阿德福韦酯序贯治疗早期应答的HBeAg阴性慢性乙型肝炎

目的:观察阿德福韦酯序贯治疗经拉米夫定治疗早期应答(HBVDNA出现阴转<12 w)HBeAg(-)慢性乙型肝炎的临床疗效。方法经拉米夫定治疗12 w内HBVDNA转阴性的HBeAg(-)慢乙肝患者120例分A组60例(继续拉米夫定治疗:100 mg qd po 连续144 w),B组60例(改用阿德福韦酯治疗:10 mg qd po连续144 w)。动态观查患者血清HBVDNA,HBeAg/HBeAb、肝功能和病毒变异情况。结果 A组HBVDNA阴性在48、96、144 w时分别为90.0%、83.3%、73.3%;B组分别为93.3%、86.7%、76.7%。但两组之间比较差异没有统计学意义(P>0.05)。 A,B两组ALT复常率也相似(P>0.05)。 A组有4例出现 YMDD变异,B组无YMDD变异,仅有3例针对ADF耐药的基因位点变异。结论对于拉米夫定治疗后HBVDNA早期转阴性的HBeAg(-)慢性乙肝患者,继续使用拉米夫定或改用阿德福韦酯序贯治疗均有相似的治疗效果。

血清降钙素原联合C-反应蛋白检测诊断肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎价值探讨

目的探讨血清降钙素原(PCT)联合C-反应蛋白(CRP)检测在肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎(SBP)诊断中的价值。方法采用免疫发光法和免疫荧光干式定量法检测42例肝硬化并发SBP患者、45例肝硬化未并发SBP患者和40例慢性肝炎患者血清PCT、CRP水平。比较各组血清PCT、CRP水平单一及联合检测诊断SBP的敏感性和特异性。结果肝硬化并发SBP患者血清PCT和CRP水平分别为(1.78±0.84)ng/m I和(27.54±9.38)mg/L,明显高于肝硬化未并发SBP组[(0.06±0.03)ng/m I和(6.71±3.62)mg/L和慢性肝炎组(0.05±0.02)ng/m I和(5.82±3.10)mg/L,P<0.05],而肝硬化未并发SBP组与慢性肝炎组比较,两指标均无显著性差异(P>0.05);PCT联合CRP检测诊断SBP的敏感性(90.9%)和特异性(95.3%)明显高于PCT或CRP单一检测(分别为81.0%和82.2%和68.2%和72.2%,P<0.05)。结论 PCT联合CRP检测可明显提高肝硬化并发SBP诊断的敏感性和特异性,值得进一步临床验证。

小剂量干扰素α-2b递增方案联合利巴韦林治疗失代偿期丙型肝炎肝硬化的疗效观察

目的:观察应用干扰素α-2b小剂量开始逐渐加量,联合利巴韦林方案治疗失代偿期丙型肝炎肝硬化的临床疗效。方法:18例失代偿期丙型肝炎肝硬化患者采用干扰素α-2b(IFNα-2b)治疗。初始剂量为200万U/次,皮下注射,每周3次,加利巴韦林600mg/d,分3次口服,治疗1～3个月后,根据病情逐步将IFNα-2b剂量增加至300～500万U/次肌注及利巴韦林800～1000mg/d,分3次口服,治疗48周,观察疗效。结果:18例患者有17例耐受较好并完成IFN疗程,而1例无法耐受利巴韦林治疗提前终止。与治疗前比较,17例患者治疗后的ALT、AST、TBil、Alb、CHE、PTA、HCVRNA,肝纤维化指标(HA、LN、PCⅢ,C-Ⅳ)均有明显改善(P<0.05)。结论:小剂量IFNα-2b开始逐渐加量联合利巴韦林方案可治疗失代偿期丙型肝炎肝硬化患者,但治疗的远期疗效还有待进一步观察。

