糖皮质激素治疗重症病毒性肺炎的疗效分析

探讨使用糖皮质激素治疗重症病毒性肺炎的临床结局及对患者动脉血气分析、血清炎性因子的影响。方法 选取了2022年1月至2023年1月间,80名重症病毒性肺炎患者是本次研究的对象,均接受了新疆医科大学附属第一医院呼吸科重症监护科室的治疗。这些患者以随机方式分为两组,每组40例。在标准治疗的基础上,观察组接受了糖皮质激素治疗,随后对比了两组患者的临床疗效、动脉血气分析及血清炎性因子等指标,从而得出结论。根据研究数据显示,对照组患者的病情改善显著低于观察组。治疗结束后,观察组患者的动脉血二氧化碳分压(PaCO2)、降钙素原(PCT)、C反应蛋白(CRP)水平均低于对照组患者,而动脉血氧分压(PaO2)和氧合指数(PaO2/FiO2)则高于对照组患者,在统计学上这些差异有显著性(P<0.05)。在治疗之后,观察组和对照组的白介素-6(IL-6)呈现显著差异。结论 糖皮质激素可改善重症病毒性肺炎患者的临床结局,改善缺氧状态,缓解炎症反应,提高临床治疗效果,是值得提倡的治疗方法。

以问题为基础的教学方法在呼吸危重症医学见习中的应用价值探讨

目的：探讨并评价以问题为基础的学习模式（PBL）在呼吸危重症医学临床见习中的应用效果。方法选择新疆医科大学第一附属医院呼吸重症加强治疗病房（RICU）见习的2012级5年制临床医学生80例为研究对象，按简单随机数字表法分为PBL组和传统见习方法（TPM）组。见习2周后，以出科考核（包括操作能力、病例分析、基础理论）及问卷调查形式对两组见习效果进行评价。结果 PBL组与TPM组基础理论考核成绩差异无统计学意义（P＞0.05），PBL组医学生病例分析和操作考核成绩均优于TPM组（均P＜0.05），而且问卷调查显示，PBL组医学生学习兴趣和见习满意度也明显高于TPM组（P＜0.05）。结论 PBL适宜于医学生在RICU的临床见习，除了能激发医学生的学习兴趣，提高其认识问题、分析问题和解决问题能力外，还增强了医学生的沟通与团队协作能力，对医学生走向工作岗位具有积极意义。

肺曲霉的临床诊断进展

侵袭性肺真菌感染（invasive pulmonary fungal infection,IPFI）尤其是侵袭性肺曲霉（invasive pulmonary aspergillosis,IPA）是由各种曲霉菌属感染肺部组织而导致的、是临床工作中较为常见的严重的机会性感染,有较高发病率及病死率。

侵袭性肺真菌感染的危险因素、临床表现与预后

侵袭性肺部真菌感染（ invasive pulmonary fungal Infection IPFI）是指真菌侵入人体后,引起的肺部-支气管真菌感染,即真菌感染引起肺组织、气道黏膜产生炎症和肺部炎症肉芽肿,感染严重者可能会导致肺部出现坏死或通过血行播散转移到到宿主其他部位。但真菌寄生和真菌过敏所引起的肺部炎症或过敏性反应[1]不包括在侵袭性肺部真菌感染范围内。因肺循环具有低压力、低阻力及高容量的特点,且肺脏与外界环境沟通,决定了肺脏是真菌感染最常受累及的部位。国内外大量研究表明,随着艾滋病、血液系统疾病、糖尿病、肿瘤相关性疾病、老年相关性疾病等发病率的逐年上升,广谱抗菌类药物、侵入机体的各种导管介入、影响免疫系统的制剂、恶性肿瘤患者的放疗等的广泛应用,侵袭性肺部真菌感染发病率呈逐渐上升趋势[4,5]。吕志强等侵袭性肺部真菌感染方面的研究者通过统计分析及临床实践研究侵袭性肺部真菌感染的患者,得出结论：年龄≥60岁、低白蛋白血症、侵入性操作、3种及3种以上广谱抗生素应用超过2周、多脏器衰竭或功能障碍等5个独立的危险因素,这些危险因素可能会导致肺部侵袭性真菌感染患者死亡[19]。钟南山等国内外研究侵袭性肺部真菌感染的专业人士表明：病死率较高,肺部感染念珠菌的患者病死率可达到30%~40%,肺部感染曲霉菌患者的病死率高达50%~100%,而患有真菌血症的患者直接死于真菌感染或基础疾病可达50%以上[2]。现将近年来侵袭性肺部真菌感染的危险因素、临床表现及预后综述如下。

