重症医学科主要病原菌临床特点及分析

目的:探讨大型综合性中医院ICU当前主要病原菌分布及其耐药性,以指导临床感染防治工作,为合理使用抗菌药及临床对策提供依据。方法:对我科收治重症患者的送检标本进行微生物培养分离,同时行体外药敏试验,进行统计分析。结果:共检出病原体61种、1356株,其中革兰阴性菌865株(63.79%),革兰阳性菌379株(27.95%),真菌112株(8.26%),共有987株为多重耐药菌;铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌肺炎亚种、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌、金黄色葡萄球菌居所有病原菌前5位;肠杆菌科中肺炎克雷伯菌肺炎亚种对碳青霉烯类耐药性显著升高。革兰阳性菌群中,优势菌为金黄色葡萄球菌(177株),其中耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA(161株),未检出耐万古霉素金黄色葡萄球菌,真菌主要为白色假丝酵母菌和热带假丝酵母菌。结论:ICU主要病原菌已发生新变化,如肠杆菌肺炎克雷伯菌肺炎亚种所占比形势严峻,多重耐药性已十分严重,应重视病原菌耐药性监测和筛查。

流程管理在重症医学科床边交接班中的实践与应用

目的 研究流程管理在ICU床边交接班中的实践应用及意义,并探讨如何将流程管理更好地应用于重症医学科床边交接班过程中。方法 制定ICU床边交接班管理流程,并将流程应用于ICU患者床边交接班的各个环节。结果流程管理实施后,护理工作交接班时间较实施前缩短,护理缺陷发生率较实施前降低,护士工作满意度较实施前提高。结论 流程管理能够更好地提高ICU护士床边交接班的质量及效果,以患者为中心,交接班模式统一、规范化,较好地适用于重症医学科临床管理模式。

第二届全国中西医结合重症医学学术会议纪要

由中国中西医结合学会重症医学专业委员会主办、江苏省中医院承办的第二届全国中西医结合重症医学学术会议于2011年11月11日至13日在南京召开。本次会议的主题是“中西医融合，共同发展”，重点是“强化基本理论，推进规范实施，介绍最新进展”。会议旨在促进传统医学与现代医学的结合，推动全国中医院重症医学专科的发展。

超声心动图在重症患者容量状态评估中的应用

超声心动图可以探查心脏及大血管结构,发现解剖及功能异常,能够及时发现心脏结构及功能变化,为临床治疗提供有用资料,是简便无创的诊断和预后判断工具。床旁超声心动图在重症医学科中最常见的适应证是左心室功能的评价、不明原因低血压的鉴别诊断、心力衰竭的诊断及程度判断以及心血管急重症的诊断及病情严重程度判断等。其中血流动力学不稳定是大约50%重症患者需行床旁超声心动图检查的适应证。床旁超声心动图可以用来评估重症患者的容量状态及容量反应性,能够快速提供关于左心室大小、收缩、舒张功能的信息,反映明显的瓣膜反流和血液分流等血流动力学异常。

利用实时动态血糖检测系统评价慢重症患者血糖变异性与生存预后的相关性研究

目的利用实时动态血糖检测系统(continuous glucose monitoring system,CGMS)评价慢重症(chronic critical illness,CCI)患者血糖变异性与生存预后的相关性。方法连续性纳入2014年1月至2016年11月江苏省中医院重症医学科收治的CCI患者共34例,分为存活组(n=14)和死亡组(n=20)。通过CGMS对CCI患者连续72h血糖监测,记录约288个血糖值,作出血糖值图,并计算平均血糖(MBG)、动态平均血糖标准差(SDBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)和日间血糖平均绝对差(MODD)等血糖波动评价指数。结果存活组CCI患者SDBG、MAGE和MODD水平明显低于死亡组CCI患者(P<0.05)。ROC曲线分析提示,SDBG(AUC=0.828;95%CI:0.759,0.867;cut-off值为3.92mmol/L;敏感性为83.1%;特异性为86.6%)和MAGE(AUC=0.804;95%CI:0.716,0.839;cut-off值为6.14mmol/L;敏感性为81.5%;特异性为79.8%)诊断价值最高。相关性分析提示,SDBG(r=0.664,P<0.05)和MAGE(r=0.623,P<0.05)水平与CCI患者死亡事件呈正相关。Logistic回归分析提示,SDBG(>3.92mmol/L)(P<0.05)和MAGE(>6.14mmol/L)(P<0.05)为CCI患者死亡事件的独立危险因素。结论血糖波动指数(SDBG和MAGE)有助于预判CCI患者的临床预后。

