儿科临床医护人员对儿童疼痛认知的现状及影响因素分析

目的 探讨儿科临床医护人员对患儿疼痛的认知情况,并分析其影响因素。方法 选取全国部分三甲医院儿科临床医护人员500名,采用自制调查问卷、儿科护士疼痛知识与态度调查问卷(pediatric nurses’ knowledge and attitudes survey regarding pain,PNKAS)、中文版Jefferson同理心量表(the Jefferson scale of empathy,JSE)、汉化版循证实践知信行(the evidence-based practice,EBP)问卷调查儿科临床医护人员对患儿镇痛知识与态度的认知水平,采用多重线性回归分析儿科医护人员对儿童镇痛知识与态度的影响因素。结果 共发放500份问卷,回收465份,其中有效问卷445份,有效回收率为89.0%。445名儿科临床医护人员中男139名,女306名,年龄23~47岁,平均(31.2±10.4)岁;PNKAS总得分为(19.4±2.1)分,JSE总得分为(106.9±5.9)分,汉化版EBP问卷总得分为(94.9±5.5)分。多重线性回归结果显示,工作年限、职称、近一年内参加疼痛培训、平时阅读专业书刊、JSE得分和EBP问卷得分是儿科临床医护人员疼痛认知的影响因素(P <0.05)。从回归系数看,EBP问卷得分对疼痛认知影响最大,其次是职称和平时是否阅读专业书刊,JSE得分对疼痛认知影响最小;疼痛认知会随高级职称、接受疼痛培训、平时阅读专业书刊、JSE得分和EBP问卷得分的增加而增加。结论 儿科临床医护人员对儿科疼痛知识和态度得分偏低,受多种因素影响。儿科临床医护人员应关注儿童疼痛管理培训的问题,并根据相关影响因素制定针对性的培训方案。

经脐单一部位单通道与双通道腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的对比研究

目的 探讨经脐单一部位单通道与双通道腹腔镜手术治疗小儿腹股沟斜疝的临床价值.方法 2010年1月-2012年12月,360例腹股沟斜疝患儿分为2组（单通道腹腔镜组178例,双通道腹腔镜组182例）.单通道腹腔镜组于脐部上缘纵行切开10-15 mm,直视下放置10 mm trocar,经trocar置入10 mm单孔带操作孔道的腹腔镜,自操作孔道置入专用加长5 mm腹腔镜持针器,经腹壁穿入腹腔-2-0带针丝线,荷包缝合未闭合内环口1周.双通道腹腔镜组于脐部纵行切开10-15 mm,蚊式钳游离切口上、下极皮下组织,于上极直视下置入5 mm trocar作为观察孔,下极钝性穿刺置入5 mm trocar作为操作孔,置入常规操作器械,荷包缝合内环口.结果 3岁以上的患儿双通道腹腔镜组术后脐部疼痛发生率高[46.3%（19/41） vs.23.7%（9/38）,χ^2=4.425,P=0.035],但2组手术时间[（25.9±5.7）min vs.（25.0±5.4） min,t=1.538,P=0 125],术后住院时间[（1.8±0.8）d vs.（1.9±0.7）d,t=-1.263,P=0.207],住院费用[（3473.6±165.4）元 vs.（3478.2±131.4）,t=-0.293,P=0 770]均无明显差异.单、双通道腹腔镜组分别随访172、168例,术后6个月无斜疝复发,无脐疝、睾丸萎缩及睾丸下降不全等并发症,脐部未见明显手术瘢痕.结论经脐单一部位单通道与双通道腹腔镜疝囊高位结扎术疗效相当,腹壁不留瘢痕,但双通道腹腔镜手术无须特殊器械,更值得临床推广.

