如何书写叙事医学平行病历——基于首都医科大学宣武医院神经外科的实践

首都医科大学宣武医院在神经外科专科医师规范化培训中,已开展多年平行病历的书写,在教学过程中,通过多种方式指导专科培训医师掌握一定的叙事知识,练习平行病历的写作,要求专科培训医师每月完成一份平行病历,并列入考核中,通过微信平台及书籍出版等形式进行传播,取得了一定的成果。对平行病历书写过程中的注意事项及问题进行了阐述。探讨适合神经外科专科医师规范化培训的平行病历实践模式,使平行病历在神经外科专科医师培训过程中更好地发挥作用,为培养具备人文精神的神经外科专科医师提供探索的方向。

力争“手术个个是精品、患者人人都安全”——记首都医科大学宣武医院神经外科十年发展历程

近10年来,首都医科大学宣武医院神经外科的建设取得了显著的成绩。以中国国际神经科学研究所成立为契机,加强学科建设,建构高水平人才梯队,开展系列、深入的科研工作,努力搭建国内国际合作交流的平台,致力于社会服务。首都医科大学宣武医院神经外科正朝向国内领先、国际一流的方向迈进。

神经外科医院感染的现状及相关因素分析

目的:调查神经外科住院患者医院感染现状,分析发生的危险因素。方法:回顾性分析神经外科的4716例患者临床资料,运用单因素及多因素Logistic回归分析医院感染发生的相关危险因素。结果:4716例患者中,发生医院感染216例(4.6%),医院感染253例次(5.4%);感染部位中,呼吸系统感染139例次(55.0%),中枢神经系统感染50例次(19.8%),血液系统感染34例次(13.4%),手术部位感染16例次(6.3%),泌尿系统感染14例次(5.5%)。Logistic回归结果显示,吸烟史(OR=1.734,95%CI 1.073~2.802)、急诊入院(OR=0.520,95%CI 0.341~0.794)、住院时间长(OR=1.114,95%CI 1.090~1.140)、入住ICU(OR=2.256,95%CI 1.319~3.857)、机械通气(OR=2.032,95%CI 1.263~3.270)、人工气道(OR=2.127,95%CI 1.018~4.444)、留置静脉导管(OR=2.391,95%CI 1.490~3.836)及低温治疗(OR=3.334,95%CI 1.732~6.418)为神经外科住院患者医院感染的独立危险因素。结论:神经外科住院患者医院感染发生率较高,感染部位以呼吸系统居首位。

神经外科颅脑超声临床教学中的问题及对策

目的 探讨神经外科颅脑超声临床教学中的问题及对策。方法 选取首都医科大学宣武医院神经外科重症监护病房2022年3月至9月的受训医生10名,与4名指导教师共同讨论在颅脑超声临床教学中发现的问题并提出解决策略。结果在颅脑超声的临床教学过程中,主要问题包括部分受训医生对颅脑超声的重视程度不够、操作欠规范、结果判读不准确及预防院内感染传播的意识薄弱,指导教师对基础理论讲授不足和操作过程中对受训医生监督不够。针对存在的问题,应对策略包括提高对颅脑超声的重视及增加基础理论讲授、指导受训医生的临床操作和结果解读以及强化预防院内感染传播的观念。结论 针对神经外科颅脑超声临床教学中存在的问题,提出改进策略以提高颅脑超声的临床教学水平。

奥地利萨尔斯堡SALK医院神经外科重症护理见闻

介绍奥地利萨尔斯堡市SALK医院所属的Cristian Doppler Clinik诊所诊疗情况,包括医院概况;遵循自然,充分体现人性化;多学科合作协调,分工明确;神经康复突出其特点及延续性;重视患者安全管理,ICU护士的培养及待遇6个方面,以期为我国神经外科临床护理及管理提供借鉴。

基于岗位胜任力构建神经外科新入职护士规范化培训指标体系

目的构建神经外科新入职护士规范化培训指标体系,为神经外科护士的规范化培养提供参考依据。方法通过文献检索,半结构访谈初步拟定各级指标,采用德尔菲专家函询法确定神经外科新入职护士规范化培训指标体系。结果共纳入函询专家30名,2轮函询问卷有效回收率均为100%,专家权威系数均为0.863。肯德尔和谐系数分别为0.172、0.245(P<0.01),最终形成的神经外科新入职护士规范化培训指标体系包含3项一级指标、10项二级指标、45项三级指标。结论神经外科新入职护士规范化培训指标体系的构建过程具有科学性和可靠性,可为神经外科规范化培训护士的专科培养提供基础。