骨科术后重症患者应用泡沫敷料预防压疮的效果

目的探讨应用泡沫敷料预防骨科术后压疮的效果及相关护理措施。方法 100例骨科术后卧床患者分为对照组和观察组,各50例。对照组采用常规护理模式,观察组在对照组基础上应用泡沫敷料优化护理。比较2组患者术后压疮发生情况。结果观察组压疮发生率为20.0%,低于对照组的48.0%(P<0.05)。结论骨科术后卧床患者采用泡沫敷料并针对性实施优质护理干预,对减少术后压疮风险意义重大。

品管圈在提高重症监护室多耐药菌感染隔离措施落实率中的应用

目的探讨品管圈(quality control circle,QCC)活动在提高重症监护室(intensive care unit,ICU)多耐药菌(multidrug-resistant organism,MDROs)感染隔离措施落实率中的应用及效果。方法 2016年3月,由7名圈员组成QCC,设定主题为"提高MDROs感染隔离措施的落实率",按QCC活动步骤拟定活动计划,包括现状调查、目标设定、原因分析、对策拟定与实施等,比较活动前后MDROs感染隔离措施的落实率。结果开展QCC活动后,ICU医护人员对MDROs感染隔离措施的落实率由活动前的73.00%上升至87.83%,差异有统计学意义(χ~2=16.52,P<0.05);且小组每一名圈员的责任心、自信心、积极性、解决问题能力、沟通协调力、团结凝聚力、幸福感、品管手法等各方面均较活动前均有所提高,差异均有统计学意义(均P<0.05)。结论应用QCC有利于提高MDROs感染隔离措施的落实率,是一种有效的医院感染管理措施。

危重症微创/无创血流动力学监测技术

危重症患者休克的发生率相当高,休克不能及时纠正将明显增加患者的死亡率。准确鉴别休克原因并及时有效处理对改善患者预后具有至关重要的作用。如何快速、有效地鉴别导致患者休克的主要原因并采取针对性的措施成为危重症领域重要课题,各种床旁血流动力学监测技术应运而生,使得临床医生可以较好地判断患者的血流动力学状态并及时评估治疗效果。随着电子计算机、影像及生物技术的发展,床旁血流动力学监测也经历了不同的发展时期,从单一、间断、有创监测到多参数、连续、微创或无创监测,为临床治疗决策的制定提供了有力帮助。过去十余年间,血流动力学监测技术在监护病房及手术室得到了快速发展,尤其是各种微创及无创监测技术。微创血流动力学监测技术主要是通过动脉脉搏轮廓分析或者超声多普勒技术实现对心输出量的监测,目前应用较多的监测方法包括脉搏指示连续心输出量监测(Pi CCO)及食管多普勒;而无创血流动力学监测技术主要通过连续动脉压力波形分析或生物电阻抗法/生物电反应法来测量心输出量。微创及无创监测技术的最大特点是可以用最小的创伤来提供连续的心输出量参数,并实时显示患者的液体反应性,从而指导临床治疗。在本文中作者主要总结近年发展起来的微创或无创血流动力学监测技术,以期为临床工作提供参考。

脓毒症相关危险因素与发病风险及预后关系的孟德尔随机化分析研究进展

脓毒症是一种由宿主对感染反应失调引起的全身炎症反应综合征,具有高发病率、高病死率的特点。脓毒症的发病机制复杂,至今仍尚未明确。孟德尔随机化(MR)分析使用与暴露因素相关的遗传变异作为工具变量,将基因组数据纳入流行病学研究设计中,能够更为准确地推断暴露因素与健康结局之间的因果关系。近年来,随着全基因组关联研究大样本数据的发布,MR分析在脓毒症相关危险因素与发病风险及预后的关系方面取得一定进展。MR分析作为一种强有力的流行病学研究方法,在脓毒症领域可明确相关危险因素对脓毒症发病风险或预后是否起到诱导作用,有助于识别高危人群、及时制定干预措施并进一步探索针对脓毒症的潜在防治策略,以避免或延缓疾病发生发展及改善患者预后。

