血液科临床实习教学存在问题及应对策略

临床实习是联系医学生理论知识与临床实践的重要纽带。血液系统疾病种类多、专业性强,临床实习生不免产生畏难情绪,不利于临床实习。作者结合自身工作经验,剖析当前血液科临床实习教学的现状及存在的问题。通过多种对策如培养学生兴趣、强化学生理论基础、加强医学人文素质教育、综合使用多种教学方法等手段,以期提高血液科临床实习教学质量。

替加环素治疗免疫力低下的血液病重症感染疗效分析

目的探讨替加环素(TGC)治疗免疫力低下合并重症感染的血液病患者疗效及安全性。方法回顾分析10例次使用TGC治疗免疫力低下的血液病重症感染患者的临床资料。结果 10例次血液病重症感染患者,1例接受TGC单药治疗有效,9例接受TGC联合抗菌药物治疗中,7例有效。TGC平均使用(7.70±2.31)d,起效时间平均为(2.37±0.92)d。不良反应可以耐受。结论使用TGC能有效控制免疫力低下恶性血液病患者的重症感染,安全耐受。TGC联合用药方式可以考虑作为免疫力低下的血液病患者严重感染时拯救性治疗选择。

血液病患者血流感染病原菌分布及耐药性分析

目的分析血液病患者发生血流感染的病原菌分布情况及耐药性,为临床合理使用抗菌药物、有效控制感染提供可靠依据。方法回顾分析64例血流感染患者临床资料,了解其临床特点、血流感染病原菌种类及药敏情况。结果 64例血流感染患者送检的272份血液标本中共培养出77株(28.30%)病原菌,其中G-菌60株(占77.92%)、G+菌14株(占18.18%)、真菌3株(3.90%),1例患者发生混合细菌感染。分离的病原菌中,主要为大肠埃希菌(41.55%)、肺炎克雷伯菌(12.99%)、凝固酶阴性葡萄球菌(11.69%)、金黄色葡萄球菌属(3.90%)。产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌检出率分别为71.88%和50.00%;耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌(MRCNS)的检出率分别为33.33%和88.88%。G-菌对美罗培南、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星耐药率低,葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺、利福平耐药率低。结论引起血液病患者出现血流感染的主要致病菌为G-菌,对G-菌及G+菌最敏感的药物分别为美罗培南及万古霉素、利奈唑胺,建议选用抗G-菌为主、兼顾G+菌的抗菌药物进行经验性治疗,必要时加用抗真菌药物。

血液病学临床教学的体会及思考

血液病具有病因复杂、病种繁多、专业性强、实验室检查内容多以及专业术语复杂、难记等特点,往往成为医学生学习的难点。如何在有限的时间内激发学生的学习兴趣,充分调动其学习主动性、积极性和创造性,最大限度地提高教学课的学习效率,同时满足现代医学模式转变,培养出具有人文医学执业能力的医学人才,

复发难治性血液肿瘤患者CART细胞治疗的护理

总结3例复发难治性血液肿瘤患者行嵌合型抗原受体T细胞(CART细胞)治疗的护理体会。 CART细胞治疗的护理重点为密切监测患者体温变化,及时防治CART细胞输注后分泌细胞因子风暴所引起的持续高热;严密观察患者出入量和生化指标变化,防治肿瘤崩解综合征及维持体内水和电解质平衡;加强患者病情沟通和心理辅导,消减患者的烦躁、紧张以及焦虑等不良情绪。3例患者经严密监护和治疗,单个疗程CART细胞治疗后1例达完全缓解(CR),2例达部分缓解(PR)。

