分娩镇痛:舒适与安全并行,教学与质控并举

分娩镇痛是以遵循产妇自愿和临床安全为原则,通过实施有效的分娩镇痛技术,以最大程度减轻产妇产痛的医疗服务。2018年,北京协和医院成为我国分娩镇痛首批试点单位,近年来在分娩镇痛高质量发展的各项工作中取得了满意成果。本文主要介绍北京协和医院分娩镇痛相关经验,具体包括:(1)合理调配人员安排,多学科联动制定标准化诊疗流程,为安全分娩提供舒适度保障;(2)完善危重孕产妇、新生儿救治方案,为安全分娩保驾护航;(3)传递先进的教学理念,将分娩镇痛培训与救治演练落到实处;(4)开展教育与科普讲座,帮助产妇树立科学分娩镇痛观。希望该经验分享可为我国各级诊疗机构提供参考和借鉴。

前置胎盘所致产后出血病例分析

目的探讨前置胎盘孕妇分娩时产后出血的发生率、处理方法及并发症等。方法回顾性分析2009年1月至2012年6月间在北京协和医院分娩的前置胎盘患者的临床资料。记录患者年龄、孕产史、临床表现、分娩方式、术中出血及发生产后出血的孕妇的高危因素、术中处理及并发症等情况。结果 2009年1月至2012年6月间在北京协和医院分娩9,086例患者,前置胎盘患者共222例,发生率为2.4%,其中边缘性前置胎盘174例,完全性前置胎盘34例,部分性前置胎盘14例。222例前置胎盘患者发生产后出血39例(17.6%),无死亡病例。产后出血患者中12例通过宫缩剂及子宫按摩加强宫缩有效,4例患者通过加强宫缩及局部多点8字缝合止血。其余患者在加强宫缩基础上进行其他操作,11例行宫腔填塞治疗(6例行宫纱宫腔填塞,5例行Bakri球囊宫腔填塞),8例行B-Lynch缝合术,2例行子宫动脉栓塞术,2例行全子宫切除术。发生弥漫性血管内凝血(DIC)者4例,术后发热者2例。前置胎盘产后出血患者术后平均住院日为5.0d。39例产后出血患者中完全性前置胎盘15例,合并胎盘植入或胎盘粘连者13例,前次剖宫产史者5例。结论完全性前置胎盘、合并胎盘植入或胎盘粘连及前次剖宫产史的前置胎盘患者容易发生产后出血,在加强宫缩的基础上行局部缝扎、宫纱宫腔填塞、Bakri球囊宫腔填塞、B-Lynch缝合术、子宫动脉栓塞术及全子宫切除术阶梯性治疗是治疗前置胎盘所致产后出血的有效方法。

子宫填塞球囊导管治疗产后出血的临床效果

目的探讨Bakri子宫填塞球囊导管(Bakri球囊)在治疗产后出血中的作用。方法回顾性分析2012年1月至7月间北京协和医院收治的因产后出血使用Bakri球囊治疗的患者的病例特点,并分析其治疗效果。结果剖宫产术中应用Bakri球囊治疗产后出血8例,其中7例合并有前置胎盘。2例患者发生弥散性血管内凝血。共3例患者放置球囊后采取后续侵入性治疗,其中2例患者同时合并有中央性前置胎盘、前次剖宫产史及胎盘植入。所有患者术后无明显疼痛,无产后发热及死亡病例。结论 Bakri球囊能够治疗产后出血,并不增加术后病率。球囊放置后应加强监护,对于治疗无效者应尽早采取更积极的治疗。合并有剖宫产史、胎盘植入或胎盘黏连的中央性前置胎盘可能是影响放置成功率的因素。

