捆绑式胰胃吻合术:改进与优化

胰胃吻合术的发展 自1935年Whipple首次施行胰十二指肠切除术以来,随着手术技术的不断改进,该手术的死亡率已明显下降[1-2].其中,胰消化道重建是手术的关键步骤之一,目前文献报道的方法已达100余种,但手术并发症发生率仍居高不下.其中,胰漏是主要并发症之一,发生率可高达8%～25%,并可导致一系列其他并发症,如出血、感染、腹腔内脓肿等,是导致病人术后死亡的主要原因[3].

胰腺假性囊肿并发胃十二指肠流出道梗阻分析(附1例报告)

胃十二指肠流出道梗阻（gastric outlet and duodenal obstruction,GODO）是重症急性胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）的罕见并发症,文献报道极少,对其有效处理有一定困难,一旦发生往往导致严重后果,因此需要引起临床高度重视。笔者报告1例SAP病人,胰腺假性囊肿形成后反复发作GODO,分析其病理机制、临床表现以及处理对策。

NF-κB/TLR4信号通路在急性胰腺炎大鼠肝损伤中的表达及PPAR-γ激动剂的保护作用

目的基于NF-κB/TLR4信号传导通路探讨γ激动剂罗格列酮对重症急性胰腺炎大鼠肝损伤的保护作用。方法 72只SD大鼠随机分为假手术组(SO组)、SAP模型组、罗格列酮处理组(ROSI组),每组24只,各组再随机分为术后6 h、12 h、24 h组,每组8只。SAP模型组采用腹腔注射L-精氨酸法制备,ROSI组在SAP造模后30 min从股静脉注射10%罗格列酮溶液6 mg/kg,SO组仅腹腔注射等体积生理盐水。制模后观察大鼠肝脏组织病理变化,测定肝组织TLR4、NF-κB、Bax、Bcl-2等因子及外周血TNF-α、IL-1β、IL-6、ALT、AST、LDH含量。结果 ROSI组大鼠肝细胞病理损害较SAP组减轻,肝组织NF-κB、TLR4、Bax、Bcl-2、肝细胞凋亡指数与SAP组比较有明显差异(P<0.05),外周血TNF-α、IL-1β、IL-6、ALT、AST、LDH含量与SAP组比较明显下降(P<0.05)。结论 PPAR-γ激动剂可能通过抑制NF-κB/TLR4信号传导通路的活性,下调下游促炎细胞因子水平,从而减轻急性胰腺炎过程中的肝细胞损伤。

胰肠吻合口漏的防治

100多年前,意大利医生Codibilla首次尝试部分胰腺和十二指肠切除,遂被认为是胰十二指肠切除术（pancreatico duodenectomy,PD）的先驱。从上世纪40年代Allen O.Whipple首次完成一期Whipple术式开始[1],PD便成为治疗胰头和壶腹部良恶性疾病的标准术式。

过氧化物酶体增殖物激活受体-γ激动剂对急性胰腺炎大鼠肺损伤的保护机制研究

目的探讨过氧化物酶体增殖物激活受体-γ激动剂对胰腺炎大鼠肺损伤的保护作用及调节机制。方法 72只大鼠随机分为假手术组、模型组和罗格列酮组,各组再分为术后6 h、12 h、24 h组。模型组采用两次腹腔注射L-精氨酸制备SAP模型,罗格列酮组术后30 min静脉注射10%罗格列酮6 mg/kg,假手术组腹腔注射等体积生理盐水。观察大鼠肺病理改变,测定肺TLR4、NF-κB、肺髓过氧化物酶活性、肺干/湿重比、血清TNF-α、IL-1β、IL-6含量。使用重复测量方差分析,SNK-q检验比较差异。结果 ROSI组大鼠肺组织病理损害较SAP组减轻;与SAP组比较,肺内NF-κB、TLR4蛋白下降(P<0.05),髓过氧化物酶活性及肺干/湿重比降低(P<0.05);ROSI组外周血IL-1β、IL-6、TNF-α含量与SAP组比较明显下降(P<0.05)。结论 PPAR-γ激动剂能减轻急性胰腺炎大鼠肺组织的损伤,抑制NF-κB、TLR4表达,降低促炎细胞因子水平,推测PPAR-γ激动剂对NF-κB/TLR4通路的调节可能是胰腺炎的保护机制之一。

