推动麻醉学向围手术期医学转变:《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》麻醉部分解读

《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》的发布,标志着中国在推进加速康复外科方面向前迈出了重要一步。对其麻醉部分进行解读对于麻醉医生更好地了解围手术期管理过程中的临床实践方法和管理路径具有重要指导价值。本文结合指南的麻醉部分,对其关键内容进行了循证医学证据的深度挖掘,从围手术期医学角度进一步明示麻醉学临床实践的未来发展方向。

高龄脓毒症休克患者行胆道手术围术期麻醉管理

老年女性患者,85岁,主因"上腹部疼痛1 d余,加重10 h"入院。患者既往高血压病史30余年,糖尿病史20余年,冠心病、陈旧性心肌梗死病史30余年,陈旧性脑梗死病史10余年。入院诊断为急性化脓性梗阻性胆管炎、脓毒性休克、胆总管结石等。患者高龄,病情危重,手术麻醉风险极高危。采用快速顺序麻醉诱导,持续输注丙泊酚、瑞芬太尼、右美托咪定及顺式阿曲库铵维持麻醉,连续监测心电图、心率、有创动脉压、血氧饱和度(SpO_2)、脑电双频谱指数、体温、心输出量、心指数、每搏量变异度。术中采用目标导向液体治疗及输注去甲肾上腺素抗休克,应用甲泼尼龙及乌司他丁减轻炎症反应,并积极纠正低钙血症及低钾血症。术毕患者带气管插管返回重症监护病房,继续接受支持治疗。术后第9天拔除气管导管,术后25 d好转出院。

小剂量艾司氯胺酮对环泊酚用于无痛胃肠镜检查麻醉诱导半数有效剂量的影响

目的探讨小剂量艾司氯胺酮对环泊酚用于无痛胃肠镜检查麻醉诱导半数有效剂量(ED_(50))的影响。方法选择择期行无痛胃肠镜检查患者59例,男26例,女33例,年龄18~64岁,BMI 18~30 kg/m^(2),ASAⅠ或Ⅱ级。采用随机数字表法将患者分为两组:艾司氯胺酮联合环泊酚组(EC组,n=29)和环泊酚组(C组,n=30)。EC组给予环泊酚前2 min静注艾司氯胺酮0.3 mg/kg,C组于相同时点静注等量生理盐水。麻醉诱导环泊酚初始剂量为0.4 mg/kg,剂量调整梯度为0.04 mg/kg,检查时若出现阳性反应则下一例患者环泊酚诱导剂量增加0.04 mg/kg,阴性反应则下一例患者环泊酚诱导剂量减少0.04 mg/kg。阳性反应为麻醉诱导后2 min患者BIS无法降至60或置入胃镜时出现呛咳或体动反应2级及以上。记录环泊酚总用量、苏醒时间、出室时间、术中及术后不良反应发生情况。采用Probit概率回归分析法计算ED_(50)、95%有效剂量(ED_(95))和95%可信区间(CI)。结果与C组比较,EC组检查过程中环泊酚总用量、低血压发生率及血管活性药物使用率均明显降低(P<0.05)。EC组使用环泊酚行无痛胃肠镜检查的麻醉诱导ED_(50)为0.21 mg/kg(95%CI 0.12~0.25 mg/kg),ED_(95)为0.32 mg/kg(95%CI 0.26~0.39 mg/kg),C组使用环泊酚行无痛胃肠镜检查的麻醉诱导ED_(50)为0.37 mg/kg(95%CI 0.32~0.40 mg/kg),ED_(95)为0.48 mg/kg(95%CI 0.43~0.54 mg/kg)。与C组比较,EC组使用环泊酚行无痛胃肠镜检查的麻醉诱导ED_(50)、ED_(95)明显降低(P<0.05)。两组其他不良反应发生率差异无统计学意义。结论联合艾司氯胺酮0.3 mg/kg可降低环泊酚用于无痛胃肠镜检查麻醉诱导时的ED_(50)并减少检查过程中环泊酚总用量,术中循环稳定,可安全用于无痛胃肠镜检查。

