战创伤休克的研究进展与趋势

休克，一个古老而仍具挑战性的课题，无论是战时，还是平时，其发生率和死亡率都很高。资料显示失血休克占战伤死亡的近50％，且80％的死亡发生在伤后30min内，因此战创伤休克的早期救治在战创伤救治中非常重要。

严重创伤休克后血管低反应性研究概况

严重创伤休克等临床重症存在血管低反应性,它严重影响创伤休克的治疗。近年来针对其发生特点与规律、发生机制与调控以及诱发因素与防治措施进行了较为深入的研究,取得了较大进展,本文重点对这方面的进展作一概述。

腺苷A_3受体调控低氧血管反应性的实验研究

目的探讨腺苷A3受体(A3AR)是否参与低氧血管反应性的调节,为寻找调节创伤/休克时阻力血管对血管活性物质反应性的药物调控靶位提供依据。方法采用低氧孵育离体大鼠肠系膜上动脉血管环模型,观察A3AR激动剂IB-MECA及阻断剂MRS1523对低氧血管收缩反应性及钙敏感性的影响。结果缺氧3h可诱导大鼠肠系膜上动脉对NE的收缩反应性及钙敏感性显著降低;缺氧前30min使用IB-MECA对缺氧诱导的大鼠肠系膜上动脉对NE的收缩反应性及钙敏感性均无明显影响;缺氧同时或缺氧后30min使用IB-MECA均可明显改善缺氧低反应血管对NE的收缩反应性并部分改善其钙敏感性;缺氧同时使用MRS1523可使缺氧低反应血管对NE的收缩反应性进一步降低,但MRS1523对缺氧低反应血管钙敏感性无明显影响。PKC抑制剂stausoprine(1×10-7mol.L-1)及Rho激酶抑制剂Y-23187(1×10-5mol.L-1)均可明显拮抗A3AR激动剂IB-MECA对低氧血管反应性及钙敏感性的恢复作用。结论A3AR参与大鼠低氧血管对NE收缩反应性的调节,其机制与A3AR部分改善低氧血管钙敏感性有关,PKC及Rho激酶可能参与了A3AR对低氧血管收缩反应性及钙敏感性的调节。

Rg1对失血性休克大鼠肠上皮细胞保护作用的实验研究

目的观察失血性休克对大鼠肠黏膜组织超氧化物歧化酶(SOD)、丙二醛(MDA)、乳酸脱氢酶(LDH)、细胞线粒体膜电位、大鼠存活情况、肠上皮黏膜组织病理改变的影响,探讨人参皂苷单体Rg1对大鼠肠道损伤的保护作用及机制。方法采用失血性休克大鼠模型,紫外分光法测定各组动物处理后肠黏膜组织中SOD活性、MDA含量、LDH活力;以激光共聚焦显微镜检测肠上皮细胞线粒体膜电位的变化;观察各组动物存活情况及肠黏膜组织病理形态改变。结果失血性休克导致实验大鼠肠黏膜组织SOD活性显著降低、MDA含量显著升高、LDH活力显著降低、线粒体膜电位显著降低(P<0.01)。Rg1治疗显著提高肠黏膜组织中SOD活性、降低MDA含量、提高LDH活力;稳定肠上皮细胞线粒体膜电位(P<0.01),显著改善动物存活情况及病理形态改变。结论Rg1对失血性休克大鼠肠道上皮细胞损伤具有保护作用,其机制可能与抑制异常凋亡、抗脂质过氧化、保护线粒体功能及结构完整有关。

