加速康复外科中麻醉与围手术期管理的药物基因组学研究进展

实现标准化临床路径的个体化管理是加速康复外科的目标之一,而药物基因多态性是造成药物反应个体差异的重要遗传因素。本综述讨论麻醉与围手术期常用药物的药物基因组学,以镇痛药物为主,介绍了阿片类镇痛药物、非甾体抗炎药类药物的基因多态性与临床应用,同时涉及了麻醉与围手术期管理的常用药物,例如静脉麻醉药物、吸入麻醉药物、神经肌肉阻滞剂和止吐药物,论证了基于药物基因组学指导个体化用药的有效性和可行性,并进一步探讨了未来的研究方向。

围手术期低体温研究进展

围手术期低体温是外科手术患者经常面临的问题,与多种术后并发症密切相关,不利于术后康复。目前研究多集中于围手术期低体温的危险因素、不良结局及预防策略方面,少有研究从多维度解析围手术期低体温以及不同维度定义低体温与预后的关系。本文总结分析前期研究成果,从体温的生理学、围手术期低体温、围手术期体温监测与维持、围手术期低体温的重新界定及衍生参数等方面进行综述,以期为研究人员及临床医师提供新的观点,为防治围手术期低体温提供更优的策略。

老年患者围手术期神经认知功能障碍

随着人口老龄化程度加剧,老年患者手术诊疗需求与日俱增,在常见手术中老年患者(≥60岁)占比已高达30.4%~65.9%[1]。围手术期神经认知功能障碍(perioperative neurocognitive disorders,PND)是老年患者最常见的手术并发症,以术后记忆力、注意力、定向力、语言理解和社交能力损伤为主要特征。一旦发生将显著降低手术患者的生活质量,延长住院周期,增加病死风险。高龄是导致PND的独立危险因素[2].

右美托咪定对全麻及体外循环下行心脏瓣膜置换术患者围术期炎症反应及脑氧摄取率的影响

目的分析全麻及体外循环(CPB)下心脏瓣膜置换术中应用右美托咪定对围术期炎症介质TNF-α、IL-6及脑氧摄取率(CERO2)的影响。方法纳入本院2017年12月至2019年12月收治的102例心脏瓣膜置换术患者,将其随机均分为试验组和参照组,各51例。麻醉诱导前10 min,参照组予以等速等量生理盐水,试验组予以0.5μg/kg右美托咪定。比较两组血流动力学指标、炎症反应指标、CERO2。结果T1、T2、T3时,试验组MAP、HR、TNF-α、IL-6水平和CERO2均显著低于参照组(P<0.05)。结论全麻及CPB下行心脏瓣膜置换术患者术中应用右美托咪定可有效减轻其围术期炎症反应及脑损伤,稳定血流动力学。

肥厚型心肌病患者行非心脏手术的麻醉管理

目的总结肥厚型心肌病(HCM)患者行非心脏手术的麻醉管理经验。方法回顾性分析2010年1月至2019年9月在西京医院行非心脏手术的36例HCM患者的临床资料。结果 36例患者均为非梗阻性HCM患者,均顺利安全完成外科手术,术中血流动力学基本平稳。除1例剖宫取胎术患者因术前合并多源性室性早搏伴短阵房性心动过速术后转重症监护室治疗外,其余患者均安全返回病房,术后无不良心血管事件发生。结论非梗阻性HCM患者可安全行非心脏手术,麻醉原则是保证足够的麻醉深度,充分保证心脏的前负荷和后负荷,维持满意的心率和血压,同时避免加重左室流出道梗阻的因素。

血清碱性磷酸酶水平与择期手术患者磷丙泊酚钠起效时间及不良反应发生率的关系分析

目的分析血清碱性磷酸酶(ALP)水平与择期手术患者磷丙泊酚钠起效时间及不良反应发生率的关系。方法前瞻性纳入2022年4—5月于空军军医大学西京医院拟行全身麻醉下择期手术患者198例,按入院时患者ALP水平分为正常组[ALP为(77.04±20.29)U/L,n=105]和升高组[ALP为(251.74±124.46)IU/L,n=93]。手术时采用磷丙泊酚钠15 mg/kg行麻醉诱导。比较2组睫毛反射消失时间、自注药结束至改良警觉/镇静观察评分(MOAA/S)达1分时间,观察2组麻醉诱导期瘙痒、注射痛、低血压和高血压发生率,采用Pearson相关分析或Spearman秩相关分析探讨血清ALP水平和上述各指标的相关性。结果升高组睫毛反射消失时间、MOAA/S达1分时间短于正常组(P<0.01)。升高组麻醉诱导期低血压发生率高于正常组(P<0.05)。2组患者瘙痒、高血压发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。2组均未发生注射痛。Pearson相关分析结果显示,ALP水平与睫毛反射消失时间呈负相关(r=-0.219,P=0.03),与MOAA/S评分达1分时间也呈负相关(r=-0.234,P=0.02)。Spearman秩相关分析结果显示,ALP水平与麻醉诱导期瘙痒发生率(r_(s)=-0.101,P=0.32)、低血压发生率(r_(s)=-0.195,P=0.05)、高血压发生率(r_(s)=-0.181,P=0.07)均无直线相关关系。结论血清ALP水平与择期手术患者磷丙泊酚钠起效时间呈负相关,但高水平ALP患者在麻醉诱导期低血压发生率较高。

