微创心脏外科手术中体外循环管理

目的总结我院微创心外科手术体外循环管理的初步经验。方法我院自2010年4月至2011年3月,96例患者进行了右前小切口微创心脏外科手术,均经外周插管建立体外循环,术中应用负压辅助静脉引流装置(VAVD)。年龄12～73岁,体重40～95 kg,男性38例(39.6%),女性58例(60.4%),瓣膜病行瓣膜置换术55例(57.3%),先天性心脏病行根治术40例(41.7%),瓣膜病合并冠心病行冠状动脉旁路移植术1例。结果全组无围手术期死亡。体外循环时间36～260(111.5±104)min;心脏阻断时间20～204(71.7±74.5)min;ICU停留时间4～38(18.4±5.6)h;术后住院时间3～24(6.9±2.2)d;1例术中因颈内静脉引流不畅,改经胸上腔静脉插管,1例因术中主动脉根部出血无法控制,改为胸骨正中切口。无股动脉插管相关并发症。术后无输血65例(67.7%)。结论患者近期手术疗效满意。外周插管建立体外循环和术中VAVD的合理应用,为术中体循环灌注充分提供了安全保证。

应用孙式手术治疗主动脉夹层的体外循环管理策略

目的回顾Stanford A型主动脉夹层行孙式手术外科治疗的体外循环(ECC)管理方法,总结深低温停循环(DH-CA)过程中的器官保护方法,以减少术后并发症的发生。方法 2009年2月至2009年12月,对我院108例Stanford A型主动脉夹层患者行孙式手术,均采用DHCA选择性顺行脑灌注(SACP)方法,脑灌注流量5～10 ml/(kg.min)。心肌保护均采用血液停搏液。术中采用洗血球机以及ECC中应用超滤技术。结果平均ECC时间(189±48)min,平均心肌阻断时间(98±27)min,ASCP时间(21±5)min。DHCA时鼻温/直肠温(19.8±1.5)℃/(23.4±2.5)℃,降温时间(38±10)min,复温时间(91±16)min。气管插管时间7～450(48±68)h,ICU时间10～455(60±71)h。院内死亡4例(3.7%)。结论针对Stanford A型主动脉夹层行孙式手术,采用合理的ECC管理方法可以得到满意的临床结果,有效减少术后死亡率和并发症的发生率。

腺苷在婴幼儿体外循环心脏术中心肌保护作用的研究

目的观察腺苷用于婴幼儿体外循环心脏术中的心肌保护效果。方法 40例婴幼儿心脏手术患者随机分为两组,每组20例,分别为对照组、实验组。对照组术中应用安贞Ⅰ号心脏停搏液,实验组应用含腺苷1 mmol/L的安贞Ⅰ号心脏停搏液。测定围术期血浆肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同功酶(CKMB)水平,心肌超微结构的改变,临床观察心脏停搏耗时、自动复跳率、术后多巴胺用量、气管插管时间、ICU滞留时间。结果 ICU 1 h,对照组cTnI高于实验组(P<0.05);超微结构观察对照组心肌损伤程度较实验组重;对照组心脏停搏耗时长于实验组(P<0.05)。

深低温体外循环温度管理

目的探讨深低温体外循环(Extracorporeal c ircu lation,ECC)温度管理策略。方法选取15例夹层动脉瘤患者在深低温停循环下行主动脉弓部手术,ECC复温过程中采用平衡变温方法进行温度管理,用pH稳态管理酸碱平衡,合理应用药物。结果动脉血气指标PaCO2及pH值等维持在正常范围内,全组无神经系统等重要脏器并发症,无术后明显体温降低。结论深低温下采用pH稳态血气管理、平衡复温、合理应用药物等综合措施,能取得满意的临床效果。