非控制性出血休克大鼠早期低压液体复苏的理想复苏压力研究

目的利用大鼠非控制性出血休克模型,探讨早期低压复苏的理想复苏压力。方法W istar大鼠64只,基础平均动脉血压(MAP)为(129.9±14.3)mmHg,断脾法复制非控制性出血休克模型,将血压(MAP)降至40或50mmHg,分为3个处理时段,第1时段模拟院前救治时段,用2∶1乳酸林格氏液和6%的右旋糖酐输注分别将MAP维持在40、50、60、70、80、100mmHg,维持1小时;第2时段模拟医院确定性处理情况,结扎脾动脉止血,输血输液将MAP恢复至100mmHg,维持2小时;第3时段,观察第1时段不同压力复苏对大鼠休克复苏效果的影响。观察指标包括动物存活情况、血压、液体输注量、血细胞比容及动脉血气等。结果院前急救采用高压复苏(80、100mmHg),动物存活时间短,在第1时段末就有50%的动物死亡,需要的液体输注量大,血液稀释严重,代谢性酸中毒明显,血气指标差;而以<70mmHg(50、60、70mmHg)的血压复苏,动物存活时间延长,液体输注量小,血液稀释轻,血气指标正常或接近正常;以50、60mmHg血压输注效果最好,但太低的输注压力(40mmHg)也不利于休克复苏,在第三时段末动物死亡率为75%。结论对非控制性出血休克及活动性出血,止血前采用高压复苏会增加血液丢失及血液稀释,明显影响休克复苏效果,适当低压复苏有利于动物的后期恢复,输注压力以50、60mmHg最好,但太低的输注压力(40mmHg)也不利于休克复苏。

休克血管低反应性研究概况

严重创伤性休克等临床重症晚期血管低反应性表现为血管对血管活性物质的反应性降低或不反应,脓毒性休克或失血性休克后血管反应性呈时间和器官差异,且存在年龄和性别差异。诱发休克血管低反应性因素包括有酸中毒、能量代谢以及细胞因子等,引起血管低反应性发生的机制以前认为与血管平滑肌细胞受体失敏、膜超极化有关,近年发现休克后血管平滑肌细胞钙失敏在休克血管低反应性的发生中具有重要作用,此外也存在非肌球蛋白轻链(MLC20)磷酸化依赖的调节途径在休克血管低反应性发生中起着作用。目前针对现有血管低反应性诱发因素以及发生机制的防治措施对恢复休克血管低反应性有一定作用。

缺血预适应对失血性休克大鼠的保护作用研究

目的目的观察缺血预适应对失血性休克大鼠的保护作用。方法采用失血性休克复苏大鼠,观察缺血预适应对大鼠存活、血管收缩反应、血流动力学[平均动脉压(MAP)、左室收缩压(LVSP)、左室舒张末压(LVEDP)、左室压最大上升/下降速率(±dp/dtmax)、心率(HR)]、肝肾灌注和线粒体功能的影响。结果缺血预适应可延长失血性休克复苏大鼠存活时间,恢复血管对去甲肾上腺素(NE)和Ca2+的反应性,恢复MAP、LVSP、LVEDP、±dp/dtmax、HR、NE升压效应,增加肝肾血流量、线粒体呼吸控制率和Na+-K+-三磷酸腺苷(ATP)酶活性(P<0.01)。结论缺血预适应恢复血管收缩反应,改善血流动力学、血流灌注和线粒体功能,从而延长失血性休克复苏大鼠存活时间。

有关战(创)伤休克早期液体复苏的一些新概念

近年来随着对休克病理生理、发病机制和组织体液及氧代谢研究的不断深入,人们对战(创)伤休克的早期液体复苏,包括早期液体复苏时机、液体复苏方法与原则、以及复苏液体的选择上都作了许多有益探索,提出了许多新的观点和概念。本文重点对这方面的进展作一概述。

体外LPS诱导血管内皮细胞通透性改变及其与连接蛋白43的关系

目的研究缝隙连接蛋白(connexin,Cx)43在脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)诱导的大鼠血管内皮细胞(vascular endothelial cell,VEC)通透性中的表达变化及其意义。方法以1、2、3、4μg/ml LPS刺激原代培养的大鼠VEC,观察作用15、30 min,1、2、3、4、5、6、7 h后VEC增殖活力和通透性的变化;2μg/ml LPS刺激VEC后,采用RT-PCR和Western blot等方法检测Cx43的表达变化;分析VEC通透性和Cx43表达之间的相关性。结果 1、2μg/ml的LPS对VEC增殖活力无明显影响,3、4μg/ml的LPS明显降低了VEC的增殖(P<0.01);2μg/ml的LPS能够较好地模拟脓毒性休克的血管高通透性(P<0.01);用此浓度的LPS刺激VEC后Cx43的mRNA和蛋白表达均逐渐降低(P<0.01);Cx43的表达与LPS引起的VEC通透性改变呈负相关关系(r=-0.877,P<0.01)。结论 Cx43可能参与了脓毒性休克后VEC通透性的调节;Cx43可能具有抑制脓毒性休克后血管内膜通透性的作用。[关键词]脓毒性休克;脂多糖;血管通透性;血管内皮细胞;