艾司氯胺酮泵注对依托咪酯靶控输注所致苏醒期躁动的影响

目的探讨艾司氯胺酮恒速泵注对依托咪酯靶控输注患者苏醒期躁动的影响。方法选择拟在依托咪酯靶控输注全麻下行中耳鼓室成形手术的患者120例,男61例,女59例,年龄18~64岁,BMI 18~30 kg/m^(2),ASAⅠ或Ⅱ级。将患者随机分为两组:艾司氯胺酮组(E组)和对照组(C组),每组60例。麻醉诱导开始至手术结束前30 min,E组泵注艾司氯胺酮0.2 ml·kg^(-1)·h^(-1),C组泵注生理盐水0.2 ml·kg^(-1)·h^(-1)。记录手术时间、麻醉时间、苏醒时间、拔管时间、PACU停留时间。记录苏醒期躁动例数、出PACU时和术后1 d VAS疼痛评分、术后1 d恶心呕吐例数以及术后1 d恶心呕吐VAS评分。评估术前、术后1、2 d的焦虑和抑郁评分。结果E组苏醒期躁动发生率、出PACU时和术后1 d VAS疼痛评分明显低于C组(P<0.05)。两组手术时间、麻醉时间、苏醒时间、拔管时间、PACU停留时间、术后1 d恶心呕吐发生率、术后1 d恶心呕吐VAS评分以及不同时点焦虑、抑郁评分差异无统计学意义。结论艾司氯胺酮泵注辅助依托咪酯靶控输注可以减少苏醒期躁动,促进患者术后恢复。

艾森曼格综合征患者脑脓肿切除术麻醉处理一例

患者,女,34岁,160 cm,48 kg。因“1月前无明显诱因出现间断头痛,无恶心、呕吐,伴谵妄”入院。既往先天性心脏病30余年,未行手术治疗,每日1次规律服用安立生坦5 mg治疗。查体:营养精神差,口唇发绀,杵状指,肺动脉瓣区第二心音亢进,胸骨左缘3~4肋间3/6级收缩期杂音。心脏超声:先天性心脏病,室间隔缺损,房间隔缺损,肺动脉收缩压约91 mmHg,左室收缩功能正常,心房、心室水平双向分流。ECG:窦性心动过速110次/分;T波Ⅱ、Ⅲ、avF、V 4~6低平、倒置。头颅MRI示右颞叶约5.1 cm×4.4 cm×4.5 cm占位。Hb 153 g/L,HcT_(4)9.4%,N末端脑钠肽前体(NT-proBNP)646.5 pg/ml,PaO_(2)55 mmHg,PaCO_(2)28 mmHg。入院诊断:右颞叶占位性病变、先天性心脏病、肺动脉高压。拟在全身麻醉下限期行“右颞叶病变切除术”。

国内医务人员对于脑电监测用于全身麻醉/镇静患者的认知现状调查

目的调查我国1500余家医院部分医务人员对脑电监测用于全身麻醉/镇静患者的认知情况,为进一步使用脑电监测提供决策依据。方法采用自行设计的问卷于2023年11月对我国29个省份1500余家医院医务人员就脑电监测用于全身麻醉/镇静患者的认知和应用情况进行问卷调查,包括5个部分32个条目。结果本次调查共收集到调查问卷3315份,高达97.98%的人员了解脑电监测设备,其中清楚了解者占68.45%。47.17%的医务人员既了解脑电监测设备又知晓其作用原理;90.38%的医务人员认为脑电监测可降低术中知晓的发生率;认为衰弱和脆弱脑功能的患者需进行脑电监测的医务人员占比分别为90.29%和86.61%。不同麻醉药物被认为是首位影响脑电监测的因素,93.48%的医务人员认为其对脑电监测有影响;95.93%的医务人员认为老年患者更应该进行常规脑电监测;95.14%的人员赞成脑电监测复合其他监测可提供更精准的麻醉。结论我国各大医院以麻醉医生为主的医务人员对脑电设备较为了解,并且对脑电设备的作用态度较为积极,但对其作用原理的了解程度还有待提升。大部分麻醉医务人员认同脑电监测对老年患者、合并衰弱和脆弱脑功能的患者有益,但其容易受到麻醉药物等因素的影响。

