儿童危重症甲型H1N1流感中枢神经系统并发症的影像学表现

目的:探讨儿童危重症甲型H1N1流感中枢神经系统(CNS)并发症的影像学特点。方法:回顾性分析8例危重症甲型H1N1流感伴CNS并发症的临床及影像学资料,所有患儿住院期间均行MRI平扫及增强扫描,其中3例行CT扫描。结果:4例为流感相关脑病,影像学检查未见明显异常,痊愈出院。死亡4例,其中3例并发急性坏死性脑炎(ANE),影像表现为多灶性、对称性脑部损害,以双侧丘脑受累为特征,内囊、豆状核、脑干及大小脑髓质均可受累,病变区CT呈低密度,MRI呈长T1、长T2信号,DWI示双丘脑中心区呈低信号,周边呈高信号;ADC图示中央呈稍高信号,环状略低信号环绕。另1死亡病例并发颅内真菌感染,真菌性脑膜炎MRI见脑膜明显强化,真菌性肉芽肿MRI呈类圆形稍长T1、长T2信号,增强边缘强化。结论:儿童危重症甲型H1N1流感CNS并发症有:流感相关脑病、ANE和机会性真菌感染。ANE病死率高,但其影像表现有相对特征性。

遗传性压力易感性周围神经病1个家系报告

本文回顾分析周围神经髓鞘蛋白22(PMP22)基因缺失突变的遗传性压力易感性周围神经病(HNPP)1个家系的临床特点。先证者为女性,10岁,因“突发左足下垂12 d”入院。肌电图检测示四肢周围神经运动及感觉传导功能均受损,易卡压部位明显。其父的肌电图有类似改变。该先证者存在PMP22基因缺失突变和SH3TC2基因错义突变(c.302G>A),均来自父亲。根据基因功能与临床表型分析,考虑PMP22基因缺失突变为致病性,而SH3TC2基因错义突变可能为非致病性变异。该患儿经治疗后左足无力缓解,随访3年未再发肢体麻木及乏力。

儿童癫癎对药物反应性与多药耐药基因MDR1C3435T多态性的相关性研究

目的探讨汉族癫癎患儿MDR1基因单核苷酸多态性(C3435T)与对抗癫癎药物反应的相关性。方法214例癫癎患儿根据对抗癫癎药物的反应性分为耐药组和对药物反应良好组,提取外周血基因组DNA,用PCR-RFLP的方法即多聚合酶链反应(PCR)扩增后继以限制性内切酶片断长度多态性(RFLP)分析,对不同药物反应性与基因型频率、等位基因频率结果进行分析。结果214例可明确分型的病例中,对药物反应良好的有164例,耐药的有50例。两组病例的等位基因频率比较和基因型频率相比较,均未发现差异有显著性。结论该研究未能反映汉族儿童C3435T基因多态性与癫癎病例对药物反应之间的相关性。

基于多回波M-Dixon quant技术和T 2-mapping技术鉴别抗肌萎缩蛋白病分型的研究

目的:本研究探讨MRI多回波M-Dixon quant技术和T 2-mapping技术鉴别抗肌萎缩蛋白病分型的应用价值。方法:纳入抗肌萎缩蛋白病患儿共75例,其中杜氏肌营养不良(DMD)50例,贝氏肌营养不良症(BMD)25例。所有受试对象均进行大腿肌肉T 1WI-Dixon、多回波M-Dixon quant和T 2-mapping成像,并测量右侧大腿14块肌肉(臀大肌、阔筋膜张肌、股外侧肌、股中间肌、股内侧肌、股直肌、缝匠肌、长收肌、大收肌、股薄肌、半膜肌、半腱肌、股二头肌长头、股二头肌短头)的FF值、T2值。采用两独立样本比较的Mann-Whitney U检验比较DMD组和BMD组各肌肉FF值、T2值及14块肌肉平均FF值、T2值的差异,并绘制14块肌肉平均FF值、T2值的受试者工作特征(ROC)曲线,计算曲线下面积(AUC),分别评估曲线对DMD和BMD的鉴别诊断效能。结果:①DMD组以臀大肌FF值最高,其次是大收肌、股四头肌,以股薄肌、缝匠肌及长收肌最低;BMD组以臀大肌FF值最高,其次是股内侧肌,以股薄肌、长收肌最低。②DMD组以臀大肌T2值最高,其次是大收肌、股四头肌,以股薄肌、半腱肌最低;BMD组以臀大肌T2值最高,其次是股内侧肌,以股薄肌、半腱肌最低。③除缝匠肌及长收肌以外(P>0.05),DMD组其余12块肌肉FF值、14块肌肉平均FF值均高于BMD组,差异具有统计学意义(P<0.05)。DMD组各肌肉T2值及14块肌肉平均T2值均高于BMD组,差异具有统计学意义(P<0.05)。14块肌肉平均FF值、T2值鉴别DMD组与BMD组的AUC分别为0.709(0.591~0.828)、0.924(0.857~0.992),以14块肌肉平均T2值的鉴别二者效能最高,最佳临界值为41.55 ms,灵敏度86%,特异度88%。结论:多回波M-Dixon quant技术和T 2-mapping技术均可高效的鉴别抗肌萎缩蛋白病患儿,基于T 2-mapping技术的肌肉T2值测量具有更高的诊断效能,具有一定的临床意义。

