重视胆道损伤的预防

胆道损伤(Bile Duct Injury,BDI)是右上腹手术中最严重的并发症之一,80%以上为胆囊切除术所致,胆管探查、肝切除、胃肠手术、内镜治疗等都可能引起。BDI如果处理不当,会对患者造成严重后果,甚至危及生命[1]。随着腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy,LC)的普及,胆道损伤发生率再次出现明显上升[2]。

腹腔镜和开腹手术治疗胃解剖困难部位胃肠间质瘤效果比较的倾向性评分匹配研究

目的比较腹腔镜与开腹手术治疗胃解剖困难部位胃肠间质瘤(GIST)的效果。方法回顾性分析2005年1月至2017年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院诊治的176例胃解剖困难部位GIST患者的临床病理学资料。男性94例,女性82例,年龄(57.4±12.7)岁(范围:20~90岁)。腹腔镜组64例,开腹组112例,应用倾向性评分匹配法对腹腔镜手术患者和开腹手术患者进行1∶1最近邻匹配,得到组间协变量均衡的样本。匹配前两组患者肿瘤最大径和改良美国国立卫生研究院分级的差异有统计学意义;匹配后腹腔镜组和开腹组各63例。采用t检验、χ^2检验或Wilcoxon秩和检验比较两组患者短期疗效,采用Kaplan-Meier曲线和Log-rank检验比较长期预后。结果腹腔镜组较开腹组手术时间更长[(141.6±100.6)min比(100.4±67.7)min,t=2.681,P=0.008],住院花费更高[(5.2±0.7)万元比(4.2±0.8)万元,t=7.357,P=0.000],术后排气时间[(49.1±8.2)h比(71.0±4.6)h,t=-18.482,P=0.000]及术后住院时间[(10.3±6.0)d比(14.8±7.6)d,t=-3.717,P=0.000]更短,两组术后并发症(Clavien-Dindo Ⅲ级以上)发生率相当(3.2%比1.6%,χ^2=0.341,P=0.559)。随访10~154个月(中位随访时间44个月),腹腔镜组1、3、5年无复发生存率分别为98.3%、92.1%、92.1%,开腹组分别为100%、86.3%、83.2%,差异无统计学意义(χ^2=0.696,P=0.404)。腹腔镜组1、3、5年总体生存率分别为96.6%、94.7%、94.7%,开腹组分别为100%、91.1%、81.4%,差异无统计学意义(χ^2=0.366,P=0.545)。结论在经验丰富的医疗中心对胃解剖困难部位GIST行腹腔镜手术安全可行,可加快患者术后康复,且其长期预后与开腹手术无明显差异。