超声引导在麻醉科住院医师中心静脉穿刺规范化培训中的应用

为探讨超声引导在麻醉科住院医师中心静脉穿刺规范化培训中的应用效果,本研究选取2022年9月进入首都医科大学宣武医院麻醉科接受规范化培训的15名住院医师设为试验组,采用超声引导方式进行中心静脉穿刺的教学培训;选取往届15名新入科住院医师作为对照组,调取其采用解剖盲探法中心静脉穿刺培训的考核成绩进行对照。所有住院医师完成相应理论授课及3次模拟操作训练后,每人选择1例合适的需行中心静脉穿刺的择期手术患者进行临床操作。操作结束后,住院医师对学习情况进行自我评价。比较两组住院医师的一次穿刺成功率、总穿刺成功率、穿刺并发症发生率及教学效果。结果显示试验组住院医师一次穿刺成功率53.3%,显著高于对照组的13.3%(P<0.05);试验组总穿刺成功率86.7%,显著高于对照组的46.7%(P<0.05);试验组住院医师的穿刺并发症发生率6.7%,明显低于对照组的46.7%(P<0.05)。培训后,试验组住院医师自我评价对中心静脉穿刺已掌握或熟悉的比例为73.3%,明显高于对照组的33.3%(P<0.05)。可见在麻醉科住院医师规范化培训中,应用超声引导开展中心静脉穿刺的临床教学工作具有明显优势,穿刺成功率高、并发症少,教学效果良好。

PDCA循环在麻醉学住院医师中心静脉穿刺置管培训中的应用研究

目的 探讨PDCA循环用于麻醉学住院医师中心静脉穿刺置管培训的效果。方法 选取2020年9月至2024年3月首都医科大学宣武医院麻醉手术科进行麻醉专业规范化培训的第一年住院医师10名。对其采用基于PDCA循环的教学方法进行中心静脉穿刺置管培训,“计划”(P)为设立“准备、体位与定位”“消毒铺巾”“穿刺置管”及“穿刺后处理”等4个教学点,形成教案;“实施”(D)为对每个教学点进行理论及实践教学;“检查”(C)为针对不足分析讲解;“纠正”(A)为再次操作,改正不足;“循环”为直至一个教学点完全掌握后再进行下一个教学点的教学。记录每名住院医师掌握每个教学点所需病例数,对完成培训的住院医师进行考核并记录结果。结果 10名住院医师中,学士学位8名(硕士研究生5名,社会人3名),博士学位2名(住院医生)。10名住院医师完成培训共需124例操作。平均每名医师掌握“准备、体位与定位”需要2.3例,“消毒铺巾”需要2.3例,“穿刺置管”需要5.4例,“穿刺后处理”需要2.4例,掌握全部4个教学点需要12.4例。技能考核平均成绩为26.9分,优秀者7名,良好者3名。结论 基于PDCA循环的临床技能教学适用于麻醉临床技能教学的带教需求,能够有效提高中心静脉穿刺置管的培训质量。

颅脑手术患者术后低体温的危险因素分析及预测模型构建与验证

目的分析颅脑手术患者术后低体温的危险因素并构建预测模型,为临床早期筛选高危人群和干预提供参考。方法采用回顾性分析方法,选择2021年1月—2022年12月北京市某三级甲等医院的407例颅脑手术患者作为研究对象,根据时间先后按照7:3的比例分为建模组(285例)和验模组(122例)。对建模组数据依次进行单因素分析和二元Logistic回归分析,构建预测模型,并对模型进行预测效能评价;使用验模组数据对模型进行验证。结果颅脑手术患者术后低体温的发生率为40.7%,Logistic回归分析显示,术前使用咪达唑仑(OR=2.464)、手术时间<3 h(OR=3.287)、术中使用胶体液(OR=3.399)是颅脑手术患者术后低体温发生的独立危险因素,其预测模型为:Logit(p)=—2.124+0.902×术前使用咪达唑仑+1.190×手术时间<3 h+1.224×术中使用胶体液。建模组Hosmer-lemeshow(H-L)检验χ^(2)=2.634,P=0.955,受试者操作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲线下面积为0.720;验模组H-L检验χ^(2)=13.911,P=0.084,ROC曲线下面积为0.705。结论构建的预测模型效果良好,可为医护人员筛查颅脑手术患者术后低体温的高危人群提供参考。

