周围神经损伤的修复:理论研究与技术应用

背景:周围神经发生损伤后感觉、运动功能的恢复比较缓慢,且很少能够完全恢复感觉、运动功能,这一问题是困扰骨外科医师的难题,也是导致患者生活质量下降的主要原因。目的:分析周围神经损伤再生修复的新的治疗手段,总结前人在促进周围神经损伤再生方面采用的方法及取得的效果。方法:通过PubM ed、万方、中国知网数据库查阅关键词"神经损伤""再生"检索相关文献,整理分析数据。结果与结论:国内外学者针对周围神经损伤的再生,从手术方式、药物、细胞因子、基因转移、生物材料的应用及祖国医学的应用等多方面开展了研究。一般缺损大于神经直径的4倍,通常应用神经再生室取得了很好的效果。神经损伤后恢复神经连续性的方法由最初的手术吻合发展到现代的光化学组织结合、热激光焊接、胶修复等新兴技术。研究发现,纤溶酶原激活物、神经生长因子、神经营养因子、重组促红细胞生成素、人组织激肽释放酶、维生素B族及其衍生物、中药制剂、免疫抑制剂等在神经损伤修复的研究中均有促进神经再生修复的作用。

颅脑损伤促进的坐骨神经再生

背景:研究表明大鼠颅脑损伤对坐骨神经损伤的修复有促进作用,然而其具体机制尚不明确。目的:于形态学和组织学进一步探索颅脑损伤对坐骨神经损伤修复的作用机制。方法:选用SPF级健康雄性SD大鼠60只,随机分为2组,颅脑损伤合并坐骨神经损伤模型为实验组,单纯坐骨神经损伤模型为对照组。采用经典Feeney法颅脑损伤模型和Sunderland V型坐骨神经损伤模型。于造模后8,12周检测大鼠坐骨神经指数;行坐骨神经吻合处神经组织Masson染色、NF200免疫荧光化学染色观察神经再生情况;采用透射电镜观察再生轴突数。结果与结论:造模后8,12周,与对照组相比,实验组大鼠步态、坐骨神经指数恢复更好。实验组大鼠Masson染色显示神经外膜胶原纤维增生较少、轴突排列整齐。NF200免疫荧光染色显示实验组再生神经密度高、排列规律。透射电镜显示实验组再生轴突排列整齐、胶原瘢痕增生较少、髓鞘板层分布整齐、规则。结果提示大鼠颅脑损伤可能通过减少神经断端胶原瘢痕形成促进周围神经损伤的修复。

载距突的CT定位及相关测量的研究

目的 应用CT三维重建为载距突体表定位,并测量跟骨外侧壁指定点向载距突置钉角度及螺钉长度,为跟骨手术提供理论依据。方法 选用30个成人足踝部湿性标本,使用螺旋CT扫描并三维重建,观察测量找到载距突体表定位的新方法;CT扫描40只成人跟骨干性标本,利用软件分别测量载距突中点与跟骨外侧壁指定点之间的线段的角度和长度。结果 在踝关节功能位下,以足内侧面定为“矢状参考面”测量,内踝前缘与载距突前缘在同一冠状面上,经内踝前缘的垂线与过载距突前缘冠状线相交于一点,该点与内踝前缘的垂直距离为（34.95±2.60）mm,载距突长度为（21.44±1.89）mm,高度为（10.17±1.16）mm,载距突前倾角为（35.31±3.73）°。自跟骨外侧壁找到6个具有代表性的测量点,其与载距突连线测量结果如下：在跟骨前部,G、E两点上倾角分别为（28.78±3.90）°、（29.47±2.96）°,前倾角分别为（-19.83±4.60）°（-11.02±4.74）°;在后关节面下方,C、K、I、J 4点上倾角为（2.52±2.46）°、（2.92±2.28）°、（14.98±2.49）°、（14.38±1.90）°,前倾角分别为（7.32±1.66）°、（19.25±1.98）°、（10.30±2.63）°、（19.33±1.97）°。置入螺钉的长度在40-44mm,C点最小,G点最大。结论 在踝关节功能位下以内踝前缘做标志,可以在体表定位载距突;利用CT及工作站软件可以准确测量自跟骨外侧壁各点到载距突的角度和长度。

