麻醉学科临床带教体会和教学改革的思考

临床麻醉学已发展为包括临床麻醉、重症监测与治疗、心肺脑复苏、疼痛治疗等内容，不断培养麻醉专业优秀人才，提高麻醉质量、手术质量、为手术期病人的生命安全提供质量保障，是每个教学医院麻醉科医师的职责。本文总结了笔者多年临床麻醉学教学实践中的一些较为成功的方法，并针对目前麻醉学临床教学中的一些不足之处提出了改进的建议。

不同剂量瑞芬太尼联合臂丛神经阻滞麻醉在上肢骨折术中的应用

目的:比较不同剂量瑞芬太尼联合臂丛神经阻滞的镇静效果及对血流动力学、呼吸参数的影响。方法:随机将择期臂丛神经阻滞下行上肢骨折切开内复位内固定术患者70例分为两组,A组为瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)持续静脉泵注,B组瑞芬太尼0.05μg/(kg·min)持续静脉泵注。评价麻醉效果,并记录入室(T0)、臂丛穿刺前(T1)、切皮(T2)、骨折复位(T3)、手术结束(T4)时的血流动力学参数、呼吸参数(HR、RR、MAP、SpO2)及BIS值。结果:与A组比较,B组麻醉效果达优者少,达良者多(P<0.05);两组患者各个时间点MAP无差异(P>0.05);骨折复位时(T3)及手术结束时(T4)A组RR、SpO2、BIS值均低于B组,同时低于基础值(T0)(P<0.05);T2、T3、T4时A组心率慢于B组及T0时(P<0.05)。结论:瑞芬太尼0.1μg/(kg·min)持续静脉泵注联合臂丛神经阻滞用于上肢手术麻醉效果更好,血流动力学平稳,但有可能出现心率减慢,呼吸抑制。

脑电双频指数调控下的全凭静脉麻醉在小儿腹腔镜手术中的应用

目的探讨脑电双频指数(BIS)调控丙泊酚静脉麻醉在小儿腹腔镜手术中应用的可行性。方法择期行腹腔镜手术的男性患儿40例,随机分为BIS调控丙泊酚静脉麻醉组(Ⅰ组)和丙泊酚持续泵入组(Ⅱ组),比较两组术中麻醉药用量、血流动力学、血气变化及拔管时间;检测两组术中不同时点血浆皮质醇(Cor)、去甲肾上腺素(NE)、肾上腺素(E)、促肾上腺皮质激素(ACTH)的水平。结果Ⅰ组丙泊酚用量明显低于Ⅱ组[(110.0±7.2)μg/(kg.min)vs.(131.0±8.5)μg/(kg.min),P<0.05],拔管时间短于Ⅱ组[8.2±2.1]minvs.(13.4±4.3)min,P<0.05];Ⅰ组心率(HR)、平均动脉压(MAP)在插管时、气腹前两个时点低于Ⅱ组(P<0.05),余各时点血流动力学差异无统计学意义;血气变化各时点差异无统计学意义;Ⅰ组Cor、NE、E、ACTH水平在插管时、气腹前两个时点低于Ⅱ组(P<0.05),余各时点上述各指标差异无统计学意义。结论 BIS监测可减少丙泊酚用量并缩短患儿拔管时间,维持血流动力学稳定,降低应激反应,在小儿腹腔镜手术中的应用是可行的。

全麻术后患者麻醉恢复期并发症的临床评估及护理对策

目的了解全麻术后患者麻醉恢复期并发症的发生情况并分析其原因,为临床准确评估患者病情并及时进行针对性护理提供参考。方法对麻醉恢复室接收的5060例全麻术后患者进行病情评估、记录,并根据年龄将患者分为小儿组、成人组及老年组,统计麻醉恢复期常见并发症的发生情况及各年龄组并发症的发生情况。结果麻醉恢复期患者发生各种并发症1297例(25.63%),其中循环系并发症548例(10.83%),呼吸系并发症490例(9.68%),神经系统并发症192例(3.80%)。不同年龄患者麻醉恢复期并发症发生率比较,差异有统计学意义(P<0.01),成人组发生率显著低于少儿组及老年组,老年组苏醒时间较成人组及少儿组长(P<0.05,P<0.01)。结论麻醉恢复期并发症以呼吸、循环系统异常较常见,婴幼儿及老年患者术后并发症的发生率较高,宜适当延长在麻醉恢复室的留观时间。应制定个性化的麻醉和复苏方案,以减少患者麻醉恢复期并发症。

