结核性脓胸外穿性并发症的外科治疗（附90例报告）

目的 探讨结核性脓胸外穿性并发症的临床特征及外科治疗效果。方法 回顾性分析2008年1月至2016年12月山东省胸科医院经过外科手术治疗的全部纤维素期脓胸（Ⅱ期）或机化期脓胸（Ⅲ期）患者192例。其中,90例患者出现外穿性并发症,作为观察组;102例未出现外穿性并发症,作为对照组。对两组患者的临床特征、手术效果、并发症发生情况等进行比较。结果 观察组女性、既往有结核性胸膜炎病史、术前行胸腔置管、术前行内科胸腔镜活检、脓胸为局限性的比率分别为36.67%（33/90）、23.33%（21/90）、47.78%（43/90）、15.56%（14/90）、96.67%（87/90）,均明显高于对照组[19.61%（20/102）、11.76%（12/102）、14.71%（15/102）、4.90%（5/102）、78.43%（80/102）],差异均有统计学意义（χ2值分别为6.96、4.50、24.80、6.09、14.04,P值分别为0.008、0.034、＜0.001、0.014、＜0.001）。观察组手术时间、术中出血量中位数（四分位数）[M（Q1,Q3）]分别为3.50（3.00,4.50）h、300.00（200.00,500.00）ml,均明显低于对照组[4.00（3.50,5.00）h、600.00（400.00,675.00）ml],差异均有统计学意义（U值分别为5639.00、6692.00,P值分别为0.006、＜0.001）。观察组术中去除肋骨62例（68.89%,62/90）、术后引流管带管时间的M（Q1,Q3）为10.00（8.00,13.00）d、术后住院时间的M（Q1,Q3）为18.00（15.00,18.75）d、术后出现并发症11例（12.22%,11/90）,均明显高于对照组的17例（16.67%,17/102）、8.00（7.00,10.00）d、16.00（15.00,18.00）d、4例（3.92%,4/102）,差异均有统计学意义（χ2=53.84、U=3065.00、U=3630.00、χ2=4.57,P值分别为＜0.001、＜0.001、0.012、0.032）。结论 结核性脓胸患者出现外穿性并发症将增加手术创伤、带管时间及住院时间,术后胸壁结核并发症发生率较高。

结核性脓胸并发胸膜血管肉瘤一例并文献复习与分析

目的总结分析结核性脓胸并发胸膜血管肉瘤的临床特点.提高临床诊疗水平。方法对2016年11月山东大学附属山东省胸科医院收治的1例结核性脓胸并发胸膜血管肉瘤患者的临床表现、实验室检查结果、治疗及预后进行分析,并复习国内外文献资料。以“pleural angiosarcoma”为检索词检索PubMed数据库;以“胸膜血管肉瘤”为检索词检索万方医学网和中国知网数据库,检索时间为1995年1月至2018年11月;收集患者的一般情况、既往病史、影像学表现、病理免疫组织化学检测结果、治疗方法、预后及病程时间。结果患者.男,56岁。因“胸闷、咳嗽超过1个月,痰中带血20 d”入院,住院期间多次行胸部手术.病理诊断为结核性脓胸并发胸膜血管肉瘤。患者发病17个月后因病死亡。通过文献复习与筛选共获得相关文献31篇,包含32例胸膜血管肉瘤患者,加上本例患者共计33例;其中男23例,女10例,年龄24~87岁,平均(64. 12±13. 90)岁。33例患者中有结核性脓胸病史者9例,有脓胸病史者1例;有放化疗病史者2例,单纯放疗病史者1例;有粉尘接触史者1例。病灶位于右侧胸腔14例.左侧胸腔12例,双侧胸腔7例;发病时单纯胸腔积液者4例.胸膜增厚、胸膜肿物者12例,胸腔积液并发胸膜增厚、胸膜肿物者17例;明确有血胸者16例;发生转移病灶5例;CD31阳性者27例,CD34阳性者17例,Vimentin阳性者15例,呱因子相关抗原阳性者9例。33例患者均为病理确诊。治疗方法有手术(14例)、化疗(10例)、放疗(6例)、介入动脉栓塞(2例)、微波消融(1例)、胸膜固定(3例)、血管靶向药物治疗(5例)。患者病程为2个月至15年,中位时间为7个月;最终24例患者死亡,预后不详、失访和末次随访时存活者各3例。结论胸膜血管肉瘤临床表现缺乏特异性.结核性脓胸易导致胸膜血管肉瘤的发生,当结核性脓胸患者并发不明原因的渗血性病变时,应考虑到本病的可能,防止误诊、漏诊。

