新型冠状病毒感染疫情期间以发热门诊为核心的综合医院防控策略

新型冠状病毒肺炎(简称"新冠肺炎")疫情2019年12月在湖北省武汉市暴发以来,因其传染性强、播散速度快、早期医务人员感染率高等特点,促使全国所有医院都进入紧急防控状态。清华长庚医院作为北京市具有发热门诊的非新冠肺炎定点治疗医院,从疫情开始就担负起疾病筛查、确诊及转运新冠肺炎患者的任务。通过认真学习国家卫生健康委员会一系列法律法规、诊治指南及国内外最新文献,并结合医院的特点,清华长庚医院以发热门诊为核心,制定了一系列新型冠状病毒感染筛查流程和管理策略,并根据疾病流行情况的变化不断地进行相应的调整与修改。同时,医院还改造了发热门诊和留观隔离病房,增设了专用CT诊断仪与实验室;应用了与清华大学协同攻关的多项科研成果,从而确保了全院所有人员零感染、筛查患者零漏诊、转运患者零差错。目前,医院的防控工作已进入常态化、持续化、经常化之中。

新生儿重型严重急性呼吸综合征冠状病毒2感染的临床诊疗分析

目的探讨新生儿重型严重急性呼吸综合征冠状病毒2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2,SARS-CoV-2)感染的临床特征及诊断治疗经验,提高对新生儿重型SARS-CoV-2感染的认识。方法选取2022年12月至2023年1月北京清华长庚医院重型SARS-CoV-2感染患儿3例,同时以“新生儿”“新型冠状病毒感染”“新冠肺炎”“newborn”“neonate”“SARS-CoV-2”“COVID-19”为主题词,在中国期刊全文数据库、维普数据库、万方数据库、PubMed、Web of Science进行文献检索,共检索文献20篇,共有以呼吸系统受累为主的重型SARS-CoV-2感染新生儿20例。分析23例患儿的临床表现、实验室检查、诊断及治疗情况。结果23例患儿中男14例,女9例;早产儿7例,足月儿16例;顺产分娩14例,剖宫产分娩8例,未记录分娩方式1例;早期新生儿13例,晚期新生儿10例;几乎所有患儿均有SARSCoV-2接触史,大部分为母亲,其中4例为重型病例。所有患儿SARS-CoV-2核酸均提示阳性,持续时间最短为4 d,最长为32 d仍未转阴。起病症状以呼吸困难、呼吸急促等呼吸道表现为主,其次为发热和喂养困难。所有患儿需呼吸支持,其中13例需有创机械通气(有创通气最长时间26 d),其余10例需程度不等的无创呼吸支持。13例使用糖皮质激素以地塞米松为主。其中2例并发败血症,4例并发气胸,4例并发肺动脉高压,3例并发颅内出血及脑水肿、脑积水等改变,2例并发脑病,1例并发脑静脉血栓。22例患儿好转,1例继发肺出血死亡。结论新生儿重型SARS-CoV-2感染较少见,患儿临床表现多样,需注意早期识别。目前尚未有统一的治疗方案,以多模式治疗为主,注意监测其他系统并发症。