腹腔镜与开腹行肝门肠吻合术治疗小儿先天性胆道闭锁效果的对比研究

目的探讨腹腔镜下行肝门空肠吻合术治疗先天性胆道闭锁的效果。方法2003年8月～2005年9月，对26例胆道闭锁（Ⅲ型）患儿在腹腔镜下行肝门空肠吻合术，充分显露肝门，游离并于肝门纤维块处切除胆囊，提起距Treitz韧带20cm处空肠，经脐将空肠提出腹壁外并逐渐拉出远端40cm范围，距Treitz韧带20cm横断空肠并封闭远端，将近端与远侧30～35cm处空肠行端侧吻合，把肠管送回腹腔。将肝支空肠襻经结肠后隧道上提至肝下，肝门空肠端侧吻合。与同期同年龄段34例胆道闭锁（Ⅲ型）行开腹肝门空肠吻合术的患儿进行对照，比较两组手术时间、术中出血量、手术前后肝功能指标、平均住院天数和住院费用及术后转归情况。结果腹腔镜组手术出血量少于开腹组[（15．4±5．0）ml vs（33．8±19．4）ml，t=-4．709，P=0．000]，住院费用高于开腹组[（19153．9±619．5）元 vs （15116．7±898．4）元，t=19．607，P=0．000]；两组手术时间、住院天数无显著差异。术后腹腔镜组血清总胆红素、直接胆红素、ALT和AST比开腹组下降明显。腹腔镜组术后切口疝1例；开腹组急性肝衰竭、伤口裂开各1例，伤口感染2例，两组早期并发症发生率无显著性差异（χ^2=0．395，P=0．530）。术后4个月时随访，腹腔镜组13例（占50％）患儿退黄；开腹组18例（53％）患儿退黄。结论腹腔镜肝门空肠吻合术治疗小儿先天性胆道闭锁微创效果明显，方法安全、有效。

胸膜外入路与胸膜腔入路Nuss手术对照研究

目的对胸膜外入路与胸膜腔入路钢板植入胸骨抬举术(Nuss手术)治疗小儿漏斗胸的效果进行比较。方法2006年7月～2007年11月28例漏斗胸患儿按手术时间分为胸膜外入路组(n=12)和胸膜腔入路组(n=16),比较2组手术情况和疗效。结果2组均顺利完成手术,术中未发生气胸,无心包、心脏、肺损伤,手术结束漏斗畸形即校正。2组手术时间(34.4±3.4)min vs(33.4±5.9)min无统计学差异(t=0.524,P=0.605)。胸膜外入路组术中出血量(2.5±0.5) ml显著少于胸膜腔入路组(7.5±2.6)ml(t=-6.542,P=0.000),但最大出血量仅有10 ml。胸膜外入路组住院时间(3.8±1.2)d显著短于胸膜腔入路组(5.6±1.8)d(t=-2.994,P=0.006)。胸膜外入路组满意率为100%与胸膜腔入路组93.8%无统计学差异(P=1.000)。胸膜外入路组皮下气肿、胸膜刺激征发生率显著低于胸膜腔入路组(0 vs 31.2%,P= 0.053;0 vs 31.2%,P=0.053)。28例患儿随访2～10个月,平均7.6月,所有患儿胸廓外形维持优良,无钢板及固定器移位、滑动或旋转,无肺感染。结论胸膜外入路与胸膜腔入路钢板植入胸骨抬举术治疗小儿漏斗胸安全、可行、有效。胸膜外入路与胸膜腔入路Nuss手术比较具有并发症少、恢复快、胸膜腔完整等优点。

先天性胆总管囊肿病因及病理研究进展

先天性胆总管囊肿（Choledochal cyst，CC）是儿科最常见的胆道畸形，高发于亚洲人群，以女性高发，男女之比为1：3～4。病变主要包括胆总管囊状扩张或梭状扩张，可伴肝内胆管扩张和胰胆合流异常。该病病因尚不完全清楚。为了更进一步认识该病的发生和发展变化，现就近年来在CC病因和病理方面的研究进展综述如下。

