全程导师制在综合性医院儿科住院医师规范化培训基地的实践

住院医师规范化培训一直是医学生毕业后教育的重要组成部分,经过近20年的探索,为了规范住院医师规范化培训管理,尽可能达到同质化的目标,2014年起我国实行全国性住院医师规范化培训基地试点,并从2015年开始在全国范围内推行住院医师规范化培训[1]。浙江大学医学院附属第一医院为首批国家级住院医师规范化培训基地,并为中国住院医师培训精英教学医院联盟单位,拥有内科、外科、儿科等23个住院医师规范化培训专业基地,实行分层分级、全程导师制的住院医师规范化培训模式,获得了较好的效果。

第三代非甾体类芳香化酶抑制剂在儿科内分泌临床应用的再认识

芳香化酶是雌激素生物合成的限速酶,以来曲唑和阿那曲唑为代表的第三代非甾体类芳香化酶抑制剂(AI)与芳香化酶结合,可有效降低雌激素水平,因其具有高效性、选择性及可逆性结合等特点,近20年来在国内外被应用于儿童内分泌疾病如纤维性骨营养不良综合征、家族性男性限制性性早熟、青春期男性乳房发育治疗和改善青春期矮小男童成年终身高等,观察到较好的疗效和安全性。然而,AI药品说明书并无儿童用药适应证,较大样本量的临床研究发现AI存在肝肾功能损害、脂代谢紊乱、高雄激素血症及骨代谢紊乱等药物不良反应的风险,尤其是对男性生殖系统损害和骨代谢的远期影响尚不清楚。因此,儿童使用AI时须权衡利弊、谨慎使用,通过收集AI安全性和有效性的临床证据积累经验,为规范AI在儿科的临床应用奠定基础。

国内儿科内分泌与遗传代谢病研究进展

近几年,国内儿科内分泌与遗传代谢病的临床诊治和研究进展迅速,推出了一些疾病的诊断建议或诊治规范,对疾病病因的分子机制和病理生理研究更为深入。文中就儿科常见的内分泌与代谢病,如儿童代谢综合征、性早熟、生长激素缺乏症及身材矮小、甲状腺功能减低症,以及遗传代谢病的研究进展作一阐述。

青春期矮身材儿童身高改善的药物治疗

青春期矮身材可严重影响青少年的身心健康。青春期由于性激素导致的骨龄持续加速进展,限制了生长所需的时间,是矮身材治疗的巨大挑战,至今仍无标准化的治疗方案。青春期也是改善成年终身高的最后机会。目前临床常用治疗药物主要有重组人生长激素、促性腺激素释放激素类似物和第三代芳香化酶抑制剂。近年来,以改善成年终身高为目的的个体化治疗成为临床关注的重点。该文对青春期矮身材儿童身高改善的药物治疗相关研究进行梳理总结,为临床医生提供参考.

特纳综合征染色体核型与自身免疫性甲状腺疾病的相关性分析

目的探讨特纳综合征(TS)患儿不同染色体核型与自身免疫性甲状腺疾病(AITD)发生率及甲状腺功能的关系。方法回顾性收集93例特纳综合征患儿临床资料,分析AITD及甲状腺功能异常在各组染色体核型中的详细分布情况及二者之间的关联。结果93例特纳综合征患儿初诊时有21例(22.6%)合并AITD,其中17例甲状腺功能正常,1例亚临床甲状腺功能减退(甲减),1例临床甲减,2例甲状腺功能亢进(甲亢)。21例AITD患儿在中位时间间隔3年定期复查,以评估甲状腺功能状态随时间的变化,其中10例甲状腺功能正常,4例亚临床甲减,3例临床甲减,4例甲亢。AITD组按照核型被分为3个亚组(A 1亚组8例45,X染色体单体、A2亚组1例嵌合体型及A3组12例X染色体结构异常),随访结束时,各组的甲状腺功能异常的发生率随时间推移明显增加。结论特纳综合征患儿随着时间的推移甲状腺功能出现逐步恶化,并且AITD初诊时年龄越大,甲状腺功能恶化发生率越高。特纳综合征患者需要定期监测甲状腺功能并及时处置。