支气管镜检查快速现场评估对重症侵袭性支气管肺曲霉病的诊断价值

目的探讨支气管镜检查快速现场评估(B-ROSE)在重症侵袭性支气管肺曲霉病(IBPA)中的诊断价值,旨在为获得微生物学证据之前开始抗真菌治疗提供依据。方法采取前瞻性队列研究方法,入选2014年6月至2022年6月新疆医科大学第一附属医院呼吸加强监护治疗病房(RICU)收治的疑诊为IBPA的重症肺炎患者作为研究对象,并排除入院时以其他病原体(如细菌、结核分枝杆菌)感染为主者。入RICU 24 h内尽快实施床旁B-ROSE,从而指导是否开始抗真菌治疗。以目前侵袭性曲霉病国际诊断标准作为"金标准",计算B-ROSE的诊断符合率、敏感度和特异度等,并绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),评估该方法对诊断IBPA的预测价值。结果共176例疑诊IBPA的重症肺炎患者纳入研究。依据国际诊断标准,IBPA 81例,非IBPA 95例;根据B-ROSE早期诊断,IBPA 89例,非IBPA 87例。B-ROSE的诊断符合率为84.09%(148/176),B-ROSE诊断重症IBPA的ROC曲线下面积(AUC)为0.844,95%可信区间(95%CI)为0.782~0.905,敏感度为87.65%,特异度为81.05%,阳性预测值为79.78%,阴性预测值为88.51%,漏诊率为12.35%(10/81),误诊率为18.95%(18/95)。与真阴性组比较,假阴性组(漏诊组)长时间(≥14 d)使用糖皮质激素的比例〔70.0%(7/10)比9.1%(7/77),P<0.01〕以及伴有糖尿病的比例〔40.0%(4/10)比10.4%(8/77),P<0.05〕均显著性升高;但两组B-ROSE均表现为黏膜出血、充血及水肿〔100.0%(10/10)比94.8%(73/77),P>0.05〕,提示黏膜急性炎症改变为非特征性。与真阳性组比较,假阳性组(误诊组)长时间(≥14 d)使用糖皮质激素的比例显著降低〔33.3%(6/18)比60.6%(43/71),P<0.05〕;B-ROSE结果显示,误诊组表现为黏膜白斑、黑斑及伪膜的病例比例亦显著降低〔16.7%(3/18)比52.1%(37/71),P<0.01〕,提示长时间(≥14 d)使用糖皮质激素的病例以及B-ROSE表现为黏膜白斑、黑斑和伪膜的病例不容易误诊。容易误诊为IBPA的肺炎样表现的疾病主要有肺结核(38.9%,7/18)、炎症样表现的肺腺癌(27.8%,5/18)以及肺血管炎(16.7%,3/18)等。结论在获得微生物学证据之前,B-ROSE有助于重症IBPA早期抗曲霉治疗的决策,该方法快速、简单,有较高的准确性和可靠性。如B-ROSE缺少特征性样改变,尤其对于长时间使用糖皮质激素和糖尿病患者并发的重症肺炎,需注意IBPA漏诊;而肺结核、炎症样表现的肺腺癌和肺血管炎等疾病应警惕误诊为IBPA。