自体血逆行预充在体外循环中应用的探讨

目的通过实施自体血液逆行预充(RAP),观察能否有效降低体外循环(CPB)预充量,提高术中Hct,减少术后异体血输入量及改善临床结果。方法患者210例随机分为两组,N1组(RAP组)和N2组(对照组),每组各105例。RAP组在主动脉插管与主动脉管路连接后,开放连接管,使动脉管路中血液缓慢逆行返回,替代出等量的预充液体,存入备用袋中,待膜肺动脉路至主动脉插管处管路完全被血液充满后,钳夹主动脉路。腔静脉插管连接完毕,缓慢开放静脉引流管阻断钳,用静脉血将静脉管路中液体全部替换,同时用泵将等量液体存入备用的袋中。分别监测麻醉后,CPB前(T1)、CPB开始15 min(T2),停CPB后1 h(T3),术后2 h(即返回ICU后2 h,T4)的血红蛋白(Hb)、红细胞比容(Hct)、乳酸(Lac),观察两组患者术中、术后2 h的输血及术后出血量。结果 RAP组通过RAP减少预充液量(795.09±21.6)ml,较对照组明显减少(P<0.001)。RAP组在T2、T3时Hb、Hct明显高于对照组(P<0.05);Lac结果表明,RAP组在T2、T3、T4时明显低于对照组(P<0.05或P<0.001)。术中、术后2 h的输血量RAP组较对照组显著减少(P<0.001)。两组间患者术中及术后出血量无明显差异。结论 RAP方法可以有效地降低血液稀释,明显提高术中Hct水平,改善术中灌注条件,有效地减少术中及术后输血量。

自体血逆行预充对体外循环期间血液有形成分影响的观察

目的观察自体血逆行预充(RAP)技术应用在体外循环(CPB)心脏手术中对血液有形成分的影响。方法选取单瓣膜置换术患者40例,随机分为RAP组20例;常规预充组(CP组)20例。RAP组于CPB开始前用患者自体血置换出部分预充液。对比两组患者肝素化10 min(T1)、CPB 30 min(T2)、鱼精蛋白中和后10 min(T3)、CPB终止1 h(T4)患者静脉血标本的红细胞(RBC)、白细胞(WBC)、血红蛋白(Hb)、血浆游离血红蛋白(FHb)、血小板(Plt)和纤维蛋白原(Fib)等含量以及红细胞比容(Hct)和D-二聚体(D-dimer)等指标的变化,并记录术中库存红细胞(悬红)用量。结果 RAP组平均置换预充液量为(663.2±167.4)ml。术中悬红用量RAP组少于CP组(P<0.05)。RAP组患者T2、T3的Hct水平高于CP组(P<0.05)。RAP组RBC计数和Hb含量在T2、T3比CP组高(P<0.01,P<0.05)。Plt计数、FHb含量、Fib和D-dimer水平在各时间点测定值两组间比较均无统计学差异。结论在CPB中采用RAP可减少CPB预充量,降低血液稀释度,减少异体血用量,对血液有形成分无显著损伤性改变。

体外循环对血浆S100β蛋白和神经认知功能的影响

目的研究体外循环(extracorporeal circulation,ECC)心脏术后血浆S100β蛋白的水平与神经认知功能变化的关系,以及影响两者的可能因素。方法63例ECC下行心脏手术的成年患者,在术前和术后不同时间点采血测定血浆S100β蛋白浓度,并在术前和术后进行认知功能评分,观察术后神经精神并发症。结果术后1天、2天、7天用标准化神经系统检查均无明显阳性体征。年龄大、ECC时间和阻断时间长、术后有神经精神症状的患者,ECC后1 h血浆S100β蛋白水平显著升高和神经认知功能评分显著降低。结论血浆S100β蛋白水平变化对早期发现亚临床脑损伤具有重要意义。

自体血逆预充技术在儿童体外循环中的血液保护作用

目的在使用目前儿童体外循环管路基础上,探讨自体血逆预充技术用于儿童体外循环对血液保护作用。方法选取60例体重在20～40kg之间体外循环下行择期心脏手术先心病患儿,分为自体血逆预充组（Rap组,n=30）和标准预充组（SP组,n=30）。自体Rap组在转机前进行Rap操作,对照组常规预充转机。记录所有患儿的一般临床资料、手术情况、术后监护室情况、不同时刻患儿红细胞压积（hematocrit,Hct）和围术期用血量。结果两组患儿一般资料和手术情况差异无统计学意义（P〉0.05）;Rap组预充液量明显减少（P〈0.05）;阻断升主动脉后10min时RAP组患儿Hct高于对照组（P〈0.05）;Rap组术中用血量和输血率均少于SP组,但差异无统计学意义（P〉0.05）,两组患儿术后恢复情况相比较差异无统计学意义（P〉0.05）。结论Rap技术用于儿童体外循环可以减少预充量,保持转机过程中较高的Hct。但对血液保护作用不明显,目前用于临床的儿童体外循环管路有待于进一步改进。