全身麻醉或联合颈丛阻滞用于甲状腺手术术后镇痛效果的观察

目的比较术中单纯全身麻醉(以下简称全麻)与全麻联合颈丛阻滞两种麻醉方式对甲状腺手术患者术后疼痛及恶心、呕吐等相关合并症的发生率的影响。方法选择80例择期甲状腺手术患者为研究对象,按照基本特征组间均衡可比的原则分为全麻芬太尼组(Ⅰa组)、全麻舒芬太尼组(Ⅰb组)、全麻芬太尼+颈丛阻滞组(Ⅱa组)、全麻舒芬太尼+颈丛阻滞组(Ⅱb组),每组20例。比较各组患者术后疼痛情况视觉模拟(visual analogue scale,VAS)评分、拔管时间、苏醒质量及术后恶心呕吐发生率。结果术后2、6 h VAS评分组间比较差异有统计学意义(P<0.05),两两比较结果显示Ib、IIb组明显低于Ia、IIa组(P<0.05),但Ia组与IIa组间比较、Ib组与IIb组间差异无统计学意义(P>0.05)。术后24 h 4组间VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。各组间拔管时间、苏醒质量、术后24 h恶心呕吐发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。结论甲状腺手术单纯全麻和全麻联合颈丛阻滞两种麻醉方式对该类患者术后镇痛效果无明显差别,但选用舒芬太尼作为全麻镇痛组分较芬太尼能明显减轻甲状腺手术患者的术后VAS评分。

循证护理干预对神经外科手术患儿术前焦虑和麻醉诱导依从性的临床观察

目的 探讨循证护理干预对神经外科手术患儿术前焦虑和麻醉诱导依从性的影响。方法 选取2022年8—12月首都医科大学宣武医院神经外科手术患儿98例,采用随机数字法分为对照组和试验组,每组49例。对照组实施常规护理,试验组在常规护理基础上实施循证护理干预,比较两组术前焦虑评分、哭闹情况、麻醉诱导期合作量表(induction compliance checklist,ICC)评分、术前准备时间。结果 98例患儿中,男52例,女46例,年龄3~12岁,平均(7.9±2.8)岁。两组进入麻醉恢复室时(T1)术前焦虑评分的比较,差异无统计学意义(P>0.05);试验组行静脉穿刺时(T2)及麻醉诱导开始时(T3)术前焦虑评分、术前哭闹比例、ICC评分和术前准备时间均低于对照组[(47.26±20.34)分比(57.74±20.60)分、(43.93±20.35)分比(52.84±21.05)分、8.16%比38.78%、(1.76±2.41)分比(3.27±3.07)分、(39.90±9.45)min比(52.14±10.44)min],差异均有统计学意义(P<0.05)。结论 循证护理干预方案能降低神经外科手术患儿术前焦虑、减少术前哭闹、有效提高麻醉诱导配合度、减少术前准备时间,可在临床推广使用。

儿童日间手术的研究进展

儿童日间手术蓬勃发展,对围手术期管理提出了新的挑战。儿童日间手术病种逐渐扩展到三、四级复杂手术,术前评估的目标是筛查增加日间手术风险的相关因素,包括患儿因素、手术因素、麻醉因素和家庭社会因素。良好的术前准备可提高日间手术儿童的舒适度。吸入和静脉麻醉均可用于儿童日间手术。以区域阻滞和多模式镇痛为核心的低阿片策略,可降低术后疼痛和恶心呕吐等不良反应发生率。整合加速术后康复元素、运用儿童麻醉后离院评分、严格控制非计划入院率,可进一步提高儿童日间手术质量和效率。

推动麻醉前预康复临床实践,实现围术期高质量发展

加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)已经成为围术期临床实践的总目标,通过细化围术期管理的具体措施,实现麻醉手术后患者生理活动的快速恢复(早下地、早饮食)、术后总体并发症发生率的降低、术后住院时间的缩短以及医疗费用的节约^([1])。

老年骨科患者麻醉管理的临床实践与创新

中国已经进入快速老龄化时代,2020年第七次人口普查显示,大于60岁的老年人口比例高达18.7%,大于65岁的老年人口比例达到13.5%。老龄化所带来的医学问题之一是接受外科手术治疗的老年患者比例将不断攀升,而老年患者年龄相关的脏器功能衰退以及并存疾病导致的脏器功能进一步恶化会导致围手术期严重并发症。

BIS指导麻醉深度管理对改善老年骨科手术患者术后谵妄的作用

目的观察不同BIS值对老年骨科麻醉术后谵妄(postoperative delirium, POD)发生率的影响。方法选择2015年1月至2017年12月宁城县中心医院麻醉科100例行人工半髋关节置换术患者,ASA分级Ⅰ~Ⅱ级,年龄≥65周岁,术前无谵妄及严重痴呆。麻醉选择均为全凭静脉麻醉,应用丙泊酚及舒芬太尼诱导麻醉,术中应用丙泊酚及瑞芬太尼输注泵维持麻醉,术中持续监测BIS调节镇静深度,将患者随机分为深度镇静组(A组,术中BIS 30~40)和浅度镇静组(B组,术中BIS 50~60)。术前及术后应用ICU患者精神错乱评估法(confusion assessment method intensive care unit, CAM-ICU)评定患者是否发生谵妄。结果浅度镇静组术后谵妄发生率为12%,深度镇静组术后谵妄发生率28%,差异有统计学意义(P <0.05)。结论老年骨科手术患者术中BIS值维持在50~60有助于减少术后谵妄的发生。

