PBL教学法在血管外科见习带教中的应用

血管外科学快速发展,丰富了外科学的教学内容。首都医科大学附属北京朝阳医院承担着首都医科大学第三临床医学院五年制本科和七年制学生的临床教学工作,我们在血管外科临床见习中实施PBL（Problem-Based Learning,PBL）教学法,提高了学生的学习兴趣、对培养学生学习的主动性、提高学生的学习能力、临床思维能力、促进独立思维有很好的作用,增强了学习效果。

血管外科教学实践的探讨

临床医学具有很强的理论性、实践性和应用性，并且在快速发展和更新，这就要求在临床教学中要传授学生基本知识、基本理论，又要充分开发学生的临床思维能力、逻辑判断能力和创新能力。血管外科专科性强、内容丰富，在有限的教学时中如何完成教学任务并收到好的教学效果，使学生能掌握重点，知晓进展，具备初步的临床思维和创新思维呢？血管外科作为独立的临床科室应如何根据建设学院型教学医院的要求来进行血管外科教学呢？现结合我们的教学积累和实践，探讨如何搞好本科生血管外科教学的经验。

血管外科教学的探索与思考

血管外科是一门新兴的跨学科的医学学科,近年来发展迅速。为便于学生掌握血管外科疾病的诊断和治疗,在教学学时安排、教学顺序以及教学方法上加以改进。在教学方法上注意加强多媒体教学及实物展示等方法,使理论和临床实践有机结合,取得良好的教学效果。

PBL联合LBL在血管外科临床见习教学中的价值分析

目的探讨基于问题的教学(problem-based learning,PBL)结合以授课为基础的教学(lecture-based learning,LBL)在血管外科见习教学中的应用效果。方法将2013年-2017年在北京朝阳医院血管外科见习的首都医科大学学生共110名分为两组,每组各55人,实验组采取PBL联合LBL的教学模式,对照组采取传统的LBL教学模式,对教学的效果进行客观和主观评价。结果实验组专业理论知识成绩与临床操作技能成绩明显优于对照组,差异具有统计学意义(P <0.05)。学习效果满意度的调查问卷的结果实验组满意度均高于对照组,两组之间的差异有统计学意义(P<0.05)。结论在血管外科临床见习中采取PBL和LBL结合的教学模式能有效提高学生的专业理论知识成绩、临床操作技能成绩以及学生的学习满意度,有效提升了教学水平。

踝肱指数对血管源性及神经源性间歇性跛行的诊断价值

目的探讨踝肱指数(ABI)对血管源性及神经源性间歇性跛行的诊断价值。方法收集2021年10月至2022年3月于首都医科大学附属北京朝阳医院就诊的160例间歇性跛行患者的临床资料,根据病理类型的不同将其分为血管源性组(n=104)和神经源性组(n=56),收集两组患者的性别、年龄、体重指数(BMI)、病程、间歇性跛行严重程度、吸烟史、饮酒史、基础疾病情况、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、C反应蛋白(CRP)、血小板计数(PLT)、脂蛋白A(LpA)、同型半胱氨酸(Hcy)、趾肱指数(TBI)、ABI,分析发生血管源性间歇性跛行的影响因素。结果血管源性组患者CRP、LpA、Hcy水平均高于神经源性组患者,TBI、ABI均低于神经源性组患者,差异均有统计学意义(P﹤0.05)。多因素分析结果显示,CRP、LpA、Hcy、TBI、ABI均是发生血管源性间歇性跛行的影响因素(P﹤0.05)。不同严重程度间歇性跛行患者TBI、ABI比较,差异均有统计学意义(P﹤0.05);重度间歇性跛行患者TBI、ABI均低于轻度、中度患者,中度间歇性跛行患者TBI、ABI均低于轻度患者,差异均有统计学意义(P﹤0.05)。受试者工作特征(ROC)曲线结果显示,CRP、LpA、Hcy、TBI、ABI诊断血管源性间歇性跛行的曲线下面积(AUC)分别为0.692、0.697、0.700、0.783、0.801。结论ABI对神经源性间歇性跛行和血管源性间歇性跛行的诊断效能良好,可用于临床辅助诊断。

