电阻抗断层成像指导机械通气呼吸末正压设置的研究进展

目前机械通气设置最佳呼气末正压(PEEP)的策略仍需要进一步临床探索,电阻抗断层成像(EIT)是20世纪末新发展的临床技术,能够实时监测肺通气等,有助于临床应用来探索最佳PEEP的设置。本综述重点总结了近几年发表的使用EIT指导PEEP设定的原理,通过监测呼吸系统顺应性、空间分布、时间分布、局部肺灌注等信息设定PEEP,以及分析了用此方法设定PEEP的效果和/或使用EIT进行个体化PEEP设置的相关基础与临床研究信息。

电阻抗断层成像在评估脑损伤患者中的应用价值

电阻抗断层成像(electrical impedance tomograph,EIT)通过测量体表电极之间的传递阻抗来估计组织电特性的空间分布。EIT在医学成像,特别是在脑损伤患者的评估中,展现出了巨大的应用潜力。本篇综述介绍EIT在脑损伤患者评估中的应用进展,包括脑卒中、脑水肿和癫痫灶的诊断和监测,在脑卒中研究中,连续实时EIT监测可早期发现颅内病变,区分脑卒中类型,改善患者预后。对于脑水肿,EIT可实时监测颅内压和评价脱水治疗效果。在癫痫方面,可用于癫痫病灶定位以及癫痫发作监测。本文还对EIT目前存在的问题进行了总结,探讨其技术挑战与未来发展方向。

电阻抗断层成像在呼吸管理和脑损伤中的研究进展

电阻抗断层扫描(electrical impedance tomograph,EIT)是一种无创和非辐射技术,是通过对体表电极阵列采集的电阻抗数据进行重构来实现的。它具有成本低、可重复性强、操作简单、不良反应小等优点。EIT的工作原理是通过体表电极阵列向体内注入微弱的交流电流,并测量电极之间的电压变化。由于不同组织的电导率不同,在病变状态下也可能发生改变,通过计算这些电压变化,可以重建体内电导率的分布图,从而生成组织的图像。

静脉血栓栓塞症

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism,VTE)包括深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary thrombosis,PTE)。当前VTE已经成为仅次于缺血性心脏病和卒中的第三大常见心脑血管疾病。VTE发病率和致死率高,有效预防则可以明显降低病死率。本专题就VTE的几点相关内容进行综述。第一,危重患者、老年患者等VTE发病率更高,目前抗凝是预防VTE的方法,但抗凝带来的出血风险增加,如何有效抗凝和避免出血是临床一直探讨的问题。对于ICU危重患者和老年人群预防VTE的策略,本专题结合临床问题和近年国内国外在此领域最新的研究成果和理念.

血压变异与脓毒症患者住院死亡的关系

目的探讨收缩压变异与脓毒症患者住院病死率的关系。方法本研究为多中心前瞻性队列研究。数据来源于2013年1月至2014年8月完成的“中国危重症患者脓毒症调查”。纳入年龄≥18岁、重症监护病房(intensive care unit,ICU)住院时间≥24 h的脓毒症患者为研究对象。记录患者诊断脓毒症后首个24 h收缩压情况并计算患者收缩压变异系数(systolic blood pressure coefficient of variation,SBP_(cv)),按SBP_(cv)四分位数将患者分为四组(Q_(1)、Q_(2)、Q_(3)、Q_(4)组)。采用多因素Logistic回归探讨收缩压变异与住院死亡的关系。结果1356例脓毒症患者纳入本研究,男性929(68.5%)例,女性427(31.5%)例,年龄67.0(52.0,78.0)岁,483(35.6%)例患者住院期间死亡。脓毒症患者SBP_(cv)与住院死亡风险增加有关。校正了潜在的混杂因素后,SBP_(cv)每增加10%,住院死亡发生风险增加43%(OR=1.43,95%CI:1.11~1.98)。且与Q 1组患者相比,Q 4组患者住院死亡发生风险增加69%(OR=1.69,95%CI:1.31~2.25),28 d死亡发生风险增加23%(OR=1.23,95%CI:1.07~1.84)。结论较大的SBP_(cv)与脓毒症患者住院死亡风险、28 d死亡风险增加有关。