胸腔镜辅助小切口在慢性包裹性结核性脓胸手术中的应用

目的 探讨胸腔镜辅助小切口在慢性包裹性结核性脓胸手术中的应用经验及疗效。方法 回顾性分析2006年1月至2016年12月山东大学附属山东省胸科医院采用胸腔镜辅助小切口施行胸膜剥脱术治疗的164例患者的临床资料。其中男 103例,女61例;年龄6~65岁,平均（31.0±3.7）岁;病史3~18个月,平均（5.0±1.7）个月。对患者术中情况、术后并发症处理,以及治疗转归进行总结分析。结果 164例患者均经一次手术治愈,无围手术期死亡患者。13例患者出现不同程度的心律失常,经对症处理后治愈;15例发生迁延性肺漏气,经过继续胸腔闭式引流后治愈;9例切口愈合不良,经过换药护理治愈。结论 胸腔镜辅助小切口对慢性包裹性结核性脓胸的手术治疗,较好地兼顾了微创、效率和安全性,是可选择的一种较为合理的手术方式。

脂氧素A4在结核性胸膜纤维化中的表达水平及影响机制初探

目的分析脂氧素A4 (LXA4)在结核性胸膜炎患者胸膜纤维化进程中的表达水平及影响机制。方法收集山东大学附属山东省胸科医院2017年7月至2018年12月收治的61例结核性胸腔积液患者和15例癌性胸腔积液患者的临床资料,按有无胸膜纤维化分为结核纤维化组(27例)、结核无纤维化组(34例)和癌性无纤维化组(15例),检测各组胸腔积液中LXA4的浓度,进行对比分析;并对结核性胸腔积液患者的LXA4及转化生长因子β(TGF-β)进行相关性分析。结果结核无纤维化组LXA4浓度的中位数(四分位数)[M(Q1,Q3)]为7.74(4.69,10.55) ng/L,明显低于结核纤维化组[12.50(11.60,14.83) ng/L],差异有统计学意义(Z=-3.830,P<0.001)。癌性无纤维化组LXA4浓度为7.88(5.91,15.02) ng/L,与结核无纤维化组[7.74(4.69,10.55) ng/L]比较,差异无统计学意义(Z=-0.586,P=0.558)。61例结核性胸腔积液患者LXA4浓度[10.23(5.14,13.15) ng/L]与TGF-β浓度[46.30 (41.04,60.85) ng/L]呈负相关性(Spearman相关系数检验,rs=-0.519,P<0.001)。结论 LXA4在结核性胸膜炎胸膜纤维化患者中存在高表达,且与TGF-β呈明显负相关性,可能为通过抑制TGF-β而发挥抗胸膜纤维化的作用。

胸腺结核二例并文献复习

通过总结山东省胸科医院收治的1例胸腺结核+胸腺瘤和1例肺结核+胸腺结核+胸膜结核瘤患者的临床表现、辅助检查[包括胸部CT、腹部B超、结核菌素试验、结核感染T细胞斑点试验(T-SPOT.TB)等]、诊治过程及随访情况等临床资料,以及结合1958—2016年共21篇国内外相关文献,共计24例患者对胸腺结核的临床特点、诊断和治疗情况进行回顾性分析。认为胸腺结核极其罕见,胸部CT等影像学检查虽可提示病变,但不能确诊;细菌学、组织学和病原学检查可以明确诊断,故对纵隔肿物患者术前应进行病因学检查,尤其是结核病相关检查。对于疑诊为结核病的患者应术前给予诊断性抗结核药物治疗,并在符合手术指征后行手术切除病灶,术后继续坚持规范抗结核药物治疗可望治愈。