超声模拟教学在麻醉学临床教学中的应用

超声可视化技术提高了临床麻醉工作的效率和安全性。超声技术和模拟教学相结合的手段在麻醉学专业临床实践教学中有明显的优势。目前超声模拟教学已被应用于麻醉学专业操作技能培训和疑难危重患者的管理。通过建立超声模拟教学培训体系,优化教学手段与内容,将有利于麻醉医生的学习和成长。

罗哌卡因和布比卡因用于剖宫产腰硬联合麻醉术中防治牵拉反应效果的比较

目的比较罗哌卡因和布比卡因用于剖宫产腰硬联合麻醉预防术中牵拉反应的效果。方法选取2016年7~9月首都医科大学宣武医院择期行剖宫产的产妇60例,采用随机数字表法随机分为罗哌卡因组和布比卡因组,每组30例。罗哌卡因组采用0.5%罗哌卡因1.8~2.0 ml,布比卡因组采用0.5%布比卡因1.4~2.0 ml,均选用腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA),观察并记录术中牵拉反应及生命体征变化。结果罗哌卡因组和布比卡因组预防术中牵拉反应的效果比较,差异无统计学意义(P> 0.05)。比较不同麻醉阻滞平面预防术中牵拉反应的效果,麻醉平面T6时明显优于T8时,差异有统计学意义(P <0.05)。两组麻醉前后5 min的MAP、HR、SpO2变化差异均无统计学意义(P> 0.05)。两组新生儿Apgar评分差异无统计学意义(P> 0.05)。结论罗哌卡因和布比卡因均可以安全用于剖宫产腰硬联合麻醉,麻醉阻滞平面控制在T6~S5时可明显减轻术中的牵拉反应,安全有效。

模拟培训联合PBL教学法在麻醉专业住院医师超声引导神经阻滞教学中的应用

目的探讨模拟培训联合以问题为基础的学习(problem-based learning, PBL)教学法在麻醉专业住院医师超声引导神经阻滞教学中的应用价值。方法选择2016年10月至2018年10月首都医科大学宣武医院进行规范化培训的24名麻醉专业住院医师,男9名,女15名,分为对照组和观察组,每组12名。对照组采用传统教学方法,观察组采用模拟培训联合PBL教学方法。通过分析两组理论考核、临床操作考核、临床分析能力考核成绩以及进行问卷调查评价,比较两种教学方法的教学效果。结果观察组临床操作考核成绩、临床分析能力考核成绩以及问卷调查评价均高于对照组,差异有统计学意义(P <0.05)。结论模拟培训联合PBL教学法用于麻醉专业住院医师超声引导神经阻滞教学,教学效果优于传统教学方法,值得在临床麻醉教学中推广。

罗哌卡因和布比卡因用于剖宫产腰硬联合麻醉术中血流动力学变化的比较

目的探讨罗哌卡因和布比卡因对剖宫产腰硬联合麻醉(combined spinal-epidural anesthesia, CSEA)术中血流动力学的影响。方法选择2016年8～11月首都医科大学宣武医院择期剖宫产产妇,采用随机数字表法随机分为观察者和对照组。观察组采用0.5%罗哌卡因,对照组采用0.5%布比卡因,均选用CSEA,观察并记录术中生命体征及血流动力学变化。结果观察组和对照组各35例,年龄、身高、体质量的差异无统计学意义(P> 0.05)。布比卡因组麻醉后5min的SBP、DBP、MAP均较麻醉前5 min明显下降,差异有统计学意义(P <0.05),HR、SpO_2的差异无统计学意义(P>0.05)。罗哌卡因组麻醉后5 min的SBP、DBP、MAP、HR、SpO2与麻醉前5 min比较,差异无统计学意义(P> 0.05)。麻醉后5 min罗哌卡因组SBP高于布比卡因组,差异有统计学意义(P <0.05)。两组新生儿Apgar评分的差异无统计学意义(P> 0.05)。结论罗哌卡因与布比卡因均可以安全用于剖宫产CSEA,但应用罗哌卡因麻醉后血流动力学稳定,安全有效。