过氧化物酶体增殖物激活受体-γ激动剂对急性胰腺炎大鼠核转录因子-κB/Toll样受体4通路的调节及肾损伤的保护

目的探讨过氧化物酶体增殖物激活受体-γ激动剂对急性胰腺炎大鼠核转录因子-κB/Toll样受体4通路的调节以及肾损伤的保护作用。方法选择72只SD大鼠随机分为假手术组(SO组)、模型组(SAP组)和罗格列酮组(ROSI组),各组再随机分为术后6 h、12 h、24 h组,每组8只。SAP组采用两次腹腔注射L-精氨酸制备SAP模型,ROSI组30 min后股静脉注射10%罗格列酮溶液6 mg/kg,SO组腹腔注射等体积生理盐水。观察大鼠肾脏病理改变,测定肾脏TLR4、NF-κB蛋白表达水平,检测血清TNF-α、IL-1β、IL-6、BUN、Cr含量。结果 ROSI组大鼠肾小管细胞病理损害较SAP组减轻;与SAP组比较,肾组织内NF-κB、TLR4蛋白明显下降(P<0.05);ROSI组外周血IL-1β、IL-6、TNF-α和BUN、Cr含量与SAP组比较明显下降(P<0.05)。结论 PPAR-γ激动剂罗格列酮能减轻急性胰腺炎大鼠肾小管上皮细胞的损伤,同时抑制NF-κB、TLR4蛋白表达,降低促炎细胞因子水平,推测PPAR-γ激动剂对NF-κB/TLR4通路的调节可能是胰腺炎的保护机制之一。

胰十二指肠切除术后胰漏的处理

胰漏是胰十二指肠切除术后最常见的并发症之一,从20世纪30年代Whipple1报告第一例胰十二指肠切除术以来,术后胰漏（postoperative pancreaticfistulas,POPF）一直被认为是该术式危害最严重的并发症,

过氧化物酶体增殖物激活受体-γ激动剂在急性胰腺炎NF-κB活化通路中的作用

急性胰腺炎尤其是重症急性胰腺炎的发生发展与炎症细胞的过量产生有关,其中NF-κB可参与许多炎症细胞因子的调控,是SIRS和MODS环节的重要信使。过氧化物酶体增殖物激活受体-γ(PPAR-γ)激动剂也是细胞炎症反应的调节剂,可通过抑制NF-κB调节炎症反应,改善胰腺及胰外器官的损伤,是当前胰腺炎信号通路研究的热点。

胆管结石再次手术术后感染的危险因素分析

目的分析胆管结石再次手术术后感染的危险因素。方法回顾性收集本院胆管结石再次手术患者126例,另同期随机选取胆管结石首次手术患者126例作为对照,比较两组的一般情况、个人史、术前检查、手术情况等临床资料。再次手术组根据是否发生术后感染分为感染组(31例)和非感染组(95例),对可能与术后感染发生相关的因素进行单因素分析及Logistic回归多因素分析结果126例胆管结石再次手术共发生术后感染31例(24.6%),远高于胆管结石首次手术组的术后感染率8.7%。单因素Logistic回归分析显示,年龄(≥60岁)、手术时间(≥237.5 min)、术中出血量(≥125 ml)、输血、术后腹腔引流量(≥542.5 ml)、术后住院时间(≥11.5 d)、NNIS分级2级与胆管结石再次手术术后感染的发生相关(P<0.05)。多因素Logistic回归分析显示,术后腹腔引流量(≥542.5 ml)、年龄(≥60岁)和术中胆汁培养阳性为胆管结石再次手术术后感染发生的独立危险因素结论胆管结石再次手术术后感染应引起临床医生的重视,并通过预防以减低发生率。

胆道恶性肿瘤全程规范化管理中国专家共识(2023)

