PBL教学法在胸心外科教学中的应用

PBL（problem-based learning,PBL）教学法即＂基于问题式学习＂,是以临床实践问题为出发点,以学生为主体、教师为主导,围绕某一临床病例的诊治等专题,通过小组讨论的形式进行研究性学习[1]。胸心外科专业性、实践性强,根据我校人才培养方案和课程标准,其教学时间较短、内容少。

心胸外科临床实习教学中的问题与思考

临床实习是医学生参加临床工作前的一个至关重要的学习环节。目前心胸外科的临床实习教学工作受多方面因素的影响,存在诸多问题。为解决这些问题,需要在重视临床实习教学工作的基础上,把握学科特点,根据科室自身的情况,从"谨慎挑选带教者、重视临床思维的培养、重视言传身教、加强教学管理、更新教学理念和方式、做好实习生的心理工作"等多个方面入手,做好心胸外科临床实习教学工作,为医疗卫生战线培养和输送合格的临床医学毕业生。

胸心外科进修生呼吸机带教的体会

呼吸机治疗是胸心外科危重症患者的重要救治方法，也是临床带教的重点内容。开胸术后使用呼吸机的患者，多为呼吸衰竭、行抢救性治疗的危重患者，病情变化大，还可能发生呼吸机的机械故障等各种异常情况，如果医生基础功不扎实，不能根据报警做出及时正确的处理，甚至可能危及患者生命[1]。一个优秀的胸外科医生，不仅外科手术熟练，而且能够处理危重症患者。那么，呼吸机的熟练掌握也就是必不可少的技术。对于来我科进修学习的胸心外科医生，为了更好地进行呼吸机治疗的学习，我们总结了历年带教的经验，现将其介绍如下。

临床技能模拟培训在胸心外科临床教学中的应用与思考

通过在我院胸心外科开展和应用临床技能模拟培训,提高了医学生的临床实践能力,增强了其动手能力和解决实际问题的能力,满足了他们在临床教学和培训方面的需求,并为我院临床教学改革迈出了一条创新之路。

胸心外科监护室呼吸机相关性肺炎的预防与护理

呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia,VAP）是机械通气48 h后发生的肺炎,是胸心外科监护室常见的医院获得性感染,在ICU接受机械通气时间超过48 h的患者中VAP的发生率可达10%～20%[1],病死率高达24%～76%。积极预防VAP的发生是缩短住院时间、降低住院费用、降低病死率的重要手段。现将我科白2010年6月至2011年6月对38例长期接受呼吸机治疗患者的护理体会报告如下。

胸主动脉瘤和急性主动脉夹层的外科治疗

目的总结升主动脉瘤和急性主动脉夹层外科治疗经验。方法2001年2月至2005年10月31例胸主动脉瘤和急性主动脉夹层患者接受了外科手术。男性26例,女性5例;年龄14～72岁,平均年龄41.3岁。主动脉根部瘤和升主动脉瘤20例,StanfordA型急性主动脉夹层8例。施行经典Bentall手术21例,其中合并室缺修补1例,二尖瓣成型2例,二尖瓣置换2例;施行改良Bentall手术4例。施行Wheat手术3例。StanfordB型急性主动脉夹层3例均施行破口段降主动脉切除人工血管置换。结果无住院期死亡,所有患者均痊愈出院,住院13～46d,平均16.4d。随访1～63个月[平均(21±18.5)个月]。术后2年猝死1例,死因不明。1例于术后半年发现主动脉肺动脉瘘1例。1例StanfordB型急性夹层患者术后半年复查发现人造血管远端吻合口内膜出现破口,经腔内覆膜支架隔绝术治愈。结论胸主动脉瘤和急性主动脉夹层的外科治疗能够安全进行。快速准确的诊断、个体化的外科策略和手术方法、精确的手术技术是手术成功的关键。

肋间神经冷冻在胸外科术后镇痛作用的临床研究

目的探讨胸外科剖胸手术后肋间神经冷冻镇痛的效果。方法对100例胸外科开胸手术后患者进行随机分为肋间神经冷冻组和对照组各50例患者,按照视觉模拟评分法观察两组患者术后胸部疼痛和镇痛药物的使用情况,术后1、2、3周分别对每组患者行肺功能检查,客观评价肋间神经镇痛治疗在胸外科剖胸术后镇痛的作用。结果冷冻组术后镇痛效果满意,患者视觉模拟评分平均为2.01,对照组为8.13,两组比较有显著差异(P<0.05)。冷冻组患者术后肺功能恢复时间较快,在术后第1周与对照组相比有显著差异(P<0.05),而术后第2周开始至第3周,两组患者肺功能比较无显著差异。结论肋间神经冷冻治疗对剖胸手术后镇痛效果明显,不会对肋间神经造成永久性损害,患者术后肺功能早期恢复,可有效降低肺部并发症,值得临床推广。

