精品课程建设中耳鼻咽喉头颈外科学教学方法的探讨与体会

精品课程建设是国家教育部为进一步提高人才培养质量、推进素质教育和创新教育，聚集优质的教育资源，提高课程教学质量，使学生得到最好的教育，并可以在更大的范围内获得教学共享的一项创建活动。为进一步提高教学水平和效果，我科从2006年开始实施耳鼻咽喉头颈外科学精品课程建设，2009年被评为国家精品课程。几年来，我们从课程设置、理论授课和实践见习教学方面进行了初步实践与探索，取得了一定成效。现将我们在精品课程建设实践中的几点体会和建议总结如下：

耳鼻咽喉头颈外科学课堂教学质量的探讨与思考

耳鼻咽喉头颈外科学是研究听觉、平衡、嗅觉诸感觉器官与呼吸、吞咽、发音、语言诸运动器官的解剖、发育、生理和疾病现象的临床医学。该学科专科性强，涵盖器官多，解剖结构复杂而部位隐蔽，教学上存在课程内容多、授课时间相对较少、讲授和学习难度大等问题。同时，由于课时的限制，

PTHrP促进RANKL诱导巨噬细胞分化为破骨细胞参与中耳胆脂瘤骨破坏

目的:骨质进行性吸收破坏是中耳胆脂瘤最重要的临床特征之一,可导致一系列颅内外并发症,而目前中耳胆脂瘤骨破坏的机制尚未明确。本研究旨在探究甲状旁腺激素相关蛋白(parathyroid hormone-related protein,PTHrP)参与中耳胆脂瘤骨破坏的机制。方法:收集后天性中耳胆脂瘤患者的25例胆脂瘤标本和13例外耳道正常皮肤组织标本。采用免疫组织化学染色方法检测PTHrP、核因子κB受体活化因子配体(receptor activator for nuclear factor-kappa B ligand,RANKL)和骨保护素(osteoprotegerin,OPG)在中耳胆脂瘤和外耳道正常皮肤组织中的表达,抗酒石酸酸性磷酸酶(tartrate-resistant acid phosphatase,TRAP)染色法检测中耳胆脂瘤和外耳道正常皮肤组织中是否存在TRAP阳性多核巨噬细胞。选取小鼠单核巨噬细胞RAW264.7细胞进行干预,分为RANKL干预组和PTHrP+RANKL共同干预组,采用TRAP染色法检测2组破骨细胞的生成情况,实时聚合酶链反应(real-time polymerase chain reaction,real-time PCR)检测干预后2组破骨细胞相关基因TRAP、组织蛋白酶K(cathepsin K,CTSK)和活化T细胞核因子1(nuclear factor of activated T cell cytoplasmic 1,NFATc1)的mRNA表达水平,骨吸收陷窝实验检测2组破骨细胞的骨吸收功能。结果:免疫组织化学染色结果显示,PTHrP和RANKL在中耳胆脂瘤组织中的表达均显著增高,OPG表达降低(均P<0.05),且PTHrP的表达与RANKL、RANKL/OPG比值均呈显著正相关,与OPG表达呈显著负相关(分别r=0.385、r=0.417、r=-0.316,均P<0.05)。同时,PTHrP、RANKL的表达水平与中耳胆脂瘤的骨破坏程度均呈显著正相关(分别r=0.413、r=0.505,均P<0.05)。TRAP染色结果显示中耳胆脂瘤上皮周围基质中有大量TRAP阳性细胞,并存在细胞核数量为3个或3个以上的TRAP阳性破骨细胞。RANKL或PTHrP+RANKL联合干预5 d后,与RANKL干预组相比,PTHrP+RANKL联合干预组的破骨细胞数量显著增加(P<0.05),且破骨细胞相关基因TRAP、CTSK和NFATc1的mRNA表达水平均升高(均P<0.05)。骨吸收陷窝扫描电镜结果显示RANKL干预组、PTHrP+RANKL联合干预组的骨片表面均形成骨吸收陷窝;与RANKL干预组相比,PTHrP+RANKL联合干预组的骨片表面骨吸收陷窝数量显著增加(P<0.05),面积也更大。结论:PTHrP可能通过促进RANKL诱导胆脂瘤组织周围基质中的巨噬细胞分化为破骨细胞,参与中耳胆脂瘤骨破坏。