药物涂层球囊扩张治疗慢性肢体威胁性缺血患者腘动脉病变的效果

目的探讨在慢性肢体威胁性缺血(CLTI)患者中运用药物涂层球囊(DCB)扩张治疗腘动脉病变的有效性和安全性。方法回顾性分析2019年6月至2021年6月首都医科大学附属北京朝阳医院血管外科收治的110例CLTI患者病历资料,DCB干预的靶病变为腘动脉。评估患者术后Rutherford分级和肢体威胁程度(WIfI)分期,以及临床驱动的靶血管重建(TLR)。主要安全终点包括全因死亡和截肢。通过多因素生存分析评估影响无截肢生存率的因素。结果患者年龄(72.7±9.2)岁,靶病变长度(127.6±56.8)mm,闭塞性病变和重度钙化分别占79.1%和62.7%,重度肢体威胁患者占20.9%。在12个月的随访中,患者的全因死亡率、无截肢生存率和TLR分别为11.8%、81.8%和12.7%。在3个月和12个月的随访中,Rutherford分级和WIfI分期均得到改善(P均<0.001)。在12个月的随访中,重度肢体威胁患者中有43.5%死亡或截肢。多因素生存分析提示,WIfI分期是患者无截肢生存的独立危险因素。结论DCB扩张治疗CLTI患者的腘动脉病变安全有效。WIfI分期可用于评估CLTI患者预后情况。

应用血管内支架治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞性疾病

目的:总结血管内支架治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞的经验.方法:回顾性分析26例28支锁骨下动脉狭窄或闭塞行血管内支架置入治疗的临床资料.结果:全部26例患者中24例25支锁骨下动脉成功置入内支架(均为自膨胀支架),28支锁骨下动脉中10支闭塞,18支狭窄均大于80%,2例3支锁骨下动脉闭塞未能成功置入支架;25支锁骨下动脉成功置入支架后桡动脉,肱动脉搏动好,椎动脉显影良好,窃血现象消失.本组有5例锁骨下动脉闭塞经肱动脉逆行穿刺置入内支架.随访发现1例1年后复发锁骨下动脉狭窄.结论:应用血管内置架治疗锁骨下动脉狭窄或闭塞是一种安全、有效的微创治疗方法,经传统的股动脉路径难以实施时,可以选择经肱动脉逆行穿刺置人的路径.

血管生成素样蛋白2在下肢动脉粥样硬化闭塞症血浆中的变化及其意义

目的探讨血管生成素样蛋白2(Angptl2)在下肢动脉粥样硬化闭塞症患者血浆中的水平,以及其在下肢动脉粥样硬化闭塞症不同阶段的变化及其意义。方法分析75例下肢动脉粥样硬化闭塞症患者(病例组)及65例健康体检者(对照组)血浆Angptl2水平。常规检测血生化指标及超敏C反应蛋白,采用酶联免疫分析法测定血浆Angptl2、脂联素水平。结果下肢动脉粥样硬化闭塞症患者血浆Angptl2水平较健康对照显著升高[(13.55±9.17)μg/L比(9.04±4.79)μg/L,P=0.010]。糖尿病人群中,下肢动脉粥样硬化闭塞症患者的血浆Angptl2水平(18.67±9.84)μg/L较对照组(13.01±3.47)μg/L升高(P=0.021)。在重症下肢缺血组Angptl2水平较间歇性跛行组更高[(17.01±10.20)μg/L比(10.53±6.97)μg/L,P=0.003]。Angptl2>13.67μg/L诊断效果最好,敏感性为60.34%,特异性为81.25%。在病例组中,血浆Angptl2水平与踝-肱指数呈负相关(斯皮尔曼相关系数=-0.244,P=0.035)。结论下肢动脉粥样硬化闭塞症患者的血浆Angptl2水平升高。当疾病进展为重症下肢缺血时,Angptl2水平的升高更为明显,可以作为判断疾病进展程度的潜在生物学标志物。

腔内射频消融术治疗原发性重度大隐静脉曲张的临床疗效研究

目的探讨腔内射频消融术(RFA)与传统高位结扎剥脱术治疗原发性重度大隐静脉曲张的临床疗效差异。方法收集2022年9月至2023年6月于首都医科大学附属北京朝阳医院就诊的65例(65条患肢)原发性重度大隐静脉曲张患者的临床资料,根据手术方式的不同将患者分为腔内射频组(n=33,共33条患肢)和高位结扎组(n=32,共32条患肢)。比较两组患者的手术相关指标[手术成功率、术中出血量、手术时间、术后视觉模拟评分法(VAS)评分、总住院时间]、术后2周并发症发生情况[静脉内热诱导血栓形成(EHIT)、深静脉血栓形成(DVT)、血栓性浅静脉炎、皮下血肿或瘀斑、切口感染和隐神经损伤]。采用修订后的静脉临床严重程度评分(VCSS)评估并比较不同时间(术前、术后2周、术后3个月、术后6个月)的静脉曲张严重程度。观察术后6个月腔内射频组患者的大隐静脉主干闭合情况。结果两组患者的技术成功率均为100%。腔内射频组的手术时间和总住院时间均短于高位结扎组患者,术中出血量少于高位结扎组患者,差异均有统计学意义(P<0.05)。腔内射频组患者皮下血肿或瘀斑发生率及围手术期并发症发生率均明显低于高位结扎组患者,差异均有统计学意义(P<0.01)。两组患者术后2周均未出现EHIT和DVT。两组患者术前、术后2周、术后3个月、术后6个月的VCSS比较,差异均无统计学意义(P>0.05),但两组患者术后2周、3个月、6个月的VCSS均低于本组术前,差异均有统计学意义(P<0.05)。术后6个月,腔内射频组患者患肢大隐静脉主干的总闭合率为100%(33/33)。结论与传统高位结扎剥脱术相比,RFA是原发性重度大隐静脉曲张更加安全、有效的治疗方式。