血清脑钠肽水平检测对乙型肝炎肝硬化失代偿期患者预后评估的临床价值

目的:观察血清脑钠肽(BNP)水平对乙型肝炎肝硬化失代偿期患者预后评估的临床价值。方法:80例乙型肝炎肝硬化失代偿期患者根据Child-Pugh分级标准分为A组(25例)、B组(28例)和C组(27例);根据肝静脉压力梯(HVPG)分为高压力组(>20mmHg,30例)、中压力组(15 mmHg^20mmHg,24例)和低压力组(10mmHg^15mmHg,n=26例);根据是否出现上消化道出血分为出血组(34例)和未出血组(46例)。同期选择25例门诊健康体检者作为对照组,比较各组人员血清BNP表达水平。结果:不同Child-Pugh分级组患者血清BNP表达水平均明显高于对照组(P<0.05),且随着Child-Pugh分级加重,血清BNP表达水平明显升高(P<0.05);不同肝静脉压力梯组患者血清BNP表达水平均明显高于对照组(P<0.05),且随着肝静脉压力梯加重,血清BNP表达水平明显升高(P<0.05);出血组与未出血组患者血清BNP表达水平均明显高于对照组(P<0.05),且出血组患者血清BNP表达水平明显高于未出血组(P<0.05)。结论:血清BNP水平检测有助于临时医生评估乙型肝炎肝硬化失代偿期患者预后,具有较高的临床价值。

腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗妊娠肝内胆汁淤积症的疗效观察

目的观察腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗妊娠肝内胆汁淤积症(ICP)的临床疗效。方法选择2011年2月至2014年6月在武汉市医疗救治中心住院治疗的65例妊娠ICP患者作为研究对象,根据随机数字表法分为对照组(32例)和观察组(33例)。对照组在常规治疗基础上加用熊去氧胆酸(250 mg,口服,每日3次)治疗;观察组在常规治疗基础上加用腺苷蛋氨酸(1.0 g+5%葡萄糖注射液250 m L,静脉滴注,每日2次)联合熊去氧胆酸(250 mg,口服,每日3次)治疗,两组疗程均为10 d。比较两组患者治疗前后瘙痒评分、肝功能指标变化及治疗后妊娠结局。结果治疗后,观察组瘙痒评分和血清总胆红素、直接胆红素、丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶均低于对照组[(1.2±0.5)分比(1.7±0.6)分,(24±6)μmol/L比(33±7)μmol/L,(7±3)μmol/L比(10±4)μmol/L,(57±24)U/L比(88±37)U/L,(45±18)U/L比(66±19)U/L],差异有统计学意义(P<0.05)。观察组新生儿窒息、早产、胎儿宫内窘迫、产后出血、羊水粪染发生率分别为12.1%(4/33)、9.1%(3/33)、18.2%(6/33)、6.1%(2/33)、24.2%(8/33),均低于对照组的31.3%(10/32)、21.9%(7/32)、34.4%(11/32)、18.8%(6/32)、46.9%(15/32),差异有统计学意义(P<0.05)。结论腺苷蛋氨酸联合熊去氧胆酸治疗妊娠ICP疗效显著,可明显改善患者瘙痒症状,肝功能指标及妊娠结局。

中药保留灌肠对慢性重型肝炎并肝性脑病患者血氨及细胞因子的影响

目的:观察中药保留灌肠对慢性重型肝炎并肝性脑病(HE)患者血氨及细胞因子的影响。方法:70例慢性重型肝炎并HE患者根据入院顺序随机分为两组,所有患者均采取综合治疗措施,对照组35例在此基础上采用乳果糖口服液保留灌肠,观察组35例在此基础上采用中药制剂保留灌肠,两组疗程均为2周。比较两组疗效,治疗前后数字连接试验(NCT)时间、数字符号试验(SDT)评分、血氨及肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、内毒素(LPS)、白介素-6(IL-6)等细胞因子表达水平的变化。结果:观察组治疗总有效率为88.6%,明显高于对照组74.3%(P<0.05);两组患者治疗前NCT时间、SDT评分比较差异无显著意义(P>0.05),治疗后NCT明显缩短(P<0.05),SDT评分明显升高(P<0.05),且观察组较对照组改善更为显著(P<0.05);两组患者治疗前血氨及LPS、TNF-α、IL-6等细胞因子表达水平比较差异无显著意义(P>0.05),治疗后血氨及LPS、TNF-α、IL-6表达水平均明显降低,且观察组较对照组降低更为显著(P<0.05)。结论:中药保留灌肠治疗慢性重型肝炎并HE效果明显,可明显降低血氨及毒性细胞因子水平,值得临床推广应用。

