极高强度他汀治疗对冠状动脉粥样硬化消退的影响——ASTEROID试验

背景：以前的血管内超声（intravascular ultrasound，IVUS）试验证实，他汀治疗可减缓或阻止动脉粥样硬化的进展，但是迄今尚无应用动脉粥样斑块体积百分比（percent atheroma volume，PAV）证实粥样硬化消退的确切证据。PAV是最严格的评价病变进展和消退的IVUS测量指标。 目标：评价极高强度他汀治疗是否能逆转IVUS确定的冠状动脉粥样硬化。 设计和地点：于美国、加拿大、欧洲和澳大利亚53个社区和3级保健中心进行前瞻性开标盲法终点试验（A Study to Evaluate the Effect of Rosuvastatin on Intravascular Ultrasound-Derived Coronary Atheroma Burden，ASTEROID）。应用马达驱动回撤IVUS评价基线和治疗24个月时冠状动脉粥样斑块负荷。每对基线和随访IVUS测量结果均进行盲法分析。 病例：从2002年11月到2003年10月，507例患者有基线IVUS检查结果，并接受至少1个剂量的研究药物。在24个月后，349例患者具有可用于评估的系列IVUS检查结果。 干预：所有患者均接受瑞舒伐他汀40ms／d强化治疗。 主要观测指标：预先设定了两个一级疗效指标：PAV变化和基线最严重病变10min节段动脉粥样斑块体积变化。二级疗效指标为整个动脉标准化总斑块体积的变化。结果：平均（SD）LDL—C水平由基线时的130．4（34．3）ms／dL降至60．8（20．0）ms／扎，平均下降了53．2％（P〈0．001）。平均（SD）HDL-C水平从基线时的43．1（11．1）ms／dL升至49．0（12．6）ms／dL，平均增加了14．7％（P〈0．001）。整个血管PAV平均（SD）变化为-0．98％（3．15％），中位数为-0．79％（97．5％CI，-1．21％～-0．53％）（与基线比较，P〈0．001）。最严重病变10min节段斑块体积平均（SD）变化为-6．1（10．1）mm^3，中位数为-5．6mm^3（97．5％CI，-6．8～-4．0mm^3）（与基线比较，P〈0．001）。总斑块体积变化中位数降低了6．8％，平均减少了-14．7（25．7）mm^3，中位数为-12．5mm^3（95％CI，-15．1～-10．5mm^3）（与基线比较，P〈0．001）。不良事件少见，与其他他汀试验相似。 结论：应用瑞舒伐他汀40ms／d进行极高强度他汀治疗可使LDL-C平均水平达到60．8ms／dL，使HDL—C增加14．7％。这导致所有3个预先设定的IVUS斑块负荷指标均显示动脉粥样硬化消退。因此，将LDL-C降至低于目前指南规定的水平，同时显著提高HDL-C，可以使冠心病患者动脉粥样硬化斑块消退。这些变化对临床预后的影响尚需进一步研究确定。

健康储备

本质上，健康并非总处于稳态，从胎儿到老年，人体健康都在遭受各种侵蚀。结果，几乎没有人能达到终生健康的理想状态（亦即，保持良好的健康与功能状态到高龄），疾病的发生向人生的尽头后延。

大剂量阿托伐他汀与常规剂量辛伐他汀在心肌梗死二级预防中的比较——IDEAL研究：随机对照试验

背景：证据显示，与临床常规降脂比较，对稳定性冠状动脉疾病患者施行强化降脂降低低密度脂蛋白胆固醇（low—density lipoprotein cholesterol，LDL—C）可进一步获益。 目的：比较2种降脂治疗策略对既往有心肌梗死（MyocardialInfarction，MI）病史患者心血管事件危险的影响。 设计、地点及研究对象：IDEAL研究是一项前瞻性、随机、开放、盲法终点评价试验。试验于1999年3月至2005年3月在北欧190个心脏病急救单位和专家诊所进行，中位随访时间为4．8年。试验人选8888例有急性MI病史的患者，年龄≤80岁。 干预：患者随机分配接受大剂量阿托伐他汀（80mg／d；n=4439）或常规剂量辛伐他汀（20mg／d；n=4449）治疗。 主要终点：主要冠脉事件的发生定义为冠脉死亡、证实有非致命性急性MI或心脏骤停复苏。结果：治疗期间，辛伐他汀组平均LDL—C水平为104mg／dL（SE，0．3），阿托伐他汀组为81mg／dL（SE，0．3）。辛伐他汀组有463例（10．4％）患者发生了主要冠脉事件，阿托伐他汀组为411例（9．3％）（风险比[hazardratio，HR]，0．89；95％CI，0．78—1．01；P=0．07）。两组发生非致命性MI者分别为321例（7．2％）和267例（6．0％）（HR，0．83；95％CI，0．71—0．98；P=0．02）。但是另外两个一级终点组分的发生率两组末见显著差异。两组发生主要心血管事件者分别为608例和533例（HR，0．87；95％CI，0．77—0．98；P=0．02）。辛伐他汀组发生任何一种冠脉事件的患者有1059例，阿托伐他汀组898例（HR，0．84；95％CI，0．76—0．91；P〈0．001）。两组发生非心血管死亡者分别为156例（3．5％）和143例（3．2％）（HR，0．92；95％CI，0．73—1．15；P=0．47）。各种原因所致死亡：辛伐他汀组374例（8．4％），阿托伐他汀组366例（8．2％）（HR，0．98；95％CI，0．85—1．13；P=0．81）。阿托伐他汀组患者凶非严重性不良事件而停药的比例较高；因转氨酶升高分别导致43例（1．0％）和5例（0．1％）患者停药（P（0．001）。两组罕见严重肌病及横纹肌溶解。 结论：研究表明，在既往有MI的患者，强化降低LDL—C并不能显著降低主要冠脉事件的一级终点，但是能降低其他复合二级终点及非致命性急性MI的危险。心血管死亡率或全因死亡率没有差异。强化降低LDL—C可使MI患者获益，而且不增加非心血管死亡率或其他严重不良反应。