Bardet Biedl综合征的诊治进展

Bardet Biedl综合征(BBS)是一种罕见的累及多系统的常染色体隐性遗传病,主要特征为视网膜病变、多指(趾)畸形、肥胖、智力低下、性腺发育不良和肾功能异常。迄今已明确26种致病基因,均定位于初级纤毛上,其中BBS1、BBS2和BBS10是最常见的变异基因。对于该疾病目前尚无治愈性疗法,主要以对症支持治疗为主。本文从临床特点、诊断标准、致病基因、我国BBS患者现状、治疗等角度对该疾病进行综述,以期为临床对此类疾病的诊治提供参考。

中国儿童青少年性发育现状研究

目的：了解中国儿童青少年性发育现状，比较不同地区性早熟情况。方法：于2009年10月至2010年10月，选择有地域代表的北京、天津、杭州、上海、重庆和南宁六地区6～18岁中小学生共18707名（男9812名和女8895名），按标准化方法测定各年龄组儿童身高、体重、臀围和腰围等数据。采用女性乳房和男性睾丸容积Tanner分期指标衡量青春期发育。采用概率分析法测算男女第二性征出现的年龄中位数及95％可信区间。用精确概率法分析不同地区性早熟发生率，用t检验比较组间不同BMI、腰围计量资料。结果：女孩8岁组以前出现乳房发育的比例为2．91％，男孩9岁以前出现睾丸发育的比例为1．74％。女孩呈现乳房发育B2的中位年龄是9．69（95％CI：9．63—9．75）岁，男孩睾丸达G2期的中位年龄为lI．25（95％CI：11．19～11．30）岁。共有80例儿童诊断为性早熟，女孩43例，男孩37例，其患病率为0．43％。北部地区较西南地区发病率高（0．736％VS0．282％，P〈0．05）。三个地区女孩性早熟的发病年龄没有差异，男孩性早熟华东地区发病年龄较早（7．4±0．28）岁。性早熟儿童其BMI的SD值及腰臀比（W／H）较正常同龄儿童高，不同地区性早熟儿童BMI、腰围、腰臀比比较差异均无统计学意义。结论：目前的性早熟诊断标准适合于评估调查地区的儿童性早熟状况。性早熟发病率及发病年龄在不同地区存在一定差异。肥胖与性早熟之间存在正相关。

肥胖儿童青少年非酒精性脂肪肝病早期肾功能状况研究

目的:评估肥胖非酒精性脂肪肝病(NAFLD)患儿的早期肾功能状况,探讨肥胖儿童NAFLD与早期肾功能损害之间的关系及影响机制。方法:386例肥胖儿童,根据诊断标准分成NAFLD组及单纯性肥胖组(对照组),进行临床、生化指标及尿微量白蛋白等各项检查,比较各组儿童临床、生化各项指标及尿微量白蛋白;对其中10岁以上234例肥胖儿童,根据诊断标准细分为NAFLD合并代谢综合征组(NAFLD+MS)、NAFLD组及单纯肥胖组,进行临床、生化指标及尿微量白蛋白等各项检查,比较各组儿童临床、生化各项指标及尿微量白蛋白,并检测其相关性。结果:总体NAFLD患儿、10岁以上的NAFLD+MS、NAFLD患儿,其尿微量白蛋白显著高于单纯肥胖儿童,并且尿微量白蛋白同收缩压、甘油三脂、餐后2h血糖成显著正相关性(P<0.05)。结论:NAFLD及NAFLD合并MS患儿存在着早期的肾功能损害,并且高血压、糖脂代谢异常在患儿早期肾功能损害及慢性肾病的发病过程中发挥了一定作用,提示肥胖儿童NAFLD的出现不仅是发生早期肾功能损害的标志,而且也可能是慢性肾病发生的早期状态。

