多囊卵巢综合征与胰岛素抵抗

多囊卵巢综合征(PCOS)作为一种生殖内分泌紊乱性疾病,与胰岛素抵抗(IR)关系密切,可引起空腹血糖异常、糖耐量异常、高血压、血脂紊乱等代谢综合征的表现,增加2型糖尿病、妊娠糖尿病、心血管疾病与子宫内膜癌发生的危险性。本文从流行病学、临床表现、分子机制、PCOS患者不同组织中的IR表现及药物治疗等方面综述PCOS与IR的关系。

代谢综合征与恶性肿瘤

代谢综合征是一组以肥胖、高血糖、血脂异常及高血压等聚集发病,严重影响机体健康的临床综合征,是导致糖尿病和心血管疾病的危险因素。代谢综合征的病理生理基础为胰岛素抵抗,流行病学研究显示其与直结肠癌、胰腺癌、乳腺癌、宫颈癌和前列腺癌等多种恶性肿瘤相关。本文从流行病学、代谢因素和发病机制等方面综述代谢综合征与恶性肿瘤的关联。

糖尿病人的胰腺移植

成功的胰腺移植可使糖尿病患者不依赖外源性胰岛素而维持正常的血糖水平,并能明显减缓糖尿病并发 症的发展,从而提高患者的生活质量。本文简要阐述了胰腺移植的技术、排异反应、对机体的影响及展望。

妊娠期糖尿病对母子的远期影响及产后随访策略

妊娠期糖尿病(GDM)是指妊娠期间发生的或首次发现的任何程度的糖代谢异常,不包括孕前已诊断或已患糖尿病的患者。GDM不仅增加孕产期母婴不良事件,而且其对母子的影响并未随着妊娠的结束而终止,GDM可使母亲2型糖尿病、心血管疾病、代谢综合征及抑郁症的发病率升高,增加子代糖代谢异常、高血压、肥胖的发生风险,而有效的产后随访及干预能降低这些风险。该文就GDM对母亲和子代的远期影响以及GDM患者母子产后随访的策略和方法作一综述。

胰腺癌与糖尿病关联的探讨

背景与目的:在十九世纪早期,人们即认识到胰腺癌与糖尿病(DM)的关系,但至今两者的因果关系仍有争论,本文探讨两者的关联,从而提高胰腺癌早期诊断水平。方法:对2003年12月-2005年2月收住我院的胰腺癌合并DM患者及非合并DM患者共83例进行回顾性分析,并将其中13例以DM为首发症状或DM病情加重胰腺癌患者与另外20例病程匹配的2型糖尿病(T2DM)进行年龄、体重指数、DM家族史及实验室指标的比较。结果:①83例胰腺癌中,35例(42.17%)合并DM,其中24(68.57%)例DM病程小于2年(其中14(40%)例与胰腺癌同时发现),8(22.86%)例DM病程大于2年,3例DM病程不详。胰腺癌合并DM患者高血压的患病率高于非DM患者(45.71%vs25%,P<0.05)。②胰腺癌合并DM患者腹痛(χ2=5.332,P<0.01)、纳差(χ2=3.867,P<0.01)的发生率低于非DM患者。③胰腺癌合并DM患者直接胆红素(DB)(χ2=23.46,P<0.01)升高发生率较低。④两组患者在肿瘤的部位、转移、手术情况和生存期差异无统计学意义。⑤13例以DM为首发症状或DM病情加重胰腺癌患者与20例T2DM进行比较,胰腺癌患者发病年龄较大(68.93±10.62vs55.6±11.14岁,P<0.01)且体型更消瘦(BMI21.51±1.98vs23.87±3.04kg/m2,P<0.01)。结论:胰腺癌为进展较快的肿瘤,即使合并DM,也不影响胰腺癌临床表现及预后。对于高龄且消瘦初发DM患者及血糖短期恶化DM患者,要警惕胰腺癌的发生。