诊断性支气管镜检查对重症鹦鹉热衣原体肺炎早期病原体的快速评估

目的:探讨床边诊断性支气管镜检查对重症鹦鹉热衣原体肺炎早期病原体的快速评估,旨在宏基因组二代测序(mNGS)检测结果出来前开始有效的抗感染治疗。方法:回顾性分析2020年10月至2021年6月新疆医科大学第一附属医院、新疆阿克苏地区第一人民医院以及新疆生产建设兵团第一师医院成功救治的3例重症鹦鹉热衣原体肺炎患者的临床资料,包括床边诊断性支气管镜检查对病原体的快速评估结果以及开始抗感染的抗菌药物使用情况。结果:3例患者均为男性,年龄分别为63、45和58岁;发病前均有明确的鸟类接触史;临床表现主要为发热、干咳、气短及呼吸困难,其中1例伴嗜睡、腹痛。实验室检查结果显示,入院后及入重症监护病房(ICU)时,2例患者外周血白细胞计数(WBC)偏高〔(10.2~11.9)×10^(9)/L〕,3例患者中性粒细胞百分比均升高(85.2%~94.6%),淋巴细胞百分比均降低(3.2%~7.7%)。3例患者入院后降钙素原(PCT)升高,至入ICU时仍升高(0.3~4.8 ng/L);C-反应蛋白(CRP)均升高(58.0~162.0 mg/L),红细胞沉降率(ESR)均升高(36.0~90.0 mm/1 h)。入院后血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高2例(136.7 U/L、220.5 U/L),天冬氨酸转氨酶(AST)升高2例(249.6 U/L、164.2 U/L);入ICU时3例患者ALT(162.2~267.9 U/L)、AST(189.8~223.2 U/L)均升高。3例患者入院后、入ICU时血肌酐(SCr)均正常。3例患者胸部CT表现为急性间质性肺炎、支气管肺炎以及肺实变,以1个肺叶为主的多肺叶受累,其中2例伴少量胸腔积液,1例伴较多规则的小气囊。3例患者入ICU时氧合指数(PaO_(2)/FiO_(2))分别为100.0、57.5和105.4 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa),符合中重度急性呼吸窘迫综合征(ARDS),均接受气管插管机械通气。3例患者床边支气管镜下均可见黏膜明显充血、水肿,无脓性分泌物,有1例黏膜出血。3例患者床边诊断性支气管镜检查病原体评估结果可能为非典型病原体感染,分别快速给予莫西沙星、希舒美和多西环素静脉注射,同时联合碳青霉烯类抗菌药物静脉注射。3 d后支气管肺泡灌洗液(BALF)的mNGS结果提示只有鹦鹉热衣原体感染,此时病情明显改善,PaO_(2)/FiO_(2)明显升高,故抗菌药物治疗方案不变,mNGS仅起到验证初始诊断的作用。2例患者分别于入ICU 7 d、12 d拔管,1例因发生院内感染于入ICU 16 d拔管。3例患者均在病情平稳后转入呼吸科病房。结论:以临床特点为基础的床边诊断性支气管镜检查,不仅有助于重症鹦鹉热衣原体肺炎早期病原体的快速评估,并且在mNGS检测结果回报之前开始有效的抗感染治疗,还可弥补mNGS检测结果滞后性及不确定性等缺陷。

免疫低下患者BALF真菌分离结果的感染抑或定植的判断分析

探讨免疫低下患者支气管肺泡灌洗液(bronchoalveolar lavage fluid,BALF)真菌感染或定植的判断,为早期精准治疗提供依据。方法 肺部侵袭性真菌感染(invasive pulmonary fungal infection,IPFI)符合2008年欧洲癌症研究治疗组织/真菌病研究组(EORTC/MSG)的定义标准,并在抗真菌治疗后临床表现是否明显减轻等综合评估,决定是否诊断IPFI。2018年10月至2022年10月在新疆医科大学第一附属医院呼吸加强治疗病房(RICU)收集BALF真菌分离阳性的患者,分为肺真菌感染组(简称“感染组”)和肺真菌定植组(简称“定植组”),进行统计学分析。结果 有293例患者纳入,其中感染组143例,定植组150例。单因素分析显示长期(≥14d)使用糖皮质激素、广谱抗生素和机械通气,合并肿瘤、糖尿病、慢性肺病和风湿免疫性疾病,临床上有呼吸症状、发热、呼吸衰竭,以及结节和块状阴影等CT表现在真菌感染和定植的判断中差异具有统计学意义(所有P<0.05),感染组和定植组的存活率亦有显著性差异(63.3%和80.0%,P<0.05)。Logistic多因素回归模型分析显示,长期(≥14d)使用糖皮质激素、广谱抗生素和机械通气,合并肿瘤、糖尿病、慢性肺病,临床上有呼吸症状、发热、呼吸衰竭,以及结节和块状阴影在真菌感染和定植的判断中差异具有统计学意义(所有P<0.05)。ROC曲线下面积显示,长期使用糖皮质激素和广谱抗生素,结节和块状影曲线下面积均>0.6。结论 BALF真菌分离结果感染抑或定植的判断,需结合患者是否具有长期使用糖皮质激素或广谱抗生素等危险因素,临床上有不能用其他原因解释的症状和结节、块状阴影等进行综合评估。

