临床医学拔尖创新人才的培养研究

临床医学拔尖创新人才的培养是一项长期复杂的系统工程,也是一道关于中国高等医学教育事业发展的艰深命题。自1987年起,第二军医大学南京临床医学院(南京总医院)与南京大学通过"军地"强强联合模式,实施创新教育理念,统领教学改革;凝练"大师+团队"模式,打造师资队伍;牢记临床需要,确定科研方向;依托重大课题,培塑创新能力等改革。经过20多年的实践,取得了有益的经验与积极的成效。

国外医学脑血管疾病分册第四届编委会第二次会议纪要

国外医学脑血管疾病分册第四届编委会第二次会议于2003年10月13日在成都召开.会议的中心议题是,抓住纳入中华医学会主办的机遇对杂志进行重新定位,并就更改刊名征询意见.

循证医学与脑血管病的临床决策

早在1996年,本刊发表了第1篇有关循证医学的综述[1].随后,在本刊组织的多次会议上,对循证医学与脑血管疾病诊治进行了传播[2-4].

地佐辛复合氟比洛芬酯用于上腹部手术术后镇痛的多中心临床研究

目的观察地佐辛联合氟比洛芬酯用于上腹部手术术后镇痛的有效性及安全性。方法本研究为多中心、前瞻、随机、单盲和对照临床研究。择期行上腹部手术患者216例,ASAⅠ或Ⅱ级,计算机信封法随机均分为地佐辛组(D组)和舒芬太尼组(S组)。D组于手术结束前30 min缓慢静注地佐辛5 mg+氟比洛芬酯50 mg,继之用生理盐水将地佐辛25 mg+氟比洛芬酯250 mg配制成100 ml,以2 ml/h的速率持续静脉输注48 h;S组于手术结束前30min缓慢推注舒芬太尼3μg,此后用生理盐水将3μg/kg的舒芬太尼配制成100 ml持续泵注。分别记录患者术后1、4、8、12、24、36、48 h安静和90°翻身活动时的疼痛VAS评分、Ramsay镇静评分、镇痛泵按压次数、副作用等。结果两组术后各时点安静状态VAS评分及Ramsay镇静评分差异均无统计学意义,90°翻身活动时D组各时点VAS评分均低于S组(P<0.05)。出汗、恶心和寒战发生率D组明显低于S组(P<0.05)。结论与单用舒芬太尼比较,地佐辛联合氟比洛芬酯对术后运动痛有较好的疗效,且副作用少。

激素联合环磷酰胺治疗特发性膜性肾病前瞻性对照性临床观察

目的:Ponticelli方案是KDIGO推荐的特发性膜性肾病(IMN)首选疗法,但其感染等不良反应发生率较高。本研究首次将改良Ponticelli方案治疗汉族IMN患者,前瞻性对照观察该治疗方案的疗效及不良反应。方法:经肾活检并结合临床诊断为IMN患者,尿蛋白>3.5g/24h,随机分为两组。改良Ponticelli方案治疗组:单月予甲泼尼龙(MP)0.5g连续3日静脉冲击,后续泼尼松0.5mg/(kg·d),4周后停药,双月予环磷酰胺(CTX)冲击,剂量0.75g/m2体表面积(BSA),停服泼尼松,总疗程为6月;对照组:单用缬沙坦160mg/d,观察6月后疗效及不良反应。结果:共入组59例患者,其中治疗组29例,对照组30例,治疗6月,治疗组9例(31.0%)患者完全缓解,8例(27.6%)患者部分缓解,有效率为58.6%;对照组无1例完全缓解,仅3例部分缓解,部分缓解率为9.7%;两组患者在治疗过程均未发现严重不良反应发生。结论:改良后的激素联合CTX交替治疗方案可有效减少IMN患者蛋白尿,疗效明显优于缬沙坦治疗对照组。患者安全耐受,治疗不良反应少,其长期疗效及复发率有待进一步研究观察。

先兆子痫肾病患者的临床病理及转归

目的:总结19例先兆子痫肾病患者的临床特点、肾活检病理改变特征及转归。方法:19例先兆子痫肾病患者,15例为初产妇,4例为经产妇,平均年龄23～40(28.1±4.5)岁。观察指标包括病程、临床表现、肾功能、尿液检查、肾活检病理、临床与病理联系及临床转归。结果:临床表现为高血压(100%)、蛋白尿(100%),少部分患者伴有镜下血尿(15.8%)和肾功能不全(21.1%)。肾活检组织改变表现为肾小球内皮细胞增生、肿胀(94.7%),系膜细胞增多、系膜基质增加(89.5%),周边袢弥漫或节段双轨(78.9%),肾小球局灶节段硬化(31.6%)。内皮细胞增生指数与终止妊娠时间有关,随着终止妊娠时间的延长,内皮细胞增生、肿胀逐渐消退(P<0.05)。小管间质损害较轻,但是,病理表现为局灶节段性肾小球硬化(FSGS)样损害的患者,小管间质损害较重。血管病变主要表现为小动脉透明变性(36.8%)、内皮肿胀(26.3%)、内膜增厚(26.3%)、弹力层增厚分层(26.3%),严重患者血管壁呈纤维素样坏死(5.3%)。终止妊娠后绝大部分患者,血压下降,尿蛋白减少至转阴,但病理表现FSGS、血管病变较重者尿检异常持续存在。结论:先兆子痫肾病患者临床主要表现为高血压、蛋白尿,部分患者出现镜下血尿,血肌酐升高。肾脏病理特征性表现以内皮细胞病变为主,其他表现包括系膜细胞增多、