癫癎儿童发作间期癫癎样放电特点初步研究

目的癫癎发作及癫癎样放电具有昼夜倾向,睡眠是诱发癫癎的重要因素之一,但睡眠触发癫癎的易感性在不同的睡眠时相对发作及发作间期癫癎样放电的影响并不相同。该文主要研究局灶性及全面性癫癎儿童发作间期睡眠和觉醒状态癫癎样放电的特点。方法采用24h动态脑电图、多导睡眠脑电图及长程视频脑电图仪描记48例原发性癫癎儿童的全夜睡眠(至少一个完整的睡眠周期)和睡眠前后觉醒状态的脑电资料,统计分析觉醒期及各睡眠期棘/尖波、棘/尖慢波等癫癎样波的放电指数的差异,比较局灶性和全面性发作类型癫癎儿童癫癎样放电阳性率的差异。结果局灶性癫癎儿童组发作间期脑电图癫癎样放电的阳性率高于全面性癫癎儿童组(16/25,64.0%)vs(9/25,36.0%),(P<0.05)。癫癎患儿非快速动眼睡眠各期(S1～S4)癫癎样波放电指数为21.13±19.96,19.59±17.76,22.85±18.99,20.37±16.63,均高于觉醒期的8.20±6.21(P<0.05)。非快速动眼睡眠期S3期癫癎样波放电指数明显高于快速动眼睡眠期(22.85±18.99vs12.91±10.95),(P<0.05)。结论局灶性癫癎儿童发作间期脑电图癫癎样放电的阳性率较全面性癫癎儿童癫癎样放电阳性率高。睡眠,尤其是非快速动眼睡眠期对癫癎儿童癫癎样放电具有易化作用。

癫痫样放电对癫痫儿童认知功能的影响

目的:研究不同程度的癫痫样放电对癫痫患儿脑功能的影响。方法:将近4年来在我院治疗的小儿良性癫痫(BECT)患儿按EEG慢波睡眠期放电指数(NREM睡眠期棘慢波发放的时间/全部NREM睡眠期的时间)多少分为两组:放电指数≥70%为A组,共28例;放电指数为<30%为B组,共39例。另设年龄、性别匹配的20名正常儿童做正常对照组(C组)。分别检测其认知功能和事件相关电位。结果:A组智商明显低于B组和C组;A组P300的潜伏期和波幅均较B组明显延长和降低、B组又较C组明显延长和降低。结论:睡眠期持续癫痫样放电可损伤患儿的脑功能,应进行治疗。