经产前超声诊断先天性畸形的外科干预

目的探讨先天性畸形产前超声诊断与小儿外科干预措施的价值。方法总结我院近3年收治25例先天性畸形的超声检查与临床资料。畸形包括消化道9例(36%),泌尿系7例(28%),腹壁4例(16%)和其它系统5例(20%)。结果本组25例中24例经手术或产后超声证实了产前诊断,特异性为96%。1例终止妊娠;16例经手术(急诊手术11例)治疗的患儿中13例治愈,2例因合并其他畸形家长放弃治疗,1例死亡;药物注射治愈胸壁淋巴管瘤1例;7例泌尿系畸形均在随诊观察中。结论超声检查是诊断宫内先天性畸形的首选和重要手段。我国先天性畸形产前诊断的水平及范围还很不平衡,本组诊断水平较高与地域有关。多数畸形适于早期手术治疗,而大部分泌尿系畸形需随诊观察。小儿外科医师应积极参与先天性畸形的产前诊断和围产期管理,使患儿得到及时、妥当的治疗,可进一步提高先天性畸形的诊治水平。

精准微创技术是现代小儿外科发展的新阶段

进入21世纪,借助高科技飞速发展,小儿外科发展的两大趋势愈发明显,其一趋势是外科手术的微创化,即传统的手术采用微创的技术来完成,使手术创伤小,切口不明显甚至无瘢痕;另一趋势是向难度发展,突破过去人们认为的禁区,采用高难度手术治疗＂不可切除的病变＂或者＂不可治疗的畸形＂。

小儿肝肿瘤外科治疗的技术要点

肝肿瘤是小儿的主要肿瘤,其中发病率最高的为肝母细胞瘤,约占小儿肝脏恶性肿瘤的79%,其次为肝细胞癌,肝癌约占小儿癌症的1%;肝母细胞瘤多发于3岁以内,肝细胞癌多发于学龄期儿童,11岁为高发年龄。小儿肝肿瘤有其自身特点,包括肿瘤体积大、转移晚、多有包膜、肝功能较好、完整切除预后好等。由于肿瘤体积大。

两种近红外光谱仪测量成人及儿童心脏外科术后脑血氧饱和度的准确性比较

目的比较NIRO-200nx和EGOS-600A近红外光谱仪测量成人及儿童心脏外科术后脑血氧饱和度（rScO2）的准确性。方法实验室实验：使用人体全血40ml、20％脂肪乳剂25ml、磷酸盐缓冲液935ml制作液体血液模型，通过依次向血液模型中充人氧气与添加连二亚硫酸钠使血氧饱和度（SpO2）先升高至100％后阶梯状下降至20％。在每个稳定状态下测量SpO2值。临床试验：随机选取2014年7-8月首都医科大学附属北京安贞医院心脏外科术后1周内的成人20例和儿童31例，将2种仪器的探头随机先后放置在患者前额中部，每2～3h采集1次rScO2数值。使用Bland-Ahman检验及相关性分析进行数据分析。结果2种仪器共采集11对SpO2值和各100对rScO2值。实验室实验中2种仪器相关系数为0．9983，偏差为-2％，一致性界限为-24％～20％。当2种仪器所测Sp02均值〈50％时，EGOS-600A高估SpO2，SpO2均值〉50％时，EGOS．600A低估SpO2。在临床生理范围即40％-80％对Sp02进行分析，偏差为-8％，一致性界限为-20％～4％。临床试验中儿童组偏差为-5．9％，一致性界限为-13．6％～1．8％；成人组偏差为-4．2％，一致性界限为-11．8％～3．5％。结论与NIRO-200nx相比，EGOS-600A略低估rScO，，二者测量rScO，数值的相关性及一致性界限可以接受。EGOS-600A可以广泛用于中国儿童与成人rScO2的临床监测。

