三级医院ICU护士对ICU获得性衰弱评估及预防策略实践现状的调查研究

目的调查三级医院ICU护士对ICU获得性衰弱(intensive care unit acquired weakness,ICU-AW)评估及预防策略实践现状,并分析影响因素。方法采用便利抽样法,于2022年11月—12月选取北京市、辽宁省、河北省28所三级医院的397名护士为调查对象,采用自行设计的问卷进行调查。结果ICU-AW评估主要由医生完成(55.42%),肌力评估是首选方法(65.49%)。84.13%护士反映临床未有ICU-AW相关的标准化策略或流程,主要预防措施是镇痛镇静(65.24%)、早期活动(62.47%),活动形式主要是呼吸功能指导(33.00%)、床上被动训练(33.25%)。护士ICU-AW评估与预防策略认知得分为(20.74±8.03)分,态度得分(26.68±4.19)分,实践得分(29.79±5.40)分。年龄、工作年限、学历、医院地区分布是护士对ICU-AW评估与预防措施实践的影响因素(P<0.05)。结论目前护士对ICU-AW认知水平不足,ICU-AW评估方式受限,缺乏标准化干预流程,人力资源不足。建议加强ICU-AW教育培训,完善资源配置,构建标准化的评估和实践流程,促进ICU-AW评估与预防实践的临床开展。

迷走神经刺激改善大鼠脓毒症诱发的肾功能损伤

目的评价迷走神经刺激对脓毒症大鼠肾功能的影响,并探讨其作用机制。方法随机将40只雄性SD大鼠平均分为4组:假伤组、脓毒症组、迷走神经刺激(vagus nerve stimulation,VNS)组及α7烟碱型乙酰胆碱受体(alpha7 nicotinic acetylcholine receptors,α7nAChR)拮抗剂组。假伤组大鼠仅行开腹暴露盲肠后还纳腹腔;脓毒症组大鼠行盲肠结扎穿孔术(cecal ligation and perforation,CLP)构建脓毒症模型;VNS组大鼠于CLP术后即刻予左侧颈部迷走神经电刺激20 min;α7nAChR拮抗剂组大鼠CLP术前30 min腹腔注射甲基牛扁亭(methyllycaconitine,MLA)(2 mg/kg),余操作步骤同VNS组。术后24 h检测血尿素氮、血肌酐、肿瘤坏死因子α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)、白介素6(interleukin-6,IL-6)水平;收集测定24 h尿量,检测尿液中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白(neutrophil gelatinase-associated lipocalin,NGAL)、肾损伤分子1(kidney injury molecule-1,KIM-1)水平;取大鼠肾组织,行苏木精和伊红(hematoxylin-eosin,HE)染色和TdT介导的脱氧三磷酸尿苷缺口末端标志法(TdT-mediated dUTP nick-end labeling,TUNEL)染色,评估肾病理学改变和肾小管上皮细胞凋亡情况。结果①脓毒症组大鼠血肌酐、尿素氮、TNF-α、IL-6较假伤组和VNS组明显升高(P<0.01);②脓毒症组大鼠24 h尿量较假伤组和VNS组明显减少(P<0.01);③脓毒症组大鼠尿NGAL、KIM-1较假伤组和VNS组明显升高(P<0.01);④脓毒症组大鼠肾病理学损伤评分和肾小管上皮细胞凋亡计数较假伤组和VNS组明显升高(P<0.01);⑤与α7nAChR拮抗剂组相比,脓毒症组大鼠血肌酐、尿素氮、TNF-α、IL-6和尿NGAL、KIM-1以及24 h尿量、肾病理损伤评分、肾小管上皮细胞凋亡计数无统计学差异(P>0.05)。结论迷走神经电刺激通过激活依赖α7nAChR的胆碱能抗炎通路显著改善脓毒症大鼠的肾损伤。