M-Dixon quant和T2-mapping对杜氏肌营养不良症患儿进展前期及进展期运动功能的评估

目的探讨M-Dixon quant和T2-mapping技术评估杜氏肌营养不良症(DMD)患儿进展前期及进展期运动功能的价值,为精确评估DMD病情和监测随访提供合适的影像学工具。方法前瞻性收集40例经基因检测或组织病理活检确诊的DMD男性患儿,进展前期(<7岁)患儿20例,进展期(≥7岁)患儿20例。所有患儿均进行下肢M-Dixon quant和T2-mapping检查,观察进展前期及进展期患儿大腿肌肉的MRI表现,选取右侧大腿14块肌肉并测量其脂肪分数(FF)值和T2值。根据运动功能量表(MFM)评分对患儿进行运动功能评估并计算MFM总评分。采用Pearson相关分析2组患儿各肌肉FF值、T2值与MFM总评分的相关性(rFF,rT2)。结果进展前期DMD患儿大腿肌肉MRI表现为轻微脂肪浸润,随疾病进展表现为脂肪浸润程度加重。进展前期DMD患儿臀大肌、半膜肌、半腱肌FF值与MFM总评分均呈负相关(均P<0.05);除大收肌外,其余13块肌肉T2值与MFM总评分均呈负相关(均P<0.05),以股中间肌与MFM总评分的相关性最强。进展期DMD患儿14块肌肉FF值、T2值与MFM总评分均呈负相关(rFF为-0.877~-0.697,rT2为-0.968~-0.774,均P<0.05),以股外侧肌相关性最强。进展期DMD患儿每块肌肉的rT2均高于rFF。结论DMD患儿大腿肌肉受累有一定的进展规律。无论是进展前期还是进展期,相对于M-Dixon quant技术,T2-mapping技术能够更准确地反映疾病严重程度,疾病进展前期患儿的股中间肌和进展期患儿的股外侧肌T2值可作为评估DMD病情的良好指标。

儿童格林-巴利综合征28例临床分析

目的观察深圳地区儿童格林-巴利综合征（GBS）的临床特点。方法回顾性分析2002年7月-2012年7月确诊的28例GBS患儿临床表现、神经电生理检查及预后。结果 28例GBS患儿中,16例（57.1%）发病前3~14 d有呼吸道感染,发病前4周内均无腹泻史;1例患儿发病前2周内曾接种乙肝疫苗。春季（3月~5月）为发病高峰季节。根据临床表现和神经电生理检查结果分型,急性炎性脱髓鞘性多发神经病（AIDP）17例,急性运动轴索性神经病（AMAN）5例、急性运动感觉轴索性神经病（AMSAN）2例,Miller-fisher综合征（MSF）3例,多发性颅神经炎（PN）1例。疼痛是发病早期最常见症状,50.0%的病例出现不同程度的肢体疼痛。大部分病例在急性期应用了免疫球蛋白和（或）糖皮质激素,2例因呼吸肌脉痹需呼吸机辅助通气。变异型GBS（包括MSF和PN）和经典型GBS（包括AIDP、AMAN、AMSAN）反映病情严重度的Hughes评分、平均住院日、预后等的差异均无统计学意义。结论 AIPD是深圳地区儿童GBS的主要类型;前驱感染以上呼吸道感染为主。

微小核糖核酸miR-146a-5p、miR-23a-3p在儿童耐药性癫痫血清中的表达

目的探讨miR-146a-5p、miR-23a-3p在耐药性癫痫患儿血清中的表达水平及其临床意义。方法收集68例耐药性癫痫患儿、64例非耐药性癫痫患儿及55例体检健康者静脉血标本,用Hiseq测序法对血清微小核糖核酸(microRNA,miRNA)测序并测定表达量,用RT-qPCR验证耐药性癫痫患儿血清差异性表达的miR-146a-5p、miR-23a-3p。结果与非耐药性癫痫比较,Hiseq测序显示耐药性癫痫患儿血清中,78种miRNA表达量上升,22种miRNA表达量下降,miR-146a-5p、miR-23a-3p的fold-change分别为1.241和1.302。RT-qPCR结果表明,与非耐药性癫痫miR-146a-5p(1.183±0.848)、miR-23a-3p(1.633±0.970)表达水平比较,耐药性癫痫患儿分别为(1.563±1.831)和(2.119±1.543),表达水平均升高,差异有统计学意义(t分别为2.142和2.150,P均<0.05),而且与非耐药性癫痫用药前比较,二者在耐药性癫痫用药前血清中表达已经上升,差异有统计学意义(t分别为2.381和2.345,P均<0.05)。结论耐药性癫痫患儿血清miR-146a-5p、miR-23a-3p表达升高,有望成为早期诊断及评估预后的分子标记物。