两种儿童青少年代谢综合征定义的临床应用比较

目的：比较2012年中国儿童青少年代谢综合征（MetS）定义和2007年国际糖尿病联盟（IDF）定义在肥胖儿童青少年中的临床应用情况，并评价其适用性。方法：对2006年7月至2012年12月593名10～16岁肥胖儿童青少年的住院检查资料进行分析，比较两种定义诊断MetS及其组分的一致性，以及检出胰岛素抵抗、早期血管病变的敏感性和特异性。结果：两种定义对研究对象的MetS诊断一致性较好（K=0．626），对各组分异常率的诊断一致性由高到低依次为中心性肥胖、高甘油三脂血症、高血糖、胆固醇代谢异常、高血压，其K值分别为1．000、0．803、0．780、0．734和0．594。两种定义对胰岛素抵抗和早期血管病变的检出率均随着MetS组分异常数的增多而显著升高（尸〈0．05）；对胰岛素抵抗的检出，中国定义的敏感度和特异度分别为54．5％和65．7％，IDF定义分别为36．1％和83．1％；对早期血管病变的检出，中国定义的敏感度和特异度分别为58．3％和55．8％，IDF定义分别为37．3％和70．8％。校正年龄和性别因素后，相较于非MetS儿童，中国定义的MetS儿童发生胰岛素抵抗和早期血管病变的OR值分别为2．166（P〈0．001）和1．771（P=0．008），而根据IDF定义，MetS儿童发生胰岛素抵抗和早期血管病变的OR值分别为2．618（P〈0．001）和1．357（P=0．190）。结论：中国定义和IDF定义在国内肥胖儿童青少年MetS诊断上具有较好的一致性，中国定义诊断高血压、高血糖、高非高密度脂蛋白胆固醇血症的敏感度较高，能较早发现肥胖儿童青少年的胰岛素抵抗和早期血管病变。

碘131联合射频消融治疗儿童甲状腺功能亢进症伴重度甲状腺肿一例

一例12岁8个月女童,发现颈部肿块5年余,喉部不适、呼吸困难一周入院。患儿5年前被诊断为"桥本甲状腺炎、甲状腺功能亢进症",药物治疗后甲状腺功能仍有波动。本次入院后颈部超声检查提示左侧甲状腺大小为8.1 cm×3.2 cm,右侧为8.2 cm×4.8 cm。行碘131联合射频消融治疗后,患儿喉部不适、呼吸困难症状消失,超声检查提示左侧甲状腺缩小至2.3 cm×1.7 cm,右侧缩小至2.8 cm×2.0 cm。随访两年半,无复发。

重组人生长激素改善ACAN基因变异致家族性矮小的疗效观察及文献复习

目的观察重组人生长激素(rhGH)改善ACAN基因变异致家族性矮小患者身高的疗效。方法回顾分析2个ACAN基因变异致家族性矮小家系rhGH治疗的临床资料,并检索相关文献进行分析。结果先证者1,男,4岁1个月,身高90.5 cm(-3.6 SD),体质量13.5 kg,无明显骨骼畸形;骨龄示5岁6个月龄;基因检测示ACAN基因c.5026_5027del(p.Ser 1676 Ter)杂合缺失变异;予rhGH,50μg/(kg·d)治疗,第1年身高增加13 cm(103.5 cm,-1.8 SD),至第18个月身高增加17.1 cm(107.6 cm,-1.7 SD)。先证者2,男,3岁,身高82 cm(-3.9 SD),体质量12 kg,无明显骨骼畸形;骨龄示1岁6个月龄;基因检测示ACAN基因c.1504C>T(p.R 502C)杂合错义变异;予rhGH,33μg/(kg·d)治疗,第1年身高增加12 cm(94.0 cm,-2.6 SD),至第22个月身高增加17 cm(99.0 cm,-2.68 SD)。结论ACAN基因c.5026_5027 del杂合缺失变异以及c.1504C>T错义变异可引起家族性矮小;rhGH治疗短期可有效改善ACAN基因致家族性矮小患儿的身高。