ICU危重患者静脉血栓栓塞症预防策略

静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)。重症监护病房(ICU)患者常合并诸多诱发VTE的危险因素,是发生VTE的高危人群。危重患者的VTE预防策略至关重要,包括识别危险因素、血栓与出血风险评估、机械预防和药物预防、效果监测、质量控制等措施。ICU患者VTE发生风险高,其出血风险亦不容忽视,综合评估危重患者血栓与出血风险并给予及时有效的预防和监测措施,是ICU医师所面临的焦点问题。本文对危重患者VTE预防策略相关研究进展进行综述,旨在为危重患者的VTE预防管理提供临床依据。

静脉外膜囊性疾病的诊断与治疗

静脉外膜囊性疾病(VACD)是一种罕见的血管疾病,主要表现为单侧肢体肿胀,且常常误诊为深静脉血栓形成等其他疾病。彩色多普勒超声、CT血管造影和磁共振成像在VACD的诊断中发挥着重要作用。外科手术是VACD的主要治疗方法,包括囊肿切开、囊壁切除、囊肿穿刺抽液、囊肿及血管切除等。尽管如此,VACD的复发率较高,可达20%~83%。提高对VACD的认识,做出正确诊断,选择合理的手术方式,对提高治疗效果和降低复发率具有重要意义。

电阻抗断层成像在急性呼吸窘迫综合征患者诊疗中的应用

电阻抗断层成像是上世纪末发展起来的一门新兴成像技术,具有无创性、无辐射性、灵活性、低成本、操作简单等突出优势。本文主要阐述了电阻抗断层成像基本原理、发展以及在急性呼吸窘迫综合征患者中的应用。针对急性呼吸窘迫综合征患者的诊断、临床治疗决策、通气监测以及其临床应用的局限性进行阐述。对EIT未来发展提出建议,包括开展更多临床研究、改进技术精度和降低成本、加强医护人员培训等。

三七总皂苷预防血栓的机制

三七总皂苷(PNSs)作为三七的有效提取成分,用于预防血栓历史悠久。PNSs下调炎性因子表达,促进血管内皮细胞生长,上调抗凝物质和舒张血管分子表达,调节内皮细胞功能;PNSs多靶点抑制血小板黏附、释放和聚集;PNSs通过调节组织型纤溶酶原激活物和抑制物动态平衡,维持纤维蛋白溶解系统活性;PNSs降低血液黏度,改善红细胞指标,多途径抑制血栓形成。

电阻抗断层成像用于围手术期呼吸管理的研究进展

电阻抗断层成像(EIT)是一种非侵入性的成像技术,它利用电流通过人体时电阻抗的变化来生成胸部横截面图像。在围手术期的呼吸管理中,EIT提供了一种实时、连续监测肺部通气和灌注状态的方法,指导围术期患者的呼吸管理,包括指导慢性阻塞性肺疾病(COPD)和哮喘患者的围术期用药、特殊人群术中个体化呼气末正压(PEEP)设置、儿童围手术期肺保护、预测术后肺部并发症等。EIT在围手术期的应用帮助临床医生更精确地管理患者呼吸状态,减少并发症,改善预后。通过实时监测和指导个体化治疗,EIT提高了围手术期呼吸管理的安全性和有效性,已经成为手术室中不可或缺的一部分。本文对EIT在围手术期的应用进行综述,以期为EIT的临床应用提供参考。

老年患者静脉血栓栓塞症的预防

静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)是常见病,发病率和病死率高。在老年患者VTE发病率更高、病死率更高,年龄增加导致血栓标志物D-二聚体数值也增加,应用D-二聚体数值筛查VTE需要调整诊断阈值,年龄增加也是抗凝预防后出血的高危因素;另外,老年患者抗凝预防后仍有VTE发生;老年患者抗凝预防VTE是否需要监测,年龄与VTE复发关系尚无定论,深入研究老年预防VTE,并探索创新的VTE预防策略,是未来研究工作的方向。

