呼吸与危重症——回顾历史,展望未来

危重症医学的历史是从救治呼吸衰竭、人工通气发展起来的,与国外发展历史相同,国内呼吸病起步于结核病的救治,随着医学技术的发展,从事呼吸病领域的医务人员必然要面对呼吸衰竭的诊治。因此,呼吸与危重症医学捆绑式发展势在必行。作为学科带头人,需要有长远眼光,重视呼吸与危重症医学学科体系的建设,重视人才培养,共谋发展。

宏基因组学测序技术在成人医院获得性肺炎中的临床应用专家共识

医院获得性肺炎主要是指包括细菌、真菌、病毒、原虫及支/衣原体等病原体在入院48 h后引发的各类肺实质炎症。对于不明病原体感染的医院获得性肺炎,宏基因组测序技术能够检测几乎所有病原体核酸,所以该技术尤为适用于病原检测。宏基因测序技术实验流程操作略显繁琐,分析流程复杂,检测结果冗长,因此对实验室操作人员及解读人员的素质要求颇高,对相关的质量控制也需要标准化。简述了该技术在医院获得性肺炎中的应用及关键环节的质量控制。

基于临床路径的教学方法在呼吸内科住院医师规范化培训中的应用研究

目的探讨基于临床路径的教学方法在呼吸内科住院医师规范化培训中的应用效果。方法选择2014年8月~2017年6月在解放军总医院参加呼吸内科培训的235名住院医师按入科时间随机分为实验组(118例)和对照组(117例)。实验组实施临床路径带教模式教学,对照组实施传统模式教学。比较两组医师出科时的专业理论知识、临床技能、病例分析能力成绩及患者满意度。结果实验组医师的病例分析能力和技能考核成绩均高于对照组[(91.56±4.32)分vs.(82.26±5.81)分;(87.83±3.25)分vs.(81.77±4.57)分],差异均有统计学意义(P<0.05);两组的专业理论成绩[实验组:(85.54±5.78)分,对照组:(82.41±6.22)分]差异无统计学意义(P>0.05)。实验组住院医师的患者总满意度(88.4%)显著高于对照组(75.5%),差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于临床路径的教学法,可明显提高住院医师临床病例分析、技能操作能力以及患者满意度,有利于培养住院医师的临床思维,值得在临床教学中进一步推广。

高氧对呼吸危重症患者的危害及氧疗规范

近期美国医学杂志（JAMA）发表了一篇让人深思的临床研究文章，作者将重症监护病房（ICU）需要氧疗的危重症患者分为保守性氧疗组[动脉血氧分压（PaO2）：70～100mmHg（1mmHg=0．133kPa）或脉搏血氧饱和度（SpO2）：94％-98％]和传统氧疗组[Pa02〉150mmHg或SpO2：97％-100％]进行目标氧疗，结果发现保守性氧疗组ICU病死率显著低于传统氧疗组（11．6％比20．2％，P=0．01）；

呼吸危重症患者的个体化康复策略

呼吸危重症患者个体化康复是一个综合干预体系,强调多学科支持、个体化治疗,贯穿患者治疗与恢复的整个过程。在保证患者安全的基础上,对康复干预的时机进行量化评估,针对患者的实际情况,结合ABCDEF集束策略实施个体化康复方案。在实施过程中要动态评估康复对呼吸危重症患者的获益和可能的风险,并制定不良反应防控预案,从而有效改善患者生理和心理功能,预防和减少并发症,降低ICU后综合征发病率,促进呼吸危重症患者顺利康复。

记录2017呼吸危重症进展：专培专修与单修 认识伴质疑共前行

岁月匆匆，一晃又是年终岁尾。回忆即将过去的一年，国内外呼吸学科不断前行。国内呼吸与危重症医学科（PCCM）试点专科医师规范化培训（专培）启动、专科进修（专修）和单项进修（单修）已提上议事日程。国际上，2017年正值急性呼吸窘迫综合征（ARDS）发现50年、《Surviving Sepsis2016指南》进行了更新，但美国感染病专委会（IDSA）却对这一指南提出诸多质疑，种种重要事件的发生表明2017年注定要在中国乃至全球呼吸危重症史册上留下浓墨重彩的一笔。