新生儿糖尿病的诊治思路

新生儿糖尿病(neonatal diabetes mellitus,NDM)是一种罕见的单基因病,临床表现隐匿,临床表型与基因型异质性大,容易延误诊断。近年来,随着基因检测技术的发展,越来越多的致病基因逐渐被认识,目前已知的有30多种基因变异可引起NDM,不同亚型的NDM在临床表现、治疗和转归等方面有所不同。染色体6q24印记区域的基因变异或甲基化异常是暂时性新生儿糖尿病(transient neonatal diabetes mellitus,TNDM)最常见的原因,ATP敏感性钾通道(K_(ATP))基因(KCNJ11、ABCC8)变异是持续性新生儿糖尿病(persistent neonatal diabetes mellitus,PNDM)的最常见原因。NDM常需胰岛素替代治疗,而大约90%的KCNJ11或ABCC8变异的NDM患儿口服磺脲类药物治疗可维持稳定血糖水平,早期治疗还可逆转部分KCNJ11变异导致的神经发育迟缓,同时可增加从胰岛素转换至磺脲类药物治疗的成功率。早期明确遗传学诊断和分型有助于实现精准个体化治疗,判断预后。本文就NDM的基因型-临床表型及治疗、管理等进行归纳、总结,为儿科医生在临床诊疗中早期发现、早期诊断以及精准治疗提供参考。

紧急开胸行心内金属异物取出术患者的急救护理

总结1例因误吞缝针导致其刺入肺动脉外膜,行紧急开胸心内异物取出术患者的急救护理体会。针对缝针已破入患者心包腔,毗邻大血管,对大出血、气胸、心脏压塞的风险进行综合评估,根据“成人食管异物急诊处理专家共识(2020版)”快速启动多学科诊疗预案,针对性调整出血和气胸等的预防和早期识别、规范转运和交接方案,团队紧密合作为患者尽早手术赢得宝贵时间;精细化营养管理、并发症预防与护理是术后护理的难点。经过14 d的治疗及护理,患者康复出院。出院后随访3个月,患者状况良好。

早期母爱剥夺致大鼠成年后疼痛情绪加剧的神经机制

目的:探讨早期母爱剥夺致大鼠疼痛情绪加剧的中枢神经机制。方法:根据随机数字表法将新生大鼠按笼别随机分为母爱剥夺组和对照组,建立大鼠母爱剥夺(限制筑巢材料)模型,对照组给予足量的筑巢材料,母爱剥夺组给予对照组1/3的筑巢材料,其他条件均相同。2月龄时记录大鼠的体质量,进行福尔马林诱导的条件性位置回避模型(F-CPA)实验,随后麻醉大鼠,抽取脑脊液及血,取脑,采用ELISA法测定脑脊液促肾上腺皮质激素(ACTH)、血皮质醇水平。采用免疫组化染色观察大鼠大脑组织中c-Fos蛋白阳性细胞数目改变。结果:2月龄时,母爱剥夺组大鼠体质量(300.1±67.2)g,对照组(294.3±59.3)g,两组差异无统计学意义(P>0.05)。对照组大鼠第4天试验后的脑脊液ACTH浓度为(173.6±21.7)ng/mL,而母爱剥夺组为(186.2±16.0)ng/mL,母爱剥夺组明显高于对照组(P<0.05)。对照组大鼠第4天试验后的血皮质醇浓度为(141.7±15.4)ng/mL,而母爱剥夺组为(158.0±22.7)ng/mL,母爱剥夺组明显高于对照组(P<0.05)。母爱剥夺组在髓板内核内侧核区、岛叶皮层有c-Fos蛋白的表达,对照组在该部位无表达。结论:早期通过限制母鼠筑巢材料,可引起子鼠血皮质醇、脑脊液的ACTH改变,建立一种新型的母爱剥夺大鼠模型。髓板内核内侧、岛叶皮层c-Fos蛋白表达异常可能是新生儿期母爱剥夺痛情绪有关的神经机制。