结核外科事业的传承亟待插上创新的翅膀

翻开我国结核病的防治史，我们发现还没有一种疾病与其一样，跌宕起伏，绵延千年；在给人希望的同时，又让人痛心疾首；在眼看柳暗花明时转瞬即陷入新的困境。这既由结核病本身的特点决定，也与社会的大环境息息相关。尽管由于历史的原因，外科治疗结核病的地位忽上忽下，但结核病的渗出、增殖、修复的基本病理变化，以及其病原菌的传染特性，决定了外科治疗不可或缺。

十分关注适宜性技术在结核外科的运用与研究

外科技术用于结核病的治疗已有100余年的历史,自从1882年3月24日罗伯特.科赫发现结核分枝杆菌以来,外科手术就一直在控制结核病传染源方面起着重要的作用。近年来.耐多药结核病(MDR-TB)患者逐年增加,内科等综合疗法对于MDR-TB的治愈率仅52%左右,其治疗周期长、费用高、药物不良反应大、化疗效果差、复发率和病死率高;为防止MDR-TB病变扩散.保护正常的肺组织,消灭传染源,也应及时把握外科手术时机[1]。手术不仅切除了结核病灶,同时可以对切除标本中的结核分枝杆菌进行培养和药物敏感性试验(简称“药敏试验”),进一步选择对结核分枝杆菌敏感的药物,巩固手术疗效,减少手术并发症[2]。

以磨玻璃样密度影为表现的早期肺癌并发肺结核患者的诊治分析

目的分析以磨玻璃样密度影(ground-glass opacity,GGO)为表现的早期肺癌并发肺结核患者的临床特点,以达到早期识别及治疗的目的。方法对山东大学附属山东省胸科医院自2013年1月至2018年2月确诊的14例以GGO为首要表现的肺癌并发肺结核患者的临床表现、CT扫描征象、手术方式、病理类型等进行回顾性分析。结果以GGO为表现的早期肺癌并发肺结核以查体时发现多见(9/14),CT表现为陈旧性结核病灶并发混合密度GGO(mGGO) 12例;GGO与结核病灶位于同侧同叶4例。术前对患者进行规范抗结核药物治疗9例,术后继续行规范抗结核药物治疗6例。术前有3例患者行CT引导下肺穿刺活检确诊肺癌,其余11例为术中冰冻切片病理检查证实。行肺叶切除加纵隔淋巴结清扫10例,肺叶(GGO病灶所在处)切除加同侧异叶肺结核瘤局部切除2例,肺段切除1例,楔形切除1例。肺结核病灶标本经病理检查确诊10例,另4例依据病史及影像学表现符合陈旧性肺结核诊断;表现为GGO的早期肺癌病灶标本经病理检查确诊腺癌11例,鳞癌1例,腺鳞癌1例,大细胞癌1例。纵隔淋巴结病理检查均未见转移。本组患者术后均顺利康复,短期随访未见肿瘤复发、转移及结核复燃等。结论 GGO为表现的早期肺癌并发肺结核患者其临床表现无特异性,薄层CT扫描加动态观察有利于诊断。手术方式需在肺癌切除的基础上兼顾结核病灶的处理,规范的抗结核药物治疗加手术切除治疗效果满意。

顽固性咯血患者肺叶切除术前行动脉栓塞介入治疗的价值

目的 探讨数字减影血管造影（DSA）引导下超选择性经导管动脉栓塞介入治疗（简称“介入栓塞治疗”）在顽固性咯血患者行肺叶切除术前的应用价值。方法 回顾性分析我院连续收治的 45例因顽固性咯血入院,需施行肺叶切除术患者的临床资料。将肺叶切除术术前进行介入栓塞治疗的20例患者作为研究组,将未施行术前介入栓塞治疗的25例患者作为对照组。观察两组患者引起咯血的责任血管分布情况、与原发病的关系及介入栓塞治疗的效果。对比两组患者手术时间、出血量及并发症发生率等指标的差异。计量资料组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ2检验,均以P〈0.05为差异有统计学意义。结果 DSA检查发现研究组20例患者共有出血责任血管 57支,其中支气管动脉（BA）12支,非支气管性体动脉（NBSA）侧支循环42支,肺动脉（PA） 3支;研究组结核性毁损肺及肺空洞并发曲菌球患者（11例）的NBSA 以肋间动脉、锁骨下动脉及腋下动脉为主（共29支）,支气管扩张患者（9例）的NBSA以食管固有动脉、膈下动脉为主（共13支）。介入栓塞治疗后即刻止血13例,占65.0%,咯血减少7例,占35.0%。研究组患者术中出血量平均为（600±155）ml,对照组患者术中出血量平均为（850±210）ml,两组比较差异有统计学意义（t=23.73,P=0.000）;研究组患者手术时间为（150±35）min,对照组患者手术时间为（180±40）min,两组比较差异有统计学意义（t=12.40,P=0.000）。结论 NBSA为顽固性咯血的主要责任血管,其分布规律与原发病相关;术前行介入栓塞治疗有助于控制咯血,并能有效减少术中出血,缩短手术时间,从而降低手术风险。