新型冠状病毒肺炎疫情下非疫情中心区域耳鼻咽喉头颈外科急诊防护的思考与建议

2019新型冠状病毒(SARS-CoV-2)引起的肺炎具有较高的传染性,人群普遍易感,能通过飞沫及接触传播;气溶胶和粪-口等传播途径尚待明确。耳鼻咽喉头颈外科的急诊诊疗存在医患室内近距离接触,检查过程中患者喷嚏、咳嗽和恶心等反应均极易产生携带病毒的飞沫及气溶胶,且医患直接接触机会多,导致医患暴露风险明显增加。非疫情中心区域,大部分耳鼻咽喉头颈外科急诊患者多为无疫区接触及暴露的人群,如何在保障医疗安全和效果的同时,防范于未然、做好防护、避免医患院内感染显得尤为重要。

EphA2蛋白调控鼻咽癌紫杉醇敏感性的实验研究

目的探讨促红细胞生成素产生肝细胞受体A2(erythropoietin-producing hepatocellular re-ceptor,EphA2)蛋白对鼻咽癌细胞紫杉醇化疗敏感性的影响。方法采用脂质体2000将EphA2蛋白过表达载体pEGFP-N1-EphA2和空白载体pEGFP-N1分别转染鼻咽癌5-8F细胞,Western blot验证转染效果,CCK-8法检测各组细胞生存率,并计算各组紫杉醇药物IC50值;流式细胞术检测紫杉醇作用后鼻咽癌5-8F细胞周期及凋亡率的改变。结果鼻咽癌5-8F细胞EphA2蛋白上调后,紫杉醇药物在亲本细胞组和空白载体对照组中的IC50值分别为(1.4±0.05)nM/L和(1.3±0.06)nM/L,而实验组中的表达为(3.8±0.52)nM/L,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。细胞周期结果显示实验组(45.76±3.89)%较亲本细胞组(65.85±2.28)%和对照组(64.52±3.31)%的G0/G1期细胞的比例明显减少,两组比较差异具有统计学意义(P<0.05);而S期细胞的实验组(31.56±1.59)%较亲本细胞组(2 5.7 6±1.8 9)%和对照组(2 4.5 5±3.6 4)%和G2/M期细胞的实验组(2 3.1 0±4.55)%较亲本细胞组(8.39±0.81)%和对照组(10.94±3.27)%的比例则明显增多,两组比较差异均具有统计学意义(P<0.05);而细胞凋亡率3组之间比较差异无统计学意义(P>0.05)。结论该研究结果表明EphA2蛋白能通过影响鼻咽癌细胞周期改变而调控其对紫杉醇药物的敏感性。

湖南地区汉族非综合征型耳聋相关基因检测及热点突变分析

目的研究湖南地区汉族非综合征型耳聋(NSHL)患者中GJB2、SLC26A4基因的突变频率和突变热点,了解线粒体DNA(mtDNA)12SrRNA A1555G突变的频率。方法收集湖南地区汉族NSHL患者共139例,抽取外周静脉血并提取DNA;分别采用直接测序、变性高效液相色谱法(denaturing high performance liquid chromatography,DHPLC)和聚合酶联-限制性片段变态(polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism,PCR-RFLP)技术对患者进行GJB2、SLC26 A4基因和mtDNA 12 SrRNA A1555 G突变的检测;对SLC26 A4基因突变者进行回访并行高分辨颞骨CT检查。结果61例(43.9%)NSHL患者至少携带一种常见耳聋相关基因突变,GJB2、SLC26A4和线粒体DNA 12SrRNA A1555 G突变的检出率分别为23%、18.7%和3.6%;共发现6种GJB2和13种SLC26 A4基因已报道致病性突变,235delC和IVS7-2A>G分别是GJB2和SLC26A4基因最常见的突变类型,分别占这两个基因突变等位基因的87.5%和46.5%;与SLC26A4基因突变有关的EVAS的发生率为14.4%,低于该地区GJB2基因相关性耳聋的发生率17.3%。结论湖南地区汉族NSHL中43.9%的患者携带常见耳聋基因突变,反映湖南地区遗传性耳聋高发的现象。GJB2基因突变是该地区NSHL最常见的原因,其次为SLC26A4基因。235delC、IVS7-2A>G和A1555G突变分别是GJB2、SLC26A4和线粒体DNA基因的热点突变,占所有突变的71.2%。通过筛查,为其中35.3%的患者明确了分子病因。为该地区进一步开展遗传咨询、基因诊断和产前诊断提供了重要的依据,并为临床用药提供指导。

