“单病种付费制”对医院的影响

目的:医疗保险逐步推行"单病种付费制"。研究单病种管理规范诊疗,控制不合理费用,为付费提供科学合理的标准,实现由传统的结果评价转变到过程评价。方法:理想的单病种费用"上限"设定应是确保医疗质量基础上,以循证医学为基础的临床路径为依据,运用疾病诊断相关组(DRGs)方法体现成本消耗的费用测定。结论:该院实施单病种管理一年来,客观上在保证医疗质量的前提下,提高了医院的运行效率,减轻了患者的经济负担。但由于病情的多样性及药品、耗材等不可控因素的影响,也发现了一定的问题。

医保病人住院医疗费用超“控制指标”的原因分析及对策研究

南京市医保病人住院医疗费用居高不下,远远超出了南京市医保中心给各家定点医院制定的住院医疗费用控制指标定额,并呈入不敷出的状态。笔者指出造成这种现象的原因是因为医保主管部门为医保病人建立的"药品库"和"诊疗服务项目库"庞大且高档有悖于基本医疗保险"低水平、广覆盖"的精神,并存在着与诊疗服务规范难以协同性,作者建议政府当投入财力;合理调整药品库和诊疗服务项目库使其确实属于基本医疗需要;医院要加大管理力度,合理控制医疗费用,共建社会和谐。

遏制过度医疗是医疗保险监管的重点

过度医疗是临床普遍存在的现象。其特征有诊疗手段的使用超过疾病诊断的根本需要,医疗消费超出个人和社会经济承受能力和社会发展水平。过度医疗不仅造成医疗资源的浪费,也在吞噬着有限的医保基金。本文就过渡医疗存在的现象,进行分析、探讨,并提出应对策略。

按病种结算超定额费用原因分析及对策探讨

目的:探讨按病种付费对医疗机构提高控费意识,规范医疗行为,减少不合理医药费用,降低患者的医疗经济负担和按病种付费的执行初期暴露的问题。方法:对该院2015年按病种付费超支情况进行了原因分析,并通过政策宣讲、规范收费、规范治疗方案等方法控制过度医疗行为。结果:经过以上措施的落实,2016全年参与按病种付费的病案总体结算未超支。结论:科学合理的医保管理有利于在保证医疗安全的同时做到医疗费用的控制。

通过信息化技术强化医院医保负面清单管理

为配合国家医保局医保基金专项稽查行动,南京市医保局颁发了医保基金使用负面清单,南京市医保中心出台了与之配套的电子监控扣减规则,审核医疗机构每月医保医疗费用。本文通过分析负面清单的内涵,检视医院自身医疗收费行为中的不足,依托医院信息系统,规范了医院收费行为,通过多方面措施的落实,基本杜绝了涉及负面清单的违规行为,大大减少了医院违规扣减。

医院信息系统在医保管理中的应用

南京市医保中心在2015年1月施行了总额预付的支付方式改革。同年在医保中心筛选、医院申报并提供费用测算的基础上,参考历史数据,经相关专科专家论证,最终首批确定了13个类别临床路径明确、并发症与合并症相对较少、临床诊疗技术成熟、质量可控且住院医疗费用相对稳定的常见病、多发病,自2015年11月起施行按病种付费的结算方式。其实,按病种付费早已在国际上许多国家和地区实施,如美国、德国、澳大利亚等,我国目前还处于试行阶段,按病种付费与传统的支付方式相比,具有控制医疗费用增长过快、缩短住院时间、减轻患者经济负担、提高医疗资源使用效率等优势[1-3]。截止2015年12月底,我院两个月共计参与按病种付费结算病案511例,其中超定额费用病案251例,费用控制很不理想。为强化医务人员对参与按病种付费的13个类别病种的住院费用控制意识,我院医保办在加强医保政策宣讲的同时,重新审视各相关科室的专科特色,本着医保管理应向科学化、精细化方向发展原则,联手院信息工程部依托信息系统,在落实规范诊疗、合理治疗、合理收费、确保医疗质量的基础上,做好参与按病种付费病案的住院费用控制。

医生眼里的反欺诈策略

骗保者采取种种手段,为自己和家人谋取私利,已成为医保统筹基金流失的缺口之一。医保办几位长期与参保患者直接打交道的工作人员认为:疏堵并存、规范管理,才是有效控制医保基金流失的重要途径。