高危胃肠间质瘤患者辅助治疗中伊马替尼血药浓度特点及其相关临床分析

目的探讨高危GIST患者辅助治疗的甲磺酸伊马替尼(IM)血药浓度特点和相关临床因素。方法采用回顾性病例对照研究方法。病例纳入标准:(1)手术完整切除且病理诊断为GIST;(2)依据2008年改良NIH分级复发风险为高危;(3)服用IM400mg/d辅助治疗至少1个月;(4)采血前1个月内未合并使用利福平、苯妥英钠、卡马西平等显著影响IM药动学者。收集2015年1月至2018年12月期间在华中科技大学同济医学院附属协和医院GIST专病门诊就诊并接受IM血药浓度检测的高危GIST患者病例资料,患者服用IM后22~26h采集5ml外周静脉血至EDTA抗凝管中,采用高效液相色谱-串联质谱检测IM血药浓度。根据患者的IM血药浓度检测水平分为<1100μg/L组和≥1100μg/L组;对患者临床特征与血药浓度进行相关性分析,呈正态分布的参数用Pearson相关性分析,呈非正态的参数用Spearman相关性分析;采用Cox回归模型进行复发危险因素分析;使用Kaplan-Meier法绘制无复发生存曲线,两组生存率的比较采用log-rank检验。结果共计有85例患者纳入研究,男性49例(57.6%),女性36例(42.4%),年龄(51.9±11.0)岁;体质指数(22.5±2.9)kg/m2,体表面积为(1.6±0.2)m2。有30例患者接受了基因检测,其中23例c-Kit外显子11突变,4例c-Kit外显子9突变,2例未检测到c-Kit或PDGFRA基因突变,1例c-Kit外显子11及17均突变。全组患者血药浓度为(1391.4±631.3)μg/L,其中<1100μg/L组32例,≥1100μg/L组53例。两组性别、年龄、体质指数、体表面积、血液学检查(白细胞、白蛋白、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶及血清肌酐)、肿瘤部位、肿瘤直径、核分裂像、接受辅助治疗时间以及手术方式的比较,差异均无统计学意义(均P>0.05)。相关性分析显示,IM血药浓度仅与血清肌酐线性明显正相关(r=0.297,P=0.007),而与患者年龄(r=0.044,P=0.686)、体质指数(r=0.066,P=0.547)、体表面积(r=-0.010,P=0.924)、白细胞(r=-0.080,P=0.478)、白蛋白(r=-0.065,P=0.563)、丙氨酸氨基转移酶(r=0.114,P=0.308)、天冬氨酸氨基转移酶(r=0.170,P=0.127)和辅助治疗时间(ρ=0.060,P=0.586)均无明显相关性。IM血药浓度在不同性别(t=0.336,P=0.738)和不同手术方式(F=0.888,P=0.451)患者间的分布差异亦无统计学意义。随访截至2019年3月1日,全组中位随访时间为30(4~49)个月,IM血药浓度<1100μg/L组患者中有2例肿瘤复发,其中1例患者复发后行基因检测为c-Kit外显子11及17突变,1例未行基因检测;而≥1100μg/L组中也有2例肿瘤复发,均为首次完整切除术后基因检测结果为c-Kit外显子9突变患者。全组3年无复发生存率为96.4%,其中<1100μg/L组为96.2%,≥1100μg/L组则为96.6%,两组比较差异无统计学意义(P=0.204)。单因素分析显示,IM血药浓度<1100μg/L与高危GIST患者的无复发生存率无关(HR=0.238,95%CI:0.022~2.637,P=0.242)。结论高危GIST患者辅助治疗IM血药浓度个体差异较大,血清肌酐水平高的患者IM血药浓度更高。IM血药浓度<1100μg/L并不影响高危GIST患者的预后。

胃肠间质瘤术后伊马替尼辅助治疗停止后复发、转移的诊治分析

目的探讨原发胃肠间质瘤(GIST)完整切除术后伊马替尼辅助治疗停止后复发、转移的临床特点、治疗策略及疗效,分析其相关危险因素。方法回顾性分析2005年1月至2017年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院诊治的80例完整切除肿瘤后,接受伊马替尼辅助治疗1年以上并已停药的原发GIST患者,收集其人口学特征、相关临床指标、病理及随访资料。采用Kaplan-Meier法进行生存分析,采用log-rank检验进行单因素分析,采用Cox回归模型进行多因素分析。结果80例患者中17例出现停药后复发、转移,中位复发时间为12个月,患者无特异性临床表现,复发、转移部位分别为肝脏转移9例、腹膜转移5例、局部复发3例。本组17例复发、转移患者9例接受单纯伊马替尼治疗,其中6例部分缓解,3例疾病稳定,随访期间7例继发耐药,中位无进展生存时间为35个月(95%CI为15~55个月),中位总生存时间为49个月(95%CI为30~68个月);7例接受手术联合伊马替尼治疗,随访期间4例继发耐药,疾病控制良好,中位无进展生存时间为31个月(95%CI为6~56个月),中位总生存时间未达到;剩余1例放弃治疗。单因素分析结果显示肿瘤部位(χ^2=4.120,P=0.042)、术前中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)(χ^2=7.513,P=0.006)和术前血小板与淋巴细胞比值(PLR)(χ^2=6.575,P=0.010)是影响GIST伊马替尼辅助治疗停止后复发、转移的相关危险因素;多因素分析显示肿瘤部位(HR=3.787,95%CI为1.126~12.732,χ^2=4.631,P=0.031)是伊马替尼辅助治疗停止后复发、转移的独立危险因素。结论GIST患者在伊马替尼辅助治疗停止后发生肿瘤复发、转移无特异临床表现。较之胃来源GIST,非胃来源的GIST停药后复发风险更高。单纯伊马替尼或手术联合伊马替尼治疗对停药后复发患者均有可靠疗效。