不同肌松方案对机器人辅助腹腔镜手术患者术后肩痛的影响

目的 机器人辅助腹腔镜手术在极度头低位下,比较持续深肌松和常规肌松管理方案对患者术后肩痛的影响。方法 选择18~80岁、ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,BMI 18~30 kg/m2的机器人辅助腹腔镜手术患者100例,随机分为持续深肌松组(D组)和常规肌松组(C组),每组50例。D组术中维持肌松于强直刺激后计数(post-tetanic count, PTC)1~2,C组术中维持四个成串刺激(train of four stimulation, TOF)值1~2。手术结束时酌情给予舒更葡糖钠拮抗。首要观察指标为术后72 h内肩痛的发生情况,次要观察指标包括术中术野显露Leiden评分、外科医生要求追加肌松次数、术后肌松恢复情况、苏醒期恶心呕吐评分、PACU内及术后24、48、72 h静卧和翻身时的VAS评分、术后肺部并发症发生率、住院时间、患者满意度评分。结果 D组术后出现肩痛的患者较C组显著降低(D组32%vs. C组56%,P <0.05);两组术后肩痛VAS评分差异无统计学意义(P> 0.05)。两组患者术中Leiden评分、外科医师要求追加肌松次数、PACU内恶心呕吐及VAS评分差异无统计学意义(P> 0.05)。术后24 h翻身时的VAS评分D组优于C组(P <0.05);其他时间点静卧及翻身时的VAS评分两组无差异统计学意义(P> 0.05)。两组在术后肺部并发症发生率、住院时间及满意度评分方面差异无统计学意义(P> 0.05)。结论 对于极度头低位下机器人辅助腹腔镜手术患者,术中持续深肌松能降低术后肩痛的发生率。

基底外侧杏仁核谷氨酸能神经元参与异氟醚麻醉觉醒的调控

目的探讨基底外侧杏仁核(BLA)谷氨酸能神经元在异氟醚麻醉中的调控作用。方法采用健康雄性8~12周龄Vglut2-Cre转基因小鼠。15只小鼠随机分为光遗传激活组(ChR2组)、抑制组(GtACR组)和对照组(mCherry组),每组5只,分别在BLA核团立体定位注射兴奋性光遗传病毒rAAV2/9-EF1α-DIO-hChR2-mCherry-WPRE-hGH pA、抑制性光遗传病毒rAAV2/9-EF1α-DIO-GtACR-mCherry-WPRE-hGH pA或对照病毒rAAV2/9-EF1α-mCherry-WPRE-hGH pA,并埋置陶瓷插芯。待病毒表达3周后,对待试小鼠进行14 mL/L异氟醚麻醉,并全程记录小鼠皮层脑电(EEG),爆发抑制比(BSR)稳定时光遗传调控BLA谷氨酸神经元,比较光刺激前2 min与刺激2 min时的BSR。21只Vglut2-Gre小鼠随机分为化学遗传激活组(hM3Dq组)、抑制组(hM4Di组)和对照组(mCherry组),每组7只,分别在双侧BLA核团注射化学遗传病毒,3周后进行化学遗传调控实验,比较稳定深度麻醉状态中同一时间点各组EEG频谱及各频段百分比总功率以及翻正反射消失及恢复(LORR/RORR)时间。结果与光刺激前相比,光刺激期间ChR2组BSR降低(P<0.05),GtACR组BSR增加(P<0.05),而mCherry组BSR无统计学差异(P>0.05)。化学遗传实验中,与mCherry组相比,深度麻醉状态下,hM4Di组皮层EEG的α、β、γ频段百分比总功率明显增加(P<0.05),hM3Dq组EEG的α、β、γ频段百分比总功率无统计学差异(P>0.05);hM3Dq组和hM4Di组LORR的时间无统计学差异(P>0.05),而hM3Dq组RORR的时间缩短,hM4Di组RORR的时间延长(P<0.01)。结论BLA谷氨酸神经元参与调控小鼠异氟醚麻醉的觉醒过程,激活BLA谷氨酸神经元,可以显著促进小鼠从异氟醚麻醉状态中觉醒。