3.0T ~1H-MRS在儿童颞叶癫痫的定位诊断价值

目的探讨3.0T MR质子波谱成像(~1H-MRS)在儿童颞叶癫痫(TLE)患者病灶定位诊断中的价值。方法对临床诊断的28例TLE患者和22名健康志愿者分别行常规MRI和单体素~1H-MRS检查,分析病例组患侧、对侧和对照组之间海马的NAA/Cr,NAA/Cho和NAA/(Cho+Cr)比值,比较三者之间各参数是否存在差异。结果 28例TLE患者,11例表现为患侧海马体积缩小,其中5例患侧海马FLAIR信号升高。正常对照组双侧海马NAA/Cr、NAA/Cho和NAA/(Cho+Cr)比值无统计学差异(P>0.05)。TLE患者发作间期患侧海马NAA/Cr、NAA/Cho和NAA/(Cho+Cr)比值分别为1.37,1.16,0.64,均低于对侧和对照组,具有统计学差异(P<0.05),对侧和对照组之间无统计学差异(P>0.05)。结论在儿童颞叶癫痫诊断中,~1H-MRS能够无创定量反映TLE患者海马生化代谢异常,在TLE患者术前定位诊断中有重要价值。

DTI评估Duchenne型肌营养不良症严重程度的初步研究

目的:探讨DTI评估Duchenne肌营养不良症(DMD)患儿病情严重程度的临床价值。方法:28例DMD患儿均行大腿肌肉常规MRI和DTI检查,测量右侧大腿14块肌肉(臀大肌、阔筋膜张肌、股外侧肌、股中间肌、股内侧肌、股直肌、缝匠肌、长收肌、大收肌、股薄肌、半膜肌、半腱肌、股二头肌长头、股二头肌短头)的各向异性分数(FA)值、ADC值。根据运动功能评估量表(MFM)评价患儿运动功能,并分析各肌肉FA值、ADC值和14块肌肉平均FA值、ADC值与MFM总评分的相关性。结果:除缝匠肌、股薄肌、半膜肌及半腱肌外,其余肌肉FA值与MFM总评分均呈负相关(均P<0.05),ADC值与MFM总评分均呈正相关(均P<0.05);FA值以臀大肌相关性最高(r=-0.587),ADC值以股外侧肌相关性最高(r=0.470)。14块肌肉平均FA值与MFM总评分呈负相关(r=-0.539,P<0.05),平均ADC值与MFM总评分呈正相关(r=0.478,P<0.05)。结论:DTI可用于量化和客观分析DMD患儿的临床严重程度。臀大肌FA值与MFM总评分相关性最高,提示臀大肌FA值测量可能是反映DMD患儿运动功能的理想指标。

儿童睡眠中癫痫性电持续状态相关综合征的基于MRI体素形态学分析研究

目的采用基于MRI体素形态学分析法,分析儿童睡眠中癫痫性电持续状态(ESES)相关综合征患儿组及正常对照组的灰质体积改变。方法选取ESES患者组21例;正常对照组15例。利用3.0T Magnetom Skyra超导型MRI系统进行三维磁化准备快速梯度回波脉冲序列(3D-MPRAGE)数据采集,使用SPM8对数据进行基于体素形态学分析,得到两组被试的灰质体积。对灰质体积进行双样本t检验,对患者组的灰质体积和患者年龄、发病年龄、病程作Spearman相关性分析。结果1)与正常对照组相比,ESES组患者的视觉联合皮层(左枕下回、左侧舌回、左枕中回)、右颞中回、右侧丘脑、扣带回灰质体积减少;语言中枢(左额中回、左顶下回)、右颞下回、右缘上回、左中央前回、右中央后回灰质体积增加;2)患者组的灰质体积和年龄、发病年龄、病程间均无相关性(P值分别为0.57、0.31、0.33,均>0.05)。结论患者组可能存在视觉信息感知整合和语言功能异常。患儿不同脑区的灰质体积改变,可与临床症状相结合,为诊疗过程中了解患儿预后情况提供客观依据。