瞬时弹性成像技术检测肝脾硬度值对乙肝肝硬化患者食管静脉曲张破裂出血的预测价值

目的:探讨Fibro Scan瞬时弹性成像技术检测肝脾硬度值对乙肝肝硬化患者食管静脉曲张(EV)破裂出血(EVB)的预测价值。方法:选取100例乙肝肝硬化患者,患者食管静脉曲张程度为无静脉曲张18例,轻度静脉曲张30例、中度静脉曲张28例和重度静脉曲张24例;患者中无出血52例,单次出血28例,多次出血20例;患者Child-Pugh分级A级34例,B级30例,C级36例;100例患者均采用Fibro Scan瞬时弹性成像技术检测肝脾硬度,比较患者不同Child-Pugh分级、不同EV程度和不同EVB情况的肝脾硬度值。结果:Child-Pugh C级患者肝脏和脾脏硬度值明显高于Child-Pugh A级和Child-Pugh B级患者,其差异有统计学意义(t=21.13,t=12.04,t=11.24,t=9.741;P<0.05),随着患者EV严重程度加重,肝脾硬度值明显升高,不同EV程度患者肝脏硬度值和脾脏硬度值均存在明显差异,有统计学意义(F=7.494,F=8.129;P<0.05);多次出血患者肝脏和脾脏硬度值明显高于无出血和单次出血患者,差异有统计学意义(t=13.13,t=18.14,t=12.15,t=17.46;P<0.05)。结论:Fibro Scan瞬时弹性成像技术检测肝脾硬度值预测乙肝肝硬化患者EVB具有较高的临床价值,其操作简单,可重复性好,是一种较为成熟的无创检查。

PGE1联合腺苷蛋氨酸治疗慢性乙型重型肝炎的疗效分析

目的：观察前列腺素E1（PGE1）联合腺苷蛋氨酸治疗慢性乙型重型肝炎的临床疗效及不良反应。方法将67例慢性乙型重型肝炎患者随机分为两组，所有患者均予以常规对症支持治疗，对照组（n=32例）在此基础上加用腺苷蛋氨酸治疗，观察组（n=35例）则加用PGE1和腺苷蛋氨酸联合治疗。比较两组临床疗效及血生化、凝血功能及肝纤维化指标变化情况。结果观察组治疗总有效率为85.7%，对照组治疗总有效率为71.9%（P〈0.05）；两组患者治疗后血生化、凝血功能及肝纤维化指标均明显改善（P〈0.05），且观察组改善更为显著；两组患者治疗期间均未出现严重不良反应。结论 PGE1联合腺苷蛋氨酸治疗慢性乙型重型肝炎疗效显著，不良反应少，可明显改善患者血生化、凝血功能指标，阻止肝纤维化病变过程，值得临床推广应用。

药物性肝病58例临床分析

目的:探讨致药物性肝病的药物种类及药物性肝病的临床特点和预防措施。方法:对2009年1月～12月住院治疗的58例药物性肝病患者的临床资料进行回顾性分析。结果:引起药物性肝病的药物前3位为抗结核药占62.1%(36/58),中草药占19.0%(11/58),抗微生物药占3.4%(2/58);临床表现为乏力纳差35例(60.3%),恶心呕吐18例(31.0%),发热5例(8.6%),皮肤瘙痒5例(8.6%),无任何症状21例(36.2%),皮肤巩膜黄染20例(34.5%),肝大4例(6.9%),皮疹3例(5.2%);治疗1个月后痊愈29例(50.0%),好转24例(41.4%),未愈3例(5.2%),死亡2例(3.4%)。结论:临床上引起药物性肝病的药物种类很多,用药期间应严密观察不良反应,定期随访肝功能试验,以便及早发现肝损害,及时停用有关药物。