外科术后急性缺血性卒中影响因素及预测分析

目的探讨重症监护室(intensive care unit,ICU)患者外科术后30 d内发生急性缺血性卒中(acute ischemic stroke,AIS)的影响因素和预测模型。方法采用巢式病例对照研究方法,选取2018年7月至2023年3月首都医科大学附属北京朝阳医院重症医学科的非神经系统、非心脏大血管外科术后患者5180例,建立研究队列并留取基线资料,分析患者术后30 d内AIS的发生情况。随访30 d后,将术后30 d内新发AIS的患者作为病例组,按照病例组与对照组1∶4的匹配方法,根据性别、年龄、手术类型等,选取术后30 d未发生AIS的生存者为对照组,采用多因素条件logistic回归方程分析患者术后30 d内发生AIS的影响因素,并构建风险预测模型。结果5180例患者中41例术后30 d内发生AIS,发生率为0.79%。共匹配对照组患者164例。多因素回归分析结果显示,既往脑血管病史(OR=5.003,95%CI:1.586~15.783,P=0.006)、术中严重低血压(OR=30.104,95%CI:3.609~251.110,P=0.002)、术后24 h内血乳酸水平升高(OR=1.724,95%CI:1.071~2.776,P=0.025)以及术后24 h内FIB水平升高(OR=1.009,95%CI:1.001~1.016,P=0.019)是外科患者术后30 d内发生AIS的危险因素。基于上述4个危险因素构建预测模型的ROC曲线的AUC为0.922(95%CI:0.863~0.982,P<0.001)。结论根据患者术后30 d内发生AIS的危险因素构建的预测模型和列线图可以量化患者的发病风险。需仔细询问非神经、非心脏大血管术后患者既往脑血管病等病史及术中情况,密切注意患者乳酸及FIB水平,警惕术后AIS的发生。

多学科康复小组及分级运动对ICU机械通气患者术后康复的影响

目的探讨多学科康复小组及分级运动对重症监护病房(ICU)机械通气患者术后康复的影响。方法前瞻性选取2020年6月~2021年5月首都医科大学附属北京朝阳医院收治的174例患者,按随机数表法分为观察组与对照组,各87例。对照组患者给予常规治疗,在病情稳定后进行常规康复训练;观察组患者在对照组基础上组建多学科康复小组并对患者采取分级运动方式进行康复训练。结果观察组机械通气时间、ICU住院时间、总住院时间显著少于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组干预后MRC评分、FIM评分、MBI评分显著高于干预前,且观察组显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);两组干预后CD4+、CD4+/CD8+显著高于干预前,CD8+显著低于干预前,且观察组干预后CD4+、CD4+/CD8+显著高于对照组,CD8+显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05);观察组ICU获得性肌无力发生率及总发生率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论多学科康复小组及分级运动可降低ICU机械通气患者发生获得性肌无力的风险。

ECMO治疗成人重症ARDS与传统机械通气的比较及研究新进展

通过对国内外近年来治疗成人重症急性呼吸窘迫综合征(ARDS)相关文献的查阅、归纳及分析,可以基本证实与体外氧合膜肺(ECMO)相比,传统机械通气被医务工作者熟知,且应用较为广泛,但有其局限性。而ECMO已在治疗新生儿ARDS中作为标准方法,同时也在成人重症ARDS的治疗中展现出特有的优势。由于ECMO本身的特点,其疗效及预后并不确切,且治疗的风险与费用较高,在临床应用中仍存争议。但EMCO应用技术的进步有可能提高其疗效及安全性,值得进一步探索。

重症监护室护士道德困境真实体验的质性研究

描述重症监护室护士在患者临终过程中经历道德困扰体验及应对策略。采用现象学研究方法,对14名重症监护室护士进行一对一的半结构式访谈,采用Colaizzi现象学分析法对访谈资料进行编码、分类、解释及综合分析。重症监护室护士面临严峻的道德困境,有着无力感、冷漠及麻木等负性情绪,主要采取沉默、被动接受、自我调节等应对策略,缺乏有效的策略,管理层未给予充分的重视。今后应进一步深入了解护士的道德困境情况,对重症护理人员进行教育培训,制定减少道德困境的策略,以增强重症监护室护士的道德韧性。