胆道恶性肿瘤早期诊断困难,多数患者首诊时已处于进展期,肿瘤根治性切除率低、综合治疗手段有限、患者预后差。目前我国胆道系统疾病专科诊疗及多学科协作机制构建尚不完善,而胆道恶性肿瘤的诊疗模式日趋复杂。为了更好地对胆道恶性肿瘤患者进行规范化诊治,切实提升全国各级医疗机构对胆道恶性肿瘤的全程化管理能力,中华医学会外科学分会胆道外科学组、中国医师协会外科医师分会胆道外科专家工作组基于现有循证医学证据,组织相关领域专家充分讨论后制定了《胆道恶性肿瘤全程规范化管理中国专家共识(2023)》,共识内容涵盖了胆道恶性肿瘤的筛查、诊断、治疗及随访等环节,希望为胆道恶性肿瘤患者的规范化全程化管理提供指导性建议。

内镜技术在急性胆源性胰腺炎诊治中的合理应用

急性胆源性胰腺炎acute biliary pancreatitis，ABP）是指以胆道疾病为发病原因的急性胰腺炎的统称，发病原因包括胆道结石、蛔虫、出血、感染、狭窄、Oddi括约肌功能紊乱、乳头旁憩室等因素引起的胆管梗阻。

胰腺囊性肿瘤的规范化诊治

胰腺囊性肿瘤（pancreatic cystic neoplasm，PCN）是指由胰腺上皮和（或）间质组织形成的肿瘤性含囊腔病变，以胰管或腺泡上皮细胞增生、分泌物潴留形成囊肿为主要特征。

捆绑式胰管对黏膜吻合术

目的研究一种与捆绑式胰肠吻合术和捆绑式胰胃吻合术互补的术式——捆绑式胰管对黏膜吻合术的可行性。方法（1）动物实验：对6只成年新西兰兔行胃肠造瘘术，两个造瘘口分别用导尿管、硅胶管、输液器管作为支撑管连接，导管两端分别置人胃腔与肠腔内，造瘘口荷包缝合，胃壁与肠壁浆膜层拉拢缝合固定。观察胃肠造瘘口处渗漏及愈合情况，显微镜下观察胃黏膜与空肠黏膜愈合情况。（2）临床实践：对7例患者施行捆绑式胰管对黏膜吻合术。手术方法包括：胰端的准备、肠侧的准备、胰断端与空肠对合固定的准备、吻合的实施、最后施行胰断端与空肠的对合固定。术后定期检测腹腔内引流管和血淀粉酶以及各种并发症的情况。胰漏按来源不同分为胰腺实质漏（胰创面漏）和吻合口漏两种。结果动物实验结果显示愈合良好。临床全部病例均未出现吻合口漏，但有2例腹腔内引流液淀粉酶出现一过性增高，引流量均未超过50ml／d，未影响患者康复，属于胰腺实质漏（胰腺创面漏）。结论捆绑式胰管对黏膜吻合术是一种简单安全的吻合方法，给外科医生提供了一种新的选择，以便在面对不同的患者时，能够灵活采用不同的方法去取得最理想的治疗效果。

基于实际解剖部位命名的肝内胆管细胞癌新分型的临床价值

目的探讨可切除性肝内胆管细胞癌(IHCC)根据实际解剖部位进行分型的可行性及临床价值。方法回顾性分析2011年11月至2020年11月浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科收治的经多学科协作团队讨论后计划行根治性切除的135例IHCC患者的病例资料。男性77例,女性58例,中位年龄61岁(范围:26~86岁),其中合并血管侵犯38例。本次新分型由两名肝胆外科医师独立进行,首先根据肿瘤所在位置进行初步分类,再根据血管侵犯情况最终分型。所有患者均采用电话随访,随访截至2020年11月。生存时间定义为接受手术后至末次随访时间或死亡时间。采用Log-rank检验对比患者中位无复发生存及总体生存时间。采用Cox比例风险模型分析肝内胆管癌患者总体生存时间的预后因素。结果135例患者中,R0切除129例,R1切除6例。根据实际解剖部位分型:段型28例(20.7%),支型43例(31.9%),叶型64例(47.4%)。所有患者的中位生存时间为35.2个月(95%CI:21.3~70.5个月),1年累积生存率为75.1%,3年累积生存率为45.8%,5年累积生存率为39.0%。根据分型分组后,段型患者的中位生存时间为36.9个月(超过50%患者达到中位生存期),支型患者的中位生存时间为33.8个月(95%CI:16.8~38.5);叶型患者的中位生存时间为25.0个月(95%CI:13.6~58.7)。组间Log-rank检验结果提示,段型患者的中位生存时间优于支型和叶型患者(HR=2.03,95%CI:1.24~3.64,P=0.006);而支型和叶型两组患者的中位生存未见明显差异(P=0.685)。Cox风险比例模型多因素分析结果提示,实际解剖部位分型(HR=2.32,95%CI:1.10~4.92,P=0.028)及术后病理学检查结果证实的淋巴结转移(HR=2.06,95%CI:1.24~3.45,P=0.005)是IHCC患者根治术后生存的独立预后因素。结论采用实际解剖部位对可切除IHCC进行分型简单、便捷,可用于初步判断患者预后,为临床提供了一种可行的分型方案。