2型糖尿病患者血清Spexin水平与血糖和血脂的相关性分析

目的了解2型糖尿病(T2DM)患者血清Spexin水平情况,并进一步分析其与血糖和血脂的相关性。方法将226例研究对象分入T2DM组(121例)和对照组(105名),比较两组患者的年龄、性别构成、BMI、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、空腹血糖(FPG)、糖化血红蛋白(HbA_1c)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL)和低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平。采用ELISA法测定血清Spexin水平,分析其与前述各因素的相关性。结果两组间患者的年龄、性别构成、BMI、SBP、DBP和HDL水平的差异均无统计学意义(P值均>0.05),T2DM组的FPG、HbA_1c、TG、TC、LDL-C水平均显著高于对照组(P值分别<0.05、0.01),血清Spexin水平显著低于对照组(P<0.01)。直线回归分析结果显示,血清Spexin水平与FPG(r=-0.686)、HbA1c(r=-0.632)、TG(r=-0.236)、LDL-C(r=-0.382)均呈负相关(P值均<0.001),与年龄、性别、BMI、SBP、DBP、TC、HDL不相关(P值均>0.05)。多元线性分析结果显示,血清Spexin水平与FPG(t=-5.463,P<0.001)、HbA_1c(t=-2.329,P<0.05)独立相关。结论 T2DM患者血清Spexin水平明显下降,且与TG、LDL-C呈负相关,与FPG和HbA_1c独立相关,提示Spexin作为一种分泌性多肽可能参与了T2DM糖代谢和脂代谢通路。

住院医师规范化培训阶段加强人文素养的策略

住院医师规范化培训是我国医学高等教育后重要的继续教育项目,在该阶段,加强住院医师人文素养的培养是对高等教育阶段该领域不足的有益补充。文章阐述住培阶段加强人文素养培养的重要性的同时,结合住培人文素养培育现状提出在该阶段加强人文素养培养的关键策略:即结合临床实践,开展切实可行的课程项目;强化带教医师队伍的人文培养能力;采取注重实践、体现能力的考核机制,真正落实执行住培阶段人文素养的实质,对提高住院医师执业能力和社会认可感具有重要意义。在实施环节强调住培阶段沉浸式情感体验式教学,以及专陪生带领住培学员,倡导体现专业技能优势的医患沟通模式。文章在强化住院医师规范化培训实施单位对初级住院医师人文培养的重视以及帮助其更有效地进行人文素养培训计划的实施。

肾移植后糖尿病的临床特征(附28例报告)

目的探讨肾移植后糖尿病(PTDM)的疾病特征。方法对28例PTDM患者(PTDM组)进行回顾性分析,观察其一般情况、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)、全血环孢素A浓度谷值(CsA Co)、血脂、胰岛功能及胰岛细胞相关抗体,并与同期病程匹配的30例2型糖尿病患者(T2DM组)进行比较。结果①PTDM组的肾移植病程为(5.5±4.7)年,糖尿病病程中位数为0.8年,肾移植与糖尿病发病间隔时间的中位数为2.3年,10例PTDM发病时有"三多一少"的症状,14例PTDM有糖尿病家族史。②PTDM组中高血压患病率、有糖尿病家族史、接受胰岛素治疗的构成比分别为82.1%、50.0%和67.9%,均显著高于T2DM组的53.3%、20.0%和36.7%(P值均<0.05)。PTDM组的起病年龄、餐后2 h C肽水平分别为(50±8)岁、(1 394.96±835.81)pmol/L,显著低于T2DM组的(60±13)岁、(2 399.71±1 513.56)pmol/L(P值均<0.01)。PTDM组的血总胆固醇、三酰甘油、载脂蛋白E和高密度脂蛋白胆固醇分别为(5.57±1.53)mmo/L、(2.51±1.55)mmo/L、(67.72±18.24)mg/L、(1.33±0.46)mmo/L,均显著高于T2DM组的(4.45±1.18)mmo/L、(1.82±0.68)mmo/L、(50.68±11.61)mg/L和(0.93±0.28)mmo/L(P值均<0.05)。两组间体质指数、载脂蛋白AI、载脂蛋白B、脂蛋白a、低密度脂蛋白胆固醇及空腹C肽的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。③2例PTDM患者出现针对胰岛细胞的抗体。④PTDM组的CsA Co与FPG及HbA1c不相关(P值均>0.05)。结论PTDM是与免疫抑制相关的严重的肾移植后并发症,与2型糖尿病相比,其临床表现不典型,且起病早,胰岛功能受损,伴显著血脂异常。因而对肾移植患者应密切随访血糖及血脂,及早确诊PTDM并予以恰当的降糖、调脂治疗,以尽快纠正糖脂代谢紊乱。