中国呼吸危重症患者营养支持治疗专家共识

近年来,针对危重症患者营养支持治疗的临床实施,美国危重症协会(SCCM)与美国肠外肠内营养协会(ASPEN,2016),欧洲肠外肠内营养协会(ESPEN,2018)等制定的国际指南已发布了明确的推荐意见。而呼吸危重症患者有其疾病代谢和治疗方式的特殊性,有关呼吸危重症的营养支持治疗策略尚无统一的共识和指南推荐。随着临床营养学的快速发展,关于呼吸危重症患者是否可以通过营养支持治疗提高生存率、缩短ICU住院时间、改善患者生活质量等方面的国内外研究日益增多。

老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征相关高血压影响因素分析

目的探究老年阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)相关高血压的影响因素。方法入选经多导睡眠监测(PSG)诊断为OSAHS老年患者609例,按血压水平分为非高血压组174例和高血压组435例,比较2组PSG各指标的差异。采用Spearman相关性分析和多因素logistic回归分析。结果2组体质量指数(BMI)、呼吸暂停低通气指数(AHI)、血氧饱和度(SaO_2)<90%时间比较,差异有统计学意义(P<0.05,P<0.01)。年龄、BMI、最长暂停时间、SaO_2<90%时间、SaO_2<90%时间占总监测时间的百分比、TG、血糖、尿酸等与高血压呈正相关,HDL、总胆红素、平均SaO_2与高血压呈负相关(P<0.05,P<0.01)。logistic回归分析示,BMI、AHI、尿酸、糖尿病和总胆红素是OSAHS相关高血压的影响因素(OR=1.087、1.014、1.003、3.438和0.951,P<0.05,P<0.01)。年龄为女性相关高血压的影响因素(OR=1.103,P<0.05)。结论BMI、AHI、尿酸和糖尿病是老年OSAHS相关高血压的危险因素,总胆红素是其保护因素;增龄是此类女性患者的危险因素。

急性呼吸窘迫综合征肺气血屏障损伤及治疗的研究进展

急性呼吸窘迫综合征是由严重感染、休克、创伤等因素诱发的全身炎症反应,是呼吸系统常见危重症,发生率和死亡率居高不下。肺气血屏障的结构和功能障碍是其发生、发展和转归中的关键机制,其中肺泡上皮细胞和肺血管内皮细胞发挥核心作用。预防和治疗肺气血屏障损伤在疾病的转归中占据重要位置。本文就肺气血屏障的最新研究进行综述,包括急性呼吸窘迫综合征中肺气血屏障结构和功能的变化以及包括中医药在内的针对性治疗,以期为临床合理诊疗提供更多参考。

危重症患者肺康复研究进展

危重症患者大多需要卧床治疗,尤其是机械通气患者。卧床后导致机体各项功能衰退,也就是我们常说的重症监护室(ICU)获得性无力。ICU获得性无力一旦形成,即使患者病情好转转出ICU,这种衰弱也可能会持续很久。ICU获得性无力的本质是多种因素所导致神经肌肉的减退,进而导致机体免疫功能减退和抗炎能力减退,加重病情发展。早期康复训练可以有效延缓或降低神经肌肉减退的速度,为全身救治患者赢得时机。