不同麻醉方案在无痛胃肠镜诊疗中的麻醉效果分析

目的探讨不同麻醉方案在无痛胃肠镜诊疗中的麻醉效果。方法选取2019年4~10月首都医科大学宣武医院行无痛胃肠镜检查的患者132例,按照随机数字表法分为3组,每组44例。A组为地佐辛+丙泊酚,B组为舒芬太尼+丙泊酚,C组为咪达唑仑+舒芬太尼+丙泊酚。比较3组麻醉前(T0)、胃镜过喉部(T1)、肠镜开始时(T2)、肠镜过肝曲(T3)、唤醒时(T4)时的心率(heart rate,HR)、SpO2、呼吸频率(respiratory rate,RR)、MAP。记录胃肠镜检查及定向力恢复、日间病房停留时间,丙泊酚总用量,调查患者满意度。记录不良反应,包括术中体动及呼吸抑制、检查后疼痛、恶心呕吐、头晕、嗜睡、视物模糊及总不良反应发生率。结果3组患者T1、T2、T3、T4时的HR、MAP、RR及T1时的SpO2较T0时均显著降低(P<0.05);A组与B组T2、T3、T4时的HR较同组T1时显著降低(P<0.05),而C组T2、T3、T4时的HR较同组T1时无明显变化(P>0.05);A组在T3时的MAP明显高于B组(P<0.017)。C组丙泊酚用量、定向力恢复时间及术中体动发生率低于A组与B组(P<0.017)。C组的离院时间及头晕发生率明显低于A组(P<0.017)。结论咪达唑仑+舒芬太尼+丙泊酚应用于无痛胃肠镜检查中,患者血流动力学更平稳、丙泊酚总用量少、定向力恢复时间快、术中体动发生率低、麻醉效果更满意。

基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识(2022)

预康复管理是加速术后康复的重要内容和启动环节。胸外科手术前多模式预康复可提高患者的围术期功能状态、改善手术预后的临床意义已得到广泛认可。但胸外科预康复的具体实施流程与内容尚缺乏指导规范,临床应用中也存在一定困惑。《基于加速术后康复的胸外科手术预康复管理专家共识(2022)》基于循证医学证据及多次专家讨论结果,在胸外科预康复适用范围、推荐应用时间、预康复前综合评估、具体实施内容及管理流程5个方面达成了初步共识,将为临床工作提供有益指导。

GlideScope~?可视喉镜辅助纤维支气管镜引导气管插管在麻醉科住院医师气管插管技能模拟培训中的应用效果

目的探讨Glide Scope■可视喉镜辅助纤维支气管镜(fiberoptic bronchoscope, FOB)引导气管插管在麻醉科住院医师气管插管技能模拟培训中的应用效果。方法选择2017年9月至2018年9月在首都医科大学宣武医院接受住院医师规范化培训的麻醉专业住院医师36人,随机分为试验组与对照组,每组18人。两组住院医师在共同参加基础知识讲座和观看教学视频的基础上,分别在人形仿真模拟教具上进行操作训练。试验组在训练过程中加入Glide Scope■可视喉镜辅助,FOB引导气管插管。对照组则单纯使用FOB进行训练,1周后对两组住院医师进行训练效果考核。结果在FOB引导下经鼻气管插管的考核中,试验组1次完成气管插管的成功率为100%,高于对照组的77.8%,经χ^2检验,差异有统计学意义,但经Fisher精确检验校准后,差异无统计学意义(P> 0.05);试验组经鼻气管插管操作时间为(134.7±17.7)s,明显短于对照组的(151.5±25.2)s,差异有统计学意义(P <0.05)。在FOB引导下经口气管插管的考核中,试验组1次完成气管插管的成功率为94.4%,高于对照组的61.1%,经χ^2检验及Fisher精确检验校准后,差异有统计学意义(P <0.05);试验组经口气管插管操作时间为(151.1±20.1)s,明显短于对照组的(166.9±18.0)s,差异有统计学意义(P <0.05)。结论借助Glide Scope■可视喉镜辅助FOB引导气管插管,用于麻醉科住院医师气管插管技能模拟培训的教学方法具有良好的教学效果。

麻醉恢复室术后镇痛随访护士培训模式探讨

术后疼痛是机体对疾病和手术造成的组织损伤的一种复杂生理心理反应，对手术患者的影响是多方面的，对术后恢复极为不利。研究表明，以麻醉护士为基础、麻醉医师为指导的术后镇痛模式能体现麻醉护士的核心能力，提高镇痛效果。