北京市西城区区属医院入院患者多重耐药菌快速筛查情况分析

目的了解北京市西城区各区属医院入院患者多重耐药菌(multidrug-resistant organisms,MDROs)筛查情况。方法将北京市西城区十家区属医院,在2015年6月至2016年9月期间的入院患者,依患者来源,分为社区入院组(来自医院周边社区)和医院转入组(由区域内三甲医院出院后转入)。入院后48 h内采集鼻拭子和肛拭子,利用产色鉴定培养基技术,进行几种常见MDROs快速筛查,了解入院患者MDROs的筛查阳性比例、菌种分布,以及比较不同来源患者间的差异。结果研究期间共纳入644例患者,其中医院转入组304例,占47.2%。医院转入组中至少一个部位一种细菌筛查阳性的患者比例,显著高于社区入院组(72.4%vs 51.5%,P<0.001)。鼻拭子筛查的阳性率,医院转入组同样高于社区入院组(11.8%vs 3.2%,P<0.001),以耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus,MRSA)阳性率最高。两组患者肛拭子的阳性率均高于鼻拭子,而肛拭子2种及以上细菌筛查阳性的患者,医院转入组也高于社区入院组(18.9%vs 12.8%,P=0.046),以大肠埃希菌(Escherichia coli,ECO)、克雷伯菌-肠杆菌-沙雷菌-柠檬酸杆菌(Klebsiella-Enterobacter-Serratia-Citrobacter,KESC)阳性率最高。既往脑血管疾病、高血压、入院前4周内手术或介入治疗史、抗菌药物暴露史及入院时存在SIRS,是入院患者MDROs筛查阳性的危险因素。结论北京市西城区各区属医院入院患者MDROs筛查阳性率高,以区域内医院转入患者为著。应引起院感管理部门的高度重视。

罗沙替丁在重症患者应激性溃疡预防中的应用

目的 分析罗沙替丁预防应激性溃疡(SU)的有效性和安全性.方法 选择2017年10月至2018年3月首都医科大学附属复兴医院重症监护病房(ICU)收治的入住时间≥5 d、机械通气时间>48 h、具有发生SU危险因素的成年患者作为研究对象,将患者随机分为试验组(罗沙替丁组)和对照组(奥美拉唑组).记录患者人口学资料、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)及入组1、3、5 d序贯器官衰竭评分(SOFA)、肠内营养和消化道出血情况.比较两组入组5 d内的胃液pH均值和pH≥4.0的时间占比;首次用药前及用药5 d结束后的胃液细菌培养和病原菌检测结果;入组1、3、5 d检测便潜血.记录是否出现不良反应、ICU住院时间及总住院时间及28 d预后.采用Logistic逐步回归分析应激性溃疡出血(SUB)发生的危险因素,比较发生SUB与未发生SUB患者的疾病严重程度、器官功能状态和营养支持治疗喂养量.结果 共入选患者36例,试验组和对照组各18例,两组患者性别、年龄、体质量指数(BMI)、APACHEⅡ评分及入组1、3、5 d SOFA评分、每24 h内胃液pH均值及pH≥4.0的时间占比、肠内营养治疗及消化道出血病例数、ICU住院时间及总住院时间、28 d病死率比较差异均无统计学意义(均P>0.05),研究期间无药物不良反应发生.Logistic回归模型提示,高血压为ICU内患者发生SUB的危险因素〔优势比(OR)=4.52,95%可信区间(95%CI)为1.06~19.23,P=0.042〕;发生SUB的患者与未发生SUB的患者在疾病严重程度和营养支持治疗喂养量比较差异均无统计学意义(均P>0.05).结论 注射用罗沙替丁与奥美拉唑在抑制胃酸分泌、控制SU、消化道出血等方面具有相似的疗效和安全性.