门静脉通畅状态对门静脉血流动力学和门静脉血管病理改变的影响研究

目的探讨门静脉通畅情况对门静脉血流动力学和门静脉血管病理生理的影响。方法选取18只4~5 kg雄性成年新西兰白兔作为研究对象,采用随机数字表法将其分为3组:一组采用开腹后游离门静脉主干的方法,为对照(normal control,NC)组;一组采用套管将门静脉主干部分缩窄的方法,为肝外门静脉梗阻(extra-hepatic portal venous obstruction,EHPVO)组;一组采用在EHPVO模型制备14 d后将套管去除的方法,为可恢复性肝外门静脉梗阻(reversible extra-hepatic portal venous obstruction,r-EHPVO)组。所有模型于制作第14天和第28天时,测量门静脉压力、门静脉血流速度和门静脉血管直径。计算门静脉血管剪切力τ=4Q×η/π×r^(3)[其中η为血黏度(Pa·s)、Q为血液流速(mL/s)、r为血管内半径(cm)]和门静脉血管周向应力T=ΔP×r/h[其中r为血管平均半径(cm),ΔP为管壁内外压强差(kPa),h为壁厚(cm)]。模型制作第28天时取门静脉主干血管制作病理切片,显微镜拍照,采用Image J测量内膜和中膜厚度、内膜和中膜面积。比较三组血管剪切力、周向应力、内膜和中膜厚度、内膜/中膜面积(I/M)和内膜/内膜中膜面积之和[I/(I+M)]的差异。分析剪切力与内膜厚度、周向应力与中膜厚度的相关性。结果模型制作第28天时,与NC组相比,EHPVO组和r-EHPVO组的剪切力显著降低[EHPVO组比NC组为(0.392±0.041)Pa比(0.772±0.039)Pa,P<0.001;r-EHPVO组比NC组为(0.690±0.042)Pa比(0.772±0.039)Pa,P=0.009]、周向应力显著升高[EHPVO组比NC组为(34.002±3.128)kPa比(15.706±0.867)kPa,P<0.001;r-EHPVO组比NC组为(22.329±3.350)kPa比(15.706±0.867)kPa,P=0.002];但与EHPVO组相比,r-EHPVO组的剪切力明显升高[(0.690±0.042)Pa比(0.392±0.041)Pa,P<0.001]、周向应力明显降低[(22.329±3.350)kPa比(34.002±3.128)kPa,P<0.001]。与模型制作第14天去除套管前相比,模型制作第28天时r-EHPVO组的剪切力显著升高[(0.690±0.042)Pa比(0.430±0.072)Pa,t=-8.079,P<0.001]、周向应力显著降低[(22.329±3.350)kPa比(37.640±2.774)kPa,t=7.373,P=0.001],但均与模型制作第14天时去除套管后差异无统计学意义[剪切力:(0.690±0.042)Pa比(0.650±0.058)Pa,t=-1.112,P=0.317;周向应力:(22.329±3.350)kPa比(26.988±2.139)kPa,t=2.532,P=0.052]。EHPVO组的内膜厚度、I/M和I/(I+M)显著高于NC组和r-EHPVO组[EHPVO组内膜厚度比NC组内膜厚度为(11.35±1.47)μm比(6.19±1.34)μm,P<0.001;EHPVO组内膜厚度比r-EHPVO组内膜厚度为(11.35±1.47)μm比(7.88±1.72)μm,P=0.001;EHPVO组I/M比NC组I/M为(0.156±0.019)比(0.100±0.020),P<0.001;EHPVO组I/M比r-EHPVO组I/M为(0.156±0.019)比(0.117±0.011),P=0.002;EHPVO组I/(I+M)比NC组I/(I+M)为(0.135±0.014)比(0.091±0.016),P<0.001;EHPVO组I/(I+M)比r-EHPVO组I/(I+M)为(0.135±0.014)比(0.105±0.009),P=0.002],但NC组与r-EHPVO组的内膜厚度、I/M、I/(I+M)差异均无统计学意义[内膜厚度:(6.19±1.34)μm比(7.88±1.72)μm,P=0.071;I/M:(0.100±0.020)比(0.117±0.011),P=0.104;I/(I+M):(0.091±0.016)比(0.105±0.009),P=0.089]。3组之间中膜厚度差异无统计学意义[(74.15±5.31)μm比(62.97±5.65)μm比(68.46±13.79)μm,P>0.05]。剪切力与内膜厚度呈负相关(r=-0.799,P<0.001)。周向应力与中膜厚度呈正相关(r=0.792,P<0.001)。结论肝外门静脉梗阻与门静脉血流动力学及血管内膜变化密切相关,门静脉梗阻导致门静脉血流剪切力减少、周向应力增大及血管内膜增厚,重建门静脉入肝血流可逆转该状态。