慢性阻塞性肺疾病急性加重患者血清成纤维细胞生长因子7及相关炎性因子的表达

目的探讨慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)患者血清成纤维细胞生长因子7(FGF7)及相关炎性因子的表达。方法采用病例对照研究方法,选择新疆医科大学第一附属医院2016年11月至2020年1月收治的AECOPD患者。根据肺功能检查结果将患者分为轻度组〔第1秒用力呼气容积(FEV1)与用力肺活量(FVC)的比值(FEV1/FVC)<0.70、FEV1占预计值的百分比(FEV1%)≥80%〕、中度组(FEV1/FVC<0.70、50%≤FEV1%<80%)和重度组(FEV1/FVC<0.70、30%≤FEV1%<50%),每组20例;以同期20例肺功能正常的择期行胃肠外、骨科等非胸外科手术患者作为对照。记录患者人口学资料、FEV1/FVC、FEV1%、FVC、用力呼气中期流速占预计值的百分比(MMEF%)、6分钟步行试验(6MWT)及圣·乔治呼吸问卷(SGRQ)评分。采用酶联免疫吸附试验(ELISA)检测血清FGF7、白细胞介素(IL-6、IL-1β)和肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平。采用Pearson相关法分析TNF-α与肺功能的相关性。结果与肺功能正常组相比,轻度、中度和重度组FEV1/FVC、FEV1%、MMEF%和6MWT明显降低,SGRQ评分明显升高,且随病情加重呈持续恶化趋势,重度组与肺功能正常组差异均有统计学意义〔FEV1/FVC:0.39±0.09比0.81±0.04,FEV1%:(38.80±6.28)%比(109.58±13.80)%,MMEF%:(0.34±0.14)%比(2.69±0.99)%,6MWT(m):279.00±41.61比402.85±53.97,SGRQ评分(分):34.95±6.71比2.60±2.06,均P<0.05〕;而且轻度、中度和重度组FGF7水平均较肺功能正常组显著降低(ng/L:6.31±2.65、6.10±1.39、6.64±1.77比8.29±3.51,均P<0.05),但轻度、中度、重度组间差异均无统计学意义(均P>0.05)。与肺功能正常组相比,轻度、中度、重度组IL-6和TNF-α水平均显著升高,其中TNF-α水平随着病情加重呈持续升高趋势,重度组与肺功能正常组比较差异均有统计学意义(ng/L:7.42±2.28比3.83±0.92,P<0.05)。但肺功能正常组与轻度、中度和重度组间IL-1β水平比较差异均无统计学意义。相关性分析显示,TNF-α与FEV1/FVC和FEV1%均呈显著负相关(r值分别为-0.350、-0.527,均P<0.01)。结论AECOPD患者血清FGF7降低,而IL-6、TNF-α升高;但随着病情加重,患者外周血FGF7水平无明显变化,而TNF-α水平可能升高,并伴随小气道功能严重破坏。

肺侵袭性真菌感染患者临床与影像学特征对真菌病原体的提示

目的 探讨肺侵袭性真菌感染（IFI）的临床与影像学特征对真菌病原体的提示意义。方法 于2013年10月至2015年10月在新疆医科大学第一附属医院呼吸ICU按序收集免疫抑制合并肺IFI的患者资料。IFI诊断标准包括危险因素、临床表现、HRCT特征与血清GM试验或G试验阳性，符合2008 年欧洲癌症研究治疗组织/真菌病研究组（EORTC/MSG）临床诊断（probable diagnosis）的定义标准，并且抗真菌治疗有效。采用χ2检验比较酵母菌和霉菌患者不同临床与影像学特征的差异性。采用Logistic回归模型进行判别分析，以准确率评价判别效果。结果 有143例纳入，支气管肺泡灌洗液（BALF）分离酵母菌108例（75.5%）和霉菌35例（24.5%）。危险因素主要包括糖尿病62例（43.4%）、慢性肺疾病46例（32.2%）、使用广谱抗生素（≥14 d） 51例（35.7%）、恶性肿瘤33例（23.1%）、使用糖皮质激素（≥14 d ） 33例（23.1%）、慢性肾病肾脏替代治疗23例（16.1%）和免疫性疾病15例（10.5%）。这些危险因素在两类真菌病原体分布差异的比较结果显示，使用广谱抗生素（≥14 d）多见于酵母菌感染（P＜0.05），而有慢性肺疾病则有利于霉菌的产生（P＜0.05）。纳入研究后合并细菌感染和使用机械通气的患者，酵母菌比霉菌多发（分别P＜0.05）。胸部HRCT表现为支气管肺炎-肺实变76例（53.1%）、块状影42例（29.4%），小结节35例（24.5%），大结节27例（18.9%），胸腔积液27例（18.9%），晕轮征20例（14%），以及空洞14例（9.8%）等。这些影像学特征在两类真菌分布差异的比较结果显示，胸腔心包积液多出现在霉菌感染（P＜0.05）。Logistic回归模型判别两类真菌的结果显示，使用广谱抗生素（≥14 d）、机械通气和胸腔心包积液的判断价值大（均P＜0.05），预测判别的准确率为77.6%。结论 对于免疫抑制合并肺IFI患者，多数危险因素、临床和HRCT主要特征不能提示真菌病原体，而且BALF分离的非隐球菌之类酵母菌可能是伴随菌或定植菌。