足底压力异常在糖尿病周围神经病变早期诊断中的意义

目的探讨糖尿病患者足底鞋内压力异常在周围神经病变(DNP)中的诊断意义。方法以神经传导速度为金标准,将36例2型糖尿病患者分入两组:2型糖尿病无DPN组(无DPN组,25例,49个足底)、2型糖尿病DPN组(DPN组,11例,21个足底)。应用F-Scan压力鞋垫采集在平地匀速行走时患者的足底压力值,6次中间步态取平均值,分析足底区域压力特点。结果 DNP组吸烟、糖尿病视网膜病变的构成比均显著高于无DNP组(P值均<0.05)。与无DNP组比较,DNP组行走中与地面的接触时间显著延长(P<0.01),足底与地面的力度时间积分显著升高(P<0.01)。DPN组的中足与足跟力度比值(MID/REAR)、外侧足与内侧足力度比值(LTR/MED)、前外侧/前内侧足力度比值(FRT-LTR/FRT-MED)均显著高于无DPN组(P值分别<0.01、0.05)。LTR/MED比值与DNP呈正相关(r=0.309,P<0.01),采用受试者工作特征曲线求得LTR/MED曲线下面积为0.732(P<0.01),对DNP有一定诊断价值。结论 DNP患者存在足底压力分布异常,检测这种变化可能有助于DNP的早期诊断。

平地行走状态下糖尿病周围神经病变患者足底鞋内压力的特点

目的:探索匀速直线平地行走状态下糖尿病周围神经病变患者足底鞋内压力的特点。方法:根据2010年美国糖尿病协会推荐的糖尿病周围神经病变诊断标准,将糖尿病患者分为无神经病变组及合并神经病变组。入组患者在恒定速率(1km/h)及斜率(0度)的跑步机上行走,取行走中间过程的6次步态周期。通过F-Scan分析软件对6次步态取足底压力各个参数的平均值。除常规足底分区外,根据糖尿病周围神经病变患者的足底压力特点,本文将足底重新分为前足、中足、足跟及外侧足、内侧足。结果:二组患者在一般资料上无明显差异,周围神经病变患者的糖尿病视网膜病变发生率升高。周围神经病变患者行走中与地面的接触面积明显高于无神经病变组(分别97.6±29.9cm2和80.2±20.2cm2,P=0.021),接触时间亦显著大于无神经病变组(分别829.8±85.3ms和768.1±69.1ms,P=0.002)。但峰值压力、峰值压力出现的时刻、体重矫正后的最大应力、应力出现的时刻及压力时间积分均无统计学意义。应力时间积分在神经病变患者中显著升高(分别69.7±8.5%BW/s和61.6±10.7%BW/s,P=0.003)。周围神经病变患者中足/足跟应力、外侧足/内侧足以及前外侧足/前内侧足应力比值均显著升高。特别是外侧足与内侧足应力比值在神经病变组中上升最为明显(0.73±0.21 vs.0.90±0.30,P=0.009)。结论:糖尿病周围神经病变患者在平地匀速行走中足底压力向外侧足倾斜,外侧应力与内侧应力的比值较能反应周围神经病变早期足底压力分布的异常。

我国公共卫生医师规范化培训临床实践训练探讨

随着我国经济快速发展,医疗服务的重心逐渐向疾病预防转移,公共卫生医师的重要性日益彰显。但由于我国公共卫生医师教育模式与国外不同,使其存在临床知识学习不够深入、临床要求低、缺乏实践技能训练等缺陷,因此在开展公共卫生医师规范化培训中强调了临床实践训练。本文以我国公共卫生医师规范化培训为出发点,分析其临床实践训练工作,并对比国内外公共卫生医师培养模式,阐述了临床实践训练在公共卫生医师规范化培训中的重要性、我国公共卫生医师临床实践现状、相关对策以及目前试点情况。

遗传型甲状腺髓样癌2例诊治体会

1病例资料病例1：患者,男,46岁,因＂心悸手抖伴颈部增粗17年＂入院,患者17年前诊断甲亢时予口服药治疗,8年前甲状腺部分切除术后病理示甲状腺髓样癌,放疗25次,此后定期随访。查体：颈部皮肤增厚变硬,余（-）。辅检：颈部核磁：甲状腺术后改变,残留甲状腺强化不均,会厌及双侧杓会厌壁、声带不均质增厚;垂体核磁、胸部CT、肾上腺增强CT、骨显像、甲状腺断层显像均正常。

亚急性甲状腺炎合并Graves病1例

Graves病和亚急性甲状腺炎均是临床常见疾病,其临床表现各具特点。有报道Graves病可在亚急性甲状腺炎后几月至几年内发生,但亚急性甲状腺炎与Graves病同时发生的鲜有报道。笔者所遇一例,报道如下。