6～14岁超重/肥胖患儿的血25-羟维生素D_3水平与代谢综合征组分分析

目的探讨6～14岁超重/肥胖患儿的血清25-羟维生素D_3[25(OH)D_3]水平与代谢综合征及其各组分之间的相互关系。方法收集6～14岁超重/肥胖患儿共204例为肥胖组,同期正常对照141例为对照组,分别测量身高、体重、腰围、血压,抽取外周血检测空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL)、25(OH)D_3。并对其中126例肥胖患儿进一步查糖化血红蛋白,行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),计算OGTT时间-血糖曲线下面积(AUC)。比较肥胖与对照两组间25(OH)D_3水平差异,寻找25(OH)D_3水平与各代谢指标间的关系。结果肥胖组的25(OH)D_3低于对照组,差异有统计学意义(t=-3.19,P<0.05)。血25(OH)D_3水平和年龄存在明显负相关(r=-0.19,P<0.05)。矫正性别年龄因素后,血25(OH)D_3水平和BMI标准差评分(BMI SDS)、腰围身高比(WHt)、AUC存在明显负相关(r分别=-0.16、-0.14、-0.19,P均<0.05),与HDL存在明显正相关(r=0.10,P<0.05)。矫正性别年龄BMI SDS后,25(OH)D_3水平和AUC值保持明显负相关(r=-0.19,P<0.05)。以25(OH)D_3高三分之一组为参照,25(OH)D_3低三分之一、中三分之一组患儿发生超重/肥胖的风险递减(OR分别=2.39、1.72,P均<0.05);发生血糖异常的风险递减(OR分别=3.91、1.59,P均<0.05);患代谢综合征的风险递减(OR分别=4.95、2.62,P均<0.05)。结论超重/肥胖患儿的血清25(OH)D_3水平与超重/肥胖程度呈负相关。维生素D水平偏低是机体糖代谢紊乱的一个危险因素。低维生素D水平儿童患代谢综合征风险明显升高,代谢综合征各组分综合分析的意义大于单个组分。

3日龄男婴呼吸困难合并内脏反位

患儿,男,生后3 d,因气促2 d、发绀1 d入院。主要临床表现为生后早期出现的呼吸困难,合并内脏反位,最终确诊为Kartagener综合征。予以氧疗、抗感染、雾化等治疗后,患儿病情好转。基因检测结果提示患儿DNAH5基因存在1个大片段杂合缺失和1个半合子突变:exon 4850杂合缺失,c.7915C>T (p.R2639X)的半合子突变。Kartagener综合征是一种临床罕见的常染色体隐性遗传性疾病,该病例为国内首例报道新生儿期确诊的Kartagener综合征。[中国当代儿科杂志,2021,23 (6):633-638]

芳香化酶抑制剂联合生长激素治疗青春期身材矮小症男性患儿的临床研究

目的:研究第三代非甾体类芳香化酶抑制剂(AI)改善大骨龄(≥13岁)男性身材矮小症青少年成年身高的有效性,同时监测药物的安全性。方法:2015年12月-2018年11月在浙江大学医学院附属第一医院就诊的预测成年身高受损的骨龄为13~15岁的青春期男性患儿151例,经充分告知AI的潜在风险后,由患儿及其家长选择入组:重组人生长激素(rhGH)联用AI组108例(联用AI组),单用rhGH组43例(rhGH单用组)。治疗时间12月以上,每3个月复查一次,监测药物不良反应。结果:与rhGH单用组比较,联用AI组骨龄差值与时序年龄差值的比值(ΔBA/ΔCA)、骨龄别身高标准差分值的差值(ΔHtSDSBA)以及预测成年身高的差值(ΔPAH)改善更加明显(P<0.05或P<0.01)。随访期间,联用AI组尿酸升高69例(63.9%),高密度脂蛋白(HDL)降低56例(51.9%),严重痤疮、兴奋多动、性格暴躁28例(25.9%),膝关节疼痛12例(11.1%),骨折5例(4.6%),轻度肾功能异常3例(2.8%),精神不振、嗜睡、记忆力减退和成绩下降2例(1.9%),轻度肝功能异常2例(1.9%),空腹血糖受损1例(0.9%),粒细胞减少1例(0.9%),停药后监测指标逐渐恢复正常。rhGH单用组出现膝关节疼痛5例(11.6%),空腹血糖受损1例(2.3%)。结论:长疗程的AI联合rhGH治疗可以延缓骨龄增长,有效改善青春期大骨龄矮小男性患儿的成年终身高,但治疗期间需要密切监测AI的不良反应。