低分子肝素对高危肺癌患者术后发生静脉血栓栓塞的预防价值

目的 探讨低分子肝素对高危肺癌患者术后发生静脉血栓栓塞(VTE)的预防价值。方法 收集2021年5月至2023年6月于首都医科大学附属北京朝阳医院接受手术治疗的237例肺癌患者的临床资料,按照术后是否使用低分子肝素将患者分为干预组(n=129)和对照组(n=108)。比较两组患者的专科信息、手术信息以及术后住院期间VTE相关结局。结果 两组患者的组织学分型、TNM分期、手术时间和术中失血情况比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)。干预组患者的术后VTE发生率、术后D-二聚体水平均低于对照组患者,差异均有统计学意义(P﹤0.05)。两组患者术后轻微出血的比例、凝血酶原时间及活化部分凝血活酶时间比较,差异均无统计学意义(P﹥0.05)。结论 低分子肝素可有效、安全地降低高危肺癌患者术后发生VTE的风险,值得临床推广。

杂交手术治疗下肢人工血管旁路转流术后移植物闭塞(附36例分析)

目的:探讨下肢动脉人工血管旁路转流术后闭塞的杂交手术的治疗效果。方法:回顾性分析2006年1月～2009年12月36例下肢动脉人工血管旁路转流术后移植物闭塞患者的临床资料。治疗方式主要是取栓结合血管腔内治疗。结果:术后3个月的通畅率90.6%,6个月通畅率85.7%,1年通畅率68.4%,2年通畅率56.3%。结论:取栓结合血管腔内手术用于治疗下肢动脉人工血管旁路转流术后闭塞,近期疗效满意,为临床提供了一条治疗途径。中远期疗效尚需进一步观察。

袖状接头人造血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症初探

目的:探讨应用袖状接头人造血管旁路移植术治疗下肢动脉硬化闭塞症的方法。方法:2002年～2005年95例下肢动脉硬化闭塞症患者接受了旁路移植手术。主要方式为:单纯股-腘动脉旁路术87例,腋-股-腘动脉旁路术5例,股-胫后动脉旁路术2例,股胫前动脉旁路术1例。结果:围手术期死亡率2.1%,术后随访1个月～34个月,总通畅率为87.4%。结论:袖状接头人造血管旁路移植术是治疗下肢动脉硬化闭塞症的有效方法,但尚需长期随访,不断总结手术经验。

血管压力治疗的共识与争议

压力治疗是防治静脉淋巴疾病的关键措施,血管疾病专家广泛认同各类压力器具在深静脉血栓形成、慢性静脉功能不全及淋巴水肿等疾病领域所发挥的基础作用。然而,近年来的一些临床研究却得出否定性的结果,引起较大争议,也促使医学界积极地重新审视血管压力治疗。临床普遍使用的梯度压力袜(GCS)能否有效防治深静脉血栓形成以及血栓形成后综合征(PTS)引发质疑。目前,关于下肢静脉曲张相关的压力治疗尚缺乏高质量的研究数据支持,因此亟需更多优质的临床试验,并加强血管压力器具的研发与改进。

血管腔内介入治疗肠系膜上动脉狭窄

目的:探讨肠系膜上动脉(SMA)狭窄的诊断和治疗方法,评估腔内治疗的安全性及有效性。方法:通过球囊扩张(PTA)及腔内支架植入术治疗7例SMA狭窄患者术后随访6～58个月,观察腔内治疗的效果以及预后情况。结果:7例患者中,6例经CT血管成像(CTA)确诊,全部患者均成功植入支架,6例采用1枚支架,1例采用2枚支架。有6例患者在术后1周内症状消失。最快者术后当天腹痛消失,第2天肠梗阻即解除。6例患者在术后3个月至半年内体重恢复至接近正常。1例虽然术后症状较前明显缓解,但仍有间歇腹部不适,体重恢复不明显。2例患者随访期内死于其他疾病,生存期间症状未复发。随访期间复查腹部血管超声未发现SMA再狭窄。结论:CTA等影像学检查对确诊具有重要意义;腔内治疗对于SMA狭窄,是一种安全有效的方法。