侵及肠道肌层的子宫内膜异位症6例临床分析

目的：了解侵及肠道肌层的子宫内膜异位症的临床特点及诊治情况。方法：分析北京协和医院6例肠道子宫内膜异位症患者的临床表现、手术方式、围手术情况。结果：6例肠道子宫内膜异位症患者,4例就诊于普通外科,2例就诊于妇科。4例患者有子宫内膜异位症病史。6例患者均有肠道症状。子宫内膜异位病变累及直肠者3例,累及阑尾及回盲部者2例,累及空肠者1例。结论：有子宫内膜异位症病史的育龄妇女合并周期性消化道症状应高度怀疑肠道子宫内膜异位症的可能。钡灌肠或纤雏结肠镜检查难以确诊,但有鉴别诊断意义。肠管部分切除是肠道肌层受累的子宫内膜异位症的主要治疗方法。

子宫内膜异位症合并卵巢恶性肿瘤的临床特点

目的探讨子宫内膜异位症合并卵巢恶性肿瘤的临床特点。方法对北京协和医院1997年1月至2009年4月间收治的子宫内膜异位症合并卵巢恶性肿瘤的患者共33例进行回顾性分析,并总结其临床特点。结果 33例子宫内膜异位症合并卵巢恶性肿瘤患者的平均年龄为45.3岁;病理类型以透明细胞癌为主;诊断时分期多为I期(24/33);5例患者同时又合并子宫内膜病变;子宫内膜异位症病灶位于卵巢者19例,位于卵巢外者14例;术后5年生存率为60%,平均无瘤生存期为41.9个月。结论子宫内膜异位症合并卵巢恶性肿瘤患者发病年龄较卵巢癌患者年轻,病理类型以卵巢上皮性肿瘤为主,透明细胞癌最为常见,可同时合并有在位子宫内膜肿瘤。合并子宫内膜异位症可能是卵巢癌预后好的指标。

妊娠合并卵巢恶性肿瘤9例临床分析

目的:总结妊娠合并卵巢恶性肿瘤病例的临床特点和诊治经验。方法:回顾性分析2000年1月至2008年1月在北京协和医院妇产科收治的妊娠合并卵巢恶性肿瘤患者9例。结果:其中,卵巢上皮性肿瘤6例;卵巢性索间质肿瘤2例;生殖细胞肿瘤1例;均为Ic期。妊娠38周前超声发现包块诊断7例;产前未能诊断于剖宫产术中发现肿瘤2例。1例阴道分娩,8例行剖宫产。5例患者在孕29周前手术,无手术并发症。1例患者治疗性早产,其他新生儿无并发症。1例于术后32个月死亡,8例自手术至今生存20～100个月。结论:妊娠合并附件包块有恶性的可能,应予重视。手术时机宜选择在孕中期。妊娠合并卵巢恶性肿瘤除可能导致治疗性早产外,不增加新生儿并发症。孕期超声应重视双侧附件情况,强调在剖宫产的同时常规探查双侧附件。

2008年北京协和医院收治子痫前期及子痫病例分析

目的探讨子痫前期及子痫患者的特点,以及孕期监测、治疗及减少其严重并发症的措施。方法分析2008年北京协和医院收治的有我院系统产前检查及非我院系统产前检查的妊娠期高血压疾病患者的临床特点。结果 2008年北京协和医院共收治分娩总数1,438例,其中有我院系统产前检查者1,346例。接受我院系统产前检查的孕妇合并子痫前期者28例(A组),无子痫、无孕妇严重并发症;早产12例(43%)、小于胎龄儿2例(7%)、新生儿窒息1例(4%);经阴道分娩6例;平均住院7.1 d,平均住院费用4,524元。非我院系统产前检查的孕妇子痫5例及子痫前期者48例,共53例(B组),早产40例(76%)、新生儿窒息9例(17%)、小于胎龄儿14例(26%)、新生儿围产期死亡5例(9%);合并胎盘早剥3例(6%)、视网膜剥离3例(6%)、颅内病变5例(9%);除1例因胎死宫内经阴道分娩,余均行剖宫产、5例行全麻手术;平均住院6.8 d,平均住院费用9,457元。A组患者均进行规范的产前检查,平均产检次数9.2次。B组患者平均产检次数为2.1,且产检不规范(8例未做任何产检,12例仅行超声检查,20例未进行血压监测和尿常规检查)。所有患者接受的是规范硫酸镁治疗,而B组转院前均未接受硫酸镁静脉推注或肌注。结论加强孕妇的系统产前检查的宣教,规范治疗妊娠期高血压疾病,改善新生儿预后,减少医疗费用。