20例脑出血患者压疮的封闭负压引流治疗效果研究

目的探讨封闭负压引流(VSD)治疗脑出血患者压疮的效果。方法选取2011年1月至2014年2月承德医学院附属医院神经外科住院的20例脑出血长期卧床导致并发压疮的患者作为研究对象,分为试验组和对照组。对照组10例,用常规方法治疗;试验组10例,在对照组的基础上结合VSD技术进行治疗,对比两组治疗后的临床效果。结果试验组有效率为95.2%,对照组有效率78.0%;试验组与对照组创面细菌感染率分别为10.0%和30.0%;创面平均换药次数分别为2.1次和8.2次,两组疗效差异具有统计学意义(P<0.05),以上指标试验组明显优于对照组。结论应用VSD技术治疗脑出血并发压疮患者疗效满意,值得临床借鉴和应用。

促进肌腱愈合:细胞治疗和基因治疗的前景如何?

背景:近年来关于防治肌腱粘连的各种观点与方法层出不穷,目前尚没有一种方法能完全有效的防治肌腱粘连。目的:通过广泛查阅近年来肌腱粘连的相关文献,总结阐述肌腱粘连的原因、机制,并介绍几种较为热门的预防方法。方法:检索1992年1月至2014年1月PubMed数据库及维普中文科技数据库文献。英文检索词为"Tendon Injuries;tendon adhesion;Healing;mechanisms;prevention",中文检索词为"腱损伤;肌腱粘连;肌腱愈合;机制;预防"。纳入与肌腱粘连的原因愈合方式及预防肌腱粘连的相关文献。纳入41篇文献进行分析探讨。结果与结论:研究认为肌腱粘连与肌腱愈合机制之间有密切关联。肌腱的愈合过程中包括肌腱的内源性愈合和外源性愈合,内源性愈合肌腱表面的纤维细胞经过自身增殖促进肌腱的愈合;外源性愈合是由肌腱周围组织通过生成肉芽形成瘢痕愈合。不同的肌腱缝合方法同样会造成肌腱修复过程的迥异,抗张力大,且表面平滑的缝合方法被认为是减轻肌腱粘连的有效手段。通过增加或减少相应大分子物质可以抑制外源性愈合。高分子化合物不仅具有屏障作用同时具有促进内源性愈合的作用。将基因和间充质干细胞导入肌腱,有利于肌腱的愈合,标志着细胞治疗和基因转移已开始成为目前促进肌腱的愈合的新途径。

载距突的彩色B超定位及其临床解剖学研究

目的应用彩色B超（彩超）定位载距突,研究自载距突向跟骨外侧壁打入克氏针的角度、长度及载距突断面解剖,为临床手术提供依据。方法首先用彩超在体表定位载距突的位置,然后选用40个成人跟骨干燥标本,分别模拟自载距突向跟骨外侧壁3条线各点打入克氏针并测量相应的角度和长度,同时观察载距突内部骨小梁的结构。结果 ①所有下肢标本的超声定位和解剖所得结果完全吻合。②测得自载距突向跟骨外侧壁打入克氏针的安全区域各点数值如下,在后线上,3点下倾角分别为（1.9±0.83）°、（16.3±3.37）°和（31.9±6.59）°,在中间线上,3点下倾角为（12.0±3.78）°、（23.3±3.88）°和（33.4±4.34）°,在最前线的G点下倾角是（30.4±4.17）°,H、I和G 3个点的后倾角度（20.1±6.23）°、（8.4±4.17）°和（-6.4±3.82）°。置入螺钉的长度在J点为35 mm左右,M点为在43 mm左右,其他位置均在39-41 mm之间。③载距突剖面显示其骨皮质较厚,且骨小梁结构致密,与跟骨丘部相延续。结论应用彩超可获得准确的载距突定位,观测向载距突打入克氏针的角度和长度,可为临床提供把螺钉打入载距突的安全区域,载距突是跟骨手术中螺钉置入的理想位置。

急性周围神经损伤模型建立方法研究进展

急性周围神经损伤是个古老而又棘手的医学难题,各种损伤因素导致突发周围神经结构及功能不同程度的损伤,引起肢体运动、感觉及温度调节等功能障碍,病残率极高。随着社会的发展,发病率逐年上升,给社会及家庭带来了沉重的负担,一直是医学界研究的热门课题。众多学者一直在为推动该病的研究、寻求更好的治疗方案努力,促使急性周围神经损伤模型及损伤修复研究在不断地发展和前进。