MRI影像组学模型预测乳腺癌组织中HER-2低表达状态的价值

目的:探讨使用基于动态增强磁共振成像(dynamic contrast-enhanced magnetic resonance imaging,DCE-MRI)影像组学模型早期预测乳腺癌患者人表皮生长因子受体2(human epithelial growth factor receptor 2,HER-2)低表达的可能性及其价值。方法:收集294例经穿刺或手术病理证实的乳腺浸润性导管癌女性乳腺癌患者的临床及病理资料,对MRI图像原始数据进行瘤内感兴趣区(regions of interest,ROI)勾画及特征提取,经Mann-Whitney U筛选出相关性的特征,LASSO回归进行特征选择,使用10折交叉验证建模,受试者工作特征曲线(receiver operator curve,ROC)分析模型对模型的性能进行评价。结果:经10折交叉验证Linear SVC建模后,所得验证集的平均准确性为79.6%,敏感性为73.7%,特异性为85.6%,ROC分析平均AUC为0.87;经过1000次置换检验后的置换数据集的诊断效能与原数据集相比较,平均准确性、敏感性和特异性的P值均小于0.05,差异有统计学意义,经交叉验证后建立的模型可以对乳腺癌患者HER-2阳性和HER-2低表达进行分类,并且其模型的分类效能高于机会水平。结论:DCE-MRI影像组学模型可以帮助预测乳腺癌组织中HER-2受体低表达状态,具有较好的预测效能,这将为临床进行无创HER-2状态的诊断提供新的思路。

近红外/吲哚菁绿荧光成像技术联合纳米炭在甲状腺癌全切术中识别甲状旁腺中的应用

目的:评估近红外/吲哚菁绿荧光成像(near-infrared fluorescent/indocyanine green, NIRF/ICG)技术联合纳米炭在甲状腺癌全切术中对甲状旁腺的识别效果。方法:选取在我院行甲状腺癌全切手术的100例患者临床基本资料,根据患者入院时间分为单独使用纳米碳组50例和近红外/吲哚菁绿荧光成像技术联合纳米炭组50例。联合组术中联合近红外/吲哚菁绿荧光成像技术同时术中注射纳米炭识别甲状旁腺,并通过术中甲状旁腺试纸快速检测确诊是否为甲状旁腺。比较两组患者甲状旁腺识别率、准确率及暂时性、永久性甲状旁腺功能减低发生率。根据荧光强度分析术后发生暂时性及永久性甲状旁腺功能减退风险,单因素分析探索影响荧光强度的因素,探索荧光强度与暂时性甲状旁腺发生风险相关性。结果:两组患者的性别、年龄、身高、体重、体质量指数(body mass index,BMI)(P=0.384 1)、术前甲状旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)(P=0.964 1)、术前血清钙(P=0.356)差异均无统计学意义。联合组甲状旁腺识别率88%(176/200),纳米炭组识别率63%(126/200),比较差异有统计学意义(P<0.01);联合组准确率为96.59%(170/176),纳米炭组准确率为87.30%(110/126),比较差异有统计学意义(P<0.01)。联合组术后常规病理1枚误切的甲状旁腺,单独纳米碳组术后发现5枚误切的甲状旁腺。联合组术后第一天有10例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低,单独纳米炭组共22例患者出现暂时性甲状旁腺功能减低;联合组术后1天血钙为(2.15±0.07)mmol/L,纳米碳组为(2.09±0.10)mmol/L,差异有统计学意义(P=0.002 438);术后6个月联合组患者出现1例永久性甲状旁腺功能减低,纳米碳组出现5例永久性甲状旁腺功能减低。单因素回归分析结果显示性别(β=-0.383 541 6;95%CI:0.2~2.35;P=0.538 595 3);身高(β=-0.044 147 54;95%CI:0.89~1.03;P=0.233 478 2);BMI(β=-0.173 074 1;95%CI:0.66~1.04;P=0.125 803 6);年龄(β=-0.008 371 99;95%CI:0.94~1.04;P=0.742 1);甲状旁腺分型(β=18.460 56;95%CI:0.94~1.04;P=0.233 478 2);术前血钙(β=-1.765 215,95%CI:0~328.74;P=0.650 233 9);术前PTH(β=0.022 139 24;95%CI:0.91~1.14;P=0.690 276)对FI没有影响。荧光强度FI与术后发生甲状旁腺功能减退风险负相关。结论:近红外/吲哚菁绿荧光成像联合纳米炭技术识别甲状旁腺安全有效,可以提升甲状旁腺识别率,减少误切,并且缩短了误切的甲状旁腺组织离体时间,提升了甲状旁腺组织自体移植的成活率,降低了术后发生暂时性甲状旁腺功能减退的风险,减少术后永久性甲状旁腺功能减退发生率。