感染性心内膜炎外科治疗的经验

目的总结感染性心内膜炎外科治疗经验。方法回顾分析1995年3月至2004年3月25例感染性心内膜炎患者施行的手术治疗。其中9例急诊手术,16例择期手术。包括二尖瓣置换术3例,主动脉瓣置换术13例,主动脉瓣和二尖瓣联合置换术8例。应用带瓣管道行主动脉根部、主动脉瓣替换和冠状动脉移植术1例。同期处理动脉导管未闭1例,室间隔缺损2例,瓦氏窦瘤破裂合并室间隔缺损1例。结果治愈24例(96%),术后早期死亡1例(4%)。结论外科手术是治疗感染性心内膜炎的优选方法,手术的时机以及加强围术期的处理是手术成功的关键。

食管、贲门癌术后乳糜胸的诊断和外科治疗

目的探讨食管、贲门癌手术后乳糜胸的诊断与外科治疗。方法回顾性研究1990年1月到2006年12月1924例食管癌和贲门癌外科手术患者的临床资料,术后并发乳糜胸35例。术后胸液量小于500ml者先行保守治疗,效果不佳再行手术治疗。胸液量大于1000ml者直接手术治疗。结果保守治疗治愈11例,手术治疗治愈23例,拒绝二次手术1例。结论食管、贲门癌切除术后如果胸液量持续增多或减少后又增多,胸液量达到或超过500ml/24h,应高度怀疑乳糜胸可能,结合实验室检查,可明确乳糜胸的诊断。保守治疗具有疗效可靠、不良反应少等优点。若保守治疗效果不佳,或漏出乳糜量大则应进行积极的外科手术,行胸导管结扎术。

缩窄性心包炎的外科治疗

目的 总结缩窄性心包炎的外科治疗方法。方法 回顾分析 1996年 7月～ 2 0 0 4年 7月我科收治的缩窄性心包炎72例的病历资料。结果 本组病例全麻下行心包剥脱术 72例 ,治愈 5 7例 (79.2 % ) ,好转 10例 (13.9% ) ,死亡 3例 (4.1% ) ,无效2例 (2 .8% )。结论 手术治疗缩窄性心包炎是最有效的手段 ,如病人确诊为该疾病应尽早手术治疗。加强围术期处理是提高本病疗效 ,降低死亡率的关键。

心脏粘液瘤的外科治疗

目的 探讨心脏粘液瘤的诊断和外科治疗。方法 2 1例心脏粘液瘤通过病史、体征、心电图、超声心动图进行诊断 ,在低温体外循环下进行瘤体切除。结果 全组无手术和早期死亡 ,未见瘤体复发和远处种植转移 ,心功能恢复到I级 (NY HA)。结论 超声心动图是检出心腔内心脏肿瘤最有效方法 ,一旦明确诊断 。

冷冻肋间神经在胸部外科手术后的镇痛作用

目的:观察胸外科剖胸手术后肋间神经冷冻镇痛的效果。方法:选择2003-01/2005-12解放军第三军医大学西南医院胸心外科收治的食管癌、贲门癌手术患者100例。对100例胸外科开胸手术后患者进行随机分组,肋间神经冷冻组和对照组各50例患者,按照视觉模拟评分法观察两组患者术后胸部疼痛情况(0分为无痛,10分为剧痛),术后1,2,3周分别对每组患者用PURTTANBENNET肺功能测定仪器行肺功能检查,主要检测反应术后早期实际肺功能的指标(第1秒钟时间肺活量和每分钟最大通气量)客观评价肋间神经镇痛治疗在胸外科剖胸术后镇痛的作用。结果:100例患者均进入结果分析。①肋间神经冷冻组术后镇痛效果满意,患者视觉模拟评分平均值明显低于对照组(2.20,8.23,P<0.05)。②肋间神经冷冻组患者术后肺功能恢复时间较快。术后第3,7天,肋间神经冷冻组每分钟最大通气量占预计值的百分比明显高于对照组[(52±10)%比(41±13)%,(67±14)%比(48±13)%,P均<0.01];第1秒钟时间肺活量占预计值的百分比也明显高于对照组[(59±10)%比(43±12)%,(65±12)%比(52±15)%;P<0.01或0.05]。③术后第14,21天两组每分钟最大通气量及第1秒钟时间肺活量差异无显著性意义。结论:肋间神经冷冻治疗对剖胸手术后镇痛效果明显,不会对肋间神经造成永久性损害,可使患者术后肺功能早期恢复,有效降低肺部并发症。

1924例食管癌和贲门癌的外科治疗经验

目的总结1924例食管癌和贲门癌的外科治疗经验。方法分析1990～2006年1924例食管癌和贲门癌外科手术患者的临床资料。将患者按时间段分为两组进行比较，1990年1月～1998年12月的624例患者为甲组，1999年1月～2006年12月的1300例患者为乙组。结果全组患者总的肿瘤切除率为92．67％，食管癌和贲门癌的切除率分别为93．75％和89．02％，其中甲、乙两组患者的切除率分别为90．54％和93．69％；总的围术期死亡率为1．46％，甲、乙两组分别为2．56％和0．85％；总的胸内吻合口瘘和胸胃瘘的发生率为2．23％，甲、乙两组分别为3．80％和1．55％；总的5年生存率为23．64％，其中食管癌为26．35％，贲门癌为18．47％。结论食管、贲门癌总的治疗效果没有明显的改善，但手术适应证已明显拓宽，机械吻合的广泛应用显著降低了吻合口瘘的发生。早诊断、早治疗是该病治疗的关键。