CVVHDF对血液灌流治疗并发急性肾损伤患者肝肾功能及炎症反应的影响

目的探究连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)对血液灌注治疗并发急性肾损伤患者肝肾功能及炎症反应的影响。方法前瞻性选取于2018年5月至2022年5月期间在北京市昌平区医院接受血液灌流治疗并发急性肾损伤的患者149例作为本次研究的对象,采用信封法将患者分为对照组75例和观察组74例。对照组患者行常规治疗联合连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)治疗,观察组患者行常规治疗联合CVVHDF治疗。计算两组患者连续性肾脏替代治疗(CRRT)剂量,采用急性生理学和慢性健康状况评价Ⅱ(APACHEⅡ)及多器官功能障碍综合征(MODS)评分对患者的治疗效果进行评估,比较两组患者治疗前后的肝肾功能指标[丙氨酸转移酶(ALT)、天冬氨酸转移酶(AST)、血淀粉酶、血肌酐、尿素氮]及血清炎症因子[肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、C-反应蛋白(CRP)、白细胞介素(IL)-6、IL-8]水平。结果两组患者Kp均为40.00 mL·kg^(-1)·h^(-1),观察组患者Kpc、Kc、K值均大于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,两组患者APACHEⅡ评分及MODS评分均较治疗前降低,且观察组APACHEⅡ评分及MODS评分均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,两组患者的ALT、AST、血淀粉酶、血肌酐、血尿素氮水平均较治疗前降低,且观察组的ALT、AST、血淀粉酶、血肌酐、血尿素氮水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,两组患者的TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平均较治疗前降低,且观察组TNF-α、CRP、IL-6、IL-8水平均低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。结论采用CVVHDF对接受血液灌流治疗并发急性肾损伤患者进行治疗,相同Kp时的实际CRRT剂量大于CVVH,可以更有效地改善患者的肝肾功能、降低体内炎症因子水平,有较好的临床应用效果。

地塞米松联合左西孟旦治疗对ARDS合并右心衰竭患者心肺功能、NT-proBNP及氧合指数的影响

目的观察地塞米松联合左西孟旦治疗对急性呼吸窘迫综合征(ARDS)合并右心衰竭患者心肺功能、氨基末端脑钠肽前体(NT-proBNP)及氧合指数的影响。方法前瞻性选取2018年5月至2022年5月北京市昌平区医院重症医学科收治的149例ARDS合并右心衰竭患者为研究对象,采用单双数标记法分为两组。两组均给予对症治疗和机械通气,对照组73例加左西孟旦治疗,观察组76例加地塞米松联合左西孟旦治疗。比较两组生命体征、超声心动图参数[右心室前后径(RV)、右心房左右径(RA)、左心室舒张末期内径(LVDd)、左心室射血分数(LVEF)、三尖瓣环收缩期位移(TAPSE)]、血氧分压(PaO_(2))、血氧饱和度(SpO_(2))、氧合指数、NT-proBNP水平及机械通气时间、ICU住院情况、28 d病死率。结果治疗后,观察组和对照组呼吸频率、心率均较治疗前下降,且观察组呼吸频率、心率分别为(18.32±1.97)、(72.23±5.91)次/min,均低于对照组[(22.22±2.12)、(81.33±6.47)次/min],差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,两组RV下降,观察组治疗后TAPSE升高,两组治疗后RA、LVDd、LVEF、平均动脉压(MAP)、TAPSE比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组PaO_(2)、SpO_(2)、氧合指数均升高,NT-proBNP水平下降,且观察组PaO_(2)、SpO_(2)、氧合指数分别为(88.57±6.25)mmHg、(97.78±1.23)%、(318.74±66.25)mmHg,均高于对照组[(74.86±7.41)mmHg、(92.74±4.01)%、(278.65±57.46)mmHg],NT-proBNP水平为(1423.16±426.59)ng/L,低于对照组[(1987.65±542.84)ng/L],差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组机械通气时间、ICU住院时间分别为(167.96±36.41)h、(11.14±2.11)d,均短于对照组[(185.58±47.22)h、(13.02±2.45)d],差异均有统计学意义(P<0.05)。观察组28 d病死率(13.16%)与对照组(19.18%)比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论地塞米松联合左西孟旦治疗ARDS合并右心衰竭可改善患者心肺功能,降低NT-proBNP水平,改善氧合指数,缩短住院时间和机械通气时间,有利于患者康复。