聚乙二醇干扰素α-2b治疗慢性乙型肝炎患者外周血T淋巴细胞亚群和血清细胞因子水平变化

目的研究聚乙二醇干扰素α-2b治疗慢性乙型肝炎患者外周血T淋巴细胞亚群和血清细胞因子水平的变化。方法 2014年1月~2016年1月我院收治的184例慢性乙型肝炎患者,92例接受聚乙二醇干扰素α-2b联合恩替卡韦治疗48 w,另92例只接受恩替卡韦治疗。使用流式细胞仪检测外周血T淋巴细胞亚群,采用放射免疫法检测血清IL-6、INF-ɑ、IL-4,采用酶联免疫吸附法检测血清IL-17、TGF-β1和HBV标记物,采用荧光定量PCR法检测血清HBV DNA、核转录因子RORγt、Foxp3、IL-17mRNA。结果在停药随访24 w,联合组与恩替卡韦组血清HBV DNA阴转率分别为86.96%和84.78%(P>0.05);联合组血清HBeAg阴转率为28.89%(13/45),与恩替卡韦组的15.22%(7/46)比,无显著性差异(P>0.05);联合组血清ALT水平为(34.6±11.6)U/L,显著低于恩替卡韦组【(64.6±20.5)U/L,P<0.05】;联合组外周血CD3^+、CD4^+细胞和CD4^+/CD8^+比值分别为(75.6±14.5)%、(42.7±10.3)%和(1.4±0.6),显著高于恩替卡韦组【(66.8±14.4)%、(36.7±8.5)%和(1.0±0.5),P<0.05】,CD8+细胞百分比为(29.3±7.3)%,显著低于恩替卡韦组【(34.8±8.5)%,P<0.05】,两组NK细胞百分比比较无显著性差异(P>0.05);治疗前两组血清IL-6、IL-17、IL-4、INF-ɑ、TGF-β1水平比较无显著性差异(P>0.05),治疗后联合组血清IL-6水平为(6.8±1.2)pg/ml,显著高于恩替卡韦组【(3.5±0.8)pg/ml,P<0.05】,IL-17水平为(0.7±0.3)pg/ml,显著低于恩替卡韦组【(2.8±0.9)pg/ml,P<0.05】,IL-4水平为(1.4±0.5)pg/ml,显著低于恩替卡韦组【(3.8±1.5)pg/ml,P<0.05】,INF-ɑ水平为(4.0±1.3)pg/ml,显著高于恩替卡韦组【(2.6±0.9)pg/ml,P<0.05】,两组血清TGF-β1水平比较无显著性差异(P>0.05);治疗前两组血清Foxp3、IL-17和RORγt mRNA水平比较无显著性差异(P>0.05),治疗后联合组血清RORγt水平为(0.86±0.31),显著低于恩替卡韦组【(1.56±0.43),P>0.05】,而两组血清Foxp3和IL-17mRNA水平比较无显著性差异(P>0.05)。结论聚乙二醇干扰素α-2b能通过调控细胞因子和核转录因子水平,从多个环节调控慢性乙型肝炎患者免疫功能,发挥抗病毒作用。

剔毒护肝方药物血清对肝星状细胞凋亡相关蛋白Bcl-2、Bax的影响

目的:研究剔毒护肝方药物血清对肝星状细胞凋亡相关蛋白Bcl-2、Bax的影响。方法:传代培养大鼠肝星状细胞(HSC)系HSC-T6与不同剂量剔毒护肝方(大、中、小剂量组)共同培养48小时,应用Annexin-V-碘化丙锭染色检测剔毒护肝方对大鼠HSC凋亡的影响;免疫组化检测凋亡相关蛋白Bcl-2、Bax水平。结果:剔毒护肝方能使大鼠HSC凋亡率明显增多,同时可使凋亡抑制分子Bcl-2表达下调,促凋亡分子Bax表达增强(P<0.01)。结论:剔毒护肝方可下调Bcl-2/Bax比率,促进HSC凋亡。

丹黄方对大鼠肝再生过程中PC3、c-fos、LRF-1影响的实验研究

目的:探讨丹黄方对大鼠肝切除肝再生模型中促肝细胞再生的作用机制。方法:采用肝部分切除肝再生模型,用丹黄方进行干预,通过RT-PCR、电泳凝胶等方法检测与肝再生密切相关因子PC3 mRNA、c-fos mRNA、LRF-1 mRNA的表达,观察丹黄方对肝细胞再生的影响。结果:丹黄方对肝再生模型大鼠肝组织PC3 mRNA、c-fos mRNA的表达有增强作用,与模型比较,差异有显著性意义;对肝组织LRF-1 mRNA表达的影响不显著。结论:丹黄方可能是通过增强肝组织PC3 mRNA、c-fos mRNA的表达而促进肝细胞的增殖。