ERK和P38 MAPK升高MLC_(20)磷酸化调节大鼠平滑肌低氧反应性

目的研究丝裂原活化蛋白激酶(MAPK)亚类ERK、P38 MAPK和JNK在低氧血管平滑肌收缩反应性调节中的作用,并从肌球蛋白轻链(MLC20)磷酸化的钙敏感性调节途径上初步探讨其机制。方法用低氧培养血管平滑肌细胞(VSMC)模型和大鼠失血性休克模型,用荧光法检测VSMC收缩反应,用Western blot检测血管平滑肌MLC20磷酸化水平,用离体血管张力测定技术观察休克血管钙敏感性。结果低氧损伤使VSMC对去甲肾上腺素(NE)诱导的收缩反应性明显降低,同时休克血管平滑肌MLC20磷酸化水平和血管钙敏感性降低;给予具有MAPK激动作用的AngⅡ处理可恢复低氧VSMC的收缩反应性、升高休克血管MLC20磷酸化水平和钙敏感性。PD98059(ERK抑制剂)、SB203580(P38 MAPK抑制剂)和SP600125(JNK抑制剂)均可拮抗AngⅡ诱导低氧VSMC反应性升高的作用;同时ERK和P38 MAPK的抑制剂也拮抗了AngⅡ诱导的休克血管MLC20磷酸化水平和钙敏感性升高,而JNK抑制剂无明显作用。结论 ERK、P38 MAPK和JNK都参与了低氧VSMC收缩反应性的调节,其中ERK和P38MAPK的作用机制可能与MLC20磷酸化的钙敏感性调节途径有关,而JNK可能通过其他途径发挥调节低氧VSMC反应性的作用。

缝隙连接及其连接蛋白对血管加压素诱导的失血性休克大鼠血管收缩的作用研究

目的观察缝隙连接(gap junction,GJ)及其组成亚单位连接蛋白(connexin,Cx)在血管加压素(arginine vasopressin,AVP)诱导失血性休克大鼠血管收缩中的作用。方法采用失血性休克大鼠模型和缺氧培养血管平滑肌细胞(vascular smooth muscle cells,VSMC),观察GJ阻断剂甘珀酸和辛醇以及各Cx亚型反义寡核苷酸(antisense oligodeoxynucleotide,AODN)对AVP诱导的血管收缩反应的影响,随后进一步观察参与AVP作用的Cx37和Cx43对AVP调节休克血管钙敏感性和缺氧VSMC内钙离子浓度的影响。结果 GJ阻断剂甘珀酸和辛醇明显抑制了AVP诱导的休克血管的收缩反应。在所有血管中表达的连接蛋白中,Cx37AODN和Cx43AODN明显抑制了AVP的血管收缩作用。进一步结果显示,不是Cx37AODN,而是Cx43AODN可拮抗AVP升高休克血管钙敏感性的作用。此外,AVP处理和干扰Cx37及Cx43对缺氧VSMC内钙离子浓度无明显影响。结论 GJ在休克后AVP介导的血管收缩调节中有重要作用,Cx37和Cx43参与了这一过程,其中Cx43可能通过影响AVP介导的血管钙敏感性调节途径来发挥作用,而Cx37可能通过其他机制参与AVP的血管调节作用。

内毒素休克后家兔血管低反应性的变化规律及其与血流动力学变化的关系

目的了解内毒素休克后血管反应性的变化规律及其与血流动力学变化的关系。方法将10只家兔用于测定内毒素休克后的血流动力学变化,另外48只随机分为6组,依次为正常对照组、给LPS后0.5、1、2、4、6h组,分别测定各组肠系膜上动脉(SMA)离体血管环对NE、Ach的收缩和舒张反应性。结果家兔LPS(1mg/kg)静注后,MAP在静注LPS后早期就迅速下降,继而保持平缓的下降趋势;反映心肌收缩功能的左室最大收缩压(LVSP)、左室内压最大上升速率(+dp/dt max)及下降速率(-dp/dt max)等指标先迅速下降然后有一定的回升继而再平稳下降,而左室舒张末压(LVEDP)则没有明显变化;SMA血管环对NE的反应性在早期无显著变化,晚期显著降低;SMA血管环对Ach的反应性在早期升高,晚期下降。结论内毒素休克血管反应性呈现早期高舒张反应、晚期低收缩反应的规律。早期心肌收缩功能的显著下降和血管的高舒张反应可能共同参与了早期MAP的迅速下降;晚期的低收缩反应可能参与了晚期持续性低血压的发生。