乳腺癌组织中IGF-IR、SUSD3的表达及其临床意义

目的探讨胰岛素样生长因子-I受体(IGF-IR)和SUSD3在乳腺癌组织中的表达情况,分析两者与临床病理特征的关系及其两者间的相关性。方法采用Max VisionTM免疫组化法检测100例乳腺癌组织和对应癌旁组织中IGF-IR、SUSD3的表达,并分析其与乳腺癌临床病理特征的关系。结果 IGF-IR在乳腺癌和癌旁组织中的阳性表达率分别为86.0%和3.0%(P<0.05),SUSD3在乳腺癌和癌旁组织中的阳性表达率分别为78.0%和2.0%(P<0.05)。乳腺癌组织中IGF-IR和SUSD3的表达与ER水平和病理类型有关(P<0.05),而与年龄、HER-2表达、Ki-67表达和分期均无关(P>0.05)。IGF-IR和SUSD3在乳腺癌组织中的表达呈正相关(r=0.553,P<0.01)。结论 IGF-IR、SUSD3可能与乳腺癌的发生、发展有关,与ER联合检测对判断乳腺癌预后和指导术后辅助治疗有重要意义。

原发性IgA肾病肾间质血管病变与临床及病理的联系

目的:探讨原发性IgA肾病(IgAN)患者肾间质血管病变与临床表现及肾活检病理改变的联系。方法:收集经临床及肾活检确诊的507例原发性IgAN患者的肾活检标本,根据光镜下血管组织学特点,将肾间质血管病变分为4型:透明变性(HL)型、动脉硬化(AS)型、炎细胞浸润(CI)型和纤维素变性坏死(FN)型。肾小管间质病变程度采用半定量积分评价,比较不同类型血管病变IgAN患者的临床表现、实验室检查及肾活检病理特点。结果:①366例(72.2%)存在血管病变,其中HL型151例(29.8%)、AS型140例(27.5%)、FN型43例(8.5%)和CI型32例(6.3%),141例(27.8%)无血管病变。②伴有血管病变的各组其肾功能不全、高血压发生率高、尿视黄醇结合蛋白(RBP)水平高于无血管病变(NRVL)组;肾活检肾小球球性及节段硬化、小管间质病变积分均高于NRVL组。而尿蛋白水平低于NRVL组。FN型、CI型肉眼血尿发生率最高。③FN型、CI型襻坏死及新月体比例显著增高,HL型及AS型襻坏死比例与NRVL组相比差异无显著性意义。结论:IgAN肾间质血管病变发生率高,且类型不同,不同类型血管病变与临床表现及肾活检病理改变密切相关,临床上应分别对待。

肾科重症监护病房脓毒症急性肾损伤患者的临床特征及转归

目的:分析肾科重症监护病房(RICU)脓毒症急性肾损伤(AKI)患者的临床特征及肾功能转归。方法:回顾性分析2009年7月~2013年1月收住南京军区南京总医院RICU患者的临床资料。根据转出RICU时病情,将脓毒症AKI患者分为3组:组Ⅰ(死亡)、组Ⅱ(肾功能无改善)和组Ⅲ(肾功能改善),比较3组患者进入RICU时临床特征及RICU治疗过程的差异,并应用多因素Logistic回归分析肾功能转归相关因素。结果:1 425例患者发生AKI 321例(22.5%),其中脓毒症AKI 32例,占AKI总数9.9%,占全部患者2.2%。32例脓毒症AKI男性17例,女性15例;年龄47.4±18.9岁(18~78岁);21例(65.6%)近期接受免疫抑制治疗,19例(59.3%)感染源自肺部。AKI分期1期4例(12.6%)、2期14例(43.7%)、3期14例(43.7%),合并脓毒性休克16例(50%),接受连续性肾脏替代治疗(CRRT)26例(81.2%),CRRT时程77.5±58.5h(12~230h)。转出RICU时组Ⅰ5例(15.6%),组Ⅱ9例(28.1%),组Ⅲ18例(56.3%)。三组患者转入RICU时体质量指数(BMI)、多器官功能衰竭(MODS)评分、脓毒性休克例数、真菌培养阳性率、血液白细胞计数(WBC)、血清肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、Ig M及乳酸(Lac)水平的差异均有统计学意义;RICU期间气管插管例数、CRRT持续时程、CRRT出超量与体质量比值、输注胶体病例数、应用血管活性药物病例数、联合应用抗生素种类的差异均有统计学意义;多因素Logistic回归分析显示脓毒症AKI患者肾功能转归的相关因素有MODS、Lac水平和CRRT持续时程。结论:RICU脓毒症AKI发生率相对较低,近期接受免疫抑制治疗患者发病风险高;主要感染途径为肺部;多器官受累、Lac水平和CRRT时程与预后相关。