酮咯酸氨丁三醇对儿童患者全身麻醉下扁桃体切除术中芬太尼用量的影响

目的研究酮咯酸氨丁三醇对儿童患者全身麻醉下扁桃体切除术中芬太尼用量的节俭作用。方法择期气管内插管全麻下行扁桃体切除术儿童40例,年龄4-8岁,按住院号奇偶数分为两组:酮咯酸氨丁三醇组和芬太尼组,每组20例。两组患儿的麻醉诱导均为静脉注射咪达唑仑0.1 mg/kg、芬太尼0.005 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、顺式阿曲库胺0.18 mg/kg。酮咯酸氨丁三醇组气管插管完成后立即静脉注射酮咯酸氨丁三醇0.5 mg/kg,芬太尼组不注射酮咯酸氨丁三醇,两组术中均采用静吸复合麻醉。记录入室后平均动脉压(MAP)与心率(HR)、切扁桃体时的MAP与HR、术中出血量、输液量、术毕芬太尼用量及苏醒期躁动情况。结果两组患儿的年龄、性别、体重、入室MAP、HR、术中出血量及术中补液量比较差异无统计学意义(P>0.05);两组患儿切除扁桃体时的MAP差异无统计学意义(P>0.05),但芬太尼组的HR明显高于酮咯酸氨丁三醇组(P<0.05);术毕芬太尼组的芬太尼消耗量高于酮咯酸氨丁三醇组(P<0.05);两组患儿苏醒期躁动评分差异无统计学意义(P>0.05)。结论儿童患者在全身麻醉下行扁桃体切除术中应用酮咯酸氨丁三醇能够明显减少芬太尼的用量且不增加患儿苏醒期的躁动。

小儿气管异物术后麻醉恢复期气道阻塞的相关因素分析及处理

目的探讨小儿气管异物术后麻醉恢复期气道阻塞的原因、产生的生理紊乱及处理方法。方法对我院麻醉恢复室1998年5月～2007年8月接收的2216例全麻下行支气管镜检取异物病人进行回顾性分析，比较pH、PaO2、PaCO2、SaO2、HCO3^-、BE各项参数的变化。结果呼吸道分泌物过多、舌后坠是气道阻塞最常见原因，分别占38．98％、31．09％；高气道反应、喉痉挛是气道阻塞严重并发症，分别占20．44％、6．57％。气道阻塞的发生率30．91％，阻塞前后PaO2、PaCO2、SaO2比较差异有显著意义（P〈0．05）。结论导致气道阻塞最常见的原因是呼吸道分泌物过多及舌后坠，最凶险的并发症是高气道反应和喉痉挛，如不及时处理可引起低氧血症和高碳酸血症等严重生理紊乱甚至死亡。

咪达唑仑复合雷米芬太尼用于小儿气管异物取出术的麻醉

目的:探讨雷米芬太尼复合咪达唑仑静脉麻醉应用于小儿气管异物取出术麻醉的效果及安全性。方法:选择60例气管异物患儿,随机分为A组(30例)和B组(30例),A组静注咪达唑仑0.2mg/kg 3min后,缓慢静注雷米芬太尼0.1μg/kg(60s以上),后以0.1μg.kg-1.min-1速度微量泵持续输注维持麻醉;B组给予羟丁酸钠80mg/kg静脉缓慢注射,观察记录入室(T0)、麻醉后(T1)、放镜前(T2)、术毕(T3)、脱氧(T4)、清醒(T5)6个时间点的呼吸、心率、SPO2值,以及术中屏气次数、肌强直发生次数、脱气时间、清醒时间。结果:静注药物后,B组心率减慢较A组明显(P<0.05)。A组脱氧时间及清醒时间均短于B组(P<0.05),A组肌强直发生率高于B组(P<0.05)。结论:咪达唑仑复合雷米芬太尼应用于小儿气管异物取出术的麻醉,安全可行,效果确切。