体外循环中应用国产液位、压力报警器的临床研究

目的评价国产HZ-01-A型液位、压力报警器在体外循环转机期间监测体外循环管路压力及储血罐液面的准确性和有效性。方法选择体外循环手术患者30例,包括成人患者20例、儿童患者10例;HZ-01-A型液位报警器的报警功能以日本TERUMO公司生产的SystemⅠ型体外循环机或德国Stockert公司生产的StockertⅢ型体外循环机的液面报警装置为对照;HZ-01-A型压力报警器压力监测与指针式压力表相对照,转机期间分别记录T1（主动脉插管后、流量为零时）、T2（阻升主动脉后5min）、T3（开升主动脉后5min）、T4（体外循环停机后）各时间点相应压力数值。设定HZ-01-A型压力报警器压力报警值为260mmHg,体外循环管路预充排气完毕后,钳夹动脉管路,启动滚压泵,泵压超过260mmHg时,观察是否报警。结果HZ-01-A型液位报警器的报警功能与SystemⅠ型体外循环机或StockertⅢ型体外循环机的液面报警装置相符合,HZ-01-A型压力报警器压力监测与指针式压力表显示数值在各时间点无统计学差异（P〉0.05）,泵压≥260mmHg时报警率为100%。结论国产HZ-01-A型液位、压力报警器在体外循环中可以对压力和液面进行监测,并具有报警功能。

ROSS手术的体外循环管理

目的总结自体肺动脉瓣置换主动脉瓣,同时用同种异体肺动脉瓣行右室流出道成形术(ROSS)体外循环(CPB)特点及管理经验。方法1994年10月至2002年9月,11例主动脉瓣病变患者,全麻低温CPB下行ROSS手术,男9例、女2例,年龄8～58(33±16)岁。应用性能良好的人工心肺机、膜式氧合器。心肌保护7例应用晶体停搏液,4例应用4:1含血停搏液。复温时根据血色素应用超滤8例。2例应用洗血球机回收术中失血。结果CPB转机时间137～206(177.3±7.1)min,心肌血运阻断时间116—185(139.0±2.5)min。自动复跳率90.9％。转中超滤液400～1 800(1 112.5±478.7)ml。2例应用洗血球机共回收浓缩红细胞900ml。11例患者全部存活。结论ROSS手术应用膜式氧合器,采用浅中度低温,中度血液稀释,中等偏高流量转流是安全可靠的转流方法。转中注意心肌保护方法的综合应用;术中注意血液保护;应用超滤可灵活控制血液稀释度,减少组织水肿,有利于术后恢复。

产时新生儿体外循环心脏手术1例

部分胎儿循环依赖的危重症先天性心脏病患儿需要在新生儿期实施矫治手术,对这部分患儿实施产时手术可能是改善预后的重要措施。产时心脏手术的概念国内外并未有明确的定义,本中心认为:危重先天性心脏病胎儿娩出后,为避免突然脱离胎儿循环直接过渡到心脏畸形带来的病理循环状态及后续伴随的各器官继发病变和功能衰竭。

心脏术后心源性休克的体外膜肺氧合辅助治疗

目的总结体外膜肺氧合(ECMO)对心脏术后心源性休克患者进行循环辅助的临床经验。方法2004年6月至2009年10月,共计50例心脏术后心源性休克患者需行ECMO辅助,其中冠心病23例,瓣膜病9例,先天性心脏病7例,扩张性心肌病5例,大血管疾病2例,冠心病合并瓣膜病1例,其他病种3例。患者年龄7个月～76(46.4±19.3)岁,体重6.5～170.0(65.8±23.4)kg。结果辅助时间8～336(85.3±78.4)h,33例(66.0%)患者脱机,其中16例脱机后死亡,17例存活出院(34.0%)。结论ECMO可以有效地为心脏术后心源性休克患者提供循环辅助。