衰老细胞比例及衰老相关细胞因子在急性髓系白血病中的变化及临床意义

目的:探讨急性髓系白血病(AML)患者不同疾病状态下外周血衰老细胞比例和衰老相关细胞因子的变化及临床意义。方法:选取安徽医科大学第二附属医院收诊的AML患者作为研究对象(初诊组17例、缓解组16例、复发组12例),瑞吉和衰老特异性β-半乳糖苷酶(SA-β-gal)染色观察各组患者外周血白血病细胞形态和衰老细胞比例,流式微球分析技术(CBA)检测各组患者血清衰老相关细胞因子IL-8、IL-1β、IL-6、IL-10水平,比较组间差异及临床意义。结果:复发组外周血涂片瑞吉染色显示白血病细胞形态明显增大且SA-β-gal阳性细胞比例显著升高(P<0.01);复发组血清衰老相关细胞因子IL-8、IL-1β、IL-6、IL-10水平显著升高(P<0.05);患者血清衰老相关细胞因子水平与外周血原始细胞比例无相关性(P>0.05);IL-8水平较高的复发患者呈再诱导缓解率低趋势且复发后总生存差(P<0.05);多因素Cox回归分析显示IL-8是复发患者预后的独立危险因素(P<0.05)。结论:AML患者外周血中衰老细胞比例和衰老相关细胞因子IL-8、IL-1β、IL-6、IL-10水平显著升高,与疾病复发密切相关,且IL-8水平较高的复发患者预后差。

100例骨髓增生异常性肿瘤患者基因突变及其与临床特征间的关系

目的:探讨骨髓增生异常性肿瘤(myelodysplastic syndrome,MDS)患者基因突变与临床特征、预后及急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)转化风险间的相关性。方法:回顾性分析100例连续的初治MDS患者的临床资料,采用第二代测序技术检测患者中34种MDS疾病相关突变基因,分析该队列中不同基因的突变发生率及分布情况,探讨高频基因突变(突变率≥10%)与患者临床特征、预后及转化为AML风险之间的关系。结果:100例MDS患者共检出32种基因突变,有84%患者出现至少1种基因突变,基因突变最多见于MDS伴多系病态造血(MDS with multilineage dysplasia,MDS-MLD)患者(39.3%);≥60岁老年患者中有82.8%(53/64)出现基因突变。基因突变中,ASXL1突变发生率最高(26.0%),其他突变率大于10%的基因(高频基因)还包括TET2、U2AF1、DNMT3A、RUNX1、TP53和SF3B1。ASXL1易与RUNX1共突变,与TP53突变共排斥。在基因突变与临床特征相关性分析中,ASXL1突变组骨髓原始细胞比例高于ASXL1未突变组;U2AF1突变组血小板计数少于U2AF1未突变组,老年患者中DNMT3A突变(85.7%)高于年轻患者(14.3%);RUNX1突变组白细胞计数高于RUNX1未突变组;TP53突变组中位国际预后评分系统-修订版(International Prognostic Scoring System-Revised,IPSS-R)评分(6.0分)高于TP53未突变组(4.5分),P=0.016;TP53突变组中位乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase,LDH)数值(420 U/L)高于TP53未突变组(222 U/L)(P=0.002)。本研究中位随访时间为18.6个月,中位生存时间27.1个月,多因素分析表明,TP53突变是总体生存期(overall survival,OS)短的独立危险因素。随访期间,15例(15%)患者发生AML转化,而DNMT3A基因突变是MDS患者发生AML转化的独立危险因素(HR=3.73)。结论:本研究中MDS患者的MDS相关基因突变率为84%,TP53突变与患者不良预后有关,DNMT3A突变与患者易于发生AML转化有关。