腹膜后淋巴脂肪板层根治性切除术在可切除性胰头癌治疗中的临床价值再探讨

目的:进一步探讨胰头癌行腹膜后淋巴脂肪板层根治性切除术(RRRLLL)的临床应用价值。方法:回顾性收集2020年6月至2022年6月中国5家胰腺中心收治的术中采用RRRLLL治疗的221例可切除性胰头癌患者资料(RRRLLL组)和采用传统清扫技术治疗的107例可切除性胰头癌患者资料(传统组)。RRRLLL组患者中,男性144例,女性77例,年龄(67.5±9.0)岁(范围:41.3~81.1岁)。传统组患者中,男性71例,女性36例,年龄(66.3±8.1)岁(范围:45.1~79.2岁)。通过K-S检验、Z检验或χ^(2)检验对组间数据进行统计分析。结果:RRRLL组手术要求自下腔静脉右侧缘开始向左侧游离后腹膜组织,上至腹腔干上方,下至肠系膜下动脉,左至腹主动脉左侧,包括肠系膜上动脉周围神经丛和淋巴组织及肠系膜动脉鞘。而传统组清扫范围则不包括上述区域。RRRLLL组和传统组患者的年龄、性别分布、肿瘤最大径、T分期、血管侵犯方面的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。RRRLLL组清扫淋巴结数量为(28.7±9.0)枚(范围:18~39枚),传统组为(18.2±8.0)枚(范围:12~21枚),差异有统计学意义(Z=-10.691,P<0.05)。两组术后阳性淋巴结数量、N分期及术后并发症发生情况的差异均无统计学意义(P值均>0.05)。结论:RRRLLL可在一定程度上提高胰头癌手术的彻底性,提高后腹膜淋巴结的清除率。

全尾状叶肝切除手术入路及技巧

肝尾状叶（caudate lobe）切除术常用于治疗尾状叶的原发性或转移性恶性肿瘤,尾状叶的良性肿瘤（如血管瘤）引起压迫症状或观察期间增大,肝门胆管癌累及尾状叶需行半肝联合尾状叶切除等。肝尾状叶特殊的解剖位置使手术难度增大、风险增高,术中稍有不慎,将有可能引起难以控制的大出血。因而,肝尾状叶切除术对肝脏外科医生技术水平要求较高。近年来,随着肝脏解剖研究和肝外科技术的进展,肝尾状叶切除术得以广泛开展,安全开展肝尾状叶切除不再是禁区。临床中多数情况下是尾状叶部分切除或联合半肝切除,但当肿瘤位于整个尾状叶而须行全尾状叶切除,并需尽可能保留其他无瘤肝组织时,手术难度将大大增加。