氯胺酮麻醉对大鼠局灶性脑缺血模型病理结局的影响

目的研究氯胺酮麻醉对大鼠局灶性脑缺血模型病理结局的影响.方法雄性SD大鼠30只在戊巴比妥或氯胺酮麻醉下制作永久性大脑中动脉阻塞模型,每组15只.术后4h行神经病学评分、24h测量梗塞体积、3d进行甲苯胺蓝染色检测半暗带内的神经元.结果神经病学评分(1.5±1.0vs1.4±0.7)和死亡率(42%vs33%)在戊巴比妥组和氯胺酮组间无显著性差异(P>0.05),但氯胺酮组的脑梗塞体积小于戊巴比妥组[(28.1±4.1)%vs(37.8±5.0)%,P<0.05],且半暗带内的神经元密度高于戊巴比妥组[(836±15)个/mm2vs(740±24)个/mm2,P<0.05].结论在制作大鼠局灶性脑缺血模型时,氯胺酮麻醉下产生的脑损伤较轻.在氯胺酮麻醉下的大鼠局灶性脑缺血模型中评价一些药物或方法的神经保护作用时,应考虑到氯胺酮的神经保护作用.

左旋布比卡因与布比卡因硬膜外阻滞在急诊剖宫产术中麻醉效果的比较

目的比较0.75%左旋布比卡因与0.75%布比卡因用于急诊剖宫产硬膜外阻滞的麻醉效果与不良反应。方法50例ASAⅠ-Ⅱ级急诊剖宫产患者分为两组,即0.75%左旋布比卡因组(L组,n=25)和0.75%布比卡因组(B组,n=25)。硬膜外穿刺部位均为L1-2间隙,每组硬膜外首剂量均为2%利多卡因5ml(试验量),随后加入0.75%左旋布比卡因或布比卡因10ml。评定麻醉期间的镇痛效果、感觉阻滞、运动阻滞情况、不良反应和辅助用药情况。结果感觉阻滞、镇痛效果和运动阻滞情况两组间差异无统计学意义(P>0.05),且均未见明显不良反应。结论0.75%左旋布比卡因与0.75%布比卡因用于急诊剖宫产硬膜外阻滞的麻醉效果无明显差异。

氯胺酮麻醉对大鼠局灶性脑缺血模型病理结局的影响(英文)

背景:大鼠局灶性脑缺血模型的制作需要在麻醉状态下通过外科手术完成,但麻醉药物可能影响局灶性脑缺血的结局。目的:观察氯胺酮麻醉对大鼠局灶性脑缺血模型病理结果的影响,并与戊巴比妥进行对照。设计:随机对照动物实验。单位:西安交通大学医学院实验动物中心和西安交通大学医学院第二附属医院病理科。材料:实验于2004-05/2005-03在西安交通大学医学院实验动物中心和第二附属医院病理科进行。取30只雄性SD大鼠,单纯随机分为戊巴比妥组和氯胺酮组,每组15只。方法:戊巴比妥组和氯胺酮组大鼠分别以戊巴比妥40mg/kg,氯胺酮60mg/kg腹腔麻醉。待翻正反射消失后,通过腔内线栓永久性阻塞大鼠大脑中动脉引发脑缺血。主要观察指标:①大脑中动脉阻塞4h时,参照改良的Bederson’s评分方法进行神经功能缺陷评分。②大脑中动脉阻塞24h时,每组选取5只大鼠,处死后取脑,以20g/L的TTC进行染色,计算梗死体积。③大脑中动脉阻塞72h,记录2组死亡率。然后每组取4只大鼠,采用相应的麻醉剂进行麻醉后处死取脑,甲苯胺蓝染色检测半暗带内的存活神经元。结果:30只大鼠全部进入结果分析。①大脑中动脉阻塞4h时,戊巴比妥组和氯胺酮组神经病学评分差异不显著(1.46±0.98,1.38±0.68,P>0.05)。②大脑中动脉阻塞24h时氯胺酮组的脑梗死体积小于戊巴比妥组犤(28.1±4.11)%,(37.8±4.95)%,P<0.05犦。③大脑中动脉阻塞72h,戊巴比妥组和氯胺酮组死亡率差异不显著(42%比33%,P>0.05),但半暗带内的神经元密度氯胺酮组高于戊巴比妥组犤(836±15),(740±24)个/mm2,P<0.05犦。结论:①在制作大鼠局灶性脑缺血模型时,氯胺酮麻醉下产生较轻的脑损伤。②在氯胺酮麻醉下制作的大鼠局灶性脑缺血模型中评价一些药物或方法的神经保护作用时,所研究的药物或方法的神经保护作用可能难以体现。

