经括约肌间切除术(ISR)的入路方式创新:从ISR国际专家共识谈起

超低位直肠癌病人的保肛问题一直是结直肠外科学界关注的热点,也是当前迫切需要解决的难题之一。1994年,经括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)首次被报道用于超低位直肠癌的保肛手术[1],此后逐渐被视为针对超低位直肠癌病人手术提供保肛手段的重要措施,并在肿瘤根治和肛门功能保留方面得到了众多研究的支持[1-8]。在ISR中,精确游离内外括约肌间隙(intersphincteric dissection,ISD)是一项极具挑战的关键环节。手术难点是肿瘤位置过低以及手术视野的受限。视野的局限性使得手术区域难以充分暴露,增加了误入错误解剖层面的风险。目前,广泛采用的ISR入路包括经腹经肛联合入路、完全经腹入路及经肛外翻拖出式入路。

经肛内镜入路对比腹腔镜下完全经腹入路在经括约肌间切除术中的应用研究

目的对比经肛内镜入路经括约肌间切除术(transanal endoscopic intersphincteric resection,TaEISR)与完全经腹入路经括约肌间切除术(completely transabdominal approach for intersphincteric resection,CTAISR)治疗超低位直肠癌的围手术期安全性和肿瘤学疗效。方法回顾性分析2022年6月至2023年6月期间在上海交通大学医学院附属瑞金医院接受TaE-ISR或CTA-ISR患者的临床资料,其中38例行TaE-ISR,16例行CTA-ISR。比较2组患者的手术相关指标(包括手术时间、毗邻脏器损伤、保护性造口、留置肛管)、术后恢复及并发症、肿瘤学结果(包括环周切缘阳性率、远端切缘长度、淋巴结获取数目等)。结果TaE-ISR组患者的肿瘤下缘距肛缘距离比CTA-ISR组更低[4.0(3.4,4.5)cm vs 4.9(4.1,5.9)cm)],差异具有统计学意义(P<0.001)。Ta E-ISR组的手术时间更长[(177.18±37.24)min vs(146.25±38.86)min]、留置肛管率更高[97.4%(37/38)vs 56.3%(7/16)]、保护性造口率更高[94.7%(36/38)vs 12.5%(2/16)],经肛取标本率更高[92.1%(35/38)vs 0%(0/16)],术后首次半流质饮食时间更快[4(3,5)d vs 6(5,6)d],差异均有统计学意义(P<0.05)。TaE-ISR组未发生毗邻脏器损伤,而CTA-ISR组有2例患者出现术中毗邻脏器损伤(0%vs 12.5%),差异有统计学意义(P=0.026)。2组患者的术后住院时间、术后首次排气时间、术后并发症Clavien-Dindo分级、吻合口漏和吻合口狭窄发生率、远切缘长度、淋巴结清扫总数及阳性淋巴结数目比较差异均无统计学意义(P>0.05)。所有病例术后标本远端切缘均充足、环周切缘均为阴性。结论TaE-ISR与CTA-ISR均可应用于超低位直肠癌的保肛手术,两者相比TaE-ISR在肿瘤下缘距肛缘距离较近时可能是一种较CTA-ISR更为合理的入路方式。