Fogarty球囊导管联合溶栓药物治疗断肢再植术后联合血栓形成的临床效果

目的观察Fogarty球囊导管联合溶栓药物治疗断肢再植术后联合血栓形成的临床效果。方法断肢术后联合血栓形成患者19例行Fogarty球囊导管联合溶栓药物治疗,观察患者的临床疗效、并发症发生情况。结果 19例患者中,17例断端再植成活,2例因再次出现血管危象而行切开探查术;17例患者获得随访,疗效优11例,良4例,差2例,疗效优良率为88.24%。所有患者均未发生血管穿孔、破裂、空气栓塞、血栓栓塞、伤口感染及败血症等并发症。结论应用Fogarty球囊导管联合溶栓药物治疗断肢再植术后联合血栓形成疗效确切,安全有效。

功能锻炼对预防鸡肌腱粘连的研究

目的 探讨可以减轻鸡肌腱粘连的功能锻炼的最佳次数、强度。方法 选取实验动物来亨鸡60只,随机等分3组,离断左侧足趾第3深屈趾肌腱,手术修复,在膝关节处屈趾肌腱近端留置长线,缝合后绷带外固定。每组每次牵拉6回,足趾屈曲1/4圆弧,牵拉力2N锻炼,A组每天锻炼1次,B组2次,C组3次;右侧同时切断肌腱后给予修复,不予锻炼,作为对照组。术后28d,弹簧秤2N牵拉留置线,记录肌腱滑动距离,切开肌腱缝合处,观察大体及组织学标本并作统计学分析。结果 实验动物60只,A组存活18只,断裂1只,占5.56%,汤氏分级Ⅰ-Ⅳ级分别为1、2、4、10只。B组存活17只,断裂1只,占5.88%,汤氏分级Ⅰ-Ⅳ级分别为12、2、1、1只,C组存活16只,再次断裂15只,断裂率为93.75%,汤氏分级Ⅰ级。自体对照组A′B′C′均呈汤氏分级Ⅳ级,样本数分别为19、19、17只。在大体粘连程度上A、B组差异无统计学意义（P〉0.05）,而A、B两组与C组差异均有统计学意义（P〈0.05）,实验组与对照组差异均有统计学意义（P〈0.05）。肌腱滑动距离统计,A组平均滑动距离（3.01±1.58）mm,B组（6.72±2.02）mm,A、B两组滑动距离差异有统计学意义（P〈0.05）。C组仅一个样本未断裂,不能参与统计。A、B组断裂率差异无统计学意义（α′=0.012 5,PAB〉α′）。结论 适度功能锻炼可有效减轻鸡肌腱粘连。

Fogarty球囊导管在断肢再植术后联合血栓中的应用

目的观察Fogarty球囊导管在断肢再植术后联合血栓中应用的疗效。方法回顾性探讨2010年1月至2016年1月承德医学院附属医院收治的Fogarty球囊导管处理联合血栓的19例患者资料,栓塞位置:右侧8例,左侧11例;足背动脉3例,胫后动脉8例,尺动脉2例,肱动脉2例,桡动脉4例。再植术后临床表现符合联合血栓的病例,应用彩色多普勒超声确诊,患者术中取仰卧位,先利用Fogarty球囊导管取出动脉中的血栓,血管出现喷血(搏动性)即可,随后在动脉切口处留置Fogarty导管,注入尿激酶盐水、肝素盐水,将残留的血栓溶解。术后17例成活,观察患肢活动度、血运及感觉等指标。术后3.5~9.5 h,2例再次出现联合血栓动脉危象,予以彩超定位血栓,应用切开探查术式处理,1例血管危象救治成功,1例足部坏死,行截肢术。结果所有病例均未发生伤口感染、空气栓塞及血管穿孔等并发症,取出的血栓平均长度2.7 cm(0.4~4.3 cm)。2例改行切开探查术式处理的患者,不纳入疗效评价,剩余17例患者均严格随访,平均随访时间16个月(10~32个月),患肢外形满意,皮肤颜色正常,肿胀度、活动度明显改善,血运显著改善,毛细血管充盈时间1~4 s,皮肤温度较患肢低1~2℃或正常,感觉平均位于S_3级(S_1~S_4级),两点辨别觉平均5 mm(4~9 mm)。参照断肢再植功能评定试用标准评价疗效,差2例、良4例、优11例,优良率88.2%。结论应用Fogarty球囊导管处理联合血栓,可避免血管吻合口区域二次损伤,临床疗效肯定。