《WS 288—2017肺结核诊断》标准实施后肺结核诊断质量评估分析

目的了解《WS 288—2017肺结核诊断》标准(以下简称"新标准")实施后肺结核诊断情况,提高登记治疗的肺结核患者病原学阳性率,以及对病原学阴性肺结核患者的诊断质量。方法以自愿接受评估为原则,青海、甘肃、新疆、贵州、湖北、广西、山东、辽宁8个省(自治区)接受现场评估,每个省1家地市级、3家县级结核病定点医疗机构。评估内容:查阅"新标准"实施前1年(2017年)、实施后1年(2018年)当地肺结核登记资料,以及结核病影像学诊断、结核病实验室相关检测情况;查阅病原学阴性肺结核病案,每个现场、每个年度从发现第一例患者开始采用整群抽样方法各查阅50例;查阅实验室登记本、留存痰涂片,累计查阅病原学阴性肺结核患者病案3532例,实验室留存痰涂片3260份。计数资料的比较采用χ~2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。结果"新标准"实施后各评估现场强化了病原学检测力度,分枝杆菌分子生物学检测率由实施前的18.2%(6/33)提高到60.0%(15/25),差异有统计学意义(χ~2=9.035,P=0.003);分枝杆菌分离培养率由93.9%(31/33)提高到96.0%(24/25),差异无统计学意义(χ~2=0.061,P=0.804)。实验室检测质量评估发现,2017年度痰标本不合格率为40.1%(384/957),2018年度为40.0%(922/2303),差异无统计学意义(χ~2=0.000,P=0.993)。"新标准"实施后,评估地区登记肺结核患者病原学阳性率从21.6%(4806/22258)提高到24.7%(4026/16300),差异有统计学意义(χ~2=51.200,P=0.000);结核抗原抗体检测率从36.5%(871/2389)提高到37.3%(426/1143),差异无统计学意义(χ~2=0.186,P=0.667);结核抗原抗体检测阳性率从25.7%(224/871)提高到41.3%(176/426),差异有统计学意义(χ~2=31.900,P=0.000);结核菌素试验检测率从23.0%(549/2389)提高到47.2%(539/1143),阳性率由57.9%(318/549)提高到73.3%(395/539),差异均有统计学意义(χ~2值分别为210.900、27.730,P值均=0.000);γ干扰素释放试验检测率由2.3%(54/2389)提高到17.2%(197/1143),差异有统计学意义(χ~2=260.400,P=0.000)。符合肺结核临床诊断要素的患者从23.8%(569/2389)提高到48.1%(550/1143),差异有统计学意义(χ~2=209.800,P=0.000)。结论"新标准"贯彻实施后提高了登记肺结核患者的病原学阳性率,改进了病原学阴性肺结核诊断质量。

我国部分地区病原学检测阴性肺结核诊断质量现状分析

目的分析我国病原学检测阴性肺结核的诊断现状,为完善和改进病原学检测阴性肺结核的诊断策略提供科学依据。方法依据各省自愿的原则,收集山东、青海、甘肃和辽宁4个省的8个县(区)结核病定点医疗机构2017年6月1日至2018年5月31日登记报告并完成治疗的1761例病原学检测阴性肺结核患者,现场复核患者的病案资料、胸部影像学检查(包括X线摄影、数字X线摄影、CT)和实验室检查结果。通过分析病原学检测阴性肺结核患者接受病原学检查、肺结核实验室检查及影像学检查情况,了解其诊断现状。结果1761例患者中,有2.3%(40/1761)的患者未开展痰涂片检查,4.9%(87/1761)的患者仅开展了1次或2次痰涂片检查。开展痰培养和分子生物学检测的患者分别占27.1%(478/1761)和24.5%(431/1761)。进行结核菌素皮肤试验(40.2%,708/1761)、γ干扰素释放试验(34.8%,612/1761)和结核抗体检测(44.5%,784/1761)的患者均未超过50%。53.5%(942/1761)的患者仅依靠胸部影像学检查进行诊断,未开展任何实验室检查及诊断性治疗;16.8%(296/1761)的患者胸部影像学检查存储图片质量不合格,存在的问题主要有影像模糊、摄影时曝光电压不合适、存储图片保存不当造成损坏等。经复核诊断,9.7%(170/1761)的患者为误诊或过诊。在过诊和误诊的患者中,88.3%(150/170)为陈旧性肺结核,其余11.7%(20/170)为肺部或胸部炎症、肿瘤和其他病变。结论县(区)级结核病定点医疗机构对初诊患者查痰的规范性有待提高,需加强对患者病原学检查的力度,提高肺结核与炎症和肿瘤的鉴别能力;规范对病原学检测阴性肺结核的诊断流程。