下肢动脉人工血管旁路移植术后闭塞的治疗探讨

目的探讨下肢动脉人工血管旁路移植术后闭塞的治疗及效果。方法选择下肢动脉人工血管旁路移植术后闭塞患者67例,采用单纯药物抗凝(袪聚)治疗(11例)、单纯人工血管切开取栓术(20例)、人工血管取栓+吻合口扩大成形术(29例)及人工血管或自体大隐静脉再移植手术(7例)。结果围手术期无严重并发症及手术死亡。59例获得随访,8例失访,随访率为88.1%。平均随访34.4个月。所有再手术病例6个月内均通畅良好。随着随访时间的延长,有25例患者(30条下肢)有效降低截肢平面,其余患者下肢缺血症状均有不同程度改善。结论根据患者病情通过依序选择药物治疗及手术等方法治疗下肢动脉人工血管旁路移植术后闭塞,疗效满意。

下肢人造血管闭塞的杂交手术治疗

目的研究杂交手术解决下肢人造血管闭塞的新途径。方法回顾性分析2007年1月至2008年12月行下肢人造血管闭塞15例17次杂交手术患者的临床资料,17次手术均行人造血管切开取栓加腔内成形术,经典的术式为人造血管切开取栓加流出道吻合口支架置入术。结果 2例(11.8%)手术失败;1例术后造影显示通畅良好,但第2天人造血管再次闭塞,总的手术成功率为82.4%。通畅18个月以上2例,通畅12个月以上3例,其余6例通畅3个月以上,1例观察不足3个月。结论杂交手术具有创伤小、适应证宽,且术式简单、治疗效果好的特点,是一种治疗下肢人造血管闭塞的好方法。

疏通血管,看它们的

手指割破了，大家都知道要止血；但血管“堵车”时，许多人往往不知所措：实际上，血管堵塞，就是血液的非正常凝固造成的，疏通血管，就是要对抗血液的凝固，简称“抗凝”。血管“堵车”是冠心病、脑中风、静脉血栓等多种严重疾病的元凶。随着心脑血管病发病率逐渐上升，抗凝，已越来越被人们熟悉；抗凝药物，也受到越来越多的重视。

糖尿病足患者下肢血管病变及诊疗现状

糖尿病（diabetic mellitus,DM）已经成为全球性疾病,并且增加了卫生保健资源消耗。其最主要的相关致死原因就是糖尿病足（diabetic foot,DF）。缺血、神经病变和感染是导致DF并发症的3个病理原因,往往同时发生。

心脏外科博士研究生学习意识与创新能力的培养

博士研究生教育是我国培养医学高级人才的最高层次教育,担负着为国家人民培养高素质开拓性医学人才的重任,关系到社会整体健康保障的质量,影响到我国医学事业的发展前景。医学学科本身的复杂性与多样性特点,加上心脏外科近年来在我国的迅速发展,使得心外科临床人员需面对内容丰富的专业知识,涵盖面广的新业务、新技术。同时,心脏外科本身科研任务重,如何使博士研究生在有限的时间内掌握更多的先进知识、提高临床及科研创新能力,了解更多相关的新方法和新技术,强化博士研究生的学习意识并提高其创新能力是每一位指导教师与在读研究生所面临的问题和努力的目标。

机械血栓清除装置联合药物涂层球囊导管治疗股腘动脉支架内再狭窄5年随访结果分析

目的评估机械血栓清除装置联合药物涂层球囊(DCB)导管治疗股腘动脉支架内再狭窄(FP-ISR)的安全性及中远期疗效。方法收集2016年6月至2017年7月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的32例接受机械血栓清除装置联合DCB导管治疗的FP-ISR患者的临床资料,对患者的5年随访数据进行分析。分析患者的术后3、5年原发通畅率和免于临床驱动的靶病变血运重建(CD-TLR)率、手术治疗情况、不同Rutherford分级患者的治疗情况、不良事件发生率、截肢情况、死亡情况及步行障碍调查问卷(WIQ)评分。结果32例FP-ISR患者的技术成功率和治疗成功率均为100%(32/32),其中,26例患者完成了5年随访。术后5年的WIQ评分为(49.28±24.62)分,踝肱指数(ABI)为(0.77±0.12),分别高于术前的(30.45±21.14)分、(0.45±0.14),差异均有统计学意义(P﹤0.05)。术后3年,原发通畅率为81.5%(22/27),免于CD-TLR率为85.2%(23/27)。术后5年,原发通畅率为76.9%(20/26),免于CD-TLR为80.8%(21/26)。结论机械血栓清除装置联合DCB导管治疗FP-ISR具有良好的中远期效果,安全性较高。