Rex手术治疗胆总管囊肿术后门静脉海绵样变的应用研究

目的探讨Rex手术治疗胆总管囊肿术后肝外门静脉高压的方法和疗效。方法收集5例胆总管囊肿合并门静脉高压患儿的临床资料,其中男童2例;女童3例,年龄为1.7~10.2岁,平均年龄4.9岁。因“呕血、黑便”等上消化道出血症状于当地医院行超声和CT检查发现为门静脉海绵样变和脾脏肿大。患儿均有因“胆总管囊肿”开腹行胆总管囊肿根治术的腹部手术史,且术前超声和CT检查未见门静脉海绵样变和脾脏增大等门静脉高压表现。上消化道出血均发生在胆总管囊肿术后。5例患儿进行了Rex手术治疗;3例行胃左静脉-门静脉左支分流术,2例因胃左静脉管径较细(<5 mm)不适于行胃左静脉-门静脉左支分流术治疗,接受Roux-Y空肠肝支静脉-门静脉左支分流术治疗。术后定期随访复查。迄今随访2~100个月,平均随访46个月。结果所有患儿成功进行Rex手术治疗。手术时间180~375 min,平均219 min。术后住院时间7~12 d,平均8 d。1例Rex手术后因“分流血管闭锁”再次出现呕血和黑便等上消化道出血表现,行保守治疗,该患儿采用Roux-Y空肠肝支静脉-门静脉左支分流术治疗。其余4例术后超声检查显示分流血管通畅,无上消化道出血表现,白细胞、红细胞、血小板和血红蛋白较术前改善。3例术后超声检查显示脾脏较术前缩小,另外2例术后脾脏无缩小者为Roux-Y空肠肝支静脉-门静脉左支分流术治疗患儿。上消化道造影显示3例Rex手术后食管胃底静脉曲张表现消失,其余2例术后食管胃底静脉曲张者中1例为术后复发患儿,1例为术后随访2个月者。结论Rex手术治疗小儿胆总管囊肿根治术后门静脉海绵样变是一种安全可行的手术方法,其中胃左静脉-门静脉左支分流术是一种可靠的Rex手术方法。

左冠状动脉起源于右肺动脉合并冠状动脉壁内走行的外科治疗

目的总结左冠状动脉起源于右肺动脉合并冠状动脉壁内走行的外科治疗经验。方法选择2007年10月至2014年8月于首都医科大学附属北京安贞医院接受手术治疗的左冠状动脉起源于右肺动脉合并冠状动脉主动脉壁内走行患儿10例，其中6例合并二尖瓣反流（轻度2例，中重度4例），5例合并左心室室壁瘤。术前左心室射血分数（LVEF）34％-64％；左心室缩短分数（LVFS）10％～33％。患儿均采用胸正中切口全身麻醉体外循环下重建双冠状动脉法，包括直接冠状动脉移植或冠状动脉去顶。4例中重度二尖瓣反流患儿同期行二尖瓣交界环缩成形术，2例轻度二尖瓣反流未处理。5例室壁瘤患儿中2例行室壁瘤切除术，另外2例行室壁瘤折叠缝缩术，1例未处理。结果10例患儿中2例死亡，死亡原因均为低心排血量综合征。8例存活患儿随访13～72个月，左冠状动脉血流通畅，LVEF53％～72％，LVFS27％-40％，较术前明显改善。4例行二尖瓣交界环缩成形患儿中2例反流消失，2例轻度反流。另2例二尖瓣未处理患者较术前无明显改变。4例室壁瘤手术患儿，3例室壁运动异常范围明显缩小，1例术后死亡。患儿均未行二次手术。结论单纯左冠状动脉起源于右肺动脉是一种少见畸形，常合并冠状动脉主动脉壁内走行。根据不同解剖类型采用不同冠状动脉移植方式能够取得满意的冠状动脉移植效果。远期疗效仍需要进一步随访。