经皮穴位电刺激对咽喉部手术后恢复质量的影响

目的探讨经皮穴位电刺激(transcutaneous electrical acupuncture stimulation,TEAS)对喉显微手术术后恢复质量的影响。方法选择拟在全麻下择期行喉显微手术的患者,年龄18~65岁,BMI18~30kg/m2,ASAⅠ~Ⅱ级,随机分为TEAS组(T组)、无关穴位组(N组)和对照组(C组),分别于麻醉诱导前30min至手术结束,T组给予TEAS(扶突、列缺穴)、N组给予穴位旁开1cm电刺激,C组无刺激。术后咽喉部疼痛以布鲁格尔曼舒适度评级(Bruggrmann comfort scale,BCS)评判并记录,同时记录三组患者手术时间、麻醉时间、拔管时间、术中瑞芬太尼、丙泊酚用量以及支撑喉镜悬吊时的丙泊酚效应室浓度(Ce)。记录不同时间点:麻醉诱导前(T1)、支撑喉镜悬吊固定即刻(T2),支撑喉镜置入后1 min(T3)、术毕(T4)的血压和心率。评估术后1h、2h、24h及48h患者不良反应。结果三组患者术中不同时间点血流动力学变化无明显差异。T组拔管时间短于N组和C组,术中瑞芬太尼、丙泊酚用量以及支撑喉镜悬吊固定即刻的丙泊酚效应室浓度低于N组和C组。术后1h、2h、24hBCS评分T组优于N组和C组,术后48hBCS评分三组差异无统计学意义。结论经皮穴位电刺激扶突、列缺穴可一定程度上减轻喉显微手术后咽喉部疼痛,减少麻醉药用量,缩短拔管时间,提高患者术后恢复质量。

光遗传激活蓝斑去甲肾上腺素能神经元对异氟醚麻醉小鼠的促醒作用

目的探讨光遗传激活蓝斑(LC)去甲肾上腺素能神经元对异氟醚麻醉小鼠诱导觉醒的促进作用。方法将12只雄性酪氨酸羟化酶(TH)-Cre小鼠随机分为观察组和对照组,每组6只,分别在立体定位仪下于LC脑区注射兴奋性光遗传病毒(AAV-EF1a-DIO-ChR2-mCherry)、空病毒(AAV-EF1a-DIO-mCherry)进行去甲肾上腺素能神经元刺激,并在LC脑区埋置光纤,颅骨放置三个脑电极。两组均给予蓝光刺激及1.4%异氟醚麻醉,记录麻醉诱导时间、麻醉觉醒时间。两组小鼠休息1周后,再次给予蓝光刺激及1.4%异氟醚麻醉,记录蓝光刺激前及刺激后5 min的脑电图,比较其爆发性抑制比率(BSR)。结果两组麻醉诱导时间比较无统计学差异(P>0.05),观察组麻醉觉醒时间短于对照组(P<0.05)。观察组蓝光刺激5 min BSR低于同组蓝光刺激前及对照组蓝光刺激后5 min(P均<0.05),对照组蓝光刺激前及刺激后5 min BSR比较无统计学差异(P>0.05)。结论光遗传激活LC去甲肾上腺素能神经元不会影响小鼠异氟醚麻醉的诱导时间,但会缩短其异氟醚麻醉的觉醒时间并降低脑电图BSR,从而促进异氟醚麻醉小鼠觉醒。

围术期出凝血管理麻醉专家共识

手术患者出凝血管理是围术期的重要问题。由麻醉学专家对各类手术患者围术期凝血功能的监测、凝血功能异常的诊断、异常出血及凝血功能障碍的处理等达成共识,内容包括:围术期出凝血监测、输血及药物治疗、一般及特殊手术患者围术期出凝血管理,特殊患者主要包括抗栓治疗患者、心胸外科、神经外科、骨科和产科手术患者。通用原则适用于大部分外科手术患者,特殊患者的出凝血管理与通用原则相异之处在各分论中描述。

烟雾病临床治疗及术后并发症预测研究进展

烟雾病是一种严重困扰成人尤其是儿童发育的慢性脑血管疾病。临床现有治疗方法多以手术为主,辅以内科及中医治疗。但术后并发症的高发病率以及难预料性仍给予临床工作一定的困难。本文回顾了近年来国内外烟雾病临床治疗方法及预后评价,发现术后并发症的预测应作为烟雾病临床治疗的一个重要方向。围手术期的管理及监测有望成为提前预防及干预术后并发症的重要措施。