失血性休克大鼠肠上皮细胞PGC-1基因表达改变及意义

目的探讨失血性休克大鼠肠上皮细胞核转录因子过氧化物酶体增殖物激活受体γ辅激活因子-1(PGC-1)基因表达的改变,以探讨核转录因子对编码呼吸链亚基的细胞核基因组和线粒体基因组表达的影响。方法采用转录-聚合酶链式反应(RT-PCR)方法观察失血性休克大鼠肠上皮细胞PGC-1基因mRNA量的改变,用Western-blot法检测肠上皮细胞PGC-1蛋白的表达变化。结果正常大鼠肠上皮细胞PGC-1 mRNA有较低程度表达,失血性休克1小时大鼠肠上皮细胞PGC-1 mRNA表达开始增加,2小时达高峰并维持到3小时,后又开始减弱,到休克晚期5小时PGC-1mRNA表达显著弱于休克前(P<0.05)。正常大鼠肠上皮细胞PGC-1蛋白含量较低。失血性休克1小时大鼠肠上皮细胞PGC-1蛋白含量基本没有变化。失血性休克2小时,即休克中期PGC-1蛋白表达增强,后又渐减弱,失血性休克5小时已明显弱于休克前。结论失血性休克早期大鼠肠上皮细胞核转录因子PGC-1基因表达增强,晚期减弱,PGC-1基因表达对缺血缺氧敏感,缺血缺氧早期肠上皮细胞PGC-1蛋白表达上调,可能与PGC-1 mRNA的上调有关。休克晚期PGC-1蛋白表达减少可能与线粒体能量代谢障碍时细胞蛋白合成减少有关。

血管加压素1a与血管加压素2受体在精氨加压素调节缺氧血管平滑肌细胞蛋白激酶C表达中的作用

目的观察血管加压素1a(V1a)受体与V2受体拮抗剂对精氨加压素(AVP)调节缺氧血管平滑肌细胞(VSMC)蛋白激酶C(PKC)α,δ和ε亚型表达的影响,以及磷脂酶C(PLC)、磷脂酶D(PLD)和磷脂酶A2(PLA2)活性的变化。方法缺氧培养大鼠肠系膜上动脉VSMC,采用Western蛋白印迹法检测PKCα,δ和ε亚型蛋白表达;采用酶偶联荧光分析法测定PLC和PLD的活性,酸碱滴定法检测PLA2的活性。结果缺氧处理1.5h,VSMC胞膜PKC-α和ε亚型蛋白表达量明显升高,AVP进一步升高胞膜PKC-α和ε的表达。V1a受体拮抗剂d(CH2)5[Tyr2(Me)]AVP预处理可明显拮抗AVP诱导的胞膜PKCα和ε亚型蛋白表达升高,同时也明显拮抗AVP诱导的缺氧VSMC中PLC和PLD活性升高。而V2受体拮抗剂d(CH2)[d-Ile2Abu4]AVP对缺氧诱导的胞膜PKC-α和ε表达增加和VSMC中PLC和PLD活性升高无明显作用。结论AVP诱导PKC激活的机制可能与V1a受体介导的PLC/PLD途径有关,而V2受体在这一信号传导途径中可能并不起主要作用。

CaSR在大鼠血管收缩/舒张反应性调节中的作用

目的研究钙敏感性受体(Ca SR)激动剂对大鼠肠系膜动脉收缩和舒张反应性的影响、以及内皮在其中的作用。方法采用内皮完整和内皮去除的大鼠肠系膜动脉,观察Ca SR特异性激动剂cinacalcet对血管基础张力和预收缩的血管张力的影响、以及不同剂量cinacalcet预处理对去甲肾上腺素(NE)诱导的血管收缩反应性和乙酰胆碱诱导的舒张反应性的影响。结果Ca SR激动剂cinacalcet对静息状态下内皮完整和内皮去除的血管基础张力均无明显影响。在内皮完整的血管环,cinacalcet对预收缩血管有明显的舒张作用,并呈剂量依赖性;内皮去除取消了cinacalcet的舒张作用。Cinacalcet预处理30 min,使内皮完整的血管的收缩反应性明显降低,而对舒张反应性无明显影响。对去除内皮的血管环,cinacalcet预处理对血管收缩/舒张反应性均无明显影响。结论 Ca SR在血管收缩反应性调节中有重要作用,并有明显的内皮依赖性。