多模态神经影像学数据信息管理系统在功能神经外科的应用

研究背景多模态神经影像学检查在功能神经外科的诊断与治疗中发挥重要作用,但目前临床对这些复杂数据的管理有所欠缺。本研究尝试建立一套可行的多模态神经影像学数据信息管理系统并评估其应用效果。方法 通过规范临床诊疗流程、分析影像学数据产生节点及梳理数据流动线路、建立存储命名规则,以及搭建存储服务器、培训专业人员等措施,设计并应用多模态神经影像学数据信息管理系统,以术前结构序列、其他术前影像、电极术后CT、电极重建、术后CT/MRI共5类数据的归档率作为主要评估指标,以数据归档消耗的总人·时和每例病例消耗的平均人·时作为次要评估指标。结果未进行多模态神经影像学数据信息管理(对照组,64例)的情况下,总人力消耗为192人·时,平均为3人·时/例;进行多模态神经影像学数据信息管理(数据管理组,50例)的情况下,总人力消耗84人·时,平均为1.68人·时/例。数据管理组术前结构序列[100%(50/50)对32.81%(21/64);χ^(2)=11.383,P=0.001]、其他术前影像[96%(48/50)对26.56%(17/64);χ^(2)=13.839,P=0.000]、电极术后CT[96%(48/50)对32.81%(21/64);χ^(2)=10.409,P=0.001]、电极重建[96%(48/50)对32.81%(21/64);χ^(2)=10.409,P=0.001]、术后CT/MRI[96%(48/50)对15.63%(10/64);χ^(2)=22.169,P=0.000]数据归档率均高于对照组。结论 设计契合临床的多模态神经影像学数据信息管理系统,合理设置数据收集和归档节点,可以有效提高数据归档率,节约人力资源,保障临床数据的完备存储和临床诊疗的顺畅运行,有利于提高临床诊断与治疗水平。

分层个体化教学模式在提升神经外科重症医师职业胜任力中的效果评价

评估分层个体化教学模式在提升神经外科重症医师职业胜任力中的效果,旨在提高神经外科重症医师的临床决策、操作技术、团队合作及沟通技能。本研究招募24名于2023年2月在首都医科大学宣武医院神经外科进行重症医学培训的学员。其中12名学员采用传统教学模式(对照组),通过临床讲座、书面教材讲解和实际操作演示等方式进行教学;另外12名学员采用分层个体化教学模式(实验组),根据每位学员的职业能力、学习需求和职业发展阶段制定教学计划。培训结束后比较两组学员在重症监护和操作技术等方面的表现,评估两种教学方法在提升神经外科重症医师职业胜任力中的效果。培训1年后,实验组学员的重症监护和操作技术能力显著高于对照组(t=–3.526,P=0.001);实验组学员的神经重症医师核心知识和技能显著高于对照组(t=–1.888,P=0.045)。结果显示分层个体化教学模式能够更有效地提升神经外科重症医师的职业胜任力,特别是在重症监护及操作技术能力提升方面。通过有针对性地课程设计和训练,分层个体化教学模式可满足学员的个性化学习需求及职业发展目标。

神经外科专业型研究生科研能力现状调查与分析

目的探讨分析神经外科专业型研究生科研能力培养现状,为医学专业型研究生的科研能力培养提供参考与依据。方法对宣武医院神经外科专业型研究生进行与科研能力可能相关因素的问卷调查,包括科研意识、科研主动性、科研兴趣、每周科学引文索引(SCI)文献阅读量、中文核心期刊论文发表数量、SCI论文发表数量、参与临床研究程度、参与基础研究程度、注册临床研究数量、基金申请撰写经验、导师科研要求、Journal Club活动参与程度。探讨分析神经外科专业型研究生科研能力培养现状及科研产出的影响因素。结果神经外科专业型研究生的平均每周科研文献阅读量分数最高(4.32±1.04),科研意识、科研主动性、科研兴趣分数均较高(3.82~3.89),而参与科研工作(2.80±1.18)及发表论文(2.50±1.52)均分数较低。对比不同年级研究生,科研意识、科研主动性随年级增长而增加,大多数一年级硕士生的科研相关因素评分最低。此外,采用线性回归分析神经外科专业型研究生的科研产出的影响因素,显示科研兴趣与参与科研工作程度对科研产出有显著影响(P<0.05)。结论建议从研究生个人、导师、院校等角度出发,提高研究生科研兴趣、增加科研工作参与程度,设立合理的科研目标,促进研究生科研能力的培养,以胜任现代医学发展对医学人才的全面要求。