中药楮实子的临床应用

介绍了中药楮实子近几年来在临床各科的应用情况 。

血管成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的临床疗效观察

目的探讨血管成形术治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的临床疗效。方法纳入2010年9月—2013年6月南京卒中注册系统中经规范的内科治疗失败后,行血管成形术的症状性颅内动脉狭窄患者82例。其中9例行单纯球囊扩张术,73例行颅内支架置入术。发病至手术的中位时间为24.5 d。评估术后终点事件(术后≤30 d任何卒中、死亡及>30 d责任血管供血区缺血性卒中或原狭窄处因再狭窄需要再次治疗)发生情况。影像学随访(CTA或DSA)再狭窄的发生率。结果 (1)82例中,手术成功率为92.7%(76例)。78例(95.1%)接受随访,失访4例。中位随访时间为22.5个月(四分位数:9,29个月)。10例发生终点事件,7例为缺血性卒中,1例为脑出血,2例为无症状重度再狭窄再次置入支架的患者。3例终点事件发生于术后≤30 d(均发生于术后≤24 h)。Kaplan-Meier曲线显示,1、6、12、24个月累积终点事件发生率分别为3.7%、8.6%、11.0%、13.0%。(2)60例(73.2%)患者接受影像学(11例行CTA,49例行DSA)检查,其中17例(28.3%)发生再狭窄,症状性再狭窄的发生率为5.0%(3例),无症状的为23.3%(14例)。结论经综合评估、严格筛选后,血管成形术治疗内科治疗无效的症状性颅内动脉狭窄患者,安全性高,中、远期疗效满意。

血管内支架成形术治疗颅内动脉狭窄的临床研究

目的评价血管内支架成形术治疗颅内动脉狭窄的有效性和安全性。方法39例颅内动脉狭窄患者根据数字减影全脑血管造影（DSA）检查分为前循环组[26例，11例为短暂性脑缺血发作（TIA），15例为脑梗死（CI）]和后循环组（13例，3例为TIA，10例为CI），并给予血管内支架成形术治疗；比较两组手术成功率、术后动脉狭窄改善率及并发症发生率；随访6～12个月，复查DSA；比较手术前、后CI患者改良Rankin量表（mRS）评分和Barthel指数（BI）的变化。结果前后循环组手术成功率分别为92．3％和100％，术后动脉狭窄改善率均〉70％，并发症发生率分别为19．2％和7．7％，两组间差异无统计学意义；随访期间前循环组10例、后循环组5例复查DSA，两组各有1例出现动脉再狭窄50％；术后6个月及12个月两组CI患者mRS评分、BI均较术前显著改善（均P〈0．05）；两组均无TIA及CI发生。结论血管内支架成形术可明显改善颅内动脉狭窄，降低脑血管事件的发生，安全有效。

儿童与成人紫癜性肾炎临床分型、病理及预后比较研究

目的探讨儿童和成人紫癜性肾炎(HSPN)在临床表现、病理改变及预后方面的差异.方法对117例儿童及81例成人紫癜性肾炎的临床表现、病理改变及预后进行分析,并在儿童和成人之间进行上述三方面比较.结果儿童HSPN表现为高血压、肾功能不全及少尿者的比例低于成人;儿童HSPN病理分级为Ⅳ～Ⅵ级者的比例低于成人;随访中儿童HSPN完全缓解及改善的比例高于成人,而恶化的比例低于成人.结论儿童HSPN病人无论从临床表现还是病理改变上均较成人轻;儿童HSPN预后较成人好.