结合术前纤维蛋白原及血液炎性指标构建中高危胃肠间质瘤复发预测模型

目的目前,临床常用的改良NIH分级对于部分中高危胃肠间质瘤(GIST)患者术后复发风险评估仍存在不足。本文通过探讨中高危GIST术后复发的危险因素,构建更为方便、准确的中高危GIST术后复发预测模型,以更好地指导中高危GIST患者的辅助治疗。方法采用回顾性病例对照研究方法。回顾性收集2005年1月至2018年6月期间,华中科技大学同济医学院附属协和医院接受完整切除术、且术前未行靶向治疗、术后病理诊断按照改良美国国立卫生院(NIH)危险度分级为中度及高度复发风险的432例GIST患者临床病理资料。通过Cox回归模型,分析中高危GIST患者术后复发的独立危险因素,并建立复发风险评分模型。利用受试者工作特征曲线、一致性指数(C-index)及校准曲线,对评分模型预测中高危GIST术后复发的准确性进行评估。结果432例中高危GIST患者中,高危组332例,中危组100例。男性237例,女性195例;年龄(57.4±12.4)岁。其中纤维蛋白原(FIB)>3.5 g/L者211例(48.8%),血小板/淋巴细胞计数比(PLR)>272.5者85例(19.7%),中性粒细胞/淋巴细胞计数比(NLR)>4.2者122例(28.2%),全身炎性反应指数(SIRI)>2.7者102例(23.6%),肿瘤长径>8 cm者198例(45.8%)及核分裂象计数>8/50高倍视野者108例(25.0%)。Cox多因素分析结果显示,FIB(HR=1.789,95%CI:1.058~3.027,P=0.030)、PLR(HR=1.862,95%CI:1.067~3.249,P=0.029)、SIRI(HR=1.790,95%CI:1.039~3.084,P=0.036)、肿瘤长径(HR=1.970,95%CI:1.105~2.925,P=0.017)及核分裂象(HR=2.187,95%CI:1.211~3.950,P=0.009)为中高危GIST患者术后复发的独立危险因素。将上述指标纳入危险评分模型,分别赋予58分、62分、58分、63分及78分的权重。其中总分≤78分判定为中复发风险(Ⅰ组),>78且≤136分为高复发风险(Ⅱ组)及>136分为极高复发风险(Ⅲ组)。ROC曲线显示,评分模型的曲线下面积为0.730,C-index为0.724(95%CI:0.687~0.787),校准曲线及Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组人群Kaplan-Meier曲线均提示模型预测准确性良好。结论FIB、PLR、SIRI联合肿瘤长径和核分裂象计数建立的复发风险评分模型可有效预测中高危GIST患者术后复发转移风险。

国产伊马替尼治疗胃肠间质瘤的临床效果及安全性分析

目的 探讨国产伊马替尼治疗胃肠间质瘤（GIST）的临床效果和安全性.方法 回顾性分析2014年1月至2017年12月华中科技大学同济医学院附属协和医院服用国产伊马替尼的GIST患者临床病理资料及随访资料,分析患者近期疗效及不良反应发生情况.结果 共纳入35例患者,其中男性20例,女性15例,中位年龄53岁（28～79岁）.接受手术完整切除原发GIST 25例,术后危险度分级示高危20例,中危5例;另外10例中,肝脏转移6例,腹膜转移2例,腹腔、盆腔广泛转移1例,原发不可切除1例.35例患者均获得有效随访,中位随访时间25个月（4～49个月）.25例手术切除的原发GIST患者中位辅助治疗14个月（4～44个月）,中位随访25个月（4～49个月）,未发现肿瘤复发或转移.10例复发转移或不可切除GIST患者中位服药时间为24个月（3～49个月）;其中,7例单纯药物治疗后,5例部分缓解,2例疾病稳定;3例局限性进展患者手术完整切除肿瘤后加药物治疗,疾病控制良好.77.1％（27/35）的患者出现伊马替尼相关不良反应,仅1例（2.9％）发生Ⅲ级不良反应.结论国产伊马替尼用于原发GIST完整切除术后辅助治疗及复发转移或不可切除的晚期GIST治疗有效,安全性较好,但结果仍需大样本前瞻性研究进一步证实.

