腹腔镜肛提肌切除的腹会阴联合切除术安全性及近期疗效评估(附40例报告)

目的:探讨低位直肠癌行腹腔镜肛提肌切除的腹会阴联合切除术(APE)的安全性,评估其近期疗效。方法:回顾分析2014年10月至2016年3月间40例低位直肠癌行腹腔镜肛提肌切除的APE手术病人的临床资料,研究其手术安全性、恢复情况、并发症、环周切缘及近期疗效。结果:本研究手术时间(138.9±37.6)min,术中出血量(92.2±35.1)m L,术中淋巴结清扫数目(11.9±3.4)枚。无中转开腹,无死亡病例。术中见穿孔1例。术后病理见环周切缘阳性1例。术后造口首次排气时间、恢复流质饮食时间、拔除导尿管时间、住院时间分别为(2.0±1.0)d、(3.1±0.7)d、(9.6±2.1)d、(14.9±1.8)d。术后见会阴切口感染2例,泌尿功能障碍3例,性功能障碍1例。结论:腹腔镜肛提肌切除的APE安全、可行且符合肿瘤根治原则,近期疗效满意。

3D腹腔镜结肠直肠手术的发展

3D腹腔镜技术因其高质量的成像效果和立体视野,能辅助外科医师在手术中达到更精准的定位和更精细的操作,尤其适合术中对解剖精确程度、层次辨认和分离准确性要求较高的结肠直肠手术。第二代3D腹腔镜技术的出现,使术者仅通过佩戴较为轻便的3D眼镜就能获得高清晰度的3D影像,极大地推动了3D腹腔镜的临床应用。新近出现的裸眼3D、可转换视角的3D腹腔镜技术设备更值得期待。

离体大鼠胰腺去细胞生物支架的制备与鉴定

目的通过离体灌注加浸泡的方法制备大鼠胰腺去细胞生物支架(PDBC),为胰岛和胰腺的组织工程研究提供新型天然生物支架。方法健康成年大鼠20只,以物理冻融及灌注洗脱法(脱氧胆酸钠+DNAase),采用胆管、胰管联合逆向在体灌流法获取胰腺去细胞生物支架。并通过基因组DNA定量定性分析,组织化学染色、免疫荧光组织化学染色、荧光积分吸光度分析、透射电镜观察等进一步测定细胞残留以及观察去细胞支架,如胶原IV、纤维连接蛋白和层黏连蛋白等成分的保留。结果 DNA定性分析显示,实验组未见明显DNA条带,对照组DNA条带可达100bp,定量检测实验组DNA残留不足对照组的5%;组织化学染色和透射电镜观察均表明,去细胞支架无细胞残留,细胞外支架连续性完好,脉管支架保存完整;免疫荧光结果表明,胶原蛋白、弹性蛋白等细胞外支架成分保留较完整,未见明显细胞核成分残留。结论运用冻融加浸泡灌注制备的胰腺去细胞生物支架,细胞去除彻底,细胞外支架保留完好。

大鼠胰腺去细胞天然支架生物相容性的鉴定

目的通过离体灌注化学去垢剂的方法制备大鼠胰腺去细胞天然生物支架,并对支架的完整性、生物相容性进行检验。方法健康成年SD大鼠30只,分别经胆管与血管两条途径灌注十二烷基硫酸钠和曲亚通X-100等药品洗脱,获取胰腺去细胞生物支架。通过HE染色、扫描电子显微镜和透射电子显微镜等观察细胞残留于去细胞支架的生物学特性,分光光度计法鉴定残留去垢剂量,酶联免疫吸附剂测定法测定残留支架蛋白含量及生长因子,并用腹壁与皮下包埋实验检验其炎症反应,MTT法测定支架细胞毒性,内皮细胞共培养测定支架生物相容性。结果 HE染色、扫描电子显微镜和透射电子显微镜观察均表明去细胞支架无细胞残留,细胞外支架连续性完好,脉管支架保存完整;药物残留小于规定标准;细胞外支架生长因子及支架蛋白存留量等指标上血管组均优于胆管组;腹壁与皮下包埋实验显示,去细胞支架炎性反应较对照组明显减轻;MTT法显示无细胞毒性;内皮细胞共培养有黏附趋势。结论使用两种灌注法制备胰腺去细胞生物支架,均可将细胞去除彻底,支架生物相容性好。但就血管组细胞外支架保留完整性,生长因子保留更多,则血管灌注途径优于胆管灌注途径。