AECOPD致严重呼吸衰竭患者早期拔管后序贯经鼻高流量湿化氧疗与无创正压通气的优劣比较

目的比较经鼻高流量湿化氧疗(HFNC)与无创正压通气(NIPPV)在慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)致严重呼吸衰竭(SRF)患者早期拔管后序贯治疗中的优劣,为临床选择优化方案提供依据。方法选择2019年1月至2020年9月新疆医科大学第一附属医院呼吸重症监护病房(RICU)连续入院的年龄40~85岁、以支气管肺部感染为急性加重原因且初始呼吸支持方式为气管插管机械通气(ETI-MV)的AECOPD致SRF患者作为研究对象。通气模式为同步间歇指令通气(SIMV),参数设置为潮气量(VT)8 mL/kg、支持压力10~15 cmH_(2)O(1 cmH_(2)O=0.098 kPa)、呼气末正压(PEEP)4~6 cmH_(2)O、吸气与呼气时间比为1.5~2.5∶1、平台压(Pplat)<30 cmH_(2)O,使用最小吸入氧浓度,保持脉搏血氧饱和度≥0.92。当患者肺部感染控制窗(PIC窗)出现后拔管,并随机分为两组,一组序贯HFNC治疗(HFNC组),另一组序贯NIPPV治疗(NIPPV组)。序贯HFNC或NIPPV失败的患者接受再次气管插管(ETI)。比较两组出窗后拔管7 d内再插管率、并发症(鼻面部压伤、胃胀气等)发生率、住院病死率、出窗时ETI时间、RICU住院时间及总住院时间等。结果最终有44例患者纳入研究,其中HFNC组20例,NIPPV组24例。HFNC组与NIPPV组出窗时ETI时间差异无统计学意义(h:95.9±13.1比91.8±20.4,P>0.05)。HFNC组患者7 d内再插管率显著高于NIPPV组〔35.0%(7/20)比4.2%(1/24),P<0.05〕,但并发症发生率明显低于NIPPV组〔0%(0/20)比25.0%(6/24),P<0.05〕。与NIPPV组比较,HFNC组患者住院病死率稍高〔5.0%(1/20)比4.2%(1/24)〕,RICU住院时间稍长(d:19.5±10.8比15.5±7.2),总住院时间也稍长(d:27.4±12.2比23.3±10.9),但差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论AECOPD致SRF患者早期拔管后序贯HFNC治疗的依从性增高,并发症明显减少,但是最终疗效可能劣于NIPPV。