心肺交互作用的研究进展

心和肺不仅仅是解剖上相互连续，在生理功能上也有交互作用，且关系复杂。了解心肺的交互关系对治疗危重患者尤为关键，特别是需要机械通气或存在潜在心肺疾病的患者。本文主要从机械通气对呼吸系统、循环系统的影响，循环系统对呼吸的影响以及心肺交互的指标及影响因素4个方面进行阐述，为进一步研究心肺交互作用的相关研究提供依据。

神经母细胞瘤增殖凋亡的研究

目的 本实验通过研究神经母细胞瘤的增殖、凋亡的失衡 ,结合神经母细胞瘤的分化 ,以探讨增殖、凋亡的改变与神经母细胞瘤预后的关系。方法 分别取正常对照组、良性肿瘤组、恶性肿瘤组 3组组织制作石蜡切片 ,运用免疫组织化学法检测增殖细胞 ,计算增殖细胞占细胞百分比 ,求得增殖指数 (PI)。运用原位DNA末端标记法 ,检测凋亡细胞 ,计算凋亡细胞占细胞百分比 ,求得凋亡指数 (AI)。结合神经母细胞瘤的组织学分类 ,了解增殖指数、凋亡指数与神经母细胞瘤预后情况。结果 预后好的组织与预后差的组织 2组的PI相比P <0 .0 1。预后好的组织与预后差的组织两组的AI相比P <0 .0 1。Ⅲ期或Ⅳ期死亡与健在分别PI相比较P <0 0 1。Ⅲ期或Ⅳ期死亡与健在分别AI相比较P <0 0 1。结论 PCNA指数越高 ,神经母细胞瘤预后越差。凋亡细胞和凋亡小体越多 ,凋亡指数越高 ,神经母细胞瘤预后越好。联合检测神经母细胞瘤的增殖指数、凋亡指数结合凋亡小体可提高对神经母细胞瘤诊断及预后判断的准确性 。

小儿脾脏研究新进展——记第六届日本小儿脾脏研讨会

今年3月5日在日本东京召开了“第六届日本小儿脾脏研讨会”。现将有关问题报道如下: 一、对脾脏机能的基础研究取得新进展近年来对淋巴细胞的回归受体和配位体以及淋巴结和进入淋巴集结的淋巴细胞回归分子的结构,都已十分明了。与脾脏的淋巴细胞再循环有关的分子结构,现在已研究得很清楚。东京慈惠会医科大学田中寿子教授对脾脏的淋巴细胞再循环的特异性提出以下研究新结果:

腹股沟可触及睾丸的隐睾的微创治疗

目的探讨腹股沟可触及睾丸的隐睾的微创治疗方法。方法2007年8月～2008年3月对60例腹股沟区可触及睾丸的隐睾,根据睾丸位置高低,采取经阴囊或腹腔镜辅助下睾丸固定手术。结果经阴囊睾丸固定术24例,睾丸位于外环口与阴囊上极之间,23例固定于阴囊底,1例固定于阴囊上极。经阴囊转腹腔镜睾丸固定术2例,均为右侧,睾丸位于外环口与阴囊上极之间,经隐囊手术睾丸下降位置不满意,转为腹腔镜手术将睾丸固定于阴囊底。经腹腔镜睾丸固定术34例,其中睾丸位于腹股沟内16例(41.1%),位于近外环口处18例(52.9%),合并腹股沟斜疝8例(23.5%),均在腹腔镜下行内环口结扎,术后睾丸固定于阴囊底部。60例B超随访3～6个月,平均4.3月,无睾丸萎缩及回缩,无腹股沟斜疝的发生。结论可触及睾丸的腹股沟隐睾如果能推到阴囊上极,则可选择经阴囊切口的睾丸固定术;如果不能将睾丸推到阴囊上极或经阴囊切口不能将睾丸固定到阴囊底时,可选择腹腔镜手术。2种手术方法睾丸固定位置满意,可作为临床医师的参考手术方式之一。