MiR-324-3p经上皮-间质转化调控鼻咽癌迁移侵袭的实验分析

目的探讨miR-324-3p对鼻咽癌细胞体外迁移侵袭能力的影响。方法 MiR-324-3p转移上调其在鼻咽癌5-8F和6-10B细胞中的表达,采用划痕愈合实验及Transwell侵袭实验检测上调后的鼻咽癌5-8F和6-10B细胞迁移及侵袭能力;western blot检测上皮-间质转化(EMT)上皮细胞标志物E-cadherin和间质细胞标志物Vimentin的表达。结果 MiR-324-3p成功转移上调了其在鼻咽癌5-8F和6-10B细胞中的表达。过表达miR-324-3p的鼻咽癌5-8F和6-10B细胞的体外迁移及侵袭能力显著下降,可同时伴随着E-cadherin的表达上调,Vimentin的表达下降。结论 MiR-324-3p可能通过诱导EMT改变调控鼻咽癌细胞的侵袭转移能力。

EphA2经P-糖蛋白调控鼻咽癌紫杉醇敏感性的实验研究

目的探讨EphA2经P-糖蛋白(P-glycoprotein,P-gp)调控鼻咽癌紫杉醇耐药性的分子机制。方法使用慢病毒载体在鼻咽癌细胞中沉默或过表达EphA2,Western blotting检测P-gp蛋白的表达变化;siRNA干扰沉默P-gp表达,CCK8法检测P-gp蛋白在EphA2介导的鼻咽癌紫杉醇耐药中的作用;小分子化合物LY294002阻断PI3K/Akt信号通路,观察该通路在EphA2调控P-gp表达中的作用。结果 P-gp在EphA2沉默组中表达下调,过表达组中上升;紫杉醇作用于空白对照组、阴性对照组和P-gp沉默组的细胞存活率分别是(68.9±4.0)%、(72.4±6.2)%和(52.1±3.7)%,P-gp沉默组对紫杉醇的耐药性较空白和阴性对照组降低(P<0.05);在过表达EphA2的鼻咽癌细胞中下调P-gp表达,紫杉醇刺激后,P-gp沉默组的存活率(36.1±5.1)%显著低于空白对照组(57.9±6.2)%和阴性对照组(58.2±5.8)%(P<0.05);在EphA2过表达鼻咽癌细胞中,给予抑制剂LY294002作用后,Akt总量无明显改变而磷酸化的Akt表达下降,且P-gp表达下降。结论 EphA2通过P-gp依赖性途径促进鼻咽癌紫杉醇耐药,且P-gp蛋白的表达增高与EphA2活化PI3K/Akt有关。