435例严重胸伤为主的全身多发伤临床分析

目的 探讨以严重胸部创伤为主的全身多发伤的临床特点及其救治。方法 对 4 35例严重胸部创伤的致伤原因、胸部伤及合并伤伤情特点、并发症发生率以及治疗措施进行回顾性分析。结果 本组均为严重胸伤 (AIS 90≥ 3)、总伤势ISS >16者 396例 (91.2 % )。治愈 374例 ,死亡 6 0例 (14 .1% )。结论 胸伤合并全身多发伤的临床特点死亡率高 ,休克发生率高 ,早期诊断漏诊率高 ,并发症多 ,伤情判断复杂 ,应重视合并伤的诊治 ,电视胸腔镜在胸外伤的诊治中具有一定价值。

重症心脏瓣膜病围手术期治疗的临床分析

目的 探讨重症心脏瓣膜病围手术期治疗方法.方法 回顾性分析2007年7月至2010年7月在本科实施瓣膜置换术的206例重症心脏瓣膜病患者的术前准备,术中、术后处理.其中单纯二尖瓣置换19例,二尖瓣置换加三尖瓣成形77例,二尖瓣置换加三尖瓣成形加迷宫手术24例,单纯主动脉瓣置换9例,主动脉瓣置换加升主动脉置换2例,二尖瓣加主动脉瓣置换加三尖瓣成形58例,二尖瓣加主动脉瓣置换加三尖瓣成形加迷宫手术10例,二尖瓣置换加冠状动脉旁路移植术2例,三尖瓣置换2例,再次手术置换二尖瓣3例.结果 死亡7例（低心排致多器官功能衰竭5例,左心室破裂2例）死亡率3.39%.电话、门诊随访185 例,随访时间4～40个月,心功能（NYHA）Ⅰ级47例、Ⅱ级128例、Ⅲ级10例.结论 对重症心脏瓣膜病患者,术前调整心功能,选择合适的手术时机,术中注意心肌保护,注意保留瓣下组织,术后使用必要的辅助手段,可提高手术成功率.

草麻黄中补体抑制成分抑制大鼠异种心脏移植超急性排斥反应的实验研究

目的初步探讨草麻黄中补体抑制成分(comp lem ent inh ib iting component,C IC)对异种心脏移植超急性排斥反应的作用。方法按是否给予C IC灌胃处理,将动物模型分为对照组和实验组,观察对照组和实验组术后供心存活时间,在术后早期及供心失活时取两组心脏组织行光镜、电镜病理检查,并在术后固定时间分别抽鼠血行血清学检查,用微量法测定CH50、APH50,用透射比浊法测定C3。结果实验组移植心脏存活时间为(51.00±3.46)m in,与对照组(30.30±3.46)m in比较差异极显著(P<0.01)。结论豚鼠至大鼠异种心脏移植后,补体的经典途径和替代途径均被激活。C IC能明显抑制补体活性,延缓超急性排斥反应的发生,从而使移植心脏的存活时间延长。

改良迷宫同期瓣膜置换联合射频消融治疗心房纤颤100例临床分析

目的探讨瓣膜置换手术中射频消融改良迷宫术治疗心房纤颤的疗效。方法本科2006年3月至2009年12月期间收治的100例风湿性心脏病合并心房纤颤(atrial fibrillation,AF)患者,行瓣膜置换手术,同时采用双极射频消融改良迷宫治疗心房纤颤,回顾性分析并随访比较手术前后心电图、超声心动图检查指标。结果术毕窦性心律者91例(91.0%),交界性心律者8例(8.0%),房颤者1例(1.0%);术后6个月随访:窦性心律者80例(82.5%),交界性心律者17例(17.5%),无房颤者。无Ⅲ度房室传导阻滞发生,无因出血二次开胸,因严重心功能不全致围手术期死亡3例。结论改良迷宫同期瓣膜置换联合射频消融治疗心房纤颤操作简单,安全,治疗效果好。

急诊心脏瓣膜置换术41例的临床分析

目的总结重症瓣膜患者行急诊外科治疗的经验。方法1998年7月～2007年7月，对41例重症瓣膜患者急诊行心脏瓣膜置换术，其中感染性心内膜炎24例，二尖瓣重度狭窄7例，主动脉瓣重度狭窄2例，二尖瓣腱索断裂5例，主动脉瓣重度关闭不全合并瓦氏窦瘤破裂2例，介入术后主动脉瓣关闭不全1例。结果全组无手术死亡，术后2例再发机械瓣膜感染，4例并发肾功能衰竭，2例并发低心排，3例脑梗死症状加重，最终均死亡，其余顺利康复，死亡率为26．8％。结论符合手术指征的危重瓣膜患者应该急诊行瓣膜置换术，术后应注意肺脏和肾脏的保护，并且合理使用抗生素。