某三甲医院门诊药品医保拒付的现状分析

目的分析某三甲医院门诊药品医保拒付现状,明确拒付原因,提出改进措施,提高医保基金使用效率。方法采用描述性分析方法,回顾2019年1—9月某三甲医院门诊患者医保拒付药品费用情况,分析拒付原因及类别,评价拒付结果的合理性。结果门诊被拒付处方中,频次最高的原因为累计开药量超量(占比72.60%),金额最高的原因为超医保目录限制(占比62.81%)。产生医保拒付的原因多种,包括医保政策学习理解不到位、诊断书写不规范、医院药品目录与指南或共识不一致、审核处方不全面、信息系统未能有效拦截、拒付判定不合理等。结论提高医保基金使用效率需要医疗机构加强监管,将医保政策解读传达落实到位,医保规则需与时俱进、动态管理,药品说明书需及时修订,同时利用信息系统将不合理处方拦截。