5例Kallmann综合征患者的临床及遗传学分析

Kallmann综合征(KS)是一类罕见的儿科疾病,主要表现为嗅觉功能缺陷和低促性腺激素性腺功能减退。本文报道的5例KS患者就诊年龄为6月龄至19岁,男4例、女1例,均表现为低促性腺激素性腺功能减退,其中3例伴嗅觉功能缺陷(2例MRI发现嗅球发育不良),1例伴唇腭裂,1例婴儿期表现为小阴茎、隐睾、右肾缺如。5例患者染色体核型均正常,其父母临床表型均正常,1例的伯父自幼有第二性征发育不全伴嗅觉障碍。高通量测序发现2例存在已报道的FGFR1基因杂合错义突变,分别是c.1097C>T(p.P366L)、c.809G>C(p.G270A);1例存在KAL1基因的新发移码突变:c.1877_1887/p.S627Tfs*6,该缺失突变碱基序列移码并产生截短蛋白,蛋白结构明显改变,具有高度致病性。KS临床和遗传异质性大,可伴不完全显性遗传,基因检测有助于诊断。

儿童青少年男性乳腺增生的影响因素分析

目的回顾性分析18岁以下儿童青少年男性乳腺增生的临床特征,探讨儿童青少年男性乳腺增生的主要影响因素。方法病例对照研究。男性乳腺增生组:浙江大学附属第一医院儿科内分泌专科门诊以乳腺增生为主诉就诊且未经药物干预的男生;对照组为体检健康的同年龄男生。分别测量两组身高、体重、BMI,检测血清性激素水平(化学发光免疫分析技术)。结果男性乳腺增生组298例,年龄3～18(12.4±2.8)岁,乳腺增生于11岁左右达高峰,以后呈现降低趋势,性发育G2和G3期占65.4%。对照组197例,平均年龄(12.1±2.5)岁。两组身高、BMI、睾酮(T)、雌二醇/睾酮(E2/T)、黄体生成素(LH)、黄体生成素/卵泡刺激素(LH/FSH)和催乳素(PRL)差异均有统计学意义(P均<0.05),体重、年龄、雌二醇(E2)和卵泡刺激素(FSH)差异无统计学意义(P均>0.05);逐步Logisitic回归分析显示,BMI、T、E2/T、FSH、LH和PRL是男性乳腺增生的危险因素;以上述6项指标作为联合因子敏感度0.748,ROC曲线下面积(AUC)为0.813(95%CI:0.767～0.858)。结论 BMI、T、E2/T、FSH、LH和PRL联合因子对儿童青少年男性乳腺增生有较好的预测价值。

DiGeorge综合征伴甲状腺功能亢进1例并文献复习

目的探讨DiGeorge综合征(DGS)合并甲状腺功能亢进(甲亢)患儿的临床特点,提高对该病的认识。方法报告1例DGS合并甲亢患儿的症状、辅助检查结果、外周血基因组DNA染色体芯片结果、治疗和随访情况;在中国期刊全文数据库(CNKI)和PubMed中检索DGS合并甲亢患儿的文献,检索时间为建库至2017年5月31日,总结DGS合并甲亢患儿的临床特征及其与遗传学异常的关联。结果患儿女,12岁,因"1年内抽搐发作2次,发现甲状腺功能异常4月"于2016年12月就诊于浙江大学医学院附属第一医院儿科。患儿有低钙抽搐、甲亢、身材矮小、智力异常、贫血和慢性中耳炎等多系统异常。染色体芯片检测结果显示22q11.21微缺失,缺失2 512 kb,基因组中位置18919095-21431174(hg19),诊断为DGS伴甲亢,予甲巯咪唑片(bid,起始为10 mg,2 d后改为5 mg)和补钙等对症治疗,血钙至正常范围后出院并继续口服甲巯咪唑片(5 mg,qd),出院3、6个月电话随访无抽搐发作。在PubMed中共检索到10篇英文文献报告了17例DGS合并甲亢患儿,病情不一,累及系统较多。结论 DGS临床表现多样,累及系统广泛,易误诊、漏诊和迟诊。对原发性甲状旁腺功能减退患儿,建议行染色体芯片分析并评估甲状腺功能。