易误诊为肠道肿瘤的肠道子宫内膜异位症临床分析

目的分析4例基本外科收治的肠道子宫内膜异位症病例的临床特点及诊治情况.方法1985年1月～2005年10月,收治于基本外科的4例肠道子宫内膜异位症患者,分析其年龄、病史、临床表现、体格检查、辅助检查、手术方式及术后随访情况.结果4例就诊于基本外科的患者平均年龄39.8岁.2例行急诊手术,2例因直肠肿物择期手术.2例急诊手术的患者术前有盆腔子宫内膜异位症病史.1例患者有排便习惯改变.2例患者术前行纤维结肠镜检查.手术中发现病变累及直肠前壁者2例,累计阑尾及回盲部者1例,累及回肠末端1例.结论有周期性的消化道症状及相应的妇科病史的育龄妇女应高度怀疑肠道子宫内膜异位症的可能,手术有诊断治疗的双重作用.应重视妇科医生与外科医生的合作,应重视患者术后随诊.

卵巢恶性肿瘤合并妊娠的治疗及预后

目的总结卵巢恶性肿瘤合并妊娠的临床病理特点及预后,探讨合理的治疗方法。方法回顾性分析北京协和医院收治的38例卵巢恶性肿瘤合并妊娠患者的临床资料,复核手术病理切片,并根据国际妇产科联盟1988年妇科肿瘤分期标准进行卵巢肿瘤分期。结果 38例患者中,上皮性卵巢癌9例(23.7%),上皮交界性肿瘤13例(34.2%),卵巢恶性生殖细胞肿瘤11例(28.9%),卵巢性索间质肿瘤3例(7.9%),胃肠道恶性肿瘤转移到卵巢2例(5.3%);27例(71.1%)为Ⅰ期。8例患者在孕早期终止妊娠,6例足月阴道分娩,15例足月剖宫产,9例治疗性早产剖宫产;1例新生儿死亡,29例新生儿健康存活。所有患者均接受手术治疗,2例在妊娠期间,18例患者在妊娠终止后接受了化疗。平均随访(40.5±38.5)个月,1例患者失访,7例死亡,1例带瘤生存,29例(76.3%)无瘤存活。结论卵巢恶性肿瘤合并妊娠的治疗要个体化,中晚孕期无论是手术还是化疗都相对安全,恰当的治疗可获得相当满意的母儿预后。

妊娠合并甲状腺功能减退症规范激素替代治疗后的妊娠结局

目的分析妊娠合并甲状腺功能减退症(甲减)或亚临床甲减者经过激素替代治疗的妊娠结局。方法回顾性分析2010年1月至2011年9月在本院妇产科分娩的单胎妊娠合并临床甲减(64例)或亚临床甲减(65例)共129例(病例组)患者,均在我院产科和内分泌科定期随诊,其中121例患者孕期甲功控制在正常范围。选取同期正规产检并分娩的无甲状腺疾病合并症产妇2,355例作为对照。比较病例组与对照组的一般情况和妊娠结局,并进一步分析病例组中甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)和抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)对妊娠结局的影响。结果(1)临床甲减组妊娠期高血压疾病(子痫前期+妊娠期高血压)的发病率(7.7%)高于对照组(2.3%,P<0.05),新生儿结局(新生儿孕周及出生体重)及其它妊娠并发症[胎心率不可靠(nonassuring fetal heart rate)、妊娠期糖尿病、羊水过少、胎膜早破、新生儿窒息、早产等并发症]的发生率在三组间没有统计学差异(P>0.05)。(2)病例组中,99例患者进行了抗体的检查,TPO-Ab阳性率为48.5%,TG-Ab的阳性率为40.4%,抗体异常与无异常的患者、新生儿结局及妊娠合并症发生率均无显著性差异(P>0.05)。结论本研究纳入病例中,除妊娠期高血压疾病的发生率在临床甲减的孕妇组中有升高以外,孕期临床甲减或亚临床甲减患者经过激素替代治疗控制甲功在正常范围内,妊娠不良结局的发生率较对照组无明显增加,也没有观察到甲状腺自身抗体对妊娠结局的不良影响。