多发性骨髓瘤中枢神经系统浸润1例及文献复习

回顾性分析该院血液科收治的1例多发性骨髓瘤(MM)中枢神经系统(CNS)浸润(CNS-MM)患者的临床资料及治疗措施。患者,男,61岁。疾病诊断时分期较晚且伴高危遗传学,有发生CNS-MM的高危特征,既往使用CD38单抗及泊马度胺等多线治疗后多次复发,累及CNS。入院后选择塞利尼索、苯达莫司汀、地塞米松进行全身化疗,同时加用氨甲蝶呤、阿糖胞苷、地塞米松三联腰穿鞘内注射,维持疾病无进展生存近12个月,总生存期已达58个月。以塞利尼索为基础方案可有效治疗CNS-MM,这为临床提供了一定的借鉴意义。

多发性骨髓瘤与系统性红斑狼疮患者血浆IL-2、TNF-α检测

目的检测多发性骨髓瘤(MM)("免疫过度受抑"疾病)与系统性红斑狼疮(SLE)("免疫过度激活"疾病)患者血浆白细胞介素-2(IL-2)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,并对结果进行分析。方法 SLE、MM患者和健康对照均于清晨空腹抽取静脉血3 ml,酶联免疫法测定血浆IL-2、TNF-α水平。结果与对照者比较,MM患者、SLE患者血浆IL-2水平差异无统计学意义;MM患者TNF-α水平显著低于对照者(P<0.05),SLE患者TNF-α水平显著高于对照者(P<0.05)。MM患者血浆IL-2、TNF-α水平显著低于SLE患者(P=0.01,P<0.01)。年龄<55岁组MM患者血浆IL-2、TNF-α均显著高于≥55岁组(P<0.01,P=0.03);肾功能不全MM患者血浆IL-2水平显著高于肾功能正常MM患者(P=0.01)。有与无首诊盘形红斑的SLE患者之间,其血浆IL-2、TNF-α水平差异有统计学意义(P=0.02,P=0.02)。结论TNF-α在体内微环境的生理失衡是MM患者的"免疫过度受抑"与SLE患者"免疫异常激活"的原因之一,IL-2的影响作用则有待进一步深入。

硼替佐米治疗多发性骨髓瘤的疗效和安全性分析

收集接受硼替佐米+地塞米松+沙利度胺(BDT)方案化疗的25例多发性骨髓瘤(MM)患者的临床信息,对其疗效、相关影响因素及不良反应进行回顾性分析及评价。以硼替佐米为基础的化疗方案治疗25例MM患者的总有效(OR)率为80.00%(20/25),其中完全缓解(CR)9例(36.00%),非常好的部分缓解(VGPR)6例(24.00%),部分缓解(PR)5例(20.00%);复发/难治性MM患者与新诊断MM患者的疗效相当(OR率:62.5%vs 88.24%,P>0.05);国际分期系统(ISS)Ⅰ+Ⅱ期患者疗效与Ⅲ期患者疗效差异无统计学意义(OR率:83.33%vs 76.92%;P>0.05);长疗程(≥4个疗程)化疗组患者的CR率明显高于短疗程(3、2、1个疗程)化疗组患者(77.78%vs 30.77%vs15.79%vs 4.00%);浆细胞白血病及严重肾功能损害的MM瘤可获得VGPR以上疗效;主要不良反应包括周围神经病变、胃肠道反应、血小板减少、粒细胞缺乏、皮疹等,经过对症治疗以及调整剂量后均能改善。