国际血栓与止血协会标准评分与日本卫生福利部标准评分对危重症患者弥漫性血管内凝血的诊断价值比较

目的比较国际血栓与止血协会标准(ISTH)评分与日本卫生福利部标准(JMHW)评分对危重症患者弥漫性血管内凝血(DIC)的诊断价值。方法选取2016年1月—2017年10月中国人民解放军总医院收治的有DIC倾向的危重症患者480例。所有患者入院后每隔5 h监测1次实验室检查指标并计算ISTH评分和JMHW评分。比较ISTH评分和JMHW评分对DIC的诊断时间,DIC患者和非DIC患者30 d内病死率,ISTH评分和JMHW评分对危重症患者DIC的诊断价值;绘制ROC曲线以评价ISTH评分和JMHW评分对危重症患者死亡的预测价值。结果 42例患者发生DIC,JMHW评分诊断危重症患者DIC的时间短于ISTH评分(P<0.05)。ISTH评分诊断危重症患者DIC的灵敏度为90.5%,特异度为100.0%,约登指数为0.905;JMHW评分诊断危重症患者DIC的灵敏度为100.0%,特异度为99.1%,约登指数为0.991。DIC患者和非DIC患者入院30 d内病死率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。ROC曲线显示,ISTH评分预测危重症患者死亡的曲线下面积(AUC)为0.875,JMHW评分预测危重症患者死亡的AUC为0.980。结论与ISTH评分相比,JMHW评分能更及时、有效地诊断危重症患者DIC,且对危重症患者预后的预测价值较高。

呼吸与共薪火相传乘风破浪再创辉煌

2023年《中华结核呼吸杂志》迎来七十周年华诞, 作为在杂志编委会工作30余年、负责杂志日常工作20余年并担任两任总编辑的笔者, 欣喜之余, 不禁又想起杂志的辉煌历史、自己与杂志交往的点点滴滴, 在给杂志送上祝福的同时, 也期待杂志能够传承创新、更上一层楼。

危重症患者免疫功能量化评估

随着ELISA、流式细胞术、定量PCR及各种组学技术的发展,免疫功能评估的手段逐步完善。现有的免疫功能定义如免疫过度、免疫抑制、免疫麻痹、免疫耐受均停留在描述性的概念,缺乏定量的诊断标准,结合临床表现及生物学指标将是未来最有效的量化方式。多种免疫治疗药物的相关研究仍在进行中,而个体化免疫治疗的成功将依赖于准确的免疫功能评估。

流感病毒及新型冠状病毒相关侵袭性肺曲霉病的诊治进展

流感病毒相关侵袭性肺曲霉病(influenza-associated pulmonary aspergillosis,IAPA)和新型冠状病毒相关侵袭性肺曲霉病(COVID-19-associated pulmonary aspergillosis,CAPA)均为重症病毒性肺炎并发侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis,IPA),在重症患者中发病率和病死率均较高。肺组织活检仍是诊断IAPA和CAPA的金标准,而传统生物标志物检测的诊断价值有限,需要新型诊断方法辅助临床诊断。在对IAPA和CAPA患者的抗真菌治疗中应关注药物相互作用和耐药性情况,预防真菌感染的研究和新型抗真菌药物的研究正在进行中。

中国热带和北方地区稳定期支气管扩张症患者下呼吸道背景微生物分析

目的研究不同地域支气管扩张症(简称支扩)患者下呼吸道背景微生物差异。方法收集2021年9月-2022年9月解放军总医院海南医院及解放军总医院第八医学中心收治的稳定期支扩患者75例的肺泡灌洗液进行宏基因组测序,并对结果进行对比分析。结果南、北支扩患者下呼吸道丰度最高的菌属是普氏菌属、奈瑟菌属和罗斯氏菌属,菌种是产黑色普雷沃菌、中间普雷沃菌和龋齿罗氏菌;不同地域支扩患者下呼吸道背景微生物存在差异,北方组丰度最高的菌属是普氏菌属、奈瑟菌属和罗斯氏菌属,菌种是产黑色普雷沃菌、黏滑罗氏菌和龋齿罗氏菌;南方组丰度最高的菌属是普氏菌属、奈瑟菌属和罗斯氏菌属,菌种是中间普雷沃菌、产黑色普雷沃菌和龋齿罗氏菌;以铜绿假单胞菌和流感嗜血杆菌为致病菌的背景菌群其α多样性无统计学差异。结论我国南北方稳定期支扩患者下呼吸道背景微生物存在差异,北方组产黑色普雷沃菌、黏滑罗氏菌、龋齿罗氏菌多见,南方组中间普雷沃菌、产黑色普雷沃菌、龋齿罗氏菌多见,该研究对支扩的治疗提供新思路。