载距突在跟骨骨折治疗中的研究进展

跟骨骨折占全身骨折的2%,约75%的骨折累及距下关节,距下关节不同程度的破坏将影响患足的负重及行走功能。对于累及距下关节的跟骨骨折,治疗上多采用切开复位内固定术,复位后关节面并利用钢板有效固定,预后优良率达3/4。通过外侧入路对累及距下关节的跟骨骨折进行复位及固定时,大多需要参照与距骨保持正常关系的内上骨折块,复位后如何将螺钉通过跟骨外侧壁钢板准确的固定在内上骨折块的载距突上并且将副损伤程度降低到最小成为许多学者研究的方向。鉴于载距突在累及距下关节跟骨骨折治疗中的重要意义，现将载距突的相关文献综述如下：

示指背皮瓣联合拇指桡侧筋膜皮瓣修复拇指末节缺损

目的探讨示指背皮瓣联合拇指桡侧筋膜皮瓣修复拇指末节缺损的方法和临床疗效。方法对12例拇指末节缺损的患者,用示指背皮瓣联合拇指桡侧筋膜皮瓣进行修复,示指背皮瓣切取面积在3.5 cm×3.0cm～5.0 cm×4.0 cm之间,拇指桡侧筋膜皮瓣面积在2.5 cm×2.0 cm～3.5×3.0 cm之间,其中拇指桡侧筋膜皮瓣内的感觉神经均与拇指断端内的指固有神经相吻合,示指背皮瓣修复拇指尺掌侧,拇指桡侧筋膜皮瓣修复拇指桡背侧。结果 12例患者术后均获得成功,经过2～3年的随访,患者对拇指的外形、功能满意。结论示指背皮瓣联合拇指桡侧筋膜皮瓣修复拇指末节缺损的术式简便,可重建拇指的感觉、运动,不牺牲足趾,是修复拇指末节缺损的一种可行性方法。

数字减影血管造影联合Fogarty球囊导管取栓术在动脉联合血栓中的应用

目的比较数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)引导下Fogarty球囊导管取栓术、切开探查术在动脉危象联合血栓中应用的效果。方法回顾性分析2012年9月~2020年5月承德医学院附属医院收治的35例在断肢再植术后出现血管危象,经高频超声诊断为联合血栓的患者临床数据。依据手术方式分为微创组(即DSA引导下Fogarty球囊导管取栓术,12例),开放组(即切开探查术,23例),对手术前、中、后各项指标进行比较研究。结果入院时两组一般资料差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性;对血管再通畅时间、术中手术时间、术中出血量进行比较,微创组显著低于开放组(P<0.05);对术后再次栓塞率、术后截肢率进行比较,微创组显著低于开放组(P<0.05);术后9个月随访患肢功能优良率二组间比较,差异无统计学意义(P>0.05);对住院医疗费进行比较,开放组显著低于微创组(P<0.05)。结论DSA引导下Fogarty球囊导管取栓术处理动脉危象联合血栓,可避免断端修复区域二次损伤,并发症发生率低,早期疗效确切,但会增加医疗费用。

VSD治疗糖尿病足感染的责任制整体护理体会

目的:研究封闭负压引流术(VSD)治疗糖尿病足感染的责任制整体护理效果。方法:足感染(DFU)患者114例,随机分为2组,观察组给予VSD责任制整体护理,对照组给予一般护理。比较2组术后焦虑自评量表(SAS)和抑郁自评量表(SDS)评分、血糖水平、创面愈合时间和患者对护理的满意度。结果:观察组患者SDS、SAS评分明显低于对照组(P<0.01),血糖水平控制、创面愈合时间、患者对护理的满意度均明显优于对照组。结论:VSD的责任制整体护理可以减少糖尿病足感染患者的焦虑心理状态,有利于血糖控制,提高患者对护理工作的满意度。