利拉鲁肽和门冬胰岛素30对肥胖2型糖尿病患者疗效和β细胞功能影响的比较

目的比较利拉鲁肽和门冬胰岛素30分别与二甲双胍联合对肥胖2型糖尿病患者的疗效和β细胞功能的影响。方法将65例新诊断以及口服降糖药物效果欠佳的肥胖2型糖尿病患者,分为利拉鲁肽组[利拉鲁肽联合二甲双胍(n=30)]和门冬胰岛素30组[门冬胰岛素30联合二甲双胍治疗(n=35)],均治疗12周。分别测定所有对象治疗前后的体重(BW)、体重指数(BMI)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(PPG)、糖化血红蛋白(Hb A1c)、糖化白蛋白(GA)、血清总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白-胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白-胆固醇(HDL-C)、血清空腹C肽(FCP)、餐后2 h C肽(PCP)等指标,并计算β细胞功能指数(HOMA-β)和胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)。比较各组治疗前后及两组间各项指标变化情况。结果利拉鲁肽组治疗12周后BW及BMI均较治疗前下降(P<0.01),与门冬胰岛素30组相比差异具有统计学意义(P<0.01)。两组治疗后FPG、PPG、Hb A1c和GA均较治疗前下降(P<0.01)。利拉鲁肽组治疗后FCP、PCP和HOMA-IR较治疗前下降(P<0.05),HOMA-β上升(P<0.01);而门冬胰岛素30组治疗后FCP和PCP较治疗前上升(P<0.05),HOMA-β上升(P<0.01)。两组治疗后HOMA-IR下降差异具有统计学意义(P<0.05)。利拉鲁肽组治疗后TC、TG及LDL-C较治疗前下降(P<0.05);而门冬胰岛素30组治疗后TC和LDL-C较治疗前下降(P<0.05)。结论利拉鲁肽或门冬胰岛素30联合二甲双胍治疗对肥胖2型糖尿病患者的血糖指标控制均有效,并均可改善其β细胞功能。但在控制体重及改善胰岛素抵抗方面,利拉鲁肽更优于门冬胰岛素30。

垂体功能减退症伴发功能性垂体瘤一例

患者女性，56岁，因“乏力、纳差18年，反复面部及双下肢浮肿10年余”入院。患者18年前头部外伤后出现头痛、恶心、喷射状呕吐，无神志丧失、肢体活动障碍、口鼻及耳道出血等表现。头颅CT及MRI均未见异常，予甘露醇治疗后症状好转。数月后出现怕冷、少汗、纳差、腹胀、便秘、少语、乏力、失眠等症状，并伴有闭经，无尿量增多，门诊查LH、FSH降低（具体不详），予倍美力、黄体酮治疗后月经可来潮。但怕冷、少汗、纳差、便秘、乏力等症状进行性加重，且出现记忆力减退、体重增加。10年前出现面部及双下肢浮肿伴少尿，查血皮质醇、

糖尿病人的胰腺移植和胰岛移植

早在1966年美国明尼苏达大学就首次对两例合并晚期并发症的1型糖尿病患者运用胰肾联合移植进行治疗，其中一例在术后6个月内可不依赖胰岛素来维持血糖正常水平。但是由于早期移植物和患者的存活率均很低，因此胰腺移植应用较少。直至20世纪70年代后期，随着外科新技术的应用、免疫抑制剂的发展、移植物监督及排异反应控制策略的进步。

二肽基肽酶-4抑制剂对2型糖尿病患者血糖和胰岛功能的影响

目的探讨口服降糖药二肽基肽酶-4(DPP-4)抑制剂对T2DM患者的临床疗效及安全性。方法对32例口服降糖药及胰岛素治疗血糖控制不佳的T2DM患者使用DPP-4抑制剂进行12周的治疗观察,测定治疗前后BMI、SBP、DBP、TC、TG、FPG、2hPG、Scr、谷丙转氨酶(AST)、HbA1c、FC-P及2hC-P水平。同时计算胰岛素抵抗指数[HOMA-IR(C-P)]及胰岛β细胞功能指数[HOMA-β(C-P)]。结果 12周后FPG[(7.94±0.52)mmol/L]、2hPG[(12.29±1.07)mmol/L]、HbA1c[(8.44±0.50)%]均较治疗前下降(P<0.01),FC-P水平[(6.52±0.13)pmol/L]、2hC-P水平[(7.83±0.17)pmol/L]及HOMA-β均增加(P<0.01)。研究期间均无严重低血糖事件发生。结论 DPP-4抑制剂可降低T2DM患者FPG、2hPG、HbA1c水平,同时改善胰岛β细胞功能,且无明显不良反应,安全性较好。