基于3D卷积神经网络的中耳疾病高分辨率CT图像辅助分类诊断模型的应用

目的:慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media, CSOM)和中耳胆脂瘤(middle ear cholesteatoma,MEC)是两类临床上最常见的慢性中耳疾病。在诊疗过程中,该两类疾病因具有类似的临床表现,容易造成误诊及漏诊。高分辨率计算机断层扫描(high resolution computed tomography,HRCT)能清晰地显示颞骨的精细解剖结构,准确地反映中耳病变情况及病变范围,对慢性中耳疾病的鉴别诊断具有优势。本研究开发一种基于颞骨HRCT影像数据,对慢性中耳疾病实施自动信息提取与分类诊断的深度学习模型,旨在提高临床上对慢性中耳疾病的分类诊断效率,减少漏诊及误诊的发生。方法:回顾性收集2018年1月至2020年10月于湘雅医院耳鼻咽喉科住院的慢性中耳疾病患者的临床病历及颞骨HRCT影像资料。由2名经验丰富的耳鼻咽喉科医师独立审查患者的医疗记录,并对最终诊断达成一致结论。最终纳入499例患者(998侧耳),将998侧耳分为3组:MEC组(108侧耳)、CSOM组(622侧耳)、正常组(268侧耳)。使用不同方差的高斯噪声进行数据集样本扩增处理,以此消除组间样本数量的不平衡。经扩增后的实验数据集样本量为1 806侧耳,实验中随机选择75%(1 355侧耳)用于训练,10%(180侧耳)用于验证,剩余的15%(271侧耳)用于测试并评估模型性能。模型整体设计为串联式结构,设置具有3种不同功能的深度学习模型:第一种是区域推荐网络算法,从整体HRCT图像中搜索中耳部分的图像进行切割、保存;第二种是基于孪生网络结构的图像对比卷积神经网络(convolutional neural network,CNN),从切割好的图像中搜索与HRCT图像关键层面匹配的图像,并进行3D数据块的构建与保留;第三种是基于3D-CNN操作,用于对3D数据块进行分类诊断,并给出最后的预测概率。结果:基于孪生网络结构的特殊层面搜索网络在10个特殊层面上表现出了0.939的平均AUC值。基于3D-CNN的分类网络整体准确度为96.5%,整体召回率为96.4%,3种判类结果的平均AUC值为0.983。预测结果中的CSOM病例召回率为93.7%,MEC病例召回率为97.4%。在后续进行的对比实验上,一些经典的CNN平均精确度为79.3%,平均召回率为87.6%。本研究构建的深度学习网络的准确度比普通的CNN提升约17.2%,召回率提升约8.8%。结论:本研究构建的深度学习网络模型可以自动从患者颞骨HRCT影像数据中提取含有中耳特征的3D数据块,在降低数据整体规模的同时保存了对应图像间的关系,可进一步使用3D-CNN进行CSOM与MEC的分类诊断。该模型的设计很好地结合了HRCT数据的连续性,实验结果准确度高,适应性广,优于目前常用的CNN方法。

MiR-98靶向MTDH调控鼻咽癌恶性进展的实验研究

目的探讨miR-98对鼻咽癌细胞体外增殖和侵袭能力的影响及其可能机制。方法利用脂质体介导的miR-98 mimic(及阴性对照)转染鼻咽癌CNE-1和CNE-2细胞,CCK-8检测其体外增殖能力的改变,划痕愈合及Transwell侵袭小室实验检测鼻咽癌细胞的体外迁移及侵袭潜能变化,生物信息学软件预测miR-98可能的靶基因,并经双荧光素酶及Western blotting验证靶基因。结果 MiR-98过表达能抑制鼻咽癌CNE-1和CNE-2细胞的体外生长增殖、迁移及侵袭能力;miR-98对MTDH具有直接靶向调控作用。结论本研究表明miR-98能够靶向MTDH调控鼻咽癌细胞株的体外生长增殖及侵袭能力。

深度学习在耳科学中的研究与应用进展

随着深度学习算法的优化及医学大数据资料的积累,近年来深度学习技术在耳科学各领域中研究应用广泛。目前,耳科学中的深度学习研究结合了耳内窥镜、颞骨影像、听力图、术中图像等多种资料,涉及耳科疾病诊断(包括耳廓畸形、外耳道疾病、中耳疾病及内耳疾病)、治疗(指导用药及术式规划)及预后预测(涉及听力转归和言语学习)等方面。根据资料的类别及研究目的(疾病诊断、治疗及预后预测)的差异,可选用不同的神经网络模型以发挥其算法的优势,深度学习对耳科疾病具有良好的辅助诊疗价值。深度学习在耳科疾病的临床诊断与治疗中具有较好的应用前景。