基于CT的肌肉质量对伴有营养风险的老年胃癌病人临床预后的影响

目的:探讨基于CT的第三腰椎骨骼肌指数对伴有营养风险的老年胃癌病人术后并发症的预测价值。方法:收集2014年8月至2019年6月期间温州医科大学附属第一医院胃肠外科限期行胃癌根治术病人的一般资料,包括性别、年龄、身高、体质量等。术前利用NRS 2002筛查病人营养风险,CT评估第三腰椎骨骼肌指数;术后记录病人30 d内的术后并发症。结果:共有278例病人参加了这项研究,其中低骨骼肌指数病人154例(55.4%)。相较正常骨骼肌指数组,低骨骼肌指数组的胃癌病人平均年龄更大[(74.71±5.92)岁vs(72.14±4.79)岁,P<0.001],BMI[(19.94±2.38)kg/m^(2)vs(22.82±3.25)kg/m^(2),P<0.001]和血清白蛋白含量[(34.90±4.65)g/L vs(36.73±3.80)g/L,P<0.001]更低。除此之外,该组病人术后住院时间显著延长[(18.84±11.72)d vs(16.33±11.74)d,P=0.008]、住院费用显著增加。多因素分析显示,低骨骼肌指数(OR=2.512,95%CI:1.440~4.380,P=0.001)是术后并发症的独立预测因素。结论:基于CT评估的肌肉质量减少会显著增加术前伴有营养风险的老年胃癌病人术后并发症发生率。

野山参和园参对术后疲劳综合征大鼠骨骼肌炎症反应的影响

目的探讨野山参和园参对术后疲劳综合征鼠骨骼肌炎症反应的作用。方法 48只大鼠随机分为对照组、模型组、园参组和野山参组,每组12只。术后1、3 d,抓力试验检测骨骼肌功能;术后3 d,荧光RT-PCR法检测促炎因子mRNA水平,Western blot法检测腓肠肌炎症和萎缩相关蛋白表达,HE染色法观察骨骼肌形态。结果术后3 d与模型组比较,园参组大鼠最大抓力显著增强(P<0.05),腓肠肌IL-1β、TNF-α mRNA表达及p-p38、p-NF-κB、atrogin-1、Murf-1蛋白表达显著降低(P<0.05);与模型组比较,野山参组大鼠最大抓力显著增强(P<0.05),腓肠肌IL-1β、TNF-α mRNA及p-p38、p-NF-κB、atrogin-1、Murf-1蛋白表达显著降低(P<0.05);与园参组比较,野山参组大鼠最大抓力增强(P<0.05),腓肠肌TNF-α mRNA表达及Murf-1蛋白表达显著降低(P<0.05)。HE染色结果显示,对照组肌纤维束直径较宽,肌束间隙紧密;模型组肌纤维束直径较小,肌束间隙较宽;园参组和野山参组肌纤维束形态较模型组得到改善。结论野山参和园参改善了术后疲劳综合征大鼠的骨骼肌炎症反应,且野山参效果优于园参。

肿瘤患者肌肉减少症的诊治进展

肿瘤患者代谢异常,即肿瘤代谢重编程,是肿瘤发生发展的重要标志之一。肿瘤细胞快速生长的特性促使其争夺更多营养补给,高能量的需求和低获能的有氧糖酵解方式让机体功能蛋白被当作能源使用,导致体内蛋白质含量无法满足患者正常生理需要。全身的骨骼肌是人体最大的蛋白质储存库,肿瘤细胞复杂的营养代谢及蛋白质过度消耗会导致患者肌肉质量减少、肌肉功能下降。笔者团队最初研究发现,腹部肿瘤患者在经历了围术期的禁食及胃肠道手术改建等因素的影响后普遍会发生术后疲劳综合征,骨骼肌功能显著下降。通过进一步临床研究,无论是否存在营养风险,肌肉减少症都是胃肠肿瘤患者预后的独立预测因素。因此,肌肉减少症是肿瘤患者围术期的关注要点,将之纳入肿瘤患者的术前常规筛查亦具有重要临床意义。对合并肌肉减少症的肿瘤患者进行适当干预有助于促进术后加速康复,改善手术预后,对提高肿瘤患者术后生活质量和减轻公共医疗卫生负担具有重要意义。