高龄重度烧伤患者的麻醉与围术期管理

一、病例介绍1.病史摘要(1)一般情况:患者女性,年龄90岁。因"全身多处烧伤,疼痛5 d"入院。患者于入院前5 d火焰烧伤腹部、臀部及双下肢,感觉烧伤部位疼痛,家属发现后给予去除衣物,当时患者无意识丧失和胸闷气憋,伤后立即送往当地医院予以创面清洗、外涂药物、补液、抗休克、抗感染等治疗。因当地治疗条件有限,生命体征平稳后转入本院继续治疗。诊断为"双下肢40%Ⅱ~Ⅲ度火焰烧伤",拟行右下肢切痂+头部取皮植皮术。(2)既往史:既往体健,否认高血压、糖尿病史,否认手术外伤史。

老年患者心尖入路经导管主动脉瓣植入术的麻醉与围术期管理

一、病例介绍1.病史摘要(1)一般情况:患者,男性,年龄71岁。因"双下肢水肿2年余,气促3个多月,加重20 d"入院。患者约2年前不明诱因出现双下肢水肿,约3个月前出现气促不伴端坐呼吸,于当地医院诊断为心脏瓣膜病,予以药物治疗后(具体不详)好转。约20 d前患者出现呼吸症状加重伴有夜间端坐呼吸,持续不能缓解,急诊入本院后予以强心利尿扩血管治疗后症状改善。超声心动图示:主动脉瓣狭窄(重度)反流(轻-中度)。拟在全身麻醉下行心尖入路经导管主动脉瓣植入术(TAVR)。(2)既往史:痛风2年余,主要累及双膝关节,平时口服药物治疗(具体不详),未规律用药。无手术史,无药物过敏史,无家族遗传病史。

合并陈旧性心肌梗死的急腹症老年患者行急诊剖腹探查术的麻醉与围术期管理

一、病例介绍1.病史摘要(1)一般情况:女性患者,72岁,BMI 23.0 kg/m^(2)。因"上腹部胀痛11 d"入院。患者11 d前开始出现上腹部胀痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,于外院行核磁胰胆管成像示胆总管结石并肝内外胆管扩张,胆囊结石,胆囊炎,予抗感染、保肝、补液等治疗后缓解,为进一步治疗来我院消化内科就诊。

高龄患者结肠癌根治术的麻醉与围术期管理

一、病例介绍1.病史摘要(1)一般情况:患者女性,年龄83岁。因"间断性腹痛、腹胀1年余"入院。患者1年前无明显诱因出现间断上腹部胀痛不适,当地医院行结肠镜检查,病理结果提示结肠恶性肿瘤腺癌(高分化)。近1月上述症状加重,伴腹胀、嗳气,为求进一步诊治入院。拟在全身麻醉下行腹腔镜右半结肠根治性切除术。

超声引导下三点阻滞与椎旁阻滞用于剖腹肝胆手术术后镇痛的比较

目的观察术前给予超声引导下三点法阻滞(低位前锯肌阻滞、肋缘下腹横肌平面阻滞和腹直肌后鞘阻滞)或单侧胸椎旁阻滞对肝胆手术患者术后镇痛及相关围术期转归的影响。方法选择择期右上腹部切口行肝胆手术的患者95例,男69例,女26例,年龄18~65岁,ASAⅠ或Ⅱ级。随机分为三点组(n=48)和椎旁组(n=47)。三点组患者入室后采用0.375%罗哌卡因行超声引导下低位前锯肌阻滞(10 ml)、肋缘下腹横肌平面阻滞(15 ml)复合腹直肌后鞘阻滞(15 ml),椎旁组采用0.375%罗哌卡因20 ml行超声引导下T7-9椎旁阻滞。记录术后24 h舒芬太尼用量;记录切皮前、切皮后1和5 min时HR和SBP的变化、麻醉后恢复室内和术后24 h VAS疼痛评分,以及患者过敏、局麻药中毒、穿刺损伤等不良反应发生情况。结果两组患者术后24 h内舒芬太尼用量差异无统计学意义[(0.98±0.33)μg/kg vs (0.95±0.28)μg/kg]。患者麻醉后恢复室内和术后24 h VAS疼痛评分差异无统计学意义。椎旁组术中低血压发生率31例(66.0%) vs 11例(22.9%)和去甲肾上腺素用量[(3.5±1.6)μg/kg vs (1.2±0.4)μg/kg]明显高于三点组(P<0.01)。两组患者均未见过敏、局麻药中毒、穿刺损伤等不良反应。结论低位前锯肌阻滞、肋缘下腹横肌平面阻滞、腹直肌后鞘阻滞三点阻滞复合可以产生与单侧椎旁阻滞相当的术中和术后镇痛作用,而且前者的低血压发生率明显低于椎旁阻滞,是一种可供临床选择的上腹部神经阻滞方式。