血清维生素D水平与桥本甲状腺炎的相关性分析

目的 观察桥本甲状腺炎患者血清维生素D的含量,探讨维生素D与桥本甲状腺炎的关系。方法 选取2013年7月至2014年3月在我院就诊的桥本甲状腺炎患者50例,同时选取正常健康对照者56例。收集性别、年龄、身高、体重、体重指数（BMI）、血压、血糖、血脂、钙、磷、甲状旁腺激素（PTH）、甲状腺激素、甲状腺自身抗体及25羟维生素D3[25（OH）D3]等临床资料。比较两组维生素D含量,并对相关指标进行分析。结果 与正常对照组相比,桥本甲状腺炎患者血清25（OH）D3水平降低（P〈0.05）,维生素D不足发生比例升高（P〈0.05）;桥本甲状腺炎患者促甲状腺激素水平升高（P〈0.01）,发生亚临床甲减的比例较高（P〈0.01）。二元Logistic回归模型分析表明,维生素D为桥本甲状腺炎的保护因素（OR值0.969,P〈0.01,95%CI为0.946~0.991）,BMI为桥本甲状腺炎的危险因素（OR值1.200,P〈0.05,95%CI为1.016~1.417）。结论 维生素D缺乏在桥本甲状腺炎患者中发生率较高,维生素D缺乏可能会增加桥本甲状腺炎的风险。

口服降糖药治疗血糖控制不佳的2型糖尿病患者联用艾塞那肽安全性和疗效观察

目的观察口服降糖药(OADs)治疗血糖控制不佳T2DM患者联用艾塞那肽的临床疗效及安全性。方法对40例OADs治疗血糖控制不佳且BMI>23kg/m2的T2DM患者加用艾塞那肽治疗12周,测定治疗前后相关指标;稳态模型评估胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)、胰岛β细胞功能指数(HOMA-β)。结果加用艾塞那肽治疗12周后,FPG、2hPG、HbA1c、HOMA-IR、BMI、TG较治疗后下降[FPG(8.77±1.92)vs(7.49±1.14)mmol/L;2hPG(16.55±3.24)vs(14.69±1.50)mmol/L;HbA1c(8.91±1.37)%vs(7.94±0.90)%;HOMA-IR(1.44±0.41)vs(1.24±0.25);BMI(30.34±2.91)vs(29.41±2.59)kg/m2;TG(2.21±1.34)vs(1.59±0.51)mmol/L](P<0.01);2hIns及HOMA-β较治疗前增加[(5.96±0.65)vs(6.10±0.46)pmol/L;(3.81±0.54)vs(4.01±0.32)](P<0.05或P<0.01)。所有病例均无严重低血糖事件发生。结论使用OADs治疗血糖控制欠佳的T2DM患者加用艾塞那肽可降低血糖、BMI及TG,同时改善胰岛β细胞功能和IR,且安全性较好。

初诊2型糖尿病患者微量白蛋白尿的影响因素分析

目的分析初诊2型糖尿病（T2DM）住院患者微量白蛋白尿的发生率及危险因素，为糖尿病及慢性微血管并发症的早期干预提供理论依据。方法2006年3月至2009年9月在我院内分泌代谢科住院且资料完整的286例初诊T2DM患者，测定其血脂、24h尿白蛋白、空腹及餐后胰岛素和血糖、糖化血红蛋白（HbA1c）以及C肽等。两次24h尿白蛋白定量为30—300mg被定义为微量白蛋白尿。计算胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）。所有患者均由眼科医师进行扩瞳后眼底检查明确有无眼底病变。结果（1）本研究人群中，微量白蛋白尿的发生率为19．58％（56／286）。（2）正常蛋白尿组与微量白蛋白尿组合并糖尿病视网膜病变者分别占19．57％（45／230）与33．93％（19／56），差异有统计学意义（x2=5．349，P=0．021）；微量白蛋白尿组的空腹血糖、HbA1c、HOMA-IR均显著高于正常蛋白尿组[空腹血糖：（11．08±1．76）、（9．24±1．65）mmol／L，HbA1c：（11．54±1．59）％、（9．39±1．64）％，HOMA—IR：（3．73±0．42）、（3．50±0．30），t值分别为-6．148、-7．533、-3．774，P均〈0．001]。（3）Pearson相关分析显示，微量白蛋白尿与空腹血糖（r=0．460）、HbA1c（r=0．499）、HOMA—IR（r=0．308）、合并糖尿病视网膜病变（r=0．405）呈正相关（P均〈0．01）。（4）逐步回归分析显示，空腹血糖（β=-0．804，P〈0．01）、HbAle（β=-0．455，P〈0．01）、合并糖尿病视网膜病变（β=1．527，P〈0．05）是影响糖尿病微量白蛋白尿的独立危险因素。结论初诊住院T2DM患者微量白蛋白尿的发生与空腹血糖、HbA1c、HOMA—IR相关，同时更容易合并糖尿病视网膜病变。