神经外科显微操作及解剖培训教学训练方法探讨

培养神经外科专业医师的基本技能是摆在目前的一项紧迫任务,这也是专科医师规范化培训和建立专科医师认证的前提。作者在实践中根据专科特点,借鉴国内外该专业科学训练方法及模式,结合我国实际,对显微操作及解剖培训方法进行了尝试和探索,提出了适合我国国情的神经外科医师基本技能培训教学训练方法。

神经外科ICU患者谵妄预测模型的建立及验证

目的:建立神经外科ICU患者谵妄预测模型并对模型的灵敏度和特异度进行验证。方法:采用前瞻性队列研究设计,收集某三级甲等医院神经外科ICU中2017年1月至2018年2月的310例患者临床资料,采用多因素Logistic回归建立谵妄预测模型,收集2018年3—6月60例患者的临床资料进行模型的验证。结果:310例患者中118例发生谵妄,谵妄发生率为38.1%;谵妄风险预测模型包括6个预测因子:入院认知功能障碍、发热、低蛋白血症、肝功能异常、使用镇静药物≥4次和使用身体约束;所建模型的ROC曲线下面积(AUC)为0.80±0.07(95%CI:0.674~0.932);模型灵敏度为0.68,特异度为0.83,临界值为0.51。结论:建立的神经外科ICU患者谵妄风险预测模型,预测效果良好,可以对患者谵妄发生风险进行早期预测,有助于医护人员早期识别谵妄高危人群。

宏基因组第二代测序技术在神经外科颅内感染病原学诊断中的应用初探

目的探讨基于宏基因组的第二代测序技术(mNGS)在神经外科手术后并发颅内感染诊断中的应用价值。方法前瞻性纳入2019年1-10月共15例神经外科手术后拟诊颅内感染患者,2周后由3位神经外科专家共同判断是否确诊颅内感染。腰椎穿刺留取脑脊液标本,分别行常规、生化、细菌涂片和细菌培养以及mNGS测序。结果共8例患者临床确诊术后颅内感染,其中4例脑脊液mNGS测序(序列数分别为212、329、1601和5371)和细菌培养(鲍曼不动杆菌2例、皮特不动杆菌1例、产气肠杆菌1例)均呈阳性;4例经随访临床确诊术后颅内感染,但脑脊液mNGS测序和细菌培养均呈阴性。7例临床诊断为无菌性脑膜炎,其中3例脑脊液mNGS测序序列数<100;1例脑室外引流管管头细菌培养为表皮葡萄球菌,但脑脊液mGNS测序呈阴性,随访后确认为污染所致。脑脊液mNGS测序诊断术后颅内感染的灵敏度为4/8、特异度为7/7,准确率为11/15。结论初步证实mNGS测序诊断神经外科手术后并发颅内感染有一定价值,可以作为传统检测方法的有效补充,但mNGS测序结果须结合临床实际情况合理判读。