非典型茎突综合征2例

茎突综合征又称为Eagle syndrome,由Eagle[1]于1937年首次提出,是由于茎突过长或茎突舌骨韧带、茎突下颌骨韧带钙化压迫周围血管、神经引起一系列相关症状的综合征。本文报道2例分别以肢体麻木无力伴头晕、耳鸣、耳痛为主要表现的茎突-颈动脉综合征,帮助临床医生提高认识,避免误诊、漏诊。

鼻咽癌放射治疗的现状与对策

鼻咽癌为我国南方地区高发的头颈部恶性肿瘤，其主要病理类型为非角化型未分化癌。鼻咽癌的解剖学特点、特殊的生物学行为及其对放射线的敏感性，决定了放射治疗为其主要的治疗方式。随着放疗设备及技术不断更新完善，鼻咽癌患者的生存率有了较大提高，但中晚期鼻咽癌的疗效仍不甚理想，部分患者出现放疗抵抗现象，同时放疗所致的并发症仍然严重影响着患者的生存质量。本文将对鼻咽癌放射治疗的现状及存在的问题进行分析，旨在为鼻咽癌的临床治疗提供理论依据及对策。

Survivin基因沉默对鼻咽癌CNE-2细胞株恶性表型的影响

目的:探讨RNA干扰技术沉默Survivin基因对鼻咽癌细胞CNE-2恶性表型的影响。方法:设计、合成针对Survivin基因的干扰序列,并将干扰序列构建至pGCsi/U6/GFP载体,稳定转染CNE-2细胞;逆转录聚合酶链反应(RT-PCR)、Western blot鉴定干扰效果;经四甲基偶氮唑蓝(MTT)法、流式细胞术、平板克隆形成实验分析沉默Survivin基因后,CNE-2细胞生长速度、细胞周期及恶性表型的改变。结果:沉默Survivin基因后,CNE-2细胞Sur-vivin mRNA、蛋白质表达水平均明显下调;细胞生长速度下降,G1期细胞增多,S期细胞减少,克隆形成能力明显减弱。结论:Survivin基因在CNE-2细胞生长、细胞周期及恶性表型等方面都起着重要的作用。

以筛前动脉为蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣在额窦后壁缺损重建中的应用

目的介绍一种以筛前动脉为血管蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣应用于额窦后壁缺损修复重建的新方法,并总结其疗效和初步应用体会。方法回顾性分析应用带蒂鼻腔外侧壁黏膜瓣修复15例额窦后壁脑脊液鼻漏病例,其中男12例,女3例,年龄12~51岁,平均年龄32岁,均为外伤引起的颅底骨折、术前均经过至少1个月保守治疗无效的脑脊液鼻漏患者。采用内镜下Draf IIB型额窦开放+上方带蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣进行颅底修复。结果所有病例均一次性重建成功,术后1个月拔除填充物后无脑脊液鼻漏发生,随访1~3年,无脑脊液鼻漏和颅内感染发生,额窦及上颌窦均引流通畅,上皮化好。主要副反应为鼻腔干燥结痂。结论以筛前动脉为血管蒂的鼻腔外侧壁黏膜瓣取材方便,应用于额窦后壁颅底缺损修复疗效满意,该术式有创新性。