重症患者的早期识别

重症患者的定义:(1)存在威胁生命的高风险疾病,经过及时恰当的治疗可能恢复。(2)突发情况(恶性心律失常、肺栓塞、大出血)。(3)原有疾病加重、出现新的并发症。(4)未引起重视的其他疾病。常见急危重症原因:(1)昏迷:①脑卒中、脑出血。②低血糖、高血糖。(2)心跳骤停:①低钾、高钾。②低氧、高二氧化碳。③药物性因素。(3)窒息及呼吸困难:①气胸。②上呼吸道梗阻。ICU收治的主要病种:由于各类病因导致的器官功能损伤或衰竭患者。未早期识别重症患者的常见原因:(1)对生命体征和重要脏器功能监测不够。(2)对临床表现的解释不正确。(3)拘泥于入院诊断,忽视了病情变化。(4)照搬书本,对于临床复杂情况估计不足。(5)忽视了护士的描述和担忧。重视早期生命体征的变化:(1)"八大体征":体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、尿量、皮肤粘膜。(2)"四大指标":乳酸、pH值、血糖、电解质。预警系统评分:目前共有100余个早期预警系统,主要应用于普通病房,少数用于急诊、ICU。器官功能评价:(1)脓毒症。(2)ARDS。(3)AKI。人工智能:(1)监督学习:常用于临床恶化的研究,并以各种形式出现(决策树模型、K最近邻分类算法、神经网络)。(2)非监督学习:使用未标记的数据并在该数据中找到模式(如聚类),它不常用于临床恶化的研究,但有着相关的应用。几点注意:(1)入ICU前病人访视。(2)非计划性入住ICU。(3)24 h内重返ICU。(4)院内不良事件:①院内心跳呼吸骤停。②其他低风险死亡。(5)关注特殊患者。对有生命危险的急症者,可以:先"开枪"、再"瞄准":(1)判断、但暂不诊断。(2)对症、但暂不对因。(3)救命、但暂不治病。

重症医学与抗震救灾

中国的重症医学作为一个朝气蓬勃的学科，近年来在不断充实、迅猛发展的同时，也逐渐在我国的突发公共卫生事件中发挥着越来越强大的作用。在地震等灾难发生后，全国重症医学界一流专家带领大批中青年骨干医护人员总是在第一时间就紧急奔赴灾区。在废墟中、旷野里、野战医院和在基层医院，他们像一支特种部队专门针对灾难中的重症伤员展开救治，将大量徘徊于生死边缘的伤员拯救回来，并大幅度地降低伤员的致残率。我们作为非典、

早期肠内营养加二十二碳六烯酸对神经重症昏迷患者营养指标及神经功能的影响

本研究通过分析早期肠内营养+DHA(二十二碳六烯酸)对于神经重症昏迷患者的营养指标以及神经功能的作用,旨在为临床治疗方案的选择提供数据支持,现报道如下。

某地医务人员和普通民众“白金十分钟自救互救”能力比较调研分析

目的调查“白金十分钟自救互救”知识和认知水平,寻找急救“白金十分钟”推广中存在的问题,为进一步推广提供科学依据。方法2019年8月—10月,根据“北京白金十分钟时效应急技术研究院”专家委员会制定的调查方案,采用专家委员会设计的调查问卷,在某地现场调查医务人员和大众人群,并进行分析研究。结果医务人员急救“白金十分钟自救互救”相关知识、自救互救意识和能力明显高于普通民众。部分医务人员和大众心肺复苏操作正确率低,急救知识普及现状不甚满意。基层医院和辅助科室的医务人员理论基础较薄弱,操作不规范,合格率低。结论“白金十分钟自救互救”志愿者采取形式多样的培训方式是有效的,受欢迎的;要强化医务人员规范化和常态化急救技能培训和练习,进而普及提高全民自救互救知识;要通过政府进行“白金十分钟自救互救”的全社会系统建设,才能达到最好效果;针对大众“白金十分钟自救互救”体系建设,公共卫生、医疗救护、应急救援部门起到了积极促进作用。