早产的定义分类和诊断

1早产的定义早产是围产医学中的一个重要、复杂而又常见的妊娠并发症,因其围产儿发病率、死亡率高而日益受到重视。早产分娩是发达国家围产儿发病和死亡的主要原因。全世界每年大约有1300万例早产发生,发病率从北美洲的11%到大洋洲的5.6%。

静脉右美托咪定对剖宫产术中镇静效果和不良反应的影响

目的观察静脉右美托咪定用于腰硬联合麻醉下剖宫产术的镇静效果和对术中不良反应的影响。方法选择单胎足月妊娠拟在腰硬联合麻醉下行剖宫产术的产妇50名,随机数字表法分为右美托咪定组(研究组,25名)和生理盐水组(对照组,25名)。蛛网膜下腔穿刺成功后,给予重比重0.5%布比卡因8 mg,胎儿娩出后,研究组予右美托咪定负荷剂量1μg/kg静脉泵注,10 min输完后改为0.5μg/(kg·h)静脉泵注,对照组予等量生理盐水静脉泵注,直至术毕。术中每30 min记录产妇的Ramsay镇静评分,记录术中不良反应和药物副作用发生率,并记录新生儿出生1、5 min的Apgar评分。结果研究组的Ramsay镇静评分显著高于对照组(3.4±0.7比2.2±0.4,P=0.001)。对于术中不良反应,研究组寒战(0比16%,P=0.001)、恶心呕吐(8%比36%,P=0.019)、手术牵拉导致的腹部不适发生率(12%比48%,P=0.006)均显著低于对照组。对于药物副作用,研究组心动过缓发生率显著高于对照组(24%比0,P=0.011),而两组低血压、过度镇静和呼吸抑制发生率差异无统计学意义。两组新生儿Apgar评分差异亦无统计学意义。结论静脉右美托咪定可为行腰硬联合麻醉下剖宫产术的产妇提供良好镇静效果,增加其术中安静合作程度,降低术中不良反应的发生率,同时药物副作用较小,对新生儿无不良影响。

应用智慧医疗提高患者就医体验

目的分析“智慧医疗”在提高患者就诊体验和医疗服务质量方面的应用价值。方法利用虚拟入院系统、智能预约平台、床位统筹调配、医保实时结算、移动电子支付等手段,为患者提供入院登记、床位调配、检查检验、费用结算、出院随访等服务。结果推行“智慧医疗”服务模式后,在手术人次增长与手术难度提高情况下,2019年1月-6月患者平均住院时间、术前待床日分别缩短至8.10天及2.68天,平均治疗费用也有所降低;住院患者满意度提高至96.42%;形成了标准的服务流程与管理规范。结论“智慧医疗”有利于为患者提供高效、便捷、优质的服务,改善患者就诊体验,提高医疗服务质量。

围产期过敏性休克病例分析及文献复习

过敏反应是一种急性、可能威胁生命的累及多系统的综合征，围产期的过敏反应比较少见，但是如果一旦发生，而临床医生没有快速识别、恰当处理，会导致母亲的低血压和低血氧，严重的并发症及新生儿后遗症，甚至母胎死亡，产科医护人员都要了解围产期过敏的识别与处理，引起重视。本文介绍两例围产期过敏性休克的病例，并复习文献进行探讨。