缺氧诱导因子-1α对失血性休克血管反应性的调控作用及机制

目的探讨失血性休克(hemorrhagic shock,HS)后大鼠肠系膜上动脉血管组织缺氧诱导因子-1α(hypoxia-inducible factor 1α,HIF-1α)表达变化规律及其调控血管低反应性发生的相关机制。方法取大鼠HS模型肠系膜上动脉(superior mensenteric artery,SMA),离体血管环技术检测SMA血管反应性,RT-PCR法分析HIF-1α及内皮型一氧化氮合酶(endothelial-nitro oxide nitroxide synthase,eNOS)和环氧合酶-2(cy-clooxygenase-2,COX-2)的mRNA表达变化规律。分别采用硝酸还原酶法和放射免疫法测定其血浆NO和PGI含量变化。结果与正常组相比,HS后HIF-1α、eNOS和COX-2 mRNA表达及其相应血浆产物NO和PGI含量显著增加。血管反应性表现为早期增高、晚期降低的双相变化。寡霉素处理可使eNOS和COX-2mRNA及其产物NO和PGI表达表现不同程度受抑,对血管反应性表现为对早期的升高趋势的部分抑制和晚期低反应性的改善作用。结论HIF-1α可能通过对eNOS-NO和COX-2-PGI通路,在休克后血管反应性双相向变化的形成中发挥重要调节作用。

内毒素休克后家兔血管反应性的变化规律及器官差异

目的了解内毒素休克后血管反应性的变化规律及器官差异。方法家兔48只,随机分为6组,依次为正常对照组、给内毒素(LPS)后0.5、1、2、4、6小时组,分别测定各组肠系膜上动脉(SMA)、腹腔动脉(CA)和左肾动脉(LRA)离体血管环对去甲肾上腺素(NE)、乙酰胆碱(Ach)的收缩和舒张反应性。结果内毒素休克后SMA对NE的收缩反应性早期轻度升高,晚期显著下降,对Ach的舒张反应性早期显著升高,晚期显著下降;CA对NE的收缩反应性早期显著升高,晚期显著下降,对Ach反应性呈持续高反应,峰值在早期;LRA对NE的收缩反应性早期显著升高,晚期显著下降,对Ach的反应性早期显著升高,晚期无明显变化。结论内毒素休克血管反应性呈现一定器官差异,这种差异可能与内毒素休克血流动力学改变及血液重分布有关。

钙失敏在家兔内毒素休克血管低反应性中的作用

目的观察血管平滑肌钙失敏在内毒素休克血管低反应性中的作用。方法取正常和内毒素休克家兔肠系膜上动脉(SMA),采用离体血管环张力测定技术。以SMA血管环对梯度浓度去甲肾上腺素(NE)的收缩力反映血管反应性,用去极化状态下(120mmol/L K+)血管环对梯度浓度钙的收缩力反映血管的钙敏感性。观察内毒素休克低反应性血管钙敏感性变化及钙敏感性调节剂精氨酸血管加压素(argin inevasopression,AVP)和胰岛素(insu lin)对血管反应性的调节作用。结果家兔脂多糖(LPS)(1mg/kg)静注后,早期(即LPS后30分钟和1小时)SMA血管环对NE和钙的反应性升高,量-效曲线左移,最大收缩力(Em ax)升高(LPS 1小时后P<0.05或P<0.01);随着时间的延长,SMA血管环对NE和钙的反应性逐渐下降,到LPS后6小时明显降低,其量-效曲线明显右移,Em ax明显降低(P<0.01)。具有钙敏感性增强作用的AVP(1×10-9mmol/L)可明显升高LPS后6小时SMA血管环对NE和钙的反应性(P<0.05或P<0.01);而具有钙敏感性抑制作用的胰岛素则可降低LPS后1小时血管环对NE和钙的反应性(P<0.05或P<0.01)。结论内毒素休克血管平滑肌细胞存在钙敏感性降低,血管平滑肌细胞钙敏感性降低在内毒素休克血管低反应性的发生中起重要作用。