肺部手术重症患者出现术后心房颤动的危险因素分析及列线图预测模型构建

目的:探讨肺部手术重症患者出现术后心房颤动(POAF)的危险因素并构建列线图预测模型。方法:纳入首都医科大学附属北京朝阳医院重症医学科2018年1月至2021年12月收治的接受肺部手术患者213例。根据术后7天内是否出现POAF分为POAF组(42例)和非POAF组(171例)。采用 logistic回归分析患者出现POAF的危险因素,并根据危险因素构建列线图预测模型。 结果:POAF的发生率为19.7%。二尖瓣反流( OR=4.270,95% CI:1.380~13.213, P=0.012)、术中使用西地兰( OR=14.619,95% CI:2.913~73.373, P=0.001)、术中使用儿茶酚胺( OR=3.244,95% CI:1.144~9.203, P=0.027)、心包切开( OR=6.079,95% CI:1.362~27.128, P=0.009)及系统淋巴结清扫( OR=5.460,95% CI:1.770~16.846, P=0.003)是肺部手术重症患者术后7天内出现POAF的独立危险因素。基于上危险因素构建POAF的列线图, ROC曲线下面积为0.801(95% CI:0.721~0.881, P<0.001)。 结论:肺部手术重症患者术后7天内出现POAF的危险因素包括二尖瓣反流、术中应用西地兰、术中使用儿茶酚胺类药物、心包切开、系统淋巴结清扫。据此构建的列线图预测模型可以量化患者出现POAF的风险,预测能力优于既往的评分系统。

应急应战一体化建设外科机动复苏单元设计

按照构建一体化国家战略体系和能力的思想,国家安全需要深入实施军民融合。综合国内外现阶段发展成果,本课题组提出"应急应战一体化建设"的工作方案和发展思路,并对医疗体系中"应急应战一体化建设的基础医疗单元设计"进行了论述并提出方案[1-5]。有了这个基础医疗单元平台,可以不断造就"平时急救、意外救灾、战时应战"的应急救援力量。本文就该模式平台中外科机动复苏单元建设提出方案。

重症血液净化：从连续肾脏替代治疗到集成技术

在我国，随着重症医学的不断发展成熟，血液净化在重症的救治过程中起到了越来越重要的作用，并逐渐烙上了重症医学的理念和特征，我们称之为重症血液净化（critical care blood purification, CCBP）。

应急应战一体化建设的基础医疗单元设计

在国际国内环境安全和民生安全中,目前的日常应急力量所不能完全应对条件下,应急救援所面临巨大挑战,如何做到时效救援、时效医学救援。从应急医学救援专业角度出发,在最底层,寻找到一条便捷、可靠、高效、投入/产出比最好的应急医学建设发展道路十分重要[1]。