儿科患者术后恶心呕吐相关因素分析

目的:探讨引起儿科患者术后恶心呕吐的相关因素。方法:将50例行择期手术的儿科患者随机分为七氟烷吸入麻醉组和静脉麻醉组,通过询问患儿病史并记录手术时间、麻醉方式及麻醉用药剂量,分析患者年龄、手术时间与麻醉方式及患者术后发生恶心呕吐的关系。结果:患者年龄、手术时间及麻醉方式与患者术后发生恶心呕吐有关,麻醉方式能显著影响患者术后恶心呕吐的发生;吸入性麻醉维持超过30 min引起术后恶心呕吐的发生率较静脉麻醉显著升高(P<0.05)。结论:患者年龄、手术时间及麻醉方式与患者术后恶心呕吐有关。

不同的长效局麻药物用于下腹部手术硬膜外麻醉的比较

目的比较0.894%甲磺酸罗哌卡因和0.75%盐酸罗哌卡因、0.75%盐酸布比卡因用于下腹部手术硬膜外麻醉的安全性和有效性。方法采用随机双盲法,将90例下腹部手术患者随机分为三组(n=30):Ⅰ组应用0.894%甲磺酸罗哌卡因;Ⅱ组应用0.75%盐酸罗哌卡因;Ⅲ组应用0.75%盐酸布比卡因。记录平均动脉压(MAP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)以及感觉阻滞和运动阻滞的起效时间和维持时间。结果三组患者感觉阻滞和运动阻滞的起效时间、维持时间均相似。三组脉搏氧饱和度(SpO2)麻醉前后无明显变化;平均动脉压(MAP)麻醉后下降,Ⅲ组与Ⅰ、Ⅱ组相比有显著性差异;麻醉后心率(HR)Ⅰ、Ⅱ组无明显变化,Ⅲ组明显下降,与Ⅰ、Ⅱ组相比有显著性差异。结论0.894%甲磺酸罗哌卡因、0·75%盐酸罗哌卡因、0·75%盐酸布比卡因应用于下腹部手术硬膜外麻醉具有相似的有效性,而0.894%甲磺酸罗哌卡因和0.75%盐酸罗哌卡因较0.75%盐酸布比卡因具有更高的安全性。

瑞芬太尼用于小儿气管异物镜检术麻醉的临床研究

目的研究瑞芬太尼用于小儿支气管异物镜检术麻醉对应激反应的影响。方法气管异物患儿30例,随机分为两组,A组泵注-γOH 100 mg.kg-1,B组泵注-γOH 50 mg.kg-1复合瑞芬太尼0.05μg.kg-1.min-1,检测注药前(T0)、注药后(T1)、下镜时(T2)、下镜后30 min(T3)时的BIS值、HR、RR、SaO2、PEtCO2、皮质醇及血糖浓度。结果A、B组患儿注药后HR、BIS、RR明显下降(P<0.05),但下镜时A组患儿HR明显上升(P<0.05),两组患儿下镜副皮质醇及血糖浓度都升高(P<0.05),以A组明显(P<0.05)。结论瑞芬太尼可抑制小儿气管异物镜检所致的应激反应,且无明显呼吸循环抑制。