磨玻璃样影与实性结节型肺癌并发陈旧性肺结核的临床特点

目的对比分析表现为磨玻璃样影(ground-glass opacity,GGO)型肺癌(简称“GGO型肺癌”)并发陈旧性肺结核与实性结节(subsolid-nodule,SN)型肺癌(简称“SN型肺癌”)并发陈旧性肺结核的不同临床特点,以达到早期识别及治疗磨玻璃样影肺癌并发陈旧性肺结核的目的。方法收集我院自2008年1月至2018年2月确诊并符合入组标准的45例肺癌并发陈旧性肺结核的患者,将GGO型肺癌并发陈旧性肺结核的患者设为研究组(简称“GGO组”,共16例),SN型肺癌并发陈旧性肺结核患者设为对照组(简称“SN组”,共29例),回顾性分析两组患者临床表现、CT扫描表现、手术方式、病理类型等。计量资料组间比较采用t检验,计数资料组间比较采用χ2检验,均以P<0.05为差异有统计学意义。结果(1)年龄:GGO组平均年龄(51.0±6.1)岁,SN组(59.6±8.4)岁,两组比较差异有统计学意义(t=3.58,P<0.001)。(2)结核病史:GGO组平均(19.5±2.6)年,SN组平均(23.3±3.1)年,两组比较差异有统计学意义(t=4.16,P<0.001)。(3)确诊时间:GGO组平均(382.0±27.0)d,SN组平均(9.5±5.1)d,两组比较差异有统计学意义(t=77.69,P=0.000)。(4)区域淋巴结是否转移:GGO组16例(100.0%)均未见局部淋巴结转移(N0);同侧支气管周围和(或)同侧肺门淋巴结及肺内淋巴结有转移(N1)0例(0.0%);同侧纵隔内和(或)隆突下淋巴结转移(N2)0例(0.0%)。SN组16例(55.2%)未见N0;N19例(31.0%);N24例(13.8%);两组比较差异有统计学意义(χ2=9.99,P=0.003)。(5)肿瘤与结核病灶的位置关系:GGO组同叶4例(25.0%),异叶12例(75.0%);SN组同叶18例(62.1%),异叶11例(37.9%);两组比较差异有统计学意义(χ2=4.28,P=0.038)。(6)病理类型:GGO组鳞癌1例(6.3%),腺癌14例(87.5%),大细胞癌1例(6.3%);SN组鳞癌12例(41.4%),腺癌15例(51.7%),腺鳞癌2例(6.9%);两组比较差异有统计学意义(χ2=6.78,P=0.029)。(7)手术方式:GGO组行肺叶切除11例(68.8%,11/16),肺段切除1例(6.2%,1/16),肺楔形切除2例(12.5%,2/16),肺叶加楔形切除2例(12.5%,2/16);SN组全部行肺叶切除(100.0%,29/29);两组比较差异有统计学意义(χ2=15.66,P=0.000)。结论GGO型肺癌与SN型肺癌并发陈旧性肺结核相比较,具有临床表现无特异性,发病年龄低,确诊周期长,肿瘤分布与结核病灶无明显相关,纵隔淋巴结肿大与淋巴结转移无相关性,手术方式多样及病理类型以腺癌为主等特点,为肺癌并发肺结核的一种特殊类型。