联合应用脑血流多普勒和近红外光谱测定技术监测深低温停循环选择性脑灌注中大脑功能的意义

目的联合应用脑血流多普勒(TCD)和近红外光谱(NIRS)测定技术监测全主动脉弓置换术中的大脑中动脉(MCA)血流流速和脑血氧饱和度的变化,为采取最佳的神经系统保护措施提供临床依据。方法选取12例拟应用深低温停循环(DHCA)选择性脑灌注行全弓置换术的患者。于麻醉诱导后将TCD探头置于颞窗,将NIRS的探头置于患者的额头,并分别采集围术期、术中以及术后的血流动力学指标、脑血流流速和脑血氧饱和度的指标。结果全组患者无死亡和术后神经系统并发症。术中平均动脉压与脑血氧饱和度(rO2)没有明显的相关性;而MCA的平均血流速(mVmca)与rO2明显相关;主泵流量与rO2明显相关。开始顺行性脑灌注(ASCP)后,mVmca、rO2和混合静脉血氧饱和度(SVO2)都明显低于ASCP开始前和恢复流量后,且ASCP的流量和mVmca和rO2明显正相关。当DHCA过程中ASCP的流量低于10 ml/kg体重时,TCD则探测不到MCA的血流信号,维持ASCP流量大于10 ml/kg体重可以维持一定的MCA脑血流流速和维持rO2>45%。在体外循环结束后,mVmca和rO2则恢复到体外循环前水平。结论联合应用TCD和NIRS能有效的反应大脑在DHCA选择性脑灌注期间的血流和氧代谢的状态,对于DHCA选择性脑灌注过程中的大脑灌注流量的调整有重要的指导意义。

深低温停循环选择性脑灌注在小体重婴幼儿一期主动脉弓重建中的应用

目的总结深低温停循环（deep hypothermia circulatory arrest，DHCA）结合选择性脑灌注（selective cerebral perfusion，SCP）技术在小体重婴幼儿一期主动脉弓重建过程中的脑保护效果。方法回顾分析北京安贞医院小儿心脏外科于2007年1月至2008年7月间完成的15例8kg以下行一期主动脉弓重建患儿的临床资料。患儿月龄1．2—21（6．1±5．2）个月，体重4～8（5．9±1．4）kg。全部病例温度均逐级降温至鼻咽温度18℃～20℃，直肠温度降至19℃～22℃，在主动脉弓重建过程中使用DHCA，通过无名动脉进行SCP（25—30ml／kg）的体外循环（extracorporeal circulation，ECC）管理方法。心肌保护均采用一次性低温康斯特器官保护液（HTK液）。ECC前采用洗血球机（cellsaver）处理库血以及ECC中应用常规超滤（conventional uhrafiltration，CUF）结合改良超滤（modifled ultrafiltration，MUF）的方法。结果全组均无与ECC相关的神经系统并发症。死亡2例，1例于术后9天死于严重肺部感染，另1例于术后16d死于严重左心功能衰竭。ECC时间116～591（231．5±127．4）min，主动脉阻断时间25～258（103．5±77．0）min，SCP时间20—80（32．6±18．4）min，自动复跳率100％。患儿术后常规镇静，清醒时间1～8（4．2±2．0）d，ICU气管插管时间20～321（177．2±76．8）h，ICU停留时间92—544（237．2±136．6）h。结论对小体重婴幼儿行一期主动脉弓重建术中，使用DHCA结合SCP等综合保护策略有助于重要器官的保护，尤其减少术后神经系统并发症发生率。

腺苷在成人心脏外科手术中心肌保护作用的临床观察

目的观察腺苷在成人心脏外科手术中的心肌保护效果。方法45例成人心脏手术患者随机分为三组,每组15例,分别为对照组(Ⅰ组)、腺苷停搏液组(Ⅱ组)、腺苷停搏液+预处理组(Ⅲ组)。测定围术期血浆心肌肌钙蛋白I(cTnI)、肌酸激酶同工酶(CKMB)、乳酸脱氢酶(LDH)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-8(IL-8)水平。术中取心肌组织观察心肌缺血前后超微结构改变。临床观察心脏停跳时间、自动复跳率、术后多巴胺用量、术后拔管时间、ICU滞留时间。结果Ⅰ组心脏停搏时间明显长于其他两组。主动脉开放后10 min,cTnI、IL-8Ⅰ组高于Ⅱ组与Ⅲ组(P<0.05),术后1dⅠ组IL-6高于Ⅱ组与Ⅲ组(P<0.05)。超微结构观察Ⅰ组心肌损伤程度较Ⅱ组、Ⅲ组重。结论腺苷可减轻心肌缺血再灌注损伤,具有较好的心肌保护作用。