神经外科ICU患者院内感染情况调查及危险因素分析

目的调查神经外科ICU患者院内感染发生情况及其危险因素,为神经外科ICU患者院内感染的预防、护理和治疗提供依据。方法回顾性分析2016年1月1日至12月31日首都医科大学宣武医院神经外科ICU收治的853例患者的临床资料,根据是否发生院内感染分为院内感染组和对照组。以回顾性病案信息调查方式,采用自制表格收集患者的住院病历资料,包括年龄、性别、吸烟史、入院日常生活能力(activities daily living,ADL)评分、ICU住院时间、机械通气、入院格拉斯哥昏迷评分(Glasgow coma scale,GCS)、术中失血、低温治疗、人工气道、留置尿管、静脉置管等情况。结果院内感染组168例,对照组685例,神经外科ICU患者院内感染发生率为19.69%。单因素分析显示,性别、ADL评分、ICU住院时间、机械通气、入院GCS≤14分、术中失血≥1000ml、低温治疗、人工气道、留置尿管、静脉置管是神经外科ICU患者发生院内感染的危险因素(P<0.05或P<0.01)。Logistic回归分析显示,男性(OR=0.66,95%CI0.44~0.98)、ICU住院时间(OR=1.00,95%CI1.00~1.002)、机械通气(OR=2.61,95%CI 1.64~4.17)、低温治疗(OR=3.45,95%CI 1.87~6.36)、静脉置管(OR=4.55,95%CI 2.54~8.17)是院内感染的独立危险因素。结论院内感染预防重于治疗,根据院内感染的特点和危险因素,有针对性地采取护理措施,可减少神经外科ICU患者院内感染的发生。

神经外科重症患者肠内营养合并胃潴留的相关因素分析

目的:探讨神经外科重症患者肠内营养合并胃潴留的相关因素。方法:采用前瞻性队列研究设计,以连续入组方便抽样法把入住神经外科ICU行鼻饲喂养的重症患者分为胃潴留组与非胃潴留组,分析影响胃潴留的相关因素。结果:肠鸣音减弱、低血压或休克史、低血钾、低GCS评分、机械通气治疗、亚低温治疗等为导致神经外科重症患者肠内营养合并胃潴留的相关因素。结论:胃潴留是神经外科重症患者行肠内营养常见的并发症,其发生与多种因素有关。护理中应关注高危人群,有针对性地采取措施消除或减轻危险因素,做好肠内营养护理。

神经外科重症监护病房感染患者病原菌分析

目的了解神经外科重症监护病房感染患者致病菌流行病学特征,为预防和治疗神经外科感染提供依据。方法选择神经外科重症监护病房合并感染患者85例,采集痰、脑脊液、血、静脉插管及插管周围皮肤和手术切口分泌物,按常规方法进行细菌培养、鉴定。药敏试验采用微量稀释法,以 VITEK32药物敏感分析卡获得最低抑菌浓度,以标准菌大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌 ATCC29213和铜绿假单胞菌ATCC27853菌株进行质量控制。结果判断参照美国国立临床实验室标准委员会标准。结果 85例患者共收集致病菌256株,其中革兰阳性菌80株(31．25％);革兰阴性菌176株 (68．75％),非发酵菌93株(52．84％),肠杆菌科83株(47．16％)。药敏试验结果显示,主要的革兰阴性菌铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼醋酸钙不动杆菌对碳氢酶烯类抗生素敏感;革兰阳性菌金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌对万古霉素敏感率为100％。结论神经外科重症监护病房的主要致病菌以革兰阴性细菌为主,其中以铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、鲍曼醋酸钙不动杆菌常见;而革兰阳性致病菌则以金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌为主。选择抗生素应首选能覆盖主要致病菌的广谱抗生素。

神经外科重症管理专家共识(2013版)

一概述进入21世纪以来,现代神经外科从理念和设备已经发生了革命性的变化。尽管如此,在神经外科各个领域,尤其在神经外科重症医学（neurosurgical critical care）方面,仍然存在很大差别,诊疗规范各地仍存差异。近30年来,重症医学得到了长足发展,积累了丰富的经验。