不同主动湿化方式在气管切开脱机患者气道湿化中的应用效果

目的:对比文丘里联合湿化器与高流量湿化氧疗2种主动湿化方式在气管切开脱机患者中的应用效果。方法:选取2020年1月至2022年8月在首都医科大学宣武医院重症医学科接受治疗的70例气管切开脱机患者为研究对象。按照随机数字表法将患者随机分为氧疗组与文丘里组,每组各35例。氧疗组脱机后实施高流量湿化氧疗,文丘里组脱机后实施文丘里联合湿化器湿化,比较2组气管切开脱机后第1、2、3天进入气管切开处气体温度、湿度、痰液黏稠度及呼吸参数[动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen,PaO_(2))、外周毛细血管血氧饱和度(peripheral capillary oxygen saturation,SpO_(2))、动脉血二氧化碳分压(arterial partial pressure of carbon dioxide,PaCO_(2))],并比较干预期间并发症。结果:湿化第1、2天,2组气管切开处气体温度、相对湿度、绝对湿度比较,差异均无统计学意义(均P>0.05);湿化第3天,2组气管切开处气体温度、相对湿度、绝对湿度均接近于最佳湿化要求,且氧疗组气体温度、相对湿度均高于文丘里组(均P<0.05),2组气体绝对湿度比较,差异无统计学意义(P>0.05)。湿化第1、2、3天,2组痰液黏稠度及呼吸参数PaO_(2)、SpO_(2)、PaCO_(2)比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。2组并发症发生率比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论:文丘里联合湿化器方式能达到与高流量湿化氧疗相当的湿化效果。

阻塞性睡眠呼吸暂停与单纯鼾症患者的睡眠效率与糖尿病患病率的相关性研究

目的分析睡眠效率在阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea syndrome,OSA)和单纯鼾症患者中与糖尿病(diabetes mellitus,DM)患病率的相关性。方法以2002年10月至2021年9月在首都医科大学宣武医院呼吸科睡眠医学中心接受睡眠监测的3124例患者为研究对象。所有患者根据睡眠效率比例不同分为≥85%、80%~84.9%和<80%三个等级,并以呼吸暂停低通气指数(apnea hypopnea index,AHI)≥5次/h将纳入患者分为OSA组及单纯鼾症组,以多因素Logistic模型分析睡眠效率与DM之间的相关性。结果在OSA组患者中,校正潜在混杂因素后,与睡眠效率≥85%相比,睡眠效率<80%者发生DM的概率明显升高(OR=1.563,95%CI:1.005~2.431,P=0.047),而在单纯鼾症组差异无统计学意义(OR=0.957,95%CI:0.509~1.799,P=0.891)。结论在OSA患者中,睡眠效率低的患者糖尿病的发生风险明显增加,而在单纯鼾症患者中差异无统计学意义。

腹膜假黏液瘤肿瘤细胞减灭术联合腹腔热灌注化疗术后并发症发生情况及影响因素分析

目的探讨腹膜假性黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)行肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery,CRS)联合腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)后并发症发生情况及影响因素。方法选取2015年5月至2022年12月北京大学附属航天中心医院行CRS+HIPEC术并转入重症监护室(intensive care unit,ICU)的PMP患者344例,根据Clavien-Dindo分级系统分析其术后并发症分级的发生情况,采用多因素logistic回归方程分析术后并发症发生的影响因素。结果344例患者中,男110例、女234例,年龄32~85岁,中位年龄61(54,68)岁。133例(38.7%)住院期间至少发生一种并发症,主要包括肺部感染42例(12.2%)、腹腔感染41例(11.9%)和肠瘘31例(9.0%)。133例患者共发生并发症209次,其中Ⅰ级并发症发生率3.8%(8/209)、Ⅱ级53.1%(111/209)、严重并发症(≥Ⅲa级)43.1%(90/209)。多因素logistic回归分析显示,有慢性肺部疾病史(OR=6.410,95%CI:2.037~20.408,P=0.001),CRS手术史(OR=3.425,95%CI:2.004~5.848,P<0.001),肿瘤病理分型高级别(OR=1.704,95%CI:1.007~2.882,P=0.047)的PMP患者,CRS+HIPEC术后更易发生并发症。结论PMP患者CRS+HIPEC术后严重并发症的发生率高,应警惕既往慢性肺部疾病、CRS手术史、肿瘤高级别病理分型的PMP患者术后并发症的发生。