老年人的收缩性高血压

背景：美国国家联合委员会公布的高血压预防、诊断、评估及治疗第七次报告强调了老年（≥60岁）收缩性高血压（systolic hypertension，SH）的重要性。收缩性高血压是指收缩压≥140mmHg，舒张压〈90mmHg。目的：对老年SH患者临床治疗的文献进行系统回顾。资料来源：我们在MEDLINE上检索了1996～2004年发表的英文文献，查找有关老年人SH的报告，尤其是随机临床试验结果。研究选择及数据提取：使用检索词hypertension（高血压）、systole／systolic（收缩或收缩性）、aged（老年），共筛选出1064项研究。数据综合：临床试验证据强烈支持对SBP≥160mmHg的老年SH患者进行治疗。目前还没有大规模试验在收缩压（SBP）处于140～159mmHg的老年人中评估降压治疗的价值，为这类患者提供的治疗建议主要是基于某些观察性研究，这些研究显示，随着SBP升高，患者心血管病的危险递增。研究强烈支持采用噻嗪类利尿剂和长效钙通道阻滞剂作为治疗SH的一线用药。结论：有证据强烈支持对SBP≥160mmHg的老年SH患者进行治疗。目前尚无充分证据支持将患者SBP控制到140mmHg，也没有充分证据支持对基线SBP处于140—159mmHg的患者进行治疗。决定治疗方案时应更加慎重地考虑患者的意愿和耐受性。

他汀类药物治疗与癌症的患病危险汇总分析

背景：随机对照试验证实，他汀类降胆固醇药物能够预防心脏事件的发生。近来的回顾性分析提示，他汀类药物还可预防癌症。 目的：观测他汀类药物治疗对癌症发生和癌症死亡的影响，分析他汀类药物对不同类型癌症的作用，探讨他汀亲脂性或其来源的作用。 数据来源：使用特定的检索词对2005年7月以前的MEDLINE、EMBASE、CLINAHL、Web of Science、CANCERLIT和Cochrane系统综述数据库进行系统文献检索。审查心脏病和癌症摘要，对论文参考文献亦进行人工审查。 研究选择：在筛查的8943篇（n=86936）文献中，27篇符合入选标准。27篇论文共报道了26项他汀类药物随机对照试验。这些研究至少平均随访1年，每项研究至少入选100例患者。研究提供了癌症发生（n=20项研究）或癌症死亡（n=22项研究）数据。 资料提取：3位研究者使用标准的资料提取工具独立地提取所有资料。应用随机效应模型（DerSimonian和Laird法），加权均值报告为优势比（odds ratios，ORs）和95％可信区间（confidence intervals，CIs）。应用Q统计评估统计学异质性。 资料综合：汇总分析共包括6662例癌症和2407例癌症死亡。结果显示，他汀类药物并未降低癌症的发生（OR，1．02；95％CI，0．97～1．07）或癌症死亡（OR，1．01；95％CI，0．93～1．09），也未见任何类型癌症的减少。无论是亲水性他汀或亲脂性他汀、天然他汀或人工合成他汀都没有影响癌症的发生。 结论：在随机对照试验中，他汀类药物对癌症发生和癌症死亡的危险呈中性效应。我们发现，癌症类型不受他汀类药物使用与否的影响，不同他汀类药物亚型（亲水或亲脂性、天然或人工合成）对癌症的危险亦无影响。