进展期直肠癌侧方淋巴结清扫对预后影响Meta分析

目的评估侧方淋巴结清扫(LLND)对进展期低位直肠癌病人术后存活、复发及转移的影响。方法检索Pubmed、EMbase、Cochrane library、中国学术期刊全文数据库等中英文数据库中的文献,纳入2000年1月至2018年6月与进展期低位直肠癌预后相关的临床对照研究,运用Stata/SE软件进行Meta分析,评估LLND对进展期低位直肠癌病人5年总存活率、5年无复发存活率、局部复发率、术后泌尿功能障碍发生率的影响。结果纳入文献17篇共5631例病人。LLND组术后5年总存活率(HR=1.19,95%CI 0.98~1.43,P=0.902)、5年无复发存活率(HR=0.98,95%CI 0.82~1.17,P=0.794)、局部复发率(HR=0.93,95%CI 0.67~1.31,P=0.694)与非LLND组相比差异无统计学意义;LLND组术后泌尿功能障碍发生率高于非LLND组,差异有统计学意义(OR=4.08,95%CI 1.94~8.59,P<0.01)。结论对于进展期低位直肠癌病人,LLND并不能改善术后生存等远期预后指标,但增加术后泌尿功能障碍发生率。

腹腔镜右半结肠癌根治术Henle干的解剖技巧

腹腔镜胃肠肿瘤手术的技术精进很大程度上推动了外科医生对Henle干局部解剖的再认识。Henle干最初被发现由副右结肠静脉（SRCV）与胃网膜右静脉（RGEV）形成共干汇入肠系膜上静脉（SMV）；后来研究发现，胰十二指肠上前静脉（ASPDV）亦共同汇入之，形成了对Henle干研究的雏形。正确解剖Henle干是减少右半结肠癌根治术中[（日本学者主张的D3与欧洲学者的完整结肠系膜切除术（CME）]并发症的重要保障。Henle干按结肠回流静脉数目可分4型，位于横结肠后间隙（TRCS）中，由于其变异的多元化，TRCS与Henle干可被认为是右半结肠癌CME手术的＂指纹与印章＂ 。如何精准寻找TRCS是解剖Henle干的关键。我们团队提出并实践了四种中间入路：（1）联合中间入路；（2）完全中间入路；（3）翻页式中间入路；（4）循RCV的中间入路。绝大多数RCV汇入Henle干，循RCV的中间入路解剖法是术中寻找Henle干的推荐径路。建议沿SMV从下往上解剖至胰腺下缘，先解剖结肠中血管，离断之后更易于胰腺下缘层面的打开，从而更易于暴露Henle的根部，对Henle干进行分支解剖而非直接根部离断以增加手术的安全性。本文将对Henle干的解剖特征、腹腔镜下解剖径路及解剖技巧做一探讨。