新型冠状病毒肺炎疫情下综合医院发热门诊环境监测与感染控制

新型冠状病毒肺炎疫情暴发初期,社会性恐慌导致感染新型冠状病毒的患者和有类似症状的患者涌向医院,尤其是发热门诊.此外,还有部分已感染新型冠状病毒的患者到医院其他科室就诊.疫情初期,由于医护人员个人防护物资储备不足及防护意识不到位,部分医护人员被感染,因此,必须严格控制医院内环境,减少医院内近距离人际接触频率,防止新型冠状病毒通过飞沫、接触等途径传播.本研究以清华大学附属北京清华长庚医院为例,基于二氧化碳(CO2)浓度的实时监测,建立了评估医院通风稀释情况、预警发热门诊内患者间传播风险的环境控制方法.根据发热门诊候诊区走廊、护理站和医生诊室在室人数限值及规定新风量,计算出上述区域内二氧化碳浓度理论上限值.环境监测期间,医护人员均采取二级防护,未有医患间感染发生;共接诊5名新型冠状病毒肺炎确诊患者,确诊患者停留在发热门诊期间,就诊患者佩戴口罩,候诊区走廊、护理站和医生诊室二氧化碳浓度均低于理论上限值且分别控制在609、654和711 ppm(1 ppm=10–6 mol/mol)以下,患者间未发生交叉感染.该经验与方法可供同类型综合医院发热门诊设计与改造参考.

痰菌量与复治菌阳肺结核治疗失败和复发的关系

目的探讨复治菌阳肺结核患者痰菌量与治疗失败和再次复发的关系,为研究复治肺结核诊疗提供参考。方法回顾性分析2009年7月至2012年7月22家结核病诊疗机构纳入的400例非耐多药及广泛耐药复治菌阳肺结核患者资料,采取复治新方案和复治标准方案治疗,对治疗成功患者随访至2019年7月(共随访7年)。将治疗中失败者51例作为失败组,治疗成功后随访再次复发者23例作为复发组。对两组患者的临床相关资料进行逐一对比分析。结果失败组与复发组在既往使用低剂量利福霉素类药物[低剂量70.2%(33/47)和52.2%(12/23)、正常剂量29.8%(14/47)和47.8%(11/23)]、复治类型[复发51.0%(26/51)和56.6%(13/23)、初治失败23.5%(12/51)和21.7%(5/23)、其他复治25.5%(13/51)和21.7%(5/23)]、治疗前药物敏感性试验结果[敏感34.0%(17/50)和31.8%(7/22)、耐异烟肼32.0%(16/50)和31.8%(7/22)、耐利福平12.0%(6/50)和13.7%(3/22)、其他耐药22.0%(11/50)和22.7%(5/22)]、既往累计用药时间[<6个月24.0%(12/50)和21.7%(5/23)、≥6个月76.0%(38/50)和78.3%(18/23)]和复治次数[1次78.4%(40/51)和87.0%(20/23)、≥2次21.6%(11/51)和13.0%(3/23)]方面比较,两组差异均无统计学意义(χ2=2.189,P=0.139;χ2=0.206,P=0.902;Fisher确切概率法,P>0.999;χ2=0.045,P=0.832;χ2=0.298,P=0.585)。失败组治疗前痰涂片和痰培养菌量检测>2+的比例分别为44.9%(22/49)和63.9%(23/36),均高于复发组8.7%(2/23)和12.5%(2/16),两组间比较差异均有统计学意义(χ2值分别为9.232和11.718,P值分别为0.002和0.001)。结论复治菌阳肺结核在治疗前痰菌量大的患者治疗失败率高于复发率,在制定复治新方案时应予以重视。

重组结核杆菌融合蛋白的临床综合评价

目的评价重组结核杆菌融合蛋白(EC)的有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性和可及性,为遴选结核杆菌感染诊断和结核病辅助诊断的皮肤检测药品提供证据。方法采用系统评价法分析EC与结核菌素纯蛋白衍生物(TB-PPD)的有效性和安全性;以最小成本分析、成本-效果分析、成本-效用分析评价EC与TB-PPD的短期经济性,采用成本-效用分析评价两者的长期经济性;采用系统评价法、改良德尔菲专家咨询法确定创新性、适宜性和可及性评价的指标,通过各指标的权重计算EC和TB-PPD的各维度的综合评分。结果EC的有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性评分均高于TB-PPD;两药的可负担性评分一致,EC的可获得性评分低于TB-PPD。考虑维度和指标权重后,EC的有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性、可及性评分及其综合评分均高于TB-PPD。结论相较于TB-PPD,EC的有效性、安全性、经济性、创新性、适宜性和可及性均表现更优;但在可及性维度下,EC的可获得性应进一步改善。