化疗后CIK细胞序贯治疗5例老年急性髓系白血病患者疗效评价

目的初步观察及评价化疗后细胞因子诱导的杀伤细胞(CIK)序贯治疗老年急性髓系白血病(AML)患者的临床疗效,为老年AML患者建立新的副作用较小的维持治疗方法。方法以5例多疗程化疗后疾病达缓解或部分缓解后难以继续耐受化疗的老年AML患者为研究对象,辅以自体CIK细胞序贯治疗。观察分析5例患者CIK细胞输注后一般症状及不良反应,细胞免疫功能状态、外周血微小残留病变(MRD)水平、生活质量评分(KPS)及生存期。结果 5例患者共接受35次CIK细胞回输过程中均未出现不良反应,回输后患者精神、食欲、体力等较前改善。CIK细胞治疗后调节T细胞与效应T细胞比例(2.70±1.59)较CIK细胞输注前(5.35±5.50)明显降低(P<0.05)。CIK细胞治疗后患者外周血MRD[(0.16±0.30)%]较CIK细胞治疗前MRD[(0.86±0.84)%]明显降低(P<0.05)。CIK细胞输注后患者KPS评分(88.8±6.03)较输注前(75.45±10.35)改善(P<0.05),平均总生存期29.8个月。结论本研究5例老年AML患者化疗后自体CIK细胞序贯维持治疗安全有效。

老年贫血患者病因和临床特点102例分析

近年来我国国民经济持续发展,人民生活水平不断提高,老龄人口也在不断增加,估计到2020年我国60岁以上的老年人口数量将接近2亿,据调查在60岁以上的老年人群中大约50%-70%有不同程度的慢性病史,因此老年性疾病也日趋成为共同关注的社会问题。贫血在老年人群中十分常见,据国内文献报道贫血患病率在老年男性约为28%,在近年来我国国民经济持续发展，人民生活水平不断提高，老龄人口也在不断增加，估计到2020年我国60岁以上的老年人口数量将接近2亿，

慢性乙型肝炎患者外周血CD14^+HLA-DR^(-/low)髓源性抑制细胞的频数与炎症反应负相关

目的分析CD14^+HLA-DR^(-/low)髓源性抑制细胞(MDSC)在慢性乙型肝炎患者外周血中的频数以及与患者生化特征、病毒载量和肝脏病理的关系。方法采用流式细胞术检测96例乙型肝炎患者和20名健康体检者外周血中CD14^+HLA-DR-/lowMDSC的频数,同时对96例乙型肝炎患者血清和肝穿组织分别进行生化特征、病毒载量和病理分析。各组数据之间的相关性采用Spearman相关性分析。结果 96例慢性乙型肝炎患者外周血CD14^+HLA-DR-/lowMDSC的频数为(6.03±0.09)%,明显高于20名健康体检者的频数(1.87±0.05)%,且乙型肝炎e抗原(HBeAg)阳性患者外周血CD14^+HLA-DR-/lowMDSC的频数显著高于HBe Ag阴性患者。外周血CD14^+HLA-DR-/lowMDSC的频数与血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)及天门冬氨酸氨基转移酶(AST)含量呈负相关,而与病毒载量无相关性。慢性乙型肝炎患者外周血CD14^+HLA-DR-/lowMDSC的频数随着肝脏炎症分级增高而逐步降低,而与肝脏纤维化分期并无明显关系。结论 CD14^+HLA-DR-/lowMDSC频数与慢性乙型肝炎的炎症反应负相关。

中性粒细胞CD64指数检测对AECOPD抗生素应用的指导价值

目的评价中性粒细胞CD64指数在指导慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)抗感染治疗中的价值。方法入选60例AECOPD患者,随机分成CD64组(n=36)和常规治疗组(n=24)。CD64组根据血清中性粒细胞CD64指数决定抗生素的使用,如CD64指数≤4.0停用抗生素;常规治疗组根据患者入院时临床症状决定是否使用抗生素。主要观察指标为抗生素的使用天数、抗生素使用率、住院时间、临床有效率以及死亡率。结果 CD64组的抗生素使用多在7至10 d;而常规治疗组大部分在2周或者更长,差异有统计学意义(P<0.05);两组患者抗生素使用率以及住院天数差异具有统计学意义(P<0.01);临床有效率以及死亡率差异无统计学意义(P>0.05)。结论中性粒细胞CD64指数对指导AECOPD抗菌治疗具有重要的作用,可有效减少抗生素过度使用,缩短住院时间。