中危胃间质瘤的预后和伊马替尼辅助治疗的疗效分析

目的探讨中危胃间质瘤的预后影响因素和术后伊马替尼辅助治疗的疗效。方法回顾性分析2005年1月至2016年12月间华中科技大学同济医学院附属协和医院经外科手术治疗的93例中危胃间质瘤患者的临床病理及随访资料,对其预后因素进行单因素和多因素分析,并根据多因素分析结果进行亚组分析伊马替尼辅助治疗的疗效。结果本组93例中危胃间质瘤患者均取得完整切除,术后42例患者(45%)接受伊马替尼辅助治疗,中位辅助治疗时间为12(6~72)个月。80例患者(86%)获得有效随访,中位随访时间为46(6~120)个月,全组1、3、5年总体无复发生存率分别为100%、91.5%、88.5%。多因素分析结果显示,核分裂象(P=0.040,RR=6.078,95%CI:0.541~68.274)和中性粒细胞淋巴细胞比值(P=0.036,RR=6.102,95%CI:0.782~47.632)是影响本组中危胃间质瘤患者无复发生存率的独立因素。对于核分裂象>2/50HPF且中性粒细胞淋巴细胞比值>2.3的中危胃间质瘤患者,服用伊马替尼辅助治疗可显著提高无复发生存率,改善预后。结论核分裂象和中性粒细胞淋巴细胞比值是影响中危胃间质瘤患者预后的独立因素。对核分裂象>2/50HPF且中性粒细胞淋巴细胞比值>2.3的中危胃间质瘤患者需强调术后伊马替尼的辅助治疗。

肝外胆道神经内分泌肿瘤的研究进展

肝外胆道系统神经内分泌肿瘤(EB-NENs)是一类较为罕见的消化系统肿瘤,仅占所有神经内分泌肿瘤的0.2%~2%。EB-NENs临床表现缺乏特异性,以黄疸、腹部不适、纳差等为常见症状。EB-NENs的确诊依赖于病理免疫组化,CgA、Syn、Ki-67等作为常用免疫组化标记;影像学检查有助于发现胆道肿瘤,血NSE、CgA等也可作为肿瘤标志物提示EB-NENs。EB-NENs的治疗仍以手术治疗为主,手术联合放化疗等辅助治疗手段也可有效改善患者预后;对于无法手术的患者,单独行放化疗等的治疗效果仍不明确。

极性蛋白PARD3对结直肠癌转移的影响

目的观察极性蛋白PARD3在结直肠癌转移中的作用。方法应用免疫组织化学和Western blot检测38例结直肠癌组织标本中PARD3的表达，探讨PARD3与临床病理特征的相关性。实时定量反转录聚合酶链反应（RT-qPCR）和Western blot分别检测结直肠癌细胞中PARD3中的表达。通过RNA干扰技术敲除PARD3后，检测上皮-间充质转化（EMT）相关蛋白表达变化及Transwell实验检测细胞迁移能力的改变。结果结直肠癌组织中PARD3表达水平明显低于正常切缘组织（0.33±0.03比0.47±0.03）。PARD3低表达与患者性别、年龄及肿瘤浸润程度无明显相关（P＝0.209、0.405、1.000），而与淋巴结转移明显相关（P＝0.013）。PARD3在结直肠癌细胞株中均表达，其中SW620和LoVo中PARD3表达水明显低于其他结直肠癌细胞。SW480和LoVo细胞敲除PARD3后，E-钙黏蛋白（E-cadherin）表达降低，N-钙黏蛋白（N-cadherin）和波形蛋白（Vimentin）表达升高。Transwell实验显示小干扰RNA（siRNA）转染组中细胞穿过膜的数量明显多于对照组（214.00±35.93比66.00±13.45、521.00±26.27比146.00±23.29）。 结论PARD3表达下调促进结直肠癌转移。

原发血小板源性生长因子受体α多肽基因突变型胃肠道间质瘤的临床病理特征及预后分析

目的探讨原发血小板源性生长因子受体α多肽(PDGFRα)基因突变型胃肠道间质瘤(GIST)的临床病理特征,并分析不同基因亚型患者的预后.方法回顾性分析2010年6月至2019年6月间华中科技大学同济医学院附属协和医院诊治的35例原发PDGFRα基因突变型GIST患者的临床病理特征、治疗方式及预后.结果本组35例GIST患者的首发症状为腹部疼痛或腹胀28例(80%),腹部包块6例(17%),便血1例(3%).肿瘤位于胃31例(89%),胃以外4例(11%);组织形态中梭形细胞型14例(40%),上皮样细胞型13例(37%),梭形细胞-上皮样细胞混合型8例(23%);免疫组织化学染色显示CD117阳性27例(77%),CD34阳性28例(80%),DOG-1阳性30例(86%);PDGFRαD842V突变19例(54%),非D842V突变16例(46%).35例患者均行完整手术切除,无围手术期死亡.D842V突变组患者的3年无复发生存率比非D842V突变组患者的低,差异有统计学意义(84%比100%,P=0.045).结论GIST中PDGFRα基因突变率较低,多原发于胃.PDGFRα基因突变型的GIST呈惰性生物学行为,整体预后较好.