高低剂量特利加压素治疗肝硬化合并1型肝肾综合征的比较研究

目的对高剂量与低剂量特利加压素治疗肝硬化合并1型肝肾综合征的临床资料进行分析和对比研究。方法用回顾性分析方法，收集2010年3月至2012年10月武汉市医疗救治中心和台州市中心医院收治的肝硬化合并1型肝肾综合征共56例患者资料，按治疗方案的不同分为特利加压素高剂量组与低剂量组：高剂量组27例患者接受高剂量（6～8h 1mg）特利加压素治疗方案，低剂量组29例患者接受低剂量（12h1mg）特利加压素治疗方案。比较两组患者治疗前、治疗后第3、7和14d24小时尿量、血清尿素氮和肌酐水平、治疗14d疗效和结局以及不良反应。各组治疗前后的比较采用自身配对设计资料的t检验，两组之间的比较采用两独立样本t检验。结果特利加压素治疗后第3天和第7天，高剂量组患者24小时尿量分别增至（1112±262）ml和（1938±312）ml，显著优于低剂量组的（986±162）ml和（1760±300）ml，两组比较，t值分别为1．500、1．830，P值均〈0．05。高剂量组血清尿素氮值分别降至（35．1±8．6）mmol／L和（30．2±6．3）mmol／L，显著优于低剂量组的（43．2±10．9）mmol／L和（35．1±7．6）mmol／L，两组比较，t值分别为3．200、5．901，P值均〈0．05；高剂量组血清肌酐分别降至（219．0士35．1）μmol／L和（128．2±41．6）μmol／L，优于低剂量组的（230．3±82．1）μmol／L和（151．5±38．7）μmol／L，两组比较，t值分别为2．997、5．765，P值均〈0．05。但是，治疗后第14天，高剂量组患者24小时尿量降至（720±136）ml。高剂量组血清尿素氮值增高至（54．4±15．0）mmol／L，与低剂量组的（57．7±17．3）mmol／L相比，差异有统计学意义（t=5．166，P〈0．05）；同时，高剂量组患者血清肌酐增高至（397．8±127．4）μmol／L，与低剂量组的（480．3±179．8）μmol／L相比，差异有统计学意义（t=5．638，P〈0．05）。两组患者显效率、有效率和2周生存率差异均无统计学意义。（P值均〉0．05），而总有效率差异有统计学意义（χ^2=5．793，P=0．016）。两组不良反应发生率差异无统计学意义（P〉0．05），且两组患者均未出现心前区疼痛、心肌梗死、肠坏死等严重不良反应。结论在常规治疗基础上，应用高和低剂量特利加压素治疗肝硬化合并1型肝肾综合征第3天和第7天疗效显著，且高剂量组显著优于低剂量组，而第14天疗效差。而且，（6～8h 1mg）与（12h 1mg）的剂量差异并不影响显效率、有效率和2周生存率。

丹黄方对部分肝叶切除大鼠肝组织中肝细胞生长因子的影响

[目的]探讨丹黄方对部分肝叶切除大鼠肝组织中肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor,HGF)mRNA表达的影响。[方法]采用部分肝叶切除肝再生模型。24只大鼠随机分为假手术组、手术组、丹黄方组和促肝细胞生长素(pHGF)组。除假手术组外,其余3组接受部分肝叶切除手术。从手术前3 d至手术后48 h,丹黄方组给予丹黄方(10 g/kg)灌胃及0.85%氯化钠(4.0 ml/kg)腹腔注射,每天1次;pHGF组给予0.85%氯化钠(4.0ml/kg)灌胃和pHGF(1 ml/100 g)腹腔注射,每天1次;手术组及假手术组仅给予0.85%氯化钠(4.0 ml/kg)灌胃和腹腔注射。采用RT-PCR方法检测HGF mRNA的表达。[结果]丹黄方组肝组织中HGF mRNA的表达显著高于假手术组和手术组(P<0.01),与pHGF组比较差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]丹黄方具有促进部分肝叶切除大鼠肝组织中HGF mRNA的表达作用。