维生素D结合蛋白与脓毒症关系的研究进展

维生素D结合蛋白(vitamin D-binding protein,VDBP)是一种多功能血浆球蛋白,在结合转运维生素D、清除肌动蛋白、激活巨噬细胞、增强中性粒细胞趋化、激活破骨细胞等免疫炎症反应过程中发挥重要作用。VDBP的血清浓度在脓毒症患者中显著降低,动态观测VDBP血清水平对于预测脓毒症的发生和预后具有重要意义。

肺组织再生研究进展

肺部疾病是人类最常见的疾病之一,其发病率及病死率均较高。慢性肺部疾病,如慢性阻塞性肺疾病、肺间质纤维化等,目前,在其终末期行肺移植是有效的治疗方法[1]。但由于供体数量不能满足需求,术后需要免疫抑制治疗,以及存在慢性排斥、潜在疾病传播等原因,肺移植手术的开展受到很大的限制。利用机体本身的再生能力或者应用药物等手段激活机体的再生潜力是许多疾病治疗的理想方法。

支气管内径向超声成像系统临床应用的综合评价研究

目的对比北京华科创智公司自主研发的呼吸腔内超声成像系统Vsonic 600 B超声成像系统(由Vsonic 600超声图像处理器、Vsonic Pro2017C超声探头组成)及国外同类呼吸腔内高频超声设备主流产品(奥林巴斯医疗株式会社的EU-ME2超声内镜图像处理装置、UM-S20-17S内镜用超声探头)的技术性能,总结国产产品的优缺点并为产品的改进提供依据。方法通过多中心自身对照研究对比了Vsonic 600 B超声成像系统(试验组)和EU-ME2相关系统(对照组)的图像优秀率、优良率、病变识别率、机器操作时间、机器使用安全性、机器使用稳定性以及不良事件发生的情况。结果本研究共入组受试者75例,男女比例为42∶33,年龄(57.30±10.46)周岁。试验组超声探头的成像能力与对照探头相当,试验设备的超声成像效果与对照设备相当。本研究中试验组及对照组操作中位时间均为8 min,无统计学差异(P>0.05)。对机器使用安全性和机器使用稳定性的统计分析表明,试验组和对照组在临床试验过程中均未发生使用故障,机器均稳定、安全;两组均无不良事件发生。结论本研究证实了国产的Vsonic 600 B超声成像系统在对气管及支气管进行腔内超声成像时的安全性、有效性与已上市的进口同类产品效果相当。

先天性支气管闭锁1例

先天性支气管闭锁（congenital bronchial atresia,CBA）是临床少见的先天性畸形,男性患者约占60%,女性约占40%。男性平均每10万人发病1.2人。最常见的闭锁部位为左肺上叶尖后段。

呼吸力学指导下的急性呼吸窘迫综合征个体化机械通气策略

随着对急性呼吸窘迫综合征（ARDS）病理生理学认知的逐渐深入，为了纠正严重低氧、促进萎陷肺泡复张，危重症领域专家先后提出肺开放、肺保护性通气、俯卧位通气等的观点，临床应用却不断提出质疑，按照指南或专家共识推荐实施通气策略不仅部分患者不能获益，往往会产生相反的结果甚至严重并发症，危及患者生命。这是因为人工气道的建立和正压通气本身在有效改善通气和部分换气功能的同时，因其与人体生理状态下负压呼吸相违背，其必然会因过高的正压水平对肺泡产生损伤、甚至导致肺泡破裂出现纵隔气肿、气胸等严重并发症，即机械通气相关肺损伤（VILI）。