院内感染控制现状及若干新技术途径

随着现代医学理论和技术的发展,医院感染问题日益突出。作者就院内感染控制的现状、基于相关操作指南和管理规范指导下的控制措施以及若干新技术途径作一综述,为医疗专业人员进行临床无菌操作及控制院内感染提供一定参考。

清瘟败毒饮对脓毒症大鼠血清降钙素原及C-反应蛋白水平的影响

目的：观察清瘟败毒饮对脓毒症大鼠血清降钙素原（PCT）和C-反应蛋白（CRP）水平的影响，探讨清热解毒法治疗脓毒症的机制。方法将50只雄性SD大鼠按随机数字表法分为对照组（n＝5）、模型组（n＝25）及清热解毒组（n＝20）。采用腹腔注射脂多糖（LPS）5 mg/kg制备脓毒症大鼠模型；对照组给予等量生理盐水。清热解毒组于制模后2 h首次给予清瘟败毒饮（生石膏30 g，生地黄10 g，水牛角15 g，黄连4 g，山栀子5 g，桔梗5 g，黄芩5 g，知母5 g，赤芍5 g，玄参5 g，连翘5 g，甘草5 g，牡丹皮5 g，竹叶5 g）0.01 mL/g，其余给药时间为每日08：00-09：00，每日1次；模型组给予等量温开水灌胃。对照组、模型组及清热解毒组于制模后不同时间点各取5只大鼠经腹主动脉取血，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测大鼠血清PCT、CRP水平；留取肺、肠组织标本，光镜下观察组织病理学改变。结果与对照组比较，制模后2 h模型组PCT水平即明显增高（ng/L：332.32±22.85比70.46±3.18，P＜0.01），并持续到制模后72 h。制模后2、8、48 h对照组和模型组CRP水平比较差异无统计学意义（均P＞0.05），制模后24 h、72 h模型组明显低于对照组（μg/L：281.34±32.81、237.84±41.42比350.09±56.67，P＜0.05和P＜0.01）。制模后8 h、24 h模型组和清热解毒组PCT比较差异无统计学意义（均P＞0.05），清热解毒组制模后48 h起PCT明显低于模型组（ng/L：321.57±28.00比358.12±10.14，P＜0.05），并持续到制模后72 h（ng/L：269.50±49.10比347.69±26.90，P＜0.05）。清热解毒组制模后8 h起CRP水平即明显低于模型组（μg/L：232.73±13.29比335.35±53.78，P＜0.05），制模后72 h两组比较差异仍有统计学意义（μg/L：177.31±6.70比237.84±41.42，P＜0.05）。与模型组比较，清热解毒组肺组织炎性细胞浸润减少，肠黏膜炎症及间质水肿减轻。结论清热解毒法可有效降低LPS诱导的脓毒症大鼠血清PCT、CRP水平；改善炎性细胞在组织中的浸润，从而起到保护组织器官的作用。