问卷调查法对显微神经外科训练效果的调查分析

目的探讨显微神经外科医师的培训方法和培训内容的侧重点。方法采取问卷调查法对2001年12月至2019年12月在首都医科大学宣武医院Ya爧argil显微外科训练中心接受过系统培训的490名进修医师进行回访,并对数据进行分析。问卷内容:(1)基本信息(参加培训时的年龄、工作年限);(2)培训期间的情况(参加培训的目的和对培训的体会);(3)培训效果(培训后对实际临床工作的帮助和目前的工作状态,主要指从事颅内外动脉旁路移植手术、显微血管吻合、显微神经外科、整形外科或其他);(4)对培训的建议。结果(1)发放问卷调查表414份,回收166份,排除2份无效问卷,共164份有效问卷调查表,问卷调查表的回收率为40.1%,问卷的有效应答率为98.8%。(2)参加培训时,进修医师年龄为25~51岁,平均(35±4)岁;已有工作年限不等,>10年者占50.6%(83/164),>5~10年者占41.5%(68/164),1~5年者占7.9%(13/164);有一定显微操作基础者占74.4%(122/164)。(3)96.3%(158/164)的进修医师认为培训内容有很大帮助。(4)经过培训后,76.2%(125/164)的医师开展了至少1项新手术,开展最多的是脑血管病的显微手术治疗,仅有39名尚未开展新手术,与至少开展了1项新手术的医师相比,前者年龄小于后者,二者年龄的差异具有统计学意义[(34±3)岁比(36±4)岁,t=-2.60,P=0.01]。(5)2001—2010年与2011—2019年进修医师工作年限、后期培训效果的差异均无统计学意义(均P>0.05);2011—2019年,参加培训的进修医师零基础比例低于2001—2010年,二者差异有统计学意义[20.2%(22/109)比36.4%(20/55),χ^2=5.020,P=0.025]。结论显微外科培训有助于中青年神经外科医师的技术提高,但培训完成后开展新手术需以既往的工作经验和年限作为补充。

神经外科手术中枕部与额部脑电双频指数相关性分析的研究

目的分析神经外科手术中枕部与额部脑电双频指数(BIS)的相关性。方法神经外科颅内肿瘤切除术患者10例,在同侧枕部和额部分别放置电极,取诱导前10min(T1)、切皮前10min(T2)、切皮后10min(T3)、切开硬膜后10min(T4),切开硬膜后30～90min(T5)各时段BIS值进行分析。结果枕部BIS值T1时明显低于额部(P<0.01),T2～T5时明显高于额部(P<0.01)。麻醉前后枕部与额部BIS值具有正相关性(r2=0.954;P=0.000)。结论在神经外科手术中,麻醉前后枕部与额部BIS值有明显差异,但同时有良好的相关性。

神经外科术中电生理监测的研究进展

神经外科手术中电生理监测已经有近30年的历史，在脊髓、颅底、功能区肿瘤和癫痫外科术中得到了广泛的应用。为保证手术的安全、避免神经损伤和提高手术效果，提供了必要的保证。

神经外科介入治疗术后患者发生肺部感染的影响因素分析

目的探讨神经外科介入治疗术后患者发生肺部感染的影响因素。方法回顾性连续纳入2016年1—12月入住首都医科大学宣武医院神经外科行介入治疗的患者1274例,根据介入治疗术后是否发生肺部感染,将其分为肺部感染组(29例)和无肺部感染组(1245例)。收集患者基线资料、实验室检查结果、治疗情况等,并进行组间比较。基线资料包括年龄、性别、呼吸病史等;实验室检查资料包括肝肾功能等;治疗情况包括机械通气、输血、低温治疗及静脉置管等。以发生肺部感染为因变量,纳入单因素分析差异有统计学意义(P<0.01)的参数进一步行神经外科介入治疗术后患者发生肺部感染影响因素的多因素Logistic回归分析。结果(1)神经外科介入治疗患者肺部感染发生率为2.3%(29/1274)。肺部感染组患者年龄及机械通气、呼吸系统疾病、低温治疗、输血、静脉置管比例均高于无肺部感染组,组间差异均有统计学意义[(61±17)岁比(53±17)岁,t=2.480;86.2%(25/29)比3.9%(49/1245),χ2=350.606;6.9%(2/29)比1.6%(20/1245),χ2=4.674;31.0%(9/29)比0.7%(9/1245),χ2=18.936;41.4%(12/29)比0.9%(11/1245),χ2=262.163;89.7%(26/29)比5.0%(62/1245),χ2=315.997;均P<0.05]。性别、院前呕吐、肝功能异常、肾功能异常的组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。(2)多因素Logistic回归分析结果显示,机械通气、输血、静脉置管是神经外科介入治疗患者发生肺部感染的独立危险因素(OR=9.110,95%CI:1.587~52.310,P=0.0132;OR=8.838,95%CI:2.546~30.684,P=0.0006;OR=21.772,95%CI:3.316~142.951,P=0.0013),低温治疗非神经介入术后患者发生肺部感染的影响因素(P>0.05)。结论机械通气、输血、静脉置管可增加神经外科介入治疗患者发生肺部感染的风险,对该类患者应高度重视。