重症社区获得性肺炎高龄患者有创通气序贯无创通气的时机探讨

目的:探讨重症社区获得性肺炎(SCAP)高龄患者经气管插管机械通气(ETI-MV)拔管后序贯无创正压通气(NIPPV)的时机。方法:采用前瞻性队列研究方法,选择2017年7月至2019年8月新疆医科大学第一附属医院呼吸加强医疗病房(RICU)连续收治的年龄≥75岁、符合中华医学会呼吸病学分会《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016年版)》诊断标准的SCAP高龄患者作为研究对象。患者入RICU后均以ETI-MV作为初始呼吸支持治疗手段;当达到肺部感染减轻窗口时拔除气管导管,然后序贯NIPPV治疗。记录患者性别、年龄、基础疾病以及入RICU时体温、心率(HR)、呼吸频率(RR)、氧合指数(PaO 2/FiO 2)和入RICU 24 h内急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、英国胸科协会改良肺炎评分(CURB-65)、肺炎严重度指数(PSI)评分,同时记录患者ETI时间和次数、呼吸机相关性肺炎(VAP)和误吸发生情况、总机械通气(MV)时间、RICU住院时间、总住院时间和RICU预后。根据ETI时间将患者分为ETI≤7 d组和ETI>7 d组,比较两组患者临床资料;采用多因素Logistic回归分析筛选SCAP高龄患者ETI>7 d的危险因素;绘制受试者工作特征曲线(ROC),评估危险因素的预测价值。结果:共50例SCAP高龄患者纳入最终分析,其中ETI≤7 d组24例,ETI>7 d组26例。单因素分析结果显示,与ETI≤7 d组比较,ETI>7 d组患者合并脑血管疾病的比例及VAP、误吸发生率均明显升高〔46.2%(12/26)比16.7%(4/24),61.5%(16/26)比16.7%(4/24),69.2%(18/26)比25.0%(6/24),均P<0.05〕。多因素Logistic回归分析显示,VAP和误吸是SCAP高龄患者ETI>7 d的独立危险因素〔VAP:优势比(OR)=4.852,95%可信区间(95%CI)为1.076~21.877,P=0.040;误吸:OR=5.903,95%CI为1.474~23.635,P=0.012〕。ROC曲线分析显示,VAP预测SCAP高龄患者ETI>7 d的ROC曲线下面积(AUC)为0.724,其敏感度为61.54%,特异度为83.33%,阳性预测值(PPV)为80.00%,阴性预测值(NPV)为66.67%,阳性似然比(PLR)为3.69,阴性似然比(NLR)为0.46,约登指数为0.45;误吸的AUC为0.721,其敏感度为69.23%,特异度为75.00%,PPV为75.00%,NPV为69.23%,PLR为2.77,NLR为0.41,约登指数为0.44。预后指标分析显示,与ETI≤7 d组相比,ETI>7 d组患者再插管率和RICU病死率均明显升高〔53.8%(14/26)比4.2%(1/24),38.5%(10/26)比12.5%(3/24),均P<0.05〕,且总MV时间、RICU住院时间和总住院时间均明显延长〔总MV时间(d):23.8±11.8比11.3±3.1,RICU住院时间(d):30.6±14.1比16.0±5.1,总住院时间(d):33.0±14.9比20.2±6.1,均P<0.01〕。结论:SCAP高龄患者如在7 d内拔除气管导管序贯NIPPV治疗,则可能有助于降低病死率,缩短MV时间;如患者发生VAP和误吸导致ETI时间延长,则序贯NIPPV的作用较小,预后较差。