NMRC-DHP联合CVVH对脓毒血症合并急性肾损伤患者IL-6和TNF-α水平及器官功能的影响

目的探讨中性大孔径树脂血液灌流(NMRC-DHP)联合连续性静脉-静脉滤过(CVVH)对脓毒血症合并急性肾损伤患者白介素6(IL-6)、肿瘤坏死因子α(TNF-α)水平及器官功能的影响。方法选择脓毒血症合并急性肾损伤患者共46例,随机分为研究组和对照组(各23例),研究组行NMRC-DHP+CVVH治疗,对照组只进行CVVH。通过序贯器官衰竭评分(SOFA)、氧合指数(OI)、平均动脉压(MAP)以及血清白介素6(IL-6)和肿瘤坏死因子α(TNF-α)的水平变化,评价两者在对脓毒血症合并急性肾损伤患者的疗效。结果治疗后24 h和治疗后72 h,两组血清IL-6和IL-10水平较治疗前均出现了显著下降(P<0.05),研究组治疗后显著低于对照组(P<0.05)。治疗后两组OI和MAP出现显著上升,Scr出现明显下降(P<0.05),研究组治疗后24 h、72 h的OI、MAP显著高于对照组,Scr显著低于对照组(P<0.05)。治疗后3 d和7 d两组SOFA评分均显著下降,研究组SOFA评分显著低于对照组(P<0.05)。结论脓毒血症合并急性肾损伤患者采用NMRC-DHP联合CVVH治疗能有效清除炎症介质,保护脏器功能,有助于肾功能的早期恢复。

脓毒症患者血清IL-6及IL-10浓度变化与预后的相关性研究

目的:探讨脓毒症患者血清IL-6和IL-10浓度变化与脓毒症预后的相关性。方法:本研究纳入52例脓毒症患者,其中存活37例,死亡15例。于入组第1天及第5天抽取静脉血标本,采用双抗体夹心酶联免疫吸附法(ELISA)测定血清IL-6和IL-10浓度;同时采用急性生理和慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)进行评分,研究血清IL-6及IL-10浓度与APACHEⅡ的相关性。结果:入组第5天死亡组IL-6水平较第1天上升(P=0.043),存活组IL-6较第1天下降(P=0.018),两组间第5天IL-6浓度比较差异有统计学意义(P<0.001)。入组第5天两组IL-10均较第1天下降,存活组下降更为明显(P<0.001)。入组第5天死亡组APACHEⅡ评分较第1天上升,存活组较第1天下降,两组有统计学意义(P=0.001)。入组第1天和第5天两组的IL-6浓度均与当日APACHEⅡ评分有显著相关性(P<0.05),第5天仅IL-10浓度与APACHEⅡ评分有显著相关性(P<0.05)。结论:脓毒症患者血清IL-6水平与APACHEⅡ评分显著相关,不同时间点IL-10水平与预后的相关性尚不确定,动态监测其变化趋势有助于脓毒症预后的判断。

射频消融术对房颤患者左心房容积及功能影响的Meta分析

目的:通过文献回顾来评价射频消融术对房颤患者左心房大小、容积及功能的影响。方法:计算机检索MEDLINE、EMBASE、ScienceDirct、Highwire、Cochrane图书馆临床随机对照试验资料库(2000年1月至2012年12月)中评价射频消融术对左心房大小、容积或功能影响的随机对照研究,按照标准筛查文献,提取资料,采用Review Manager 4.2.9对数据进行Meta分析。结果:共纳入26项研究,均为英文,共1 821例患者。结果表明,射频消融术后左心房直径及容积较术前降低,但是左心房射血分数/左心房主动排空指数较术前未见明显降低。在亚组分析时我们发现左心房直径及容积的降低在房颤未复发组较复发组明显,而左心房射血分数/左心房主动排空指数在未复发组及复发组均未见明显降低。结论:成功的射频消融术可以降低房颤患者左心房的直径和容积,且不影响左心房功能。

脓毒症患者免疫功能障碍研究进展

目前对脓毒症病理生理的认识及治疗已经取得显著的进展,但脓毒症的发病率及死亡率仍然居高不下。对脓毒症时机体免疫反应的研究,为脓毒症的治疗开辟了新的方向。作者从脓毒症与宿主免疫反应之间的关系入手,对患者脓毒症时免疫功能障碍的研究进展作一综述,以期为脓毒症的治疗提供新的选择。

房颤的射频消融治疗

心房颤动是最常见的心律失常,可引起中风、心功能不全,导致心血管疾病死亡率增高。药物治疗房颤无论在治疗效果还是在不良反应发生率方面均存在较多问题,因此,射频消融术应运而生,并且在过去的几十年间得到了飞速发展,其治疗房颤的成功率也逐渐提高。但射频消融治疗房颤也存在因追求高成功率而扩大消融范围的问题,另外整个射频消融过程对于技术的要求还是相当高的。由于房颤的发生机制极其复杂,目前尚有许多未解之谜,这就使得根据房颤发生机制来有针对性地消融病灶还不太可能。近十年来,对于房颤发生机制的研究如火如荼,而这一定程度上为安全、有效的房颤消融提供了可能。作者就房颤的发生机制、射频消融术患者的选择、消融技术及策略的变化以及持续性房颤的消融等作一综述,以期为临床工作提供一些帮助。