特异性标记胚胎干细胞分化的成血管细胞

克隆小鼠flk1基因启动子和增强子,构建成血管细胞特异性表达GFP载体,并转染小鼠胚胎干细胞(ES)。将ES分化形成胚胎体(EB),观察EB中GFP表达,收集第4天的EB细胞进行流式细胞分析和分选,以获得GFP+细胞进行血细胞集落形成实验,以确定GFP标记细胞造血分化潜能。结果显示,成功构建成血管细胞特异性表达GFP载体;转染的ES形成的EB中可见绿色荧光细胞。流式细胞分析结果发现,转基因组EB中的GFP+细胞(27.5%)与对照组EB中FLK1+细胞(28.1%)比较差异无统计学意义;GFP+和FLK1+细胞形成集落数比较差异无统计学意义。表明对ES分化产生的成血管细胞实现了特异性标记,为后续研究ES体外造血分化的分子机制奠定了基础。

LncRNA XIST在急性髓系白血病中的表达及其临床意义

目的探讨在急性髓系白血病(AML)患者中长链非编码RNA X染色体失活特异性转录因子(LncRNA XIST)的表达情况及其临床意义。方法收集105例AML初治组(AML)、20例AML化疗后完全缓解组(AML-CR)和20例缺铁性贫血(IDA)对照组(CON)的骨髓标本,实时荧光定量PCR(qRT-PCR)检测LncRNA XIST的表达量,分析3组之间的表达差异,探讨其表达水平与患者的临床特征及预后的相关性。结果与对照组比较, LncRNA XIST在初治AML组中低表达( P <0.001)。与初治的AML组比较,其在AML-CR组中表达明显上调( P <0.001),而AML-CR 组与对照组中LncRNA XIST表达水平的差异无统计学意义( P >0.05)。AML初治组中,LncRNA XIST的表达水平与AML分型急性髓细胞白血病部分成熟型-急性早幼粒细胞白血病/急性粒单核细胞白血病-急性单核细胞白血病(M2-M3/M4-M5)、有无髓外浸润、白细胞数及乳酸脱氢酶水平存在相关性。LncRNA XIST低表达组患者的生存率明显低于高表达组患者( P =0.018)。通过COX回归分析显示,LncRNA XIST和白球比可以作为AML独立预后因素。结论 LncRNA XIST在初治AML患者中低表达,化疗完全缓解中表达上调,且与预后相关,提示其有作为AML患者的预后标志物及治疗靶点的可能。

老年叶酸和维生素B_(12)缺乏性巨幼细胞贫血

巨幼细胞贫血是指各种原因造成的骨髓造血细胞内脱氧核糖核酸合成障碍或复制速度缓慢导致的一类大细胞性贫血,其中最常见原因为叶酸和维生素B12（VB12）水平缺乏。国外有资料显示在60岁以上的老年人群中叶酸和VB12缺乏发生率均不低于5％，由此导致的营养性巨幼细胞贫血发病率也随年龄增长而不断升高，从而严重影响了老年人的生活质量和机体功能。

靶向CD123嵌合抗原受体T细胞治疗急性髓系白血病最新进展

急性髓系白血病(acute myeloid leukemia,AML)是最常见的、死亡率最高的一类白血病。在过去的40年里,尽管人们对于AML的认识更加深入,但是与其他血液肿瘤相比,AML的治疗并没有明显的变化。CD123是AML相关抗原,高表达于白血病干细胞,低或不表达于正常造血干细胞。作为治疗AML的潜在治疗靶点,近期靶向CD123+细胞免疫治疗技术已经有了新的进展,尤其是嵌合抗原受体(chimeric antigen receptor,CAR)T细胞治疗技术发展迅速。早期研究也已经证实CD123 CAR-T细胞具有抗白血病效应,而且对正常造血系统有不同程度的影响,这也为临床治疗复发/难治AML提供了新的思路。