基于行动研究法的质量改进对减少连续性肾脏替代治疗非计划性下机的应用效果评价

目的探讨基于行动研究法的质量改进在减少连续性肾脏替代治疗非计划性下机中的应用效果。方法本研究为类实验研究,采用便利抽样法选取2020年6月至2021年12月在首都医科大学附属北京朝阳医院外科重症监护室实施连续性肾脏替代治疗的患者175例作为研究对象,按收治时间分为对照组、观察1组及观察2组。对照组55例进行常规护理,观察1组62例针对非计划性下机的问题,通过"计划-行动-观察-反思"循环,完成第1个循环.观察2组58例,在第1个循环基础上进行质量改进,进行第2个循环。比较实施前后非计划性下机事件的发生率、管路使用时长及3个不同阶段护士预防非计划性下机的能力。结果3组连续性肾脏替代治疗患者的基线资料比较差异均无统计学意义(均P>0.05),具有可比性。经过循环质量改进后,观察1组和观察2组的非计划性下机的报警频数分别为(8.87±2.66)次和(8.07±2.80)次,均显著低于对照组的(12.04±4.23)次,差异均有统计学意义(t=3.17、3.97,均P<0.01)。滤器凝血≥Ⅱ级的例数观察1组和观察2组分别为25例和20例,均显著低于对照组的32例,差异均有统计学意义(χ^(2)=3.72、6.38,均P<0.05)。观察1组和观察2组的管路使用时长分别为(15.04±7.51)h和(18.16±7.67)h,均显著长于对照组的(11.75±6.84)h,差异均有统计学意义(t=3.29、6.41,均P<0.01)。对照组、观察1组及观察2组护士预防非计划性下机能力总分分别为(72.62±6.03)、(84.77±5.59)、(89.64±4.57)分,差异有统计学意义(F=146.97,P<0.01)。结论行动研究法应用于连续性肾脏替代治疗的护理质量改进,可有效减少非计划性下机及相关并发症的发生,增加管路使用时长,改善了护理质量,值得临床推广应用。

如何预测急性肾损伤

急性肾损伤(acute kidney injury,AKI)是一种常见的重症综合征,可进展为慢性肾脏病,病死率高。在AKI的诊治环节中,早期风险评估、准确预测、提前诊断最为关键。目前更多的AKI新型生物标志物被发现,重症医疗也进入了大数据时代,利用生物标志物和基于大数据的机器学习方法预测AKI成为了可能。文章将对如何应用生物标志物和机器学习预测AKI进行综述。

运动性猝死机制研究进展

猝死是指非预判有健康问题或病情稳定者,在疾病发作、恶化、功能障碍过程中发生的突然死亡。世界卫生组织对猝死的定义是,平时身体健康或貌似健康的患者,在出乎意料的短时间内,因自然疾病而突然死亡[1]。公元前492年,古希腊军人菲力比斯为了传递战争胜利的消息,从马拉松跑向雅典,宣布获胜的消息后,突然摔倒身亡,这是人类世界上第一个有书面记录的运动性猝死的事件[2]。近代,运动性猝死首先在体育界、医学界、公共卫生及社会领域受到重视。

钙卫蛋白对外科术后脓毒症患者的早期诊断价值

目的本研究拟检测外科术后脓毒症患者血浆钙卫蛋白含量,阐明钙卫蛋白对脓毒症的早期诊断价值。方法前瞻性纳入外科术后转入重症医学科的成人患者205例,其中男性151例,女性54例;年龄24~95岁,平均(64.68±14.46)岁。按照患者在ICU期间是否发生脓毒症,将入组患者分为脓毒症组与非脓毒症组,其中脓毒症组100例,非脓毒症组105例。收集所有患者入ICU 24 h内的静脉血标本,收集脓毒症组患者确诊脓毒症24 h内的静脉血标本,并测定血浆钙卫蛋白及其他感染相关指标水平。通过单因素及多因素Logistic回归分析,确定发生脓毒症的危险因素。在此基础上绘制钙卫蛋白诊断脓毒症的ROC曲线,评价其对脓毒症的诊断价值。结果与非脓毒症组相比,脓毒症组患者血钙卫蛋白、降钙素原(PCT)水平明显升高(P<0.01)。多因素Logistic回归分析显示,入组当天最高SOFA评分、急诊手术、糖尿病、血钙卫蛋白、PCT、白细胞计数是术后发生脓毒症的独立危险因素。钙卫蛋白诊断术后发生脓毒症的AUC为0.81(95%CI 0.75,0.86),PCT诊断术后发生脓毒症的AUC为0.78(95%CI 0.71,0.84),钙卫蛋白联合PCT诊断术后发生脓毒症的AUC为0.87(95%CI 0.81,0.92)。结论外科术后患者血浆钙卫蛋白水平对脓毒症有诊断价值,且与PCT联合时早期诊断价值更高。