痰菌量与复治菌阳肺结核治疗失败和复发的关系

目的探讨复治菌阳肺结核患者痰菌量与治疗失败和再次复发的关系,为研究复治肺结核诊疗提供参考。方法回顾性分析2009年7月至2012年7月22家结核病诊疗机构纳入的400例非耐多药及广泛耐药复治菌阳肺结核患者资料,采取复治新方案和复治标准方案治疗,对治疗成功患者随访至2019年7月(共随访7年)。将治疗中失败者51例作为失败组,治疗成功后随访再次复发者23例作为复发组。对两组患者的临床相关资料进行逐一对比分析。结果失败组与复发组在既往使用低剂量利福霉素类药物[低剂量70.2%(33/47)和52.2%(12/23)、正常剂量29.8%(14/47)和47.8%(11/23)]、复治类型[复发51.0%(26/51)和56.6%(13/23)、初治失败23.5%(12/51)和21.7%(5/23)、其他复治25.5%(13/51)和21.7%(5/23)]、治疗前药物敏感性试验结果[敏感34.0%(17/50)和31.8%(7/22)、耐异烟肼32.0%(16/50)和31.8%(7/22)、耐利福平12.0%(6/50)和13.7%(3/22)、其他耐药22.0%(11/50)和22.7%(5/22)]、既往累计用药时间[<6个月24.0%(12/50)和21.7%(5/23)、≥6个月76.0%(38/50)和78.3%(18/23)]和复治次数[1次78.4%(40/51)和87.0%(20/23)、≥2次21.6%(11/51)和13.0%(3/23)]方面比较,两组差异均无统计学意义(X^(2)=2.189,P=0.139;X^(2)=0.206,P=0.902;Fisher确切概率法,P>0.999;X^(2)=0.045,P=0.832;X^(2)=0.298,P=0.585)。失败组治疗前痰涂片和痰培养菌量检测>2+的比例分别为44.9%(22/49)和63.9%(23/36),均高于复发组8.7%(2/23)和12.5%(2/16),两组间比较差异均有统计学意义(X^(2)值分别为9.232和11.718,P值分别为0.002和0.001)。结论复治菌阳肺结核在治疗前痰菌量大的患者治疗失败率高于复发率,在制定复治新方案时应予以重视。

2019新型冠状病毒肺炎早期临床特征分析

目的 总结分析2019新型冠状病毒肺炎(NCP)患者早期的临床和影像学特征。方法 回顾性分析2020年1月18日至2020年2月3日北京清华长庚医院发热门诊确诊的9例新型冠状病毒感染患者的临床和影像学资料。结果 9例患者中男5例,女4例,年龄15~48岁,中位年龄为36岁。其中8例患者无基础疾病,1例有糖尿病。7例患者均有武汉或湖北旅行史,1例患者为医务人员,出现两起家庭聚集性发病。潜伏期1~6 d,临床表现为发热8例,干咳5例,咽痛4例,乏力4例,全身酸痛4例,鼻塞流涕1例。6例患者外周血常规异常,其中3例单核细胞计数升高,2例淋巴细胞计数降低,1例白细胞计数升高,3例血常规完全正常。5例患者外周血C反应蛋白(CRP)轻度升高,4例患者CRP正常,中位数为16.3 mg/L。5例患者行降钙素原检查均为阴性。3例患者行X线胸片检查,1例无异常,1例表现为右上肺渗出影,1例表现为右下肺渗出影。9例患者均行胸部高分辨率CT(HRCT)检查:其中7例表现为肺部多发的磨玻璃样渗出影,累及双肺5例,累及单侧肺2例,3例伴有斑片状实变影,2例无异常。结论 在北京发热门诊就诊的2019新型冠状病毒感染患者一般具有明确的流行病学史,临床主要表现为发热和咳嗽,外周血白细胞计数正常,降钙素原阴性,胸部HRCT表现为多发的磨玻璃影、部分病灶伴有实变,部分患者X线胸片正常而胸部HRCT显示为肺炎,部分患者无肺炎表现。