大黄对大鼠肝再生过程中cyclinD_1影响的实验研究

[目的]探讨大黄对大鼠肝再生过程中cyclin D1的影响。[方法]将24只Wistar大鼠随机分为4组,分别为对照组、模型组、大黄组和促肝细胞生长素(pHGF)组,每组6只。模型组、大黄组和pHGF组大鼠切除肝脏左叶和中叶,对照组仅切开腹腔翻动肝左叶和中叶。大黄组和pHGF组于实验前3 d至实验结束,分别腹腔注射大黄1 ml/100g和pHGF 1 ml/100 g,每日1次。术后48 h处死大鼠,应用逆转录聚合酶链反应法检测大鼠肝组织cy-clinD1 mRNA的表达。[结果]与对照组比较,模型组、大黄组和pHGF组大鼠肝组织cyclinD1 mRNA表达均显著升高(P<0.01);与模型组比较,大黄组和pHGF组大鼠肝组织cyclinD1 mRNA表达均显著升高(P<0.01),大黄组和pHGF组大鼠肝组织cyclinD1 mRNA表达差异无统计学意义(P>0.05)。[结论]大黄显著促进cyclinD1 mR-NA表达,从而促进肝部分切除术后大鼠的肝再生。

阿德福韦酯联合拉米夫定治疗耐药性HBeAg阴性慢性乙型肝炎

目的观察阿德福韦酯联合拉米夫定治疗耐药HBeAg阴性慢性乙型肝炎YMDD变异的临床疗效。方法拉米夫定耐药HBeAg阴性慢乙型肝炎患者60例分A组30例、B组30例,动态观察患者血清HBVDNA、HBeAg、HBeAb和肝功能变化。结果 A组HBVDNA阴转率在12、24、48、72周时分别为30.0%、43.3%、50.0%、76.7%,B组分别为26.7%、33.3%、40.0%、46.7%,但两组之间比较在72周时差异有统计学意义(χ2=2.855,P<0.05);A、B两组ALT复常率比较在12周时A组明显高于B组,差异有统计学意义(χ2=2.703,P<0.05)。结论阿德福韦酯单独或联合拉米夫定,对拉米夫定耐药的HBeAg阴性慢性乙型肝炎均有治疗作用;联合用药效果更好。

七味白术散对小鼠轮状病毒肠炎血清炎症因子和回肠粘膜屏障功能的影响

目的观察不同剂量七味白术散对小鼠轮状病毒(RV)肠炎血清炎症因子和回肠粘膜屏障功能的影响。方法选用发育正常BALB/c小鼠,随机分为正常组、模型组和七味白术散低、中、高剂量组,参照文献制备小鼠RV肠炎模型,用药组分别采用七味白术散低、中、高剂量水煎剂灌胃,正常组和模型组给予同等体积的生理盐水灌胃。治疗3d后,观察各组小鼠血清中炎性因子白介素-6(IL-6)、白介素-8(IL-8)、干扰素-γ(IFN-γ)的水平;粪便中分泌性免疫球蛋白A(SIgA)的含量和RV转阴率;回肠绒毛高度、隐窝深度和绒毛高度/隐窝深度。结果与正常组相比,模型组IL-6、IL-8、IFN-γ水平明显增高(P<0.01);与模型组相比,七味白术散组IL-6、IL-8明显下降(P<0.01),IFN-γ仍明显增高(P<0.01);七味白术散高剂量组较低、中剂量组更显著(P<0.01)。与正常组相比,模型组粪便中SIgA明显下降(P<0.01);与模型组相比,七味白术散组SIgA明显增高(P<0.01),七味白术散高剂量组较低、中剂量组更显著(P<0.01)。七味白术散高、中剂量组的RV转阴率明显高于低剂量组(P<0.01)。与正常组相比,模型组回肠绒毛高度、绒毛高度/隐窝深度明显降低,隐窝深度明显变深(均P<0.01);与模型组相比,七味白术散组回肠绒毛高度、绒毛高度/隐窝深度明显增高,隐窝深度明显变浅(均P<0.01),七味白术散高剂量组较低、中剂量组更显著(P<0.01)。结论大剂量七味白术散通过降低RV肠炎小鼠炎症因子的水平,提高SIgA的含量和RV转阴率,促进肠道粘膜功能的恢复发挥疗效。