纽扣式鼻中隔黏软骨膜-软骨瓣在颅底缺损修复重建中的应用

目的介绍鼻内镜下纽扣式鼻中隔黏软骨膜-软骨瓣修复颅底硬脑膜缺损的方法,总结其疗效,并探讨其应用适应证。方法回顾性分析应用纽扣式鼻中隔黏软骨膜-软骨瓣鼻内镜下修复颅底肿瘤手术后硬脑膜缺损病例16例,其中嗅神经母细胞瘤5瘤,颅咽管瘤2例,垂体瘤5例,脑膜瘤3例,生殖细胞瘤1例。依据颅底缺损范围的大小,设计鼻中隔取材组织瓣的切取范围,将一侧的部分黏软骨膜及软骨作为整体一并切下,对组织瓣进行修整并环形缝合防黏骨膜撕脱,利用软骨自身的弹性将软骨完全嵌入缺损骨壁的内层,而将黏软骨膜平铺于缺损骨质的外壁,从而形成一种夹层修复。结果所有病例均一次性重建成功,无脑脊液鼻漏和颅内感染发生;5例嗅母细胞瘤和1例生殖细胞瘤患者术后辅助放射治疗,随访6个月以上;其余病例随访6个月至5年,均未发生脑脊液鼻漏及颅内感染。结论鼻内镜下经鼻入路采用纽扣式鼻中隔黏软骨膜-软骨瓣修复颅底肿瘤术后硬脑膜缺损是一种可靠的颅底重建方法。

星形胶质细胞上调基因-1蛋白在鼻咽癌中的表达及临床意义

目的探讨星形胶质细胞上调基因-1(astrocyte elevated gene-1,AEG-1)蛋白在鼻咽癌中的表达及其临床意义。方法采用Western blotting技术检测AEG-1蛋白在4株鼻咽癌细胞株、47例鼻咽癌组织及21例鼻咽部黏膜中的表达。结果 AEG-1蛋白在鼻咽癌细胞和组织中的表达较鼻咽部黏膜均显著上调,其表达水平与患者血清EB病毒滴度的高低(P=0.046)、T分级(P=0.001)、临床分期(P=0.001)、颈部淋巴结转移(P=0.010)呈显著正相关。结论 AEG-1蛋白可能在鼻咽癌的发生发展中起重要作用。

鼻内镜下治疗经颅手术后复发性前颅底肿瘤

目的探讨经鼻内镜下切除经颅手术后复发性前颅底肿瘤的方法和价值。方法经颅手术后复发性前颅底肿瘤8例,分别为嗅母细胞瘤3例、嗅沟脑膜瘤3例、高分化腺癌1例、血管内皮瘤1例。均在内镜下经鼻切除筛顶、筛板、前颅底硬脑膜和硬脑膜下的肿瘤,手术后严密重建颅底缺损。结果 8例肿瘤均获得全切(全切率100%);无致残和致死性手术并发症;随访3个月至36个月,1例嗅母细胞瘤患者术后1年死于远处转移,余7例无瘤生存。结论经鼻内镜入路是切除开颅手术后复发性前颅底肿瘤的有效外科手段,但应严格把握手术适应证。

神经嵴发育异常导致综合征型耳聋的机制

综合征型耳聋(Syndromic hearing loss,SHL)现已报道400多种,大多数发病率低,临床常见的有Waardenburg综合征(WS)、先天性小耳畸形综合征、前庭导水管扩大综合征等。因SHL具有极强的临床和遗传异质性,所以对其遗传基础及发病机制的研究变得十分困难。以SOX10和PAX3为中心的基因作用网络引起的神经嵴细胞功能异常与WS、小耳畸形及前庭导水管扩大等表型相关。本课题组前期研究也证实该基因网络参与WS的发病机制。文章针对神经嵴发育异常导致相关综合征型耳聋的发病机制的研究进展进行了系统的阐述,分析并归纳了与综合征型耳聋发病相关的神经嵴发育异常基因互作网络,以期为系统地研究常见综合征型耳聋致病基因的定位克隆以及发病机制提供研究思路和理论基础。

经鼻内镜颅底外科进展

经鼻内镜颅底手术是当前颅底外科领域的热点,无论是内镜解剖学研究,还是手术拓展方面都是整个外科领域最活跃的分支领域。本文笔者通过回顾经鼻内镜颅底外科20余年的发展历程,总结以往的成果,并展望将来经鼻内镜颅底外科的可能发展方向。