儿童颞叶癫痫磁共振弥散张量成像的初步研究

目的:探讨儿童颞叶癫痫(TLE)患者的弥散张量成像(DTI)参数变化特点,评价DTI在TLE病灶定侧诊断中的价值。方法:对临床诊断的22例TLE患者和20名健康志愿者行常规MRI和DTI检查,比较病例组与对照组之间海马的平均弥散系数(ADC)值和各向异性分数(FA)值是否存在差异。结果:22例TLE患者中,10例表现为单侧海马体积缩小,其中5例患侧海马FLAIR信号较对侧升高。对照组双侧海马ADC值、FA值无显著性差异(P>0.05)。TLE患者发作间期患侧海马、对侧及对照组ADC值分别为(0.821±0.045)×10^(-3)mm^2/s、(0.768±0.029)×10^(-3)mm^2/s、(0.729±0.025)×10-3mm^2/s,患侧海马ADC值高于对侧海马和对照组,且对侧海马ADC值也高于对照组(P<0.05)。TLE患者发作间期患侧海马、对侧及对照组FA值分别为(0.177±0.025)、(0.213±0.023)、(0.229±0.015),患侧海马FA值明显低于对侧海马和对照组(P<0.05),但对侧海马FA值和对照组无显著性差异(P>0.05)。结论:DTI检查可以反映TLE患者的海马弥散变化,ADC值升高、FA值降低是TLE病灶定侧诊断的有用指标。DTI对儿童颞叶癫痫具有一定的定侧诊断价值。

CHRNA1基因变异先天性肌无力综合征1例报道及文献复习

总结1例CHRNA1基因变异先天性肌无力综合征患者的临床资料,并复习文献。患儿出生后双眼睑下垂,伴眼球斜视,考虑先天性上睑下垂,行眼科手术治疗,效果不佳。近2年出现双下肢肌力下降,查体双眼睑稍下垂,眼球活动受限,下肢近端肌力4级。基因检测结果:CHRNA1复合杂合突变。给予溴吡斯的明治疗,效果良好。查阅国内外数据库,总结既往报道病例:部分出生后出现眼睑下垂,眼球活动障碍,肢体乏力,可伴呼吸困难,部分发病较晚,表现为肢体无力。采用康复治疗+乙酰胆碱脂酶抑制剂治疗,预后相对良好。

Ⅰ型神经纤维瘤病雪旺细胞纯化培养的实验研究

目的获得高纯度的NF1(Ⅰ型神经纤维瘤病)神经纤维瘤中雪旺细胞。方法将手术室取来的NF1神经纤维瘤组织剪碎,用Ⅰ型胶原酶消化,普通培养液吹打分散差数贴壁后接种于培养瓶,细胞贴壁后换用含Geneticin的培养液培养3 d,换用普通培养液继续培养,待细胞汇合时结合低浓度酶快速消化法和差数贴壁法对雪旺细胞进行纯化,传代培养;继用S-100蛋白进行免疫组化染色,鉴定培养的雪旺细胞。结果应用含Geneticin的培养液培养雪旺细胞,结合酶快速消化法和差数贴壁法,成纤维细胞基本消失,雪旺细胞活力良好,可进行传代培养,经S-100蛋白免疫组化染色鉴定培养的细胞基本为染色阳性的雪旺细胞。结论应用含有Geneticin的培养液培养雪旺细胞,结合酶快速消化法和差数贴壁法,能够有效地去除成纤维细胞,获得纯度高、活力良好的雪旺细胞。

儿童有机酸血症12例临床分析

目的提高儿科医生对有机酸血症临床特征的认识。方法对我院1999年9月至2009年8月经尿气相色谱/质谱联用分析确诊的5例丙酸血症和7例甲基丙二酸血症儿童的临床资料作回顾性分析。结果丙酸血症患儿5例,其中男4例,女1例,就诊时年龄52d-5岁。甲基丙二酸血症7例,男6例,女1例,就诊时年龄1-13岁。其中4例合并癫痫,其中2例为婴儿痉挛症;2例做头颅MRI检查,其中1例表现为广泛脑萎缩,另1例表现为苍白球对称性异常信号。治疗后1例死亡,11例有不同程度的发育落后。结论对原因不明的呕吐、昏迷、惊厥以及伴有严重酸中毒的患儿,特别是相似症状反复发作者,应高度警惕有机酸血症,尿筛查及头颅MRI检查有助于诊断。