芬太尼复合甲磺酸罗哌卡因硬膜外麻醉对下腹部手术应激反应的影响

目的研究芬太尼复合甲磺酸罗哌卡因硬膜外麻醉对下腹部手术应激反应的影响。方法60例选择性下腹部手术患者,随机分为两组:甲磺酸罗哌卡因复合芬太尼组(研究组,n=32)和甲磺酸罗哌卡因组(对照组,n=28)。硬膜外穿刺部位均为L1-2间隙,每组硬膜外首剂量均为20 g/L利多卡因5 mL(试验量),随后加入8.94 g/L甲磺酸罗哌卡因12 mL,研究组复合芬太尼0.1 mg(2 mL),对照组复合生理盐水2 mL。记录术前、术中血压、心率变化,测定麻醉前、切皮后60 min、切皮后90 min的血清肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇、胰岛素和血糖水平。结果切皮后60 min、切皮后90 min的血清肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇水平均高于术前(P<0.05),切皮后60 min、切皮后90 min的肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和血糖水平对照组高于研究组(P<0.05)。研究组血糖浓度在切皮后60 min和90 min与术前相比无明显变化(P>0.05),对照组血糖浓度在切皮后60 min和90 min与术前比较均明显增高(P<0.05)。结论芬太尼和甲磺酸罗哌卡因复合应用于连续硬膜外麻醉能够减轻下腹部手术时应激反应所导致的肾上腺素、去甲肾上腺素、皮质醇和血糖水平增高。

甲磺酸罗哌卡因复合氯胺酮硬膜外麻醉用于上腹部手术的临床研究

目的观察硬膜外甲磺酸罗哌卡因复合氯胺酮在上腹部手术的麻醉效果。方法50例ASAⅠ-Ⅱ级上腹部手术患者随机分为两组:甲磺酸罗哌卡因复合氯胺酮组(RK组,n=25)和甲磺酸罗哌卡因组(R组,n=25)。硬膜外穿刺部位均为T8-9间隙,每组硬膜外首剂量均为2%利多卡因5ml(试验量),随后加入0.894%甲磺酸罗哌卡因10ml,RK组复合氯胺酮0.3mg/kg(1ml),R组复合生理盐水1ml。评定麻醉期间的镇痛效果、运动阻滞情况,记录感觉阻滞达T6、T4及最高平面时间、镇痛持续时间和不良反应及辅助用药情况。结果RK组感觉阻滞达T6、T4及最高平面时间缩短,镇痛持续时间延长(P<0.05),镇痛效果和运动阻滞情况两组间无显著性差异(P>0.05),未见明显不良反应。结论甲磺酸罗哌卡因复合氯胺酮可以显著增强上腹部手术时甲磺酸罗哌卡因的硬膜外麻醉效果。

静脉管理系统全凭静脉麻醉在老年患者中的应用

目的研究静脉管理系统全凭静脉麻醉在老年患者中应用的可行性。方法将128名老年患者随机分为静吸复合麻醉组和全凭静脉麻醉组。研究不同麻醉方法对其麻醉诱导和术中生命体征、应激反应、麻醉深度及术后认知功能的影响。结果全凭静脉麻醉组较静吸复合麻醉组诱导和维持平稳,应激反应小,麻醉深度可控性强,术后认知功能恢复迅速。结论静脉管理系统控制的全凭静脉麻醉作为一种新型的麻醉方式在老年患者中的应用具有安全性高、可控性强、并发症少的特点,为一种比较理想的麻醉方法。

麻醉剂量异丙酚对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤的保护作用(英文)