腹腔镜关闭盆底腹膜的腹会阴联合切除术治疗低位直肠癌的安全性及近期疗效

目的探讨腹腔镜关闭盆底腹膜的腹会阴联合切除术(LARP-PPC)治疗低位直肠癌的安全性及近期疗效。方法采用回顾性队列研究方法。收集2014年1月至2017年12月上海交通大学医学院附属瑞金医院收治132例低位直肠癌患者的临床病理资料;男81例,女51例;平均年龄为62岁,年龄范围为45~83岁。132例患者中,60例行LARP-PPC,设为LARP-PPC组;72例行传统腹腔镜腹会阴联合切除术(LARP),设为LARP组。观察指标:(1)手术及术后情况。(2)术后病理学检查情况。(3)术后并发症情况。正态分布的计量资料以Mean±SD表示,组间比较采用t检验。偏态分布的计量资料以M(范围)表示,组间比较采用Mann-WhitneyU检验。计数资料以绝对数表示,组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。等级资料组间比较采用Mann-WhitneyU检验。结果(1)手术及术后情况:两组患者均顺利完成手术,无中转开腹。LARP-PPC组患者手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、术后首次饮水时间分别为(163±45)min、168mL(85~280mL)、2d(1~5d)、3d(2~6d);LARP组患者上述指标分别为(155±39)min、160mL(100~305mL)、3d(1~7d)、4d(2~7d),两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=1.113,Z=-1.623,-1.468,-0.321,P>0.05)。LARP-PPC组和LARP组患者术后住院时间分别为16d(11~21d)和19d(14~24d),两组比较,差异有统计学意义(Z=-5.888,P<0.05)。LARP-PPC组患者关闭盆底腹膜时间为(13±3)min。(2)术后病理学检查情况:LARP-PPC组患者标本长度,淋巴结清扫数目,肿瘤直径,肿瘤高分化、中分化、低分化分别为(18±4)cm,(16±5)枚,(3.7±1.4)cm,10、34、16例;LARP组患者上述指标分别为(18±4)cm,(16±5)枚,(3.9±1.5)cm,13、41、18例,两组患者上述指标比较,差异均无统计学意义(t=0.779,0.390,0.703,Z=-0.267,P>0.05)。(3)术后并发症情况:LARP-PPC组患者术后发生会阴切口感染、会阴切口延迟愈合分别为2例、1例;LARP组患者上述指标分别为12例、10例,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(χ^2=6.137,6.400,P<0.05)。LARP-PPC组患者术后发生肠梗阻、会阴疝分别为1例、0;LARP组患者上述指标为8例、6例,两组患者上述指标比较,差异均有统计学意义(P<0.05)。LARP-PPC组和LARP组患者发生术后尿路感染分别为2例和4例,两组比较,差异无统计学意义(P>0.05)。结论LARP-PPC治疗低位直肠癌安全、可行,能显著降低患者术后会阴相关并发症发生率及减少住院时间。

以肠系膜上动脉左侧为右半结肠癌D3根治术淋巴结清扫内侧界可行性研究

目的探讨以肠系膜上动脉(SMA)左侧为腹腔镜右半结肠癌D3根治术边界的手术可行性及短期疗效。方法回顾性分析2015年6月至2017年3月上海交通大学医学院附属瑞金医院胃肠外科收治的行腹腔镜右半结肠癌D3根治术的134例病人;其中57例病人以SMA左侧为D3根治术的边界(SMA组);77例病人以肠系膜上静脉(SMV)左侧为D3根治术的边界(SMV组)。结果两组病人的手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后恢复饮水时间及术后住院天数差异均无统计学意义;但SMA组术后引流量和术后引流管放置时间均高于SMV组[(471.4±285.6)mL vs.(352.2±305.7)mL;(7.0±4.9)d vs.(5.7±2.0)d;P=0.023和P=0.037]。SMA组清扫淋巴结总数大于SMV组[(26.5±6.7)枚vs.(21.3±7.8)枚;P<0.0001];其余术后病理学指标组间差异均无统计学意义。SMA组的术后并发症发生率高于SMV组(28.1% vs. 13.0%;P=0.045);乳糜漏和腹泻的发生率较高;但差异无统计学意义(8.8% vs. 1.3%;P=0.083;8.8% vs. 2.6%;P=0.135)。结论以SMA左侧为边界行腹腔镜右半结肠癌D3根治术可清扫更多的淋巴结;但术后并发症发生率增高。

腹腔镜直肠前间隙的解剖分离技巧

腹腔镜全直肠系膜切除术（TME）的发展推动外科医师对直肠前间隙解剖认识的不断深入。直肠前间隙解剖分离不当，术者进入错误的解剖平面，容易导致直肠固有筋膜破裂及神经血管束损伤，降低手术根治性以及引起患者排尿及性功能障碍，影响患者预后。对于直肠前间隙手术路径，结合相关文献报道的经验，可在腹膜返折上方0.5 cm处切开腹膜。笔者认为：待发现Denonvillers筋膜（DVF）明显增厚时即可横断之，进入DVF后方与直肠固有筋膜间进行游离，形成典型的“三线特征”：腹膜返折切开线、DVF切开的近端线及DVF切开的远端线，可作为对直肠前间隙的进入标志线与维持标志面。这不仅保护了直肠固有筋膜的完整性，亦最大程度保留了DVF。本文从DVF的胚胎起源及解剖学特征、神经血管束结构、直肠前间隙分离、手术路径及DVF与腹腔镜TME的临床疗效进行探讨。