捆绑式胰胃吻合术患者术后生活质量调查的初步报告

目的探讨捆绑式胰胃吻合术(BPG)患者术后生活质量。方法回顾性分析2013年5月至2015年8月在浙江大学医学院附属第二医院行BPG的20例患者临床资料。其中男11例,女9例;年龄23~79岁,中位年龄57岁。17例行胰十二指肠切除术,3例行胰腺中段切除术。患者均签署知情同意书,符合医学伦理学规定。采用汉化的健康调查量表(SF-36)对BPG患者术后健康相关生活质量进行随访调查。将BPG术患者术后6、12个月SF-36健康调查数据分别和健康人群数据进行比较。两组SF-36评分数据比较采用t检验。结果 BPG患者术后6个月时的生理职能、生活功能、情感职能评分分别为(44±43)、(71±22)、(43±42)分,明显低于健康人群的(81±34)、(83±18)、(84±32)分(t=-3.843,-2.480,-4.370;P<0.05)。BPG患者术后12个月时的生理职能、情感职能评分分别为(54±18)、(54±24)分,明显低于健康人群的(81±34)、(84±32)分(t=-2.438,-2.374;P<0.05);而总体健康、生理功能、躯体疼痛、活力、生活功能和精神健康评分与健康人群差异无统计学意义(P>0.05)。结论 BPG患者术后6个月时生理职能、生活功能和情感职能有一定的改变,术后12个月患者生活质量可趋于正常化,但生理职能和情感职能仍有一定影响,应加强心理方面宣教。

膜解剖在肝胆胰脾外科的应用进展和现状

各种膜性结构遍布人体全身,认识和了解这些膜性结构对外科医师具有重要意义。近年来随着膜学说的兴起,膜解剖在腹部肿瘤特别是胃肠道肿瘤的治疗中得到广泛认可。临床实践中根据需要合理选择膜内或膜外解剖,能更好地实现精准手术。本文结合现阶段研究成果,综述膜解剖在肝胆胰脾外科领域的应用现状和进展,希望能为临床研究提供思路。

基于实际解剖部位命名的肝门部胆管癌分型方式的临床价值

目的评估以实际解剖部位命名的肝门部胆管癌分型方式对手术方式的指导意义及预后预测价值。方法回顾性收集2012年1月至2021年12月浙江大学医学院附属第二医院肝胆胰外科和上海交通大学医学院附属新华医院普外科收治的120例肝门部胆管癌患者的临床病理学资料及预后资料。男性57例,女性63例,年龄[M(IQR)]61(22)岁(范围:42~85岁)。根据实际解剖部位将肝门部胆管癌分为7型,患者均接受根治性切除,术中无肉眼可见肿瘤残留,且术中病理学检查结果显示胆管切缘阴性。分类变量的比较采用Pearsonχ^(2)检验或Fisher确切概率法检验,定量资料的比较采用单因素方差分析或Kruskal-Wallis秩和检验,生存分析采用Kaplan-Meier法,预后因素的分析采用Cox比例风险模型。结果120例患者中,33例术前根据以实际解剖部位命名的分型预设手术方式,并与实际手术方式比较,其中26例符合,7例不符合,符合率为78.8%。其余87例患者中,次叉型肝门胆管癌的联合门静脉切除比例、镜下切缘阳性比例和较高T分期比例更高,手术时间更长(P值均<0.05)。基于实际解剖部位的肿瘤分型的生存分析结果表明,单侧或主干组中位总体生存时间为27.0个月,双侧组为17.0个月,差异有统计学意义(HR=1.931,95%CI:1.066~3.499,P<0.05)。Cox比例风险模型多因素分析结果提示,根据实际解剖部位的肿瘤分型(HR=2.269,95%CI:1.333~3.861,P=0.003)、联合肝切除(HR=0.464,95%CI:0.253~0.848,P=0.013)及N分期(HR=6.317,95%CI:3.083~12.944,P<0.01)是肝门部胆管癌患者的独立预后因素。结论基于实际解剖部位命名的肝门部胆管癌分型相对简单、实用,对于肝脏切除方式、手术根治性及手术安全性具有一定的提示作用,同时有助于判断患者预后。

肝内胆管癌新辅助化疗后手术切除1例报告并文献复习

肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma, ICC ）是肝脏肿瘤中发病率仅次于肝细胞肝癌的原发恶性肿瘤，起源于肝内二级胆管及其以上肝内胆管分支的上皮细胞。对于考虑合并血管侵犯、存在淋巴结转移的病人，治疗方案的选择尚无明确指南建议。浙江大学医学院附属第二医院收治1例ICC病人，运用循证决策方法制定治疗策略。现报告如下。