背景:在临床实践中异丙酚可以收缩脑血管,降低脑血流量,减少脑代谢耗氧量,从而达到降低颅压的目的。实验证实异丙酚对活性氧损伤的内皮细胞具有良好的保护作用,对实验性大鼠脑缺血的神经损害有保护作用。目的:观察异丙酚对大鼠脑缺血再灌注损伤的保护作用及其机制。设计:随机对照实验。单位:西安交通大学医学院第二附属医院麻醉科。材料:实验于2004年西安交通大学医学院药理实验室完成。选取健康清洁级SD雄性大鼠40只,鼠龄三四个月,体质量200～300g。随机分为模型组、对照组、尼莫地平组及异丙酚组,每组10只。方法:分别在大鼠腹腔内注射氯胺酮及异丙酚,待其翻正反射消失后,分离并结扎颈外动脉,对照组仅将尼龙线放在颈外动脉残端处,但不结扎。模型组:在缺血前10min腹腔注入生理盐水10mL;对照组:在术毕后腹腔注入生理盐水10mL;尼莫地平组:在缺血前10min腹腔注入10g/L尼莫地平1mg/kg;异丙酚组:在缺血前10min腹腔注入10g/L异丙酚110mg/kg。除对照组外其余各组缺血3h再灌注3h,眼眶取血,开颅取脑,观察麻醉剂量异丙酚对脑缺血再灌注损伤的保护作用。主要观察指标:大鼠脑梗死范围,脑组织含水量,血清乳酸脱氢酶、肌酸激酶,脑组织超氧化物歧化酶活性,丙二醛含量,钙离子含量,电镜下脑细胞超微结构。结果:①异丙酚组梗死范围明显小于模型组[(10.45±3.65,19.68±4.03)%,(t=3.493,P<0.01)]。②异丙酚组肌酸激酶含量明显低于模型组[(471±200,1930±917)IU/L,(t=3.493,P<0.01)];乳酸脱氢酶含量为(8240±2580)U/L,与模型组[(15470±2680)U/L]比较差异有显著性意义(t=3.441,P<0.01);异丙酚组脑组织含水量明显低于模型组[(78.2±2.4,82.9±2.9)%,(t=3.321,P<0.01)]。③异丙酚组大鼠死亡率为13.6%,与模型组47.6%比较有显著性差异(t=6.21,P<0.05)。④异丙酚组超氧化物歧化酶活性为(1690±780)U/g,与模型组(830±110)U/g比较差异有显著性意义(t=3.420,P<0.01);丙二醛含量明显低于模型组[(0.058±0.014,0.115±0.047)μmol/g,(t=3.336,P<0.01)]。结论:麻醉剂量异丙酚对大鼠局灶性脑缺血再灌注损伤有保护作用,其机制与抑制钙离子超载和抑制脂质过氧化反应有关。

麻醉深度监测

麻醉深度的判断一直是麻醉医师关注的重要问题之一，但由于临床麻醉用药越来越复杂，其麻醉深度的判断则愈发困难。现对其相关概念，麻醉深度的临床判断与监测方法作一简述。

麻醉前预充对剖宫产患者血压及恶心呕吐的影响

目的:观察预充聚明胶肽注射液对硬膜外麻醉下剖宫产患者术中血压及恶心、呕吐的影响。方法:60例拟在硬膜外麻醉下行剖宫产病例分为两组,预充组(P组,n=30),于麻醉前以25ml/min输完聚明胶肽注射液10ml/kg,然后以10ml.kg-1.h-1继续输注复方氯化钠注射液;对照组(L组,n=30),以同样的速度静脉输注复方氯化钠注射液,观察两组患者在麻醉前及胎儿取出后3、5、10、20min及术毕时的收缩压、舒张压变化和发生恶心、呕吐的情况。结果:两组患者血压之间有差异,胎儿取出后3、5、10min时P组血压明显高于L组(P<0.05),手术中恶心、呕吐的发生率无显著性差异(P>0.05)。结论:麻醉前预充聚明胶肽注射液可以有效地预防术中胎儿取出后低血压的发生。