糖尿病足感染创面的MDRO监测与防控

糖尿病足是糖尿病常见并发症之一,由于神经、血管病变和感染等因素,易导致糖尿病患者足部甚至下肢骨与软组织破坏,是非创伤性截肢的首要原因。全身中毒症状严重者,可导致死亡。由于高糖环境导致创面愈合能力低下,病程较长,患者常联用多种抗生素,用药时间较长,易导致多重耐药菌（multi drug resistent organisms,MDRO）感染。MDRO是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的菌株。

改良式甲床甲母质清除术与部分拔甲术及全甲拔除术治疗嵌甲型甲沟炎对创面愈合及复发的影响

探讨改良式甲床甲母质清除术与部分拔甲术及全甲拔除术治疗嵌甲型甲沟炎对创面愈合及复发的影响。方法:选取102例(109趾)嵌甲型甲沟炎患者作为研究对象,选取时间为2018年5月至2020年5月,按照类层抽样法分为A组(予以改良式甲床甲母质清除术,36趾)、B组(予以全甲拔除术,38趾)、C组(予以部分拔甲术,35趾),各34例,对比换药次数、创面愈合时间、治愈率,观察术后3个月、6个月、12个月的甲沟炎感染率、复发率。结果:单因素方差分析,三组换药次数、创面愈合时间比较,具有统计学意义(P<0.05);两两比较显示,A组的换药次数低于B组和C组,而创面愈合时间短于B组和C组(P<0.05)。A组的治愈率高于B组和C组(P<0.05)。广义估计方程分析结果显示:组间方面,观察组的术后甲沟炎感染率和复发率低于对照组(P<0.05);时点方面,不同时点术后甲沟炎感染率和复发率比较存在显著差异(P<0.05)。结论:改良式甲床甲母质清除术与部分拔甲术及全甲拔除术相比疗效更为显著,有利于缩短创面愈合时间和降低复发率。

几丁糖用于周围神经断伤术后粘连预防的实验研究

目的 为解决周围神经损伤术后粘连问题 ,特别是神经断伤吻合术后解决神经纤维的生长与预防粘连问题。方法 采用Wister大白鼠股神经离断后吻合 ,吻合部位分别注入几丁糖、透明质酸钠、醋酸强地松龙及不做任何处理对比。于术后 1、2、4、8、12周直视下及显微镜下观察其粘连及神经纤维生长情况。结果 采用几丁糖有明显预防粘连作用 ,同时 ,神经纤维生长过吻合口也明显优于对照组 ,统计学处理差异明显。结论 几丁糖有效的预防周围神经粘连的同时可以促进神经纤维的生长。

几丁糖预防周围神经术后粘连的临床疗效观察

目的:为了解决周围神经损伤手术后神经粘连问题,特别是周围神经断伤吻合术后,解决神经纤维的生长与预防粘连问题。方法:在动物实验成功的基础上,临床在周围神经损伤应用显微外科技术行束间松解或外膜—束膜缝合的基础上应用几丁糖局部注入。于手术后6个月至2年观察神经功能恢复情况。结果:共临床应用102例110条神经,按照分级评定神经功能恢复。结果应用几丁糖者周围神经功能恢复和运动神经传导速度及诱发电位波幅明显优于未应用几丁糖者。周围神经粘连术后恢复优良率达91.5%,周围神经断伤吻合术后优良率达84%,总优良率达86.4%。结论:几丁糖具有明确的预防周围神经术后粘连的作用同时能够促进神经纤维的生长;临床应用疗效确切。并可在周围神经损伤的手术中临床推广应用。

进展期胃癌的术中与术后热化疗临床试验研究

目的探讨腹腔内温热化疗治疗进展期胃癌患者的临床疗效。方法研究组为30例进展期胃癌患者,进行术中和术后第3、6、9天腹腔内温热化疗的治疗,对照组为随机选择的同期胃癌手术患者30例,未进行术中及术后的腹腔温热化疗。观察2组的复发率及生存率的差异。结果研究组术后随访1、2、3年的生存率复发率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论术中及术后早期行腹腔温热灌注化疗,其近期疗效肯定,可降低胃癌患者术后复发率,提高生存率。

儿童自体睾丸移植术12例分析

近年应用显微外科技术治疗高位隐睾的报道较多,疗效也比较满意。我院自1988年10月至1991年6月,采用显微外科技术对12例(13个)高位隐睾进行了自体移植,经1年以上随诊,除1个睾丸较对侧小、质地略硬外,其余全部成活,发育正常。现报告如下。