癫痫患儿服药依从性提升的循证护理审查指标制定及障碍因素分析

目的开展癫痫患儿服药依从性提升的循证护理实践,根据最佳证据制定审查指标,分析障碍因素,为其临床应用提供参考。方法检索癫痫患儿服药依从性提升的最佳证据并制定审查指标,采用便利抽样法,选取2023年11~12月深圳市儿童医院神经内科24名护士、19名医生,63例癫痫患儿作为研究对象在临床开展现状审查,采用“i-PARIHS框架下的证据应用障碍识别评估清单”对审查结果进行障碍因素分析,并制定相应的干预策略。结果本研究共纳入14条最佳证据,制定13个审查指标,其中3条审查指标依从性超过90%,2条审查指标依从性为0%,8条审查指标依从性低于90%。障碍因素分析发现,变革层面存在证据转化不足、缺乏相关制度和流程、无开展同伴支持教育组织政策及闭环沟通不畅等问题;变革接受者层面,护士、癫痫患儿及家属缺乏必要的知识培训,高强度的临床工作压力引发了医疗人员的心理抵触,患儿及家属存在对癫痫疾病的羞耻感;组织环境层面,首次在科室开展循证实践,团队缺乏相关经验。结论癫痫患儿服药依从性的最佳证据与临床实践存在较大的差距,应当融合临床专业的判断力与基线审查结果,深入探究障碍因素,并据此制定具体的行动方案,以促进证据的有效应用。

协同干预在儿童癫痫患儿护理中的应用分析

目的探讨对儿童癫痫患儿给予协同干预护理后的临床效果。方法随机选取2019年1月—2021年1月该院收治的900例儿童癫痫患儿进行护理研究,随机分为常规护理组(给予常规护理干预)和协同干预组(给予常规护理干预+协同干预),各450例。比较两组患儿服药依从性、家属健康知识知晓率、生活质量评分及家属满意度评分。结果协同干预组按时服药率(97.78%)高于常规护理组(86.22%),差异有统计学意义(χ^(2)=40.821,P<0.05);两组家属健康知识知晓率比较,差异有统计学意义(P<0.05);干预后,协同干预组社会功能、认知功能、精力/疲劳及情绪健康评分均高于常规护理组,差异有统计学意义(P<0.05);协同干预组护理态度、护理技术、护理专业、护理效果评分均高于常规护理组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论协同干预有效实施后,患儿服药依从性、健康知识知晓率、生活质量评分及家属满意度均获得显著提升,可促进儿童癫痫患儿总体预后水平显著提升。

19例儿童Dravet综合征临床特点及分子遗传学分析

目的研究Dravet综合征(DS)的临床和分子遗传学特点,为临床早期诊断及治疗提供帮助。方法选择2015年1月至2019年3月在深圳市儿童医院诊治的19例DS患儿,其中男性12例,女性7例;年龄1~10岁,中位年龄3.2岁。抽取患儿及其父母外周血,采用二代测序癫痫基因检测包对临床诊断病例进行检测。所有患儿采用2种或以上抗癫痫药物口服,其中8例采用生酮饮食治疗。结果首次发作年龄3~11个月(中位年龄6.6个月);以热性惊厥起病14例(74%),癫痫持续状态9例(47%);1岁后出现多种发作形式,局灶性发作19例(100%),半侧阵挛15例(79%),肌阵挛13例(68%),全面性强直阵挛8例(42%),不典型失神3例(16%)。脑电图(EEG)在发作间期可监测到全导或局灶棘慢复合波阵发,起病初期未见异常12例(63%),经生酮饮食治疗后明显改善4例(50%,4/8)。基因检测结果,编码电压门控钠离子通道α1亚单位(SCN1A)基因变异14例(74%),包括错义变异(64%,9/14)、无义变异(21%,3/14)、移码变异(7%,1/14)和剪接变异(7%,1/14),均为De novo变异;编码电压门控钠离子通道α2亚单位基因(SCN2A)错义变异1例,原钙黏蛋白编码基因19(PCDH19)错义变异和无义变异各1例,检测阴性2例。结论DS起病年龄早,多以长时程热性惊厥起病,发作形式多样,EEG与临床发作严重程度呈不平行发展;SCN1A变异是DS的主要原因,基因检测有助于早期诊断及提供治疗决策。

儿童难治性癫痫的诊断及治疗进展

癫痫是最常见的慢性神经系统疾病之一，其发病率在0．4％～1%。据估计全球约有5千万癫痫患者，并且每年还在不断增长，其中婴幼儿及老年人发病率明显高于其他年龄段。这些患者中，虽然经过正规的治疗，仍有约20％～30％进展为难治性癫痫。