肝肾综合征肾脏生物标志物的研究进展

肝肾综合征(HRS)是终末期肝硬化的主要并发症之一,其最主要特征是肾脏血管过度收缩导致的肾脏血流量和肾小球滤过率降低。目前,尽管在临床上常使用血管收缩药物联合人血白蛋白作为治疗HRS的一线治疗选择,但肝移植是治愈HRS的唯一方法,在没有进行肝移植治疗的情况下,患者病情迅速恶化甚至死亡。早期识别肝硬化患者HRS有利于及时采取有效治疗措施。近年来,生物标志物在HRS的早期预警价值受到广泛关注。本文简要介绍了生物标志物在HRS早期诊断中的意义,以期为临床诊治提供优选策略。

重症患者低分子肝素预防静脉血栓栓塞症需要监测抗Ⅹa因子水平吗?

危重症患者静脉血栓栓塞症(VTE)发生率高、病死率高,使用固定剂量低分子肝素(LMWH)预防后仍有VTE发生和出血风险。手术或外伤患者使用LMWH预防后抗Ⅹa因子水平多不达标。危重症患者病情复杂,且抗凝血酶Ⅲ水平低的患者比例较高,抗凝血酶Ⅲ水平低可影响LMWH的预防效果,导致VTE发生。根据抗Ⅹa因子水平调整LMWH剂量能否减少危重症患者VTE发生尚无定论。未来还需要进行高质量的多中心随机对照试验,以建立危重症患者精准预防VTE的新方法。

北京地区脓毒症合并急性肾损伤重症患者的多中心临床研究——发病率、临床特征和结局

目的探讨北京地区脓毒症合并急性肾损伤(AKI)重症监护病房(ICU)患者的流行病学特点和预后,分析危重患者院内死亡的相关危险因素。方法基于北京急性肾损伤课题组(BAKIT)数据库,收集2012年3月1日至8月31日北京地区28家三级医院30个ICU连续收治的9049例患者的临床资料。根据有无AKI或脓毒症将患者分为无AKI无脓毒症组、有AKI无脓毒症组、无AKI有脓毒症组、有AKI有脓毒症组。记录各组患者的临床数据,包括人口学特征、入ICU主要原因、伴随疾病、入ICU 24 h内序贯器官衰竭评分(SOFA)和急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、生理学与实验室指标、ICU住院期间治疗情况、基于改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的AKI分期,以及ICU住院时间、总住院时间、ICU和院内病死率等预后指标。观察终点为出院或院内死亡。采用多因素Logistic回归分析探讨影响ICU患者院内死亡的危险因素;绘制Kaplan-Meier生存曲线分析ICU患者住院期间累积生存情况。结果最终纳入3107例重症患者,其中无AKI无脓毒症组1259例、有AKI无脓毒症组931例、无AKI有脓毒症组264例、有AKI有脓毒症组653例。与其他3组比较,有AKI有脓毒症组患者的年龄更大,平均动脉压(MAP)更低,APACHEⅡ评分、SOFA评分、血尿素氮(BUN)和血肌酐(SCr)水平及接受机械通气、血管活性药物、肾脏替代治疗(RRT)的比例更高(均P<0.01)。3107例患者中有1584例(51.0%)诊断为AKI,且脓毒症患者AKI发生率明显高于无脓毒症患者〔71.2%(653/917)比42.5%(931/2190),P<0.01〕。无脓毒症患者中KDIGO 0期人群占比最高(57.5%),脓毒症患者中,KDIGO 3期人群占比最高(32.2%)。在同一KDIGO分期中,脓毒症患者的院内病死率明显高于无脓毒症患者〔0期:17.8%比3.1%,1期:36.3%比7.4%,2期:42.7%比17.1%,3期:54.6%比28.6%,AKI:46.1%比14.2%,均P<0.01〕。有AKI有脓毒症组患者的ICU病死率(38.7%)和院内病死率(46.1%)明显高于其他3组(均P<0.01)。Kaplan-Meier生存曲线进一步显示,有AKI有脓毒症组患者的住院期间累积生存率显著低于无AKI无脓毒症组、有AKI无脓毒症组和无AKI有脓毒症组(53.9%比96.9%、85.8%、82.2%,Log-Rank:χ2=379.901,P<0.001)。亚组分析显示,存活患者中,有AKI有脓毒症组患者的ICU住院时间和总住院时间明显高于其他3组(均P<0.01)。多因素回归分析显示,年龄、入ICU 24 h内APACHEⅡ评分和SOFA评分、冠心病、AKI、脓毒症、脓毒症合并AKI是ICU患者院内死亡的独立危险因素(均P<0.05);校正协变量后,AKI、脓毒症、脓毒症合并AKI均与较高的ICU病死率和院内病死率显著相关,而脓毒症合并AKI患者的ICU病死率〔校正优势比(OR)=14.82,95%可信区间(95%CI)为8.10~27.12;Hosmer-Lemeshow检验:P=0.816〕和院内病死率(校正OR=7.40,95%CI为4.94~11.08;Hosmer-Lemeshow检验:P=0.708)均最高。结论脓毒症患者的AKI发病率高,脓毒症合并AKI患者的疾病负担更高,生理学和实验室指标异常情况更多,且ICU病死率和院内病死率明显增高。存活患者中,脓毒症合并AKI患者的ICU住院时间和总住院时间也更长。年龄、入ICU 24 h内APACHEⅡ评分、SOFA评分、冠心病、AKI及脓毒症是ICU患者院内死亡的独立危险因素。