病毒性肺炎所致急性呼吸窘迫综合征患者选择行气管插管机械通气的影响因素

目的探讨病毒性肺炎所致急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者实施气管插管机械通气(ETI-MV)的影响因素,为个体化选择提供依据。方法回顾性分析2017年11月至2022年3月新疆医科大学第一附属医院呼吸重症监护病房(RICU)收治的病毒性肺炎所致ARDS患者。收集患者的性别、年龄、伴随疾病、并发症、临床症状和体征、辅助检查数据、ARDS严重程度、感染病毒种类、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHEⅡ)、呼吸支持方式及预后相关指标,对各因素进行单因素分析,将单因素分析中有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析。绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线),评估各指标对实施ETI-MV的预测价值。结果共117例患者纳入研究,其中ETI-MV组61例,轻度、中度和重度患者ARDS分别为3例(4.9%)、39例(63.9%)和19例(31.1%);非ETI-MV组56例,轻度、中度和重度患者ARDS分别为16例(28.6%)、38例(67.8%)和2例(3.6%),两组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。单因素分析显示,ETI-MV组与非ETI-MV组入RICU 24 h白细胞介素-6(IL-6)水平(ng/L:104.0±90.0比62.4±76.0)、氧合指数〔PaO_(2)/FiO_(2)(mmHg,1 mmHg≈0.133 kPa):123.9±30.9比173.6±28.5〕、肺部浸润性阴影分布范围≥3/4肺野的病例占比〔85.3%(52/61)比21.5%(12/56)〕、APACHEⅡ评分≥16.5分〔67.2%(41/61)比42.9%(24/56)〕、院内侵袭性曲霉菌感染占比〔14.8%(9/61)比3.6%(2/56)〕、院内细菌感染占比〔16.4%(10/61)比3.6%(2/56)〕以及病程中最低CD4+T淋巴细胞计数(个/mm^(3):192.2±35.8比215.0±58.3)比较差异均有统计学意义(均P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,入RICU 24 h肺部浸润性阴影分布范围≥3/4肺野〔优势比(OR)=12.527,95%可信区间(95%CI)为3.279~47.859,P<0.001〕、APACHEⅡ评分≥16.5分(OR=30.604,95%CI为4.318~216.932,P=0.001)、PaO_(2)/FiO_(2)(OR=0.948,95%CI为0.925~0.972,P<0.001)、CD4^(+)T淋巴细胞计数(OR=0.975,95%CI为0.955~0.995,P=0.015)以及院内细菌感染(OR=38.338,95%CI为1.638~897.158,P=0.023)是选择实施ETI-MV的独立危险因素。ROC曲线下面积(AUC)显示,PaO_(2)/FiO_(2)对实施ETI-MV的预测价值最大,其AUC为0.903,截断值为151 mmHg时,敏感度为91.1%,特异度为95.1%;肺部浸润性阴影分布范围的AUC为0.809,截断值为肺部浸润性阴影分布范围≥3/4肺野时,敏感度为85.2%,特异度为78.6%;APACHEⅡ评分对实施ETI-MV预测价值最小,其AUC为0.704,截断值为16.5分时,敏感度为83.6%,特异度为57.1%。结论对于病毒性肺炎所致ARDS(尤其是中度ARDS)患者,PaO_(2)/FiO_(2)依然是选择ETI-MV的经典参考依据,但入RICU 24 h肺部浸润性阴影分布范围以及临床上病情严重程度可提供不同的参考视角,有助于判断ARDS患者是否选择ETI-MV。

无创正压通气治疗病毒性肺炎所致急性呼吸窘迫综合征的疗效分析

目的探讨无创正压通气(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)治疗病毒性肺炎所致急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome,ARDS)的疗效。方法自2017年12月至2019年6月在连续收住新疆医科大学第一附属医院呼吸加强医疗病房(RICU)的患者中,按照纳入标准和排除标准筛选患者作为研究对象。研究对象给予NIPPV作为初始呼吸支持治疗方式,根据是否需要气管插管(endotracheal intubation,ETI),分为NIPPV失败组和NIPPV成功组。采取单因素分析和多因素Logistic回归分析寻找NIPPV失败的危险因素,并绘制受试者工作特征曲线(ROC),评价危险因素对NIPPV失败的预测价值。结果有43例患者纳入研究,其中NIPPV失败组16例(37.2%),成功组27例(62.8%)。院内感染发生率[44%(7/16)vs 0(0/27),χ^2=11.082,P<0.05]及病死率[50%(8/16)vs 7%(2/27),χ^2=7.965,P<0.05]在NIPPV失败组显著升高。单因素分析显示,失败组入院时急性生理和慢性健康评估评分(APACHEⅡ)较高(19.13±1.93 vs 17.44±1.55,t=-3.134,P<0.05),合并感染比例[56%(9/16)vs 15%(4/27),χ^2=6.33,P<0.05]以及早期使用NIPPV不足的患者占比[69%(11/16)vs 26%(7/27),χ^2=7.57,P<0.05]均较高,多因素Logistic回归分析显示,入院时APACHEⅡ评分[OR=1.941,95%CI:1.159~3.249,P=0.012],合并感染[OR=8.602,95%CI:1.267~58.416,P=0.028];早期使用NIPPV不足(OR=10.06,95%CI:1.592~63.527,P=0.014)是NIPPV失败的独立危险因素。受试者工作特征曲线(ROC)分析显示,入院时APACHEⅡ评分对NIPPV失败具有较高的预测价值,曲线下面积(AUC)为0.748,敏感度为62.5%,特异度为74.1%;早期使用NIPPV不足的AUC为0.714,敏感度为68.8%,特异度为74.1%;合并感染的AUC为0.707,敏感度为56.3%,特异度为85.2%。结论病毒性肺炎所致的ARDS早期持续使用NIPPV治疗,可减少ETI,降低病死率,但是重症ARDS或合并感染患者不宜选择NIPPV。