局灶节段性肾小球硬化肾组织形态学特点与临床表现的联系

目的:探讨特发性局灶节段性肾小球硬化(FSGS)不同组织学类型及其足细胞数目与临床表现、治疗反应及预后的关系。方法:回顾性分析113例成人特发性FSGS的临床表现、实验室指标、组织形态学特点包括足细胞计数,并比较不同组织学分型及其足细胞数目与临床的联系。结果:经典型、顶部型、细胞型、脐部型和塌陷型FSGS分别占34.5%、31.9%、18.6%、11.5%和3.5%。24h尿蛋白定量及蛋白尿>10g/d的患者以细胞型最多[分别为(10.5±5.1)g/d和57.1%],与顶部型[(6.7±6.6)g/d和19.4%]最接近(P<0.01),显著高于经典型[(5.5±5.1)g/d和17.9%)脐部型[(3.5±3.1)g/d和0](P均<0.001);血肌酐水平及肾功能不全的发生率,顶部型[(143.8±105.2)μmol/L和38.9%]和细胞型[(125.4±73.0)μmol/L和33.3%]高于经典型[(103.9±59.1)μmol/L和23.1%]和脐部型[(98.3±54.8)μmol/L和23.1%],但无统计学差异(P>0.05)。各型节段硬化球比率相似,球性硬化比率顶部型[(2.7±7.9)%]和细胞型[(4.7±10.9)%]明显低于经典型[(11.4±14.4)%]和脐部型[(14.7±15.3)%](P均<0.05);顶部型(69.4%)和细胞型(71.4%)小管间质急性病变明显多于经典型(35.9%)和脐部型(30.8%)(P<0.05);慢性小管间质病变(11.1%,19.0%和53.8%,69.2%)及血管病变(58.3%,52.4%和87.2%,76.9%)则少于经典型和脐部型(P<0.05)。FSGS患者肾小球足细胞计数较正常组明显下降,细胞型下降最少,其次是顶部型,经典型和脐部型下降较明显。尿蛋白完全缓解和肾功能恢复正常的发生率,顶部型(52.6%和81.8%)和细胞型(46.2%和80%)高于经典型(33.3%和33.3%)和脐部型(18.2%和0)。结论:顶部型FSGS蛋白尿明显,但足细胞数目减少的程度较轻,尽管伴较明显的急性小管间质损伤,但经治疗后尿蛋白完全缓解和肾功能恢复正常的发生率高,细胞型与顶部型有相似之处。经典型和脐部型尿蛋白较少,但足细胞数目明显减少,同时小管间质慢性损伤和血管病变明显,对治疗反应差。提示对FSGS患者在根据组织形态学改变进行分型的基础上,结合足细胞病变的分析,有可能对指导临床治疗和判断预后提供新途径。

RUNX3基因甲基化在胃肠肿瘤患者血清中的检测及临床意义

目的新型抑癌基因RUNX3是转化生长因子β(transforming growth factor beta,TGF-β)信号转导途径的关键因子,实验检测胃癌、大肠癌患者血清DNA中RUNX3基因启动子区域甲基化状态,探讨其用于肿瘤早期诊断的临床意义。方法留取42例胃癌、45例大肠癌、20例胃肠道良性病变及10例健康志愿者血清标本,甲基化特异性聚合酶链反应(methyla-tion-specific PCR,MSP)检测RUNX3基因启动子区域甲基化情况,并分析其与临床病理参数之间的相关性。结果血清RUNX3基因异常甲基化在胃癌中检出率为47.6%(20/42),在大肠癌中为40.0%(18/45),而20例胃肠道良性病变患者中仅有1例为不完全甲基化,占5.0%,10例健康志愿者中检出率为0,差异有显著性统计学意义(P<0.01);血清RUNX3基因启动子甲基化与患者临床病理特征及癌胚抗原(carcinoembtyonic antigen,CEA)、糖链抗原19-9(CA19-9)水平之间无相关性。结论RUNX3基因启动子甲基化在胃癌和大肠癌患者血清中有较高的检出率,可望成为胃肠肿瘤早期诊断的新型分子标记。

山莨菪碱类药物临床应用评价

目的 :了解山莨菪碱类药物应用态势和发展趋向 ,为其合理应用提供参考。方法 :对国内、外近年来有关文献进行综合分析和评价。结果 :山莨菪碱在抢救微循环功能障碍所致爆发性危重疾病中有优异选择性和特殊治疗作用 ,且毒副作用小。结论

经颅多普勒超声监测微栓子的临床应用与研究

颅内外动脉栓子引起的动脉-动脉栓塞是缺血性脑卒中的主要发病机制之一。利用经颅多普勒(transcranialDoppler,TCD)超声诊断仪监测颅内血管微栓子,在探讨缺血性脑卒中发生机制,预测急性脑血管事件发生、评价药物疗效、监测手术过程和判断预后等方面发挥着重要作用。文中就近年来的研究进展作一综述。

眼科教学改革和循证医学

教学改革与循证医学以“一切为了病人”为原则 ,要求师生加强严格的临床训练 ,培养具有较强的循证思维与创新能力 ,利用现代知识载体 ,坚持自我教育。在实施过程中 ,教师要始终贯彻“以病人为中心”和“以学生为中心”相统一的教育思想 ,起到引导和榜样的作用。