对早产及时预测 合理分配医疗资源——《早产诊断》标准解读

标准制定背景 早产，我国目前是指妊娠满28周至不足37周的分娩。75％以上的围产儿死亡与早产有关，其存活儿约80％留有不同程度的智力障碍和神经系统后遗症，消耗了大量的人力、物力、财力。因此，对早产进行预测、诊断与防治是降低围产儿死亡率和患病率的关键。

腹腔穿刺与腹腔输液港在卵巢癌患者腹腔化疗中的应用比较

目的:探讨腹腔穿刺与腹腔输液港在卵巢癌患者腹腔化疗中的应用效果。方法:选择2017年1月至2018年12月住院行腹腔化疗的卵巢癌患者90例,其中腹腔穿刺组患者45例,腹腔输液港组患者45例。对比2组患者的治疗效果、导管相关并发症发生情况、穿刺时疼痛评分、一次性穿刺成功率以及疗程完成情况。结果:两组患者治疗效果比较差异无统计学意义(P>0.05);导管相关并发症发生情况,两组比较差异无统计学意义(P>0.05);腹腔输液港组患者穿刺疼痛评分低于腹腔穿刺组,两组M(P25,P75)评分分别为2.00(1.40,2.50)和5.33(5.00,5.67),差异具有统计学意义(P<0.05),腹腔输液港组患者有18例主诉在留置期间存在腹部异物感;腹腔穿刺组患者一次性穿刺成功率为87.44%(181/207),腹腔输液港组患者为95.04%(249/262),两组比较差异具有统计学意义(P<0.05);腹腔穿刺组患者疗程完成率为82.22%(37/45),腹腔输液港组为95.56%(43/45),差异具有统计学意义(P<0.05)。结论:腹腔输液港相较于腹腔穿刺应用于腹腔化疗中,其一次性穿刺成功率更高,疗程完成度更好,故在经济条件允许且化疗周期较长、腹部穿刺困难或对疼痛不耐受的患者可考虑置入腹腔输液港。

妊娠合并再生障碍性贫血的治疗(附3例病例分析)

目的 探讨妊娠合并再生障碍性贫血的治疗。方法 总结自 1986年以来确诊的 3例妊娠合并再生障碍性贫血患者的处理。结果 第 1例患者孕 38+ 2 周因骨盆出口狭窄行剖宫产术 ,术后持续发热 ,抗炎治疗后好转 ;第 2例患者引产失败后于孕 4 1+ 1周行剖宫产术 ,术后宫腔积血并发感染 ,予抗炎、双侧子宫动脉栓塞及蓉生静丙治疗后好转 ;第 3例患者因重度妊高征孕 36周在全麻下行剖宫产术及次全子宫切除术 ,术后恢复顺利。结论 大剂量蓉生静丙预防感染和剖宫产同时子宫切除预防产后出血是妊娠合并再障患者处理的有效手段。

对早产及时预测 合理分配医疗资源——《早产诊断》标准解读

标准制定背景早产,我国目前是指妊娠满28周至不足37周的分娩.75％以上的围产儿死亡与早产有关,其存活儿约80％留有不同程度的智力障碍和神经系统后遗症,消耗了大量的人力、物力、财力.因此,对早产进行预测、诊断与防治是降低围产儿死亡率和患病率的关键.

脑血栓患者血液流变及红细胞膜流动性改变的研究

本实验检测了１８例脑血栓患者的血液流变学指标，并与同年龄组 ３８ 例健康人进行比较。结果，脑血栓患者红细胞压积，全血高切，低切粘度变化不 大；血浆粘度，血浆中纤维蛋白原含量、血沉、血沉方程常数Ｋ，红细胞变形指数 ＴＫ较正常对照组有所增高。同时应用荧光偏振法检测了２７例脑血栓患者的红细 胞膜流动性，与同年龄组２８例健康人比较。结果脑血栓患者红细胞膜流动性下降 较正常对照组有极显著差异。