对于心脏术后早期AKI的CRRT抗凝效果良好,有效的延长了滤器及管路的使用寿命,减少了血小板的损耗,保证CRRT的顺利进行。

血管内介入再通术后急性血管闭塞大病灶卒中患者预后的LOI相关因素分析

目的探讨经血管内治疗的急性缺血性脑卒中患者LOI与临床结局的关系及其预测因素。方法我院2015年1月至2016年1月收治的单侧前循环急性血管闭塞大病灶卒中并伴有神经功能缺损患者共计71例。行血管内介入再通术38例患者为介入组,未行者33例为对照组。随访12个月后多变量回归模型预测LOI和不良神经功能结局的相关性。结果LOI是不良反应结局的独立预测因素,也是静脉溶栓的早期预测指标,再灌注时间窗>6h是LOI的独立危险因素。结论行血管内介入治疗急性缺血性脑卒中患者早期神经功能改变的相关信息做出准确、早期判断,对临床治疗效果、不良反应发生及预后评估有着重要临床指导意义。

血浆透析滤过技术治疗肝功能衰竭疗效分析

目的:对血浆透析滤过技术(PDF)在ICU重症患者中的应用情况进行总结及分析。方法:对2016—2017年大连市中心医院重症医学科收治的肝功能衰竭行人工肝治疗的重症患者共16例进行回顾性分析,按照采取的人工肝治疗方法分为两组,将PDF组(19例次)与血浆置换组(PE,12例次)治疗前后的相关化验结果及患者转归进行对比,评估PDF的疗效及对患者预后的影响。结果:PDF组治疗后血氨明显下降(P=0.035),PE组无变化;两组治疗后总胆红素均出现明显下降(P<0.05),但两组降幅差异无统计学意义(P=0.502)。两组治疗前后APTT、INR、肌酐、ALT及白蛋白的变化无统计学意义。两组均未观察到出血并发症及血流动力学波动。PDF组及PE组分别有2例及3例发生肝性脑病,发生率为28.57%和33.33%;PDF组死亡1例,PE组死亡3例,病死率分别为14.29%及33.33%,两组间差异均无统计学意义(P>0.05)。结论:PDF可有效清除肝衰患者的血氨及胆红素,对血氨的清除优于PE;对ALT、凝血功能、白蛋白及血流动力学无明显影响,是一种安全、有效的人工肝治疗方法。

基于DSA评估下单侧前循环大血管闭塞对缺血性脑卒中患者认知的远期影响

目的探讨单侧闭塞性脑血管大病灶对缺血性卒中患者远期认知功能的影响。方法采集2015年1月至2017年11月我科室收治的123例缺血性脑卒中患者为本次研究对象,经DSA筛选为单侧前循环大血管任意一处或多处闭塞病变患者共计63例进入试验组,配对基线资料,获得无单侧前循环大血管闭塞的60例患者进入对照组。随访12个月统计各种血管事件发生率、mRS评分、MMSE、MoCA评分评估远期认知功能的影响。结果试验组远期认知功能影响相关指标均与对照组存在显著性差异(P<0.05)。结论前循环COD可能导致轻度缺血性卒中患者远期认知功能下降,DSA评估系统筛选存在COD的患者并能够精准评估认知功能特点。

超声在1期压力性损伤分期评估中的应用研究

目的探讨超声在1期压力性损伤(pressure injury,PI)分期评估中的应用价值。方法选择2019年1月至2021年5月入住大连市中心医院重症医学科重症加强护理病房的78例PI患者作为研究对象,采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组,每组各39例。对照组采用美国国家压力性损伤咨询委员会/欧洲压疮咨询委员会(National pressure injury advisory panel/European pressure ulcer advisory panel,NPIAP/EPUAP)分类标准对PI进行分期并给予集束化护理,观察组采用彩色多普勒超声仪(高频探头)联合NPIAP/EPUAP分类标准对PI进行分期并给予集束化护理,观察两组患者的PI情况、翻身频率、超声征象改变情况。结果两组患者在PI进展方面均较入组时减缓,但差异无统计学意义(P>0.05);观察组翻身频率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。对两组患者的PI部位进行超声检测,结果显示,观察组超声征象改变明显优于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论超声对1期PI分期评估更为精准,可为PI实施早期个性化干预提供有利依据。

进展性脑梗死患者应用依达拉奉及低分子肝素治疗的效果观察

目的观察进展期脑梗死患者应用依达拉奉及低分子肝素治疗的临床疗效。方法选取自2017年1月至2018年1月于我院收治的进展性脑梗死患者60例,采用信封法随机分为试验组和对照组,对照组30例,采用低分子肝素,试验组30例,在对照组基础上联合依达拉奉,应用NIHSS量表观察两组患者的临床疗效。结果试验组优于对照组,有统计学差异(P<0.05)。结论依达拉奉及低分子肝素治疗进展性脑梗死患者安全有效,值得推广。