衢州市医疗费用报销实现“3+N”一站式自动结算的实践路径

为解决多部门医疗费用报销环节复杂,事后结算烦、延时报销难等问题,衢州市医保局突破部门职责分割限制,借助信息系统支撑,颗粒化业务环节,创建部门资金池,建立起多部门医疗费用报销(补助)联办机制。通过医疗费用"一站式"自动结算实现了老百姓报销零跑腿、零垫付、零等待,大幅提升了医保治理能力。

衢州市DRG支付改革成效与治理经验

目的:分析衢州市DRG支付改革的成效和治理经验,为各地推进DRG支付改革提供借鉴。方法:采用描述性统计、文献研究和访谈法,分析衢州市DRG支付改革做法和成效。结果:实行DRG支付改革后,衢州市医疗费用高速增长势头得到有效遏制,医保基金“扭亏为盈”;倒逼医疗机构规范管理,提高医疗服务水平;病床周转率大幅提高,参保患者次均医疗费用和个人自付比例大幅下降。结论:衢州市通过科学制定医保基金核算方法、尊重医疗逻辑调整DRG点数、重视医保基金监管、完善医保信息系统,DRG支付改革取得一定的成效;未来应继续提升病案精细化管理水平,统筹推进区域间DRG支付改革,健全约束激励机制。

以大数据应用提升医保治理能力的探索——基于衢州市的实践

提升医保管理效能和推进医保治理现代化,其必由之路是以信息化为支撑、以大数据分析为决策依据。衢州市医保局成立后,积极构建大数据在医保决策、经办服务、支付机制改革、智能监管等全流程运用体系,取得初步效果。通过部门业务和联办业务智能化,推进公共服务数字化;通过实施DRGs点数法,推进支付精准化;通过建设国家医保智能监控示范点,推进监管智能化;通过形成医疗服务价格改革腾空间方案,推进决策科学化。但通过大数据应用提升医保治理能力任务艰巨,衢州市医保大数据应用仍处在“建基地、夯基础”阶段,既需要顶层明确国家、省、市在信息化建设中的定位,也需要推进医保数据库建设,等等。

衢州医保“云”信息系统赋能医保治理体系

建立高效、安全的医保信息系统是新时代医疗保障体系建设、政策实施的基础条件和技术保障。衢州市按照安全为本的建设思路,积极探索、勇于创新,于2019年9月成功上线全国首个独立运行、全面国产化的“云上”医保信息系统。经过近两年的运行,以“云”系统为核心的医保信息化建设对医保工作支撑作用明显加强,“数据资源化、业务标准化、服务便捷化、监管智能化”的医保治理体系逐步完善。

DRG付费与按床日付费相结合的复合型医保支付方式探索

在DRG付费的基础上,浙江省衢州市积极探索针对医疗康复、精神疾病等长期住院病例实行按床日付费的多元复合型医保支付方式,提高患者的医疗保障水平。同时,针对实践中存在的问题,提出政策建议:探索合理的床日支付制度,明确准入退出条件,加强对医疗机构的监督管理,细化医保报销机制,推进分级诊疗。

以大数据应用促进医保制度更加公平可持续

党的十九届四中全会的《决定》对优化政府职责体系、完善覆盖全民的社会保障体系作出重大部署,为新时代深化医药卫生体制改革指明了前进方向。面对医保体制机制改革的新要求,衢州市委、市政府围绕医保是最大民生、是准政策性金融、是最基础公共政务服务的“三大”特点定位,以公共服务数字化、联办服务一站化、医保支付精准化、基金风险可视化、监管智能化、决策科学化“六化”指导原则,积极构建大数据在医保决策、经办、支付、监管的全流程运用体系,解决传统决策中数据支撑不足、基金支付和监管中信息不对称、服务中信息线下流转不畅的问题,在推进“最多跑一次”改革、控制医疗费用不合理增长、织牢织密基金防控网等方面作了探索实践,使医疗保障制度向着更加公平可持续的方向发展,使人民群众更有获得感、幸福感、安全感。