诱生型一氧化氮合酶和内皮素-1在内毒素休克家兔血管反应性变化中的作用

目的了解诱生型一氧化氮合酶(iNOS)和内皮素-1(ET-1)在内毒素休克后家兔血管反应性变化中的作用。方法家兔128只,随机分为3组:脂多糖(LPS)对照组(n=48),氨基胍(AG)+LPS组(n=40),PD-142893+LPS组(n=40)。LPS对照组再分为6亚组:正常对照组、给LPS后0.5、1、2、4、6小时组(n=8),测各组肠系膜上动脉(SMA)、腹腔动脉(CA)和左肾动脉(LRA)的血管反应性及组织iNOS、ET-1mRNA水平。AG+LPS组和PD-142893+LPS组均再分为5亚组:正常对照组、给LPS后1、2、4、6小时组(n=8),测各组SMA、CA、LRA的血管反应性。结果内毒素休克早期CA的血管收缩和舒张反应性增加要多于SMA和LRA,且CA组织iNOS mRNA水平升高明显高于SMA和LRA,而3根血管ET-1mRNA水平均无明显变化;休克晚期SMA和LRA的血管收缩和舒张反应性的丢失均要多于CA,且SMA和LRA血管组织中iNOS和ET-1mRNA水平升高要高于CA。使用AG和PD-142893抑制iNOS和ET-1后各血管的反应性得到明显恢复。结论内毒素休克后iNOS和ET-1在各器官血管的差异表达可能参与了血管低反应性器官差异的形成。

雌激素诱导外周血间充质干细胞动员和归巢促进失血性休克大鼠创面愈合的作用

目的:观察雌激素动员外周血间充质干细胞归巢对失血性休克大鼠皮肤创面愈合的影响。方法:制备失血性休克SD大鼠模型,在其背部正中线两侧各制作一个全层皮肤缺损创面(直径2 cm)。96只大鼠随机分为4组:假手术对照组(予动、静脉插管但不放血、不补液)、失血性休克组(失血性休克模型大鼠以2:1的乳酸林格液和羟乙基淀粉行常规液体复苏)、雌激素低剂量组(给予失血性休克大鼠雌激素0.2 mg/kg+常规液体复苏)、雌激素高剂量组(给予失血性休克大鼠雌激素0.5 mg/kg+常规液体复苏)。观察不同时相点各组动物皮肤创面愈合程度、愈合时间、组织血流量、ATP酶活性以及间充质干细胞动员、归巢情况。结果:与假手术对照组相比,失血性休克大鼠皮肤创面愈合缓慢,在第4天、第8天愈合率分别为(15.40±0.01)%、(36.80±1.25)%(P<0.05),组织血流量及ATP酶活性明显降低(P<0.01)。雌激素能明显促进皮肤创面的愈合,显著改善组织血流量,增强ATP酶活性,增加受损皮肤组织和血液中间充质干细胞的数量。与失血性休克大鼠相比,低剂量雌激素组第4天、第8天皮肤创面愈合率分别为(22.10±0.01)%、(46.40±1.25)%,其外周血及受损皮肤组织中间充质干细胞数量明显增多,同假手术组第4天创面愈合率[(37.10±4.32)%]、第8天创面愈合率[(67.70±1.79)%]相比,愈合仍较为缓慢(P<0.05);高剂量雌激素具有更好的促创面愈合效果,其第4天、8天创面愈合率分别为(28.40±0.12)%、(57.30±2.01)%(P<0.05),且间充质干细胞在皮肤创面及外周血中增多更为显著。失血性休克组创面完全愈合时间[(23.98±1.56)d]较假手术对照组[(14.98±1.21)d]显著延长(P<0.01),高剂量雌激素组(16.87±1.56)d和低剂量雌激素组[(22.67±1.78)d]创面愈合时间明显缩短(P<0.05),且高剂量雌激素组创面愈合时间最短。结论:雌激素可动员间充质干细胞归巢,促进失血性休克大鼠创面愈合。