局部枸橼酸抗凝在重症患者肾脏替代治疗中的使用现状

目的了解重症监护病房(ICU)局部枸橼酸抗凝(RCA)在肾脏替代治疗中的开展现状及ICU医师对RCA的认知情况。方法本研究设计为现况调查。研究者自行设计问卷(包括3个部分,共20个问题),主要了解接受调查者一般信息,对RCA的认知情况和所在ICU目前RCA实施的具体流程。问卷通过线上平台发放及回收,国内ICU临床医师自愿参与。调查时间为2022年4月15日至2022年4月30日。对获得的数据进行描述性统计分析。结果共回收630份电子问卷,确认有效的为616份(问卷有效率为97.8%)。616位医师来自全国21个省、4个直辖市、4个自治区和1个特别行政区的587个ICU,其中来自三级医院者530位,具有高级职称者302位。488个(83.1%,488/587)ICU开展了RCA(503位医师),ICU性质(综合、内科、外科、专科ICU)与是否开展RCA无明显相关性。ICU开展RCA的主要原因为出血风险小(96.4%,485/503),监测方便(62.2%,313/503)和指南推荐(62.0%,312/503)。99个(16.9%,99/587)ICU未开展RCA(113位医师),不开展的原因主要为医院无枸橼酸钠抗凝剂(58.4%,66/113),其次为无使用经验或方案、价格贵(各14.2%,16/113)等。所在ICU开展RCA的503位医师中,443位(88.1%)医师认为严重肝功能不全(Child分级B以上)是RCA禁忌证;分别有388位(77.1%)和377位(75.0%)医师认为代谢性碱中毒和低钙血症是RCA并发症;273位医师执行每日规律监测总钙/离子钙比值;分别有276位(54.9%)和181位(36.1%)医师将血流速度设置在120~150 ml/min和151~180 ml/min;377位(74.9%)医师选择成品血液滤过基础液,252位(50.1%)医师稀释方式选择前稀释+后稀释;239位(47.6%)医师通过单独静脉通路补充碳酸氢钠注射液;400位(79.5%)医师选择枸橼酸钠剂量方案为每小时输注速度是每分钟血流速度的1.2~1.5倍。结论目前国内综合性ICU在肾脏替代治疗中普遍开展RCA,且相关临床医师对RCA的禁忌证和潜在并发症等已有一定的认识,但不同医院在实施RCA时所采用的方案各异,监测手段也尚未形成统一标准。