肺小结节活检方式的研究进展

肺部小结节的良恶性判断以病理活检为准,临床上对肺部小结节的活检方式研究层出不穷。笔者将近年来涌现的肺部小结节活检方式,包括CT、超声等引导下经皮肺穿刺活检术、虚拟导航联合径向超声气管镜穿刺活检术、穿刺标本快速现场评价经支气管肺冷冻活检术及经胸腔镜肺活检术等作一综述,旨在寻找肺小结节活检的适合手段。

炎性成肌纤维细胞瘤并发结核分枝杆菌潜伏感染一例——文献复习及临床诊疗过程分析

炎性成肌纤维细胞瘤在临床上较为罕见,临床诊断困难,在结核相关检查结果为阳性时,容易误诊为结核病。作者结合相关文献回顾分析了山东大学附属山东省胸科医院收治的1例恶性炎性成肌纤维细胞瘤并发结核分枝杆菌潜伏感染患者的临床资料,指出如果抗结核、抗炎治疗疗效不佳时,应考虑到少见的低度恶性肿瘤的可能;应采取多次多点活检病理检查,必要时请多家医院进行病理会诊,以尽早明确诊断。

负压封闭引流技术在淋巴结结核治疗中的应用

目的 探讨负压封闭引流 （vacuum sealing drainage,VSD） 技术在淋巴结结核治疗中的应用经验及疗效。方法 搜集山东省滨州市中心医院2013年1月至2017年1月采用VSD治疗54例淋巴结结核患者的临床资料,其中男23例,女31例。术前进行标准化抗结核药物治疗4~6周,采用颈部CT增强扫描精准评估脓腔位置、范围及周围淋巴结病变情况,然后手术彻底清除脓肿、窦道,同时进一步行区域淋巴结清扫,并行VSD治疗[负压值为-125^-450mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）,持续负压吸引1~2周,每7天更换1次敷料];再通过评估创面肉芽生长情况进行二期缝合或转移皮瓣修复缝合;上述治疗结束后继续规范口服抗结核药物6~9个月,并电话或门诊随访6~12个月。统计创面愈合时间、复发情况,并进行分析、总结。结果 全组患者无围手术期死亡和并发症,54例患者均为一次性治愈,创面愈合时间为7~15d,住院治疗时间最短者7d,最长者22d,平均住院时间（11.23±7.62）d。患者均在化疗疗程结束后停药,随访6~12个月无复发。结论 应用术前精准评估＋术中彻底病灶清除并区域淋巴结清扫＋VSD治疗＋二期缝合术治疗淋巴结结核,对于创面愈合、避免或减少复发、缩短住院时间有明显效果。

加强结核相关性肿瘤的研究

本期重点号发表了一篇临床病例讨论[1],作者对1例炎性成肌纤维细胞瘤并发结核分枝杆菌潜伏感染患者的临床诊疗过程,结合文献进行了分析。患者从就医到去世仅仅1年时间,患者求生欲望强烈,家属积极配合,就医一路走来,历经山东省东营市人民医院、东营市胜利油田中心医院、解放军总医院、北京积水潭医院、山东省胸科医院及齐鲁医院、山东省千佛山医院、北京胸科医院、北京协和医院就诊或会诊,各级医院医生倾尽全力,最后也没有留住患者的生命.

Runt相关转录因子2蛋白表达与肺腺癌侵袭转移的关系

目的探讨肺腺癌组织中Runt相关转录因子2(Runx2)蛋白的表达与肿瘤侵袭转移的关系。方法收集49例肺腺癌患者的临床资料及病理标本(包括肺腺癌组织、癌旁组织及正常肺组织)。应用免疫组织化学和Western blotting方法检测各相关组织中Runx2蛋白的表达,对Runx2蛋白表达与临床病理参数的关系进行统计学分析。结果Runx2蛋白在肺腺癌组织、癌旁组织、正常肺组织中的阳性表达率分别为57.1%、8.2%、0,差异具有统计学意义(P<0.001);Runx2蛋白高表达与浸润性腺癌(26/34,76.47%)、有淋巴结转移(13/15,86.67%)、低分化(14/14,100%)、随访期内出现复发转移(8/8,100%)显著相关(P<0.001,P=0.006,P=0.006,P=0.007)。结论肺腺癌组织中Runx2蛋白高表达,且与肿瘤的低分化、高侵袭转移特性及复发的关系密切。