纳米银冻干粉小鼠经口最大耐受剂量实验

目的:测定纳米银冻干粉小鼠经口给药的最大耐受剂量。方法:按照最大耐受剂量测定法,将ICR小鼠40只随机分为对照组和实验组,每组20只,实验组采用最大浓度、最大容积的纳米银冻干粉一次经口给药,对照组给予等量生理盐水,观察小鼠给药后2周内的行为、外观、进食、排泄物、主要脏器的大体和病理学改变以及死亡情况,并计算小鼠对纳米银的最大耐受量。结果:纳米银冻干粉小鼠经口染毒后,行为无异常,摄食量、体重等与对照组比较差异无统计学意义(P>0.05),各主要脏器无明显异常改变,2周内无死亡。结论:采用最大浓度、最大容积的纳米银冻干粉行小鼠经口给药最大耐受量试验,经折算最大耐受剂量为临床成人日用量的3 592倍。

小剂量皮质激素治疗脓毒症休克随机对照研究的Meta分析

目的:评价小剂量皮质激素对脓毒症休克治疗的效果及不良反应发生情况。方法:计算机检索Medline、Embase、ScienceDirect、Ovid、Cochrane图书馆临床随机对照试验资料库(1996年1月至2011年12月)中小剂量皮质激素治疗脓毒症休克的随机对照临床试验,按照标准筛查文献,提取资料,采用ReviewManager 4.2.9对数据进行Meta分析。结果:共纳入5项随机对照研究,均为英文,共928例患者,其中治疗组共471例,对照组457例。Meta分析结果显示,小剂量皮质激素(氢化可的松用量或相当量<1 000 mg.d-1)治疗可以明显增加患者的休克逆转率(OR值为1.74,95%CI为1.06～2.85,P=0.03),但并不降低患者住院死亡率(OR值为0.77,95%CI为0.50～1.19,P=0.25),也不增加患者消化道出血发生率(OR值为1.17,95%CI为0.66～2.06,P=0.59)。结论:小剂量皮质激素治疗脓毒症休克不能降低患者住院死亡率,但可以提高休克逆转率,且不增加消化道出血发生率。

纳米银/聚氨酯覆膜新型抗菌气管导管在家兔体内的抑菌效果研究

目的观察纳米银/聚氨酯覆膜抗菌气管导管在家兔体内的抑菌效果。方法健康家兔16只,随机分为实验组和对照组,两组均行气管切开,实验组置入纳米银/聚氨酯覆膜抗菌气管导管,对照组置入普通气管导管,均带管生存,正常饲养。72 h后观察两组家兔肺泡灌洗液菌落计数及气管导管壁生物膜形成情况。结果实验组菌落计数较对照组明显减少(P<0.001)。两组导管壁均有生物膜形成,实验组生物膜厚度与对照组相比具有显著统计学差异(P<0.001)。结论纳米银/聚氨酯覆膜新型抗菌气管导管对家兔呼吸道细菌生成和气管导管壁生物膜的形成均具有明显的抑制作用。

急性胰腺炎血流动力学特点及监测手段的研究进展

急性胰腺炎(AP)是一种急性炎症性疾病,以急性腹痛和血清淀粉酶的升高为主要临床表现。AP患者的血流动力学改变发生在AP的各个阶段,表现为高心脏指数、显著的肺分流、外周血管阻力以及心肌收缩力降低,这些改变可能与AP患者低血容量、电解质紊乱以及失调的炎症反应密切相关。监测患者的容量状态对于治疗有指导价值,可降低患者的病死率。常用的监测手段有脉搏指数连续心排血量